硬脊膜外膿腫 G06.101

硬脊膜外膿腫 G06.101

硬脊膜外膿腫 G06.101 百科

硬脊膜外膿腫是一種少見的疾病,常因誤診而造成對病人的損害.容易產生硬脊膜外膿腫的因素包括:糖尿病,慢性腎病、免疫缺陷、酗酒,惡性腫瘤、靜脈內藥物濫用、脊柱手術和外傷等.

硬脊膜外膿腫 G06.101

硬脊膜外膿腫 G06.101 病因

(一)發病原因

絕大多數為繼發性,其原發感染灶可為鄰近或遠隔部位之瘡,癤腫或蜂窩織炎等化膿灶,或為各臟器感染,如肺膿腫,卵巢膿腫,腹膜炎等,也可為全身敗血癥的並發癥,發病部位與解剖特點有密切關系,硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結構形成,硬脊膜外腔內充滿富含脂肪的疏松結締組織和靜脈叢,硬脊膜前方此兩層緊密相連,並與脊柱後縱韌帶接觸,實際上無腔隙存在,硬脊膜外組織主要在背側方和外側方,自頸以下間隙漸增大,胸4～8之間的腔隙達0.5～0.7cm,胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄,故病變部位以脊髓的背側,胸腰段最常見,極少發生在上胸段和頸段.

感染途徑主要有:

1.血源性感染:致病菌由附近或遠隔感染灶經血液而至硬脊膜外腔.

2.感染直接蔓延:從脊柱周圍化膿性感染灶直接擴散而來,如脊柱化膿性骨髓炎,骶尾部瘺管感染等.

3.直接進入:如與脊柱相連通的開放性外傷,腰椎穿刺或硬脊膜外阻滯造成感染.

4.隱源性感染途徑不明.

常見的致病菌為金黃色葡萄球菌,白色葡萄球菌,鏈球菌,假單胞菌,傷寒桿菌等,也偶為真菌,如放線菌,芽生菌等.

(二)發病機制

病菌侵入硬脊膜外間隙後,在富於脂肪和靜脈叢組織的間隙內形成蜂窩織炎,有組織充血,滲出和大量白細胞浸潤,進一步發展為脂肪組織壞死,硬脊膜充血,水腫,膿液逐漸增多而擴散,形成膿腫,膿腫主要位於硬脊膜囊的背側和兩側,很少侵及腹側,上下蔓延的范圍可達數個節段,在個別情況下可累及椎管全長,甚至向顱內擴散,膿腫多為單發,少數病例有多個散在小膿腔與一個主要膿腔相溝通,膿腫的形式和動態改變與致病菌,機體和局部組織的免疫反應,硬脊膜外腔的解剖特點,血管和淋巴系統結構等因素有關,呼吸運動和血管搏動可使椎管內負壓差增大,這對炎癥通過血管或淋巴系統向硬脊膜外腔擴散具有“吸引”作用,而頭和軀幹的伸曲活動所引起的脊髓和硬脊膜的移動性,則為膿腫上下擴散創造有利條件,後期由於膿液逐漸吸收,結締組織增生而最終形成肉芽組織,膿腫除直接機械性壓迫脊髓外,還可引起血管的炎性血栓形成,使脊髓的血供發生障礙,最後引起脊髓軟化,造成不可逆性損害,根據炎癥的病理形態,硬脊膜外膿腫可分為:

1.急性型:全部為膿液.

2.亞急性型:膿液與肉芽組織並存.

3.慢性型:以炎性肉芽組織為主.

臨床上以亞急性型和慢性型多見,急性型少見.

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硬脊膜外膿腫 G06.101 症状

大多數病例呈現急性進程,少數以炎性肉芽組織成為主要病理特點者,則可表現為亞急性或慢性進程.

1.急性硬脊膜外膿腫

起病時有高熱,寒戰,全身倦怠,精神不振,頭痛,血白細胞計數及中性粒細胞數增高全身感染征象,部分病例有腦膜刺激癥,早期患者感染病變部背部明顯疼痛,病變部位或附近棘突有壓痛和叩痛,局部皮膚可有輕度水腫,棘突旁組織有壓痛和叩痛,由於病變部位神經根受炎癥刺激而出現神經根痛,因病變部位不同而向胸,腹部放射,位於腰骶部膿腫可出現下肢疼痛,早期出現尿瀦留等,隨著病情的發展,可逐漸出現下肢乏力,麻木,錐體束征,脊髓癥狀出現後常在一至數天內迅速出現橫貫性損害,表現為肢體弛緩性癱瘓,感覺障礙合並明顯的括約肌功能障礙.

2.亞急性硬膜外膿腫

臨床進程和急性相似,隻是背痛較明顯且時間較長,發病1～2周出現神經根痛,疼痛每因活動或腹壓增加如排便,咳嗽,噴嚏而加重,進一步發展出現脊髓功能損害癥狀.

3.慢性硬脊膜外膿腫

病程較長,1.5～18個月不等,起病緩慢,有時有低熱,癥狀時有起伏,進而出現脊髓受壓癥狀,表現為痙攣性截癱,感覺和括約肌功能障礙,與椎管內腫瘤常難以鑒別.

硬脊膜外膿腫 G06.101

硬脊膜外膿腫 G06.101 检查

硬脊膜外膿腫病例進行腰椎穿刺檢查有將感染帶進蛛網膜下腔的危險,故不應隨意進行此項檢查,確需進行者,操作中要小心進針,並邊進針邊抽吸看有無膿液,當有膿液抽出時,則不宜再進針,以避免穿刺針進入蛛網膜下腔.

1.X線平片

有33%～65%的病人在X線平片上顯示錐體及其附件異常變化,其中70%見於慢性硬脊膜外膿腫,10%見於急性硬脊膜外膿腫病例,這是因為錐體及其附件感染導致骨質破壞,增生,而椎體塌陷和椎旁感染需要時間.

2.放射性核素掃描陽性率為67%～100%.

3.脊髓碘油造影

曾是診斷硬脊膜外膿腫的主要方法,可明確病變的節段和范圍,以利手術.

4.CT和CT椎管造影

增強CT檢查陽性率可達100%,CT椎管造影也可達90%,但要明確顯示病灶范圍仍有困難.

5.MRI

是目前診斷硬脊膜外膿腫最為可靠和準確的方法,它可顯示錐體骨髓炎(T1低信號,T2高信號),椎間隙和軟組織感染(T2信號增高)和脊髓受壓移位以及膿腫(T1為低或等信號)的范圍,如MRI和CT仍不能明確診斷,應采用脊髓碘油造影.

硬脊膜外膿腫 G06.101 预防

控制各部位的原發感染灶,防止其發展為硬脊膜膿腫.

硬脊膜外膿腫 G06.101 治疗

(一)治療

硬脊膜外膿腫應作為神經外科急診進行治療,在脊髓發生不可逆損傷以前即應緊急手術減壓和排膿.臨床實踐表明,癱瘓時間在2h內者,手術效果滿意,>36h則效果差,而完全癱瘓48h後再手術僅可能挽救病人生命.因此縮短癱瘓至手術的時間是提高本病療效的關鍵.椎板切除要足夠和充分,清除膿液和肉芽組織,尤其是炎性肉芽組織常在硬膜外環形包繞壓迫脊髓,應盡量清除幹凈,使硬脊膜恢復正常搏動,以達到徹底減壓和防止感染擴散的目的.膿液做細菌塗片,進行厭氧菌、需氧菌、結核桿菌和真菌培養.手術切口的處理有三種:

①切口不縫合,填以紗條；

②部分縫合切口留置引流物；

③全部縫合切口,以望達到一期愈合.除皮膚縫線用絲線外,皮內縫線宜用腸線.對手術切口幹凈,未受嚴重污染者,可用含慶大黴素生理鹽水反復沖洗後,一期將切口縫合以縮短病程；如切口肌肉層已有膿液或術時膿液污染傷口,即不應縫合切口或部分縫合.有人主張硬脊膜外放置導管,術後進行沖洗和註入抗生素,導管保留5～7天.上述各種情況下,均應術前、術後全身應用強有力廣譜的抗生素,待細菌培養和藥敏結果出來後,再酌情更改抗生素.如果培養結果是陰性,就根據細菌塗片革蘭染色結果選擇抗生素.如果沒有伴隨的椎體骨髓炎,術後靜脈給抗生素3～4周,否則給6～8周.靜脈給藥停止後要繼續口服抗生素數周.可適當應用神經營養藥物,以促進神經功能恢復.同時註意糾正水、電解質紊亂,加強營養,防止褥瘡和並發癥.最近有人提出用高壓氧治療,並取得滿意效果,其理論依據:

①對厭氧菌增殖產生不利環境；

②有利於中毒癥狀的改善.

(二)預後

本病的治療效果與病程緩急、病人全身狀況、細菌毒力、脊髓受壓程度尤其與手術進行的早晚有直接關系.一般在未完全癱瘓前手術者,癱瘓均能完全恢復.如出現完全性截癱3～5天以上,則術後脊髓功能難以恢復.死亡原因主要有二:其一是感染不能控制,死於敗血癥；其二是死於並發癥,尤其是尿路感染和褥瘡.

硬脊膜外膿腫 G06.101 饮食

根據醫生的建議合理飲食.

硬脊膜外膿腫 G06.101 并发症

膿腫形成後,壓迫脊髓,還可引起血管的炎性血栓形成,使脊髓的血供發生障礙,可能引起癱瘓.