腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS百科

腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)它不是一獨立性疾病,而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群.典型表現為大量蛋白尿(每日>3.5g/1.73m2體表面積)、低白蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫伴或不伴有高脂血癥診斷標準應為大量蛋白尿和低蛋白血癥.大量蛋白尿是腎小球疾病的特征,在腎血管疾病或腎小管間質疾病中出現如此大量的蛋白尿較為少見.由於低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的後果,因此,認為診斷的標準應以大量蛋白尿為主.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS病因

發病原因

一般來說,凡能引起腎小球濾過膜損傷的因素都可以導致腎病綜合征,根據病因可將其分為原發性和繼發性,前者之診斷主要依靠排除繼發性腎病綜合征,原發性腎病綜合征病因不明,研究結果提示免疫機制,尤其是細胞免疫變化可能和發病有關,此外脂代謝紊亂,凝血因子的變化及大量蛋白尿亦參與本病的發生,繼發性腎病綜合征常見病因有以下幾類.

感染(25%):

細菌感染,見於鏈球菌感染後腎炎,細菌性心內膜炎,分流腎炎,麻風,梅毒,結核,慢性腎盂腎炎伴反流性腎病等;病毒感染見於乙型肝炎,巨細胞病毒,傳染性單核細胞增多癥,人類免疫缺陷病毒;寄生蟲感染見於瘧原蟲,弓形蟲病,蠕蟲,血吸蟲病,絲蟲病.

藥物(22%):

中毒、過敏、有機或無機汞,有機金及銀,青黴胺,二醋嗎啡,丙磺舒,非甾體抗炎藥,三甲雙酮等藥物;蜂蟄,蛇毒;花粉,疫苗,抗毒素等過敏.

腫瘤(15%):

肺,胃,結腸,乳腺,卵巢,甲狀腺等腫瘤,白血病及淋巴瘤,Willm瘤等.

系統性疾病(10%):

系統性紅斑狼瘡,混合性結締組織病,皮肌炎,舍格倫綜合征,過敏性紫癜,淀粉樣變等.

代謝性疾病(5%):

糖尿病,甲狀腺疾病.

遺傳性疾病先天性腎病綜合征,Alport綜合征,Fabry病,鐮狀細胞貧血,指甲-臏骨綜合征,脂肪營養不良,傢族性腎綜等.

其他子癇,移植腎慢性排異,惡性腎硬化,腎動脈狹窄等.

在我國繼發性腎病綜合征中,以系統性紅斑狼瘡,糖尿病腎病,過敏性紫癜最為常見,此處重點介紹原發性腎病綜合征.

兒童患者原發性腎病綜合征常見的病理組織學改變是以微小病變型為主,成人則主要是局灶節段性腎炎,膜型腎病和微小病變型.

近年來成人腎病綜合征病因有明顯變遷,1970～1980年期間膜型腎病是最常見原因,其次是微小病變腎病和局灶節段性腎小球硬化,有人認為局灶節段性腎小球硬化不應發生腎病綜合征,但臨床腎活檢證實,局灶節段性腎小球硬化超過瞭膜型腎病,Mark等報道,1976～1979年膜型腎病占36%,微小病變為23%,局灶節段性硬化(FSGS)占15%,而1995～1997年FSGS已是腎病綜合征主要病因,占35%,他們還發現在1995～1997年組中在黑人腎病綜合征FSGS占50%,而且67%的年齡在45歲以內,微小病變腎病綜合征呈減少趨勢,膜增殖性腎炎也呈減少趨勢,而系膜IgA腎病則逐年增加,資料顯示年齡在44歲以上病例中有10%AL淀粉樣腎病,但未能證實為多發性骨髓瘤和副球蛋白血癥.

發病機制

原發性腎病綜合征由於其病理類型不同,發病機制也不盡相同.

腎病綜合征常見的幾種病理類型

微小病變(MCNS):光鏡下腎小球基本正常,偶見上皮細胞腫脹,輕微的系膜細胞增生,免疫熒光無陽性發現,偶可見微量免疫球蛋白和補體C3的沉積,電鏡下足突廣泛融合消失,伴上皮細胞空泡變性,微絨毛形成,無電子致密物沉積,是小兒腎病綜合征最常見的病理類型.

系膜增生性腎炎(MSPGN):彌漫性腎小球系膜細胞增生伴基質增多為本病特征性改變,光鏡下腎小球系膜細胞增殖,每個系膜區系膜細胞在3個以上,系膜基質增多,重度病變系膜基質擴張壓迫局部毛細血管襻,導致管腔狹窄,小動脈透明變性,部分可發展為局灶節段性腎小球硬化,可出現間質炎性細胞浸潤及纖維化,腎小管萎縮,腎血管一般正常,電鏡下可見系膜細胞增生及基質增多,重癥可見節段性系膜插入,系膜區內皮下可見電子致密物沉積,重度蛋白尿可見臟層上皮細胞腫脹及輕中不等的足突融合,系膜區可有IgG,IgM和(或)補體C3沉積.

局灶節段性腎小球硬化(FSGS):特征為局灶損害,影響少數腎小球(局灶)及腎小球的局部(節段),起始於近髓質的腎小球受累,輕者僅累及數個毛細血管襻區,重者波及大部分腎小球,病變呈均勻一致的無細胞或細胞極少的透明變性物質,嚴重見球囊粘連,另一種為局灶性全腎小球硬化,受累腎單位的腎小管上皮細胞常萎縮,周圍基質見細胞浸潤,纖維化,電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合,上皮細胞及其足突與基底膜脫離為本病早期病變,內皮細胞和系膜處有電子致密物沉積,免疫熒光檢查在硬化區見IgM及C3呈不規則,團狀,結節狀沉積,無病變的腎小球呈陰性或彌漫IgM,C3沉積,IgA,IgG少見.

膜增殖性腎炎(MPGN):也稱系膜毛細血管性腎炎,病理改變以系膜細胞增殖,毛細血管襻增厚及基底膜的雙軌為主要特點,彌漫性系膜細胞增殖,增殖的系膜基質插入內皮與基膜之間,基膜出現雙軌改變,依電子致密物沉積部位將MPGN分為Ⅲ型,Ⅰ型內皮下及系膜區均有電子致密物,免疫熒光檢查可見IgG,IgM,C3,C4沿基底膜沉積;Ⅱ型基底膜內條帶狀電子致密物,免疫熒光檢查以C3沉著為主,免疫球蛋白較少見;Ⅲ型內皮下,上皮下及系膜區均有電子致密物,免疫熒光檢查以C3沉著為主,伴或不伴有IgG,IgM沉著,常伴有間質單核細胞浸潤,纖維化及腎小管萎縮.

膜性腎病(MN):光鏡下可見毛細血管壁增厚,腎小球基膜外上皮細胞下免疫復合物沉積,基膜上有多個細小釘突,而腎小球細胞增殖不明顯,晚期病變加重,可發展成硬化及透明樣變,近曲小管上皮細胞出現空泡變性,電鏡下可見上皮細胞下有電子致密物沉積,且被釘突所分隔,足突細胞融合,免疫熒光可見上皮下免疫球蛋白呈特征性細顆粒狀沉積,以IgG最常見,1/3的病例有C3沉積,其分期是Ⅰ期為早期上皮細胞下沉積期;Ⅱ期為釘突形成期;Ⅲ期為基底膜內沉積期;Ⅳ期為硬化期.

腎病:系膜區顯著IgA沉積,WHO將IgA腎病組織學表現分5級:Ⅰ級輕度損害;Ⅱ級微小病變伴少量節段性增殖;Ⅲ級局灶節段性腎小球腎炎;Ⅳ級彌漫性系膜損害伴增殖和硬化;Ⅴ級彌漫硬化性腎小球腎炎累及80%以上腎小球,腎小管間質病變是進行性腎小球損害的重要標志,腎小管間質病變重者提示預後差.

病理學研究發現,人類腎活檢標本中存在免疫球蛋白,補體蛋白,淋巴造血細胞及與免疫沉積相應的電子致密物,對實驗動物模型研究結果的嚴密分析為對腎小球病變的免疫學發病機制的認識提供瞭基礎,多種類型的人類腎小球腎炎由活化的免疫系統介導,腎小球病變的免疫學發病機制,可分為初級機制和次級機制,初級機制著重於引起腎小球病變的原發因素(盡管原發因素很少單獨引起顯著的病變),體液免疫系統依賴於淋巴細胞的活化抗體產生,體液免疫系統通過兩種基本機制引起腎小球病變:①抗體與腎小球原位抗原發生反應(可導致或不導致免疫復合物的形成);②抗體與循環的可溶性抗原結合導致免疫復合物在腎小球的沉積,次級機制是指在初級機制之後的炎癥介質所介導的病變,這些介質包括:多形核白細胞,單核細胞,血小板和激活的補體成分,被激活的腎小球內皮細胞,系膜細胞和上皮細胞參與炎癥反應,參與次級機制的介質包括:細胞因子,生長因子,活性氧,生物活性脂質,蛋白酶,血管活性物質(內皮素和內皮源性松弛因子).

誘導腎小球病變的體液免疫機制

抗體介導的腎小球病變主要是由B細胞參與的免疫反應所致,B細胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子,可與巨噬細胞和樹突狀細胞呈遞的抗原相結合,T輔助細胞通過直接接觸或釋放可溶性的B細胞生長因子參與上述過程,活化的B細胞進一步增殖與分化,並形成分泌抗體的漿細胞和記憶細胞,T輔助細胞可被T抑制細胞所抑制,抗體的產生和活性可被抗獨特型抗體(與初級抗體的高變區結合)所阻斷,T輔助細胞識別與MHCⅡ類分子結合的抗原,因此有人推斷某些MHCⅡ類基因與免疫介導的腎小球腎炎有關,腎小球基底膜的天然組分如膠原蛋白Ⅳ,層粘連蛋白,纖維連接蛋白,硫酸肝素糖蛋白等,可成為自身抗體攻擊的靶位,從而導致抗腎小球基底膜腎炎的發生,抗腎小球基底膜腎炎的發病機制可能為:①外來抗原與腎小球基底膜抗原的交叉反應性(分子模擬);②原先隱蔽的抗原決定簇暴露;③腎小球基底膜產生新抗原或腎小球基底膜生理組分改變刺激產生循環抗體與腎小球基底膜結合,抗體與腎小球基底膜結合直接導致腎小球結構和功能的改變,實驗表明在無炎癥介體(如補體蛋白,淋巴造血細胞)的前提下,以抗腎小球基底膜抗體灌註離體腎臟,可導致腎小球毛細血管壁電荷屏障的破壞,從而導致蛋白尿,以及腎小球濾過率的下降,超微結構改變為腎小球基底膜層粘連蛋白重排,足突融合,腎小球基底膜失去陰離子結合位點及細胞損傷,盡管系膜基質與腎小球基底膜有某些共同的成分,但也可能存在一些系膜基質特有的抗原成為免疫攻擊的對象,給鼠註入抗系膜基質成分的單克隆抗體可導致電子致密物的沉積,但未發現組織學改變及蛋白尿,文獻報道在一位IgA腎病患者血清及腎臟洗脫物中發現瞭抗系膜基質抗體,有3種與腎小球固有細胞表面抗原結合抗體相關的實驗動物模型,針對上皮細胞的抗體可導致主動或被動性海曼(Heymann)腎炎,針對系膜細胞的抗體可導致抗-Thy-1抗體腎炎,針對內皮細胞的抗體可導致血管緊張素Ⅰ轉換酶腎炎,這幾種腎小球病變的發生有的與腎小球原位免疫復合物的形成有關,有的與正常細胞功能紊亂有關而與免疫復合物的形成無關.

外源性大分子種植於腎小球內也會成為抗體攻擊的目標,從而導致原位免疫復合物的形成,這一途徑可以解釋人類暴露於某些藥物,毒素,微生物或發生腫瘤後發生的多種類型的免疫復合物性腎炎,遠離腎臟的內源性抗原可通過相似的機制導致腎臟病變.

循環免疫復合物也會導致人類腎小球腎炎的發生,假定的抗原有:外源性血清蛋白,毒品,食物抗原,感染性微生物(細菌,寄生蟲,病毒,真菌,支原體)和一些內源性抗原如核酸,甲狀腺抗原,腫瘤抗原,核非DNA物質,紅細胞抗原,腎小管抗原,20世紀50年代人們已認識到可溶性循環免疫復合物在導致腎小球病變方面的作用,多個相互關聯的因素共同作用,決定瞭循環免疫復合物沉積於腎小球並引起腎小球病變,抗原必須有免疫原性,這常由使用抗原的劑量和途徑決定;抗原必須在循環中存留足夠的時間以便與抗體結合;免疫復合物的大小取決於抗原抗體比率;抗體結合位點的數目決定免疫復合物的大小和其在腎小球中沉積的方式;含有多價抗原的免疫復合物往往沉積於系膜細胞,而含有低價抗原的免疫復合物多沿著腎小球毛細血管壁沉積,抗原的荷電性會影響抗原與腎小球的結合和原位免疫復合物的形成,陽離子抗原的腎毒性比中性抗原或陰性抗原強,在腎小球病變後如持續存在高水平的循環抗原會減輕腎小球病變,可能是抗原改變瞭與腎小球結合的免疫復合物的晶格結構將其轉換成小的可溶性免疫復合物,也可能過量抗原可促進上皮下免疫復合物的清除,抗體的量和親和性也影響免疫復合物的生理特性,抗原抗體接近等價的大晶格結構的免疫復合物可被單核吞噬系統有效地清除,小的免疫復合物可自由通過腎小球,隻有中等大小的免疫復合物才會滯留在腎小球,抗體的親和性(與抗原結合力)影響免疫復合物的穩定性,並最終影響免疫復合物的大小,以低親和性的抗體制備的免疫復合物易解離,在腎小球毛細血管壁上重新結合,高親和性抗體形成穩定的免疫復合物常出現於系膜細胞.

單核吞噬系統在清除循環免疫復合物方面有重要作用,腎小球腎炎的發生與單核吞噬系統飽和有關,靈長類動物可溶性抗原抗體復合物可結合到紅細胞CR1受體,紅細胞可將免疫復合物攜帶至肝臟清除,這一過程要依賴補體的激活.

誘導腎小球病變的細胞免疫機制

與B細胞不同,T淋巴細胞不能直接結合抗原,抗原呈遞細胞加工並向T輔助細胞呈遞抗原,T細胞受體識別抗原呈遞細胞表面的和抗原分子結合的復合體,T輔助細胞分化,增殖並分泌多種可溶性細胞因子,輔助T,B細胞和巨噬細胞免疫應答,可使活化的T細胞發揮直接效應,如T細胞殺傷作用和遲發型變態反應(DTH),聚集的單核細胞是繼而發生的組織損傷的主要效應細胞,致敏的T淋巴細胞參與瞭大多數的體液免疫反應,許多觀察結果提示人類腎臟微小病變病是淋巴細胞介導的疾病,微小病變病蛋白尿的發生可能是由淋巴因子介導的,這些淋巴因子是在腎臟局部產生的,在整體水平上不能測及.

腎小球病變的次級介體

在引起腎小球病變的初級免疫發病機制啟動後,一系列次級介體被激活並聚集,導致瞭炎癥反應,多形核白細胞出現於多種腎小球腎炎,激活的補體蛋白C3a,C5a具有趨化特性,吸引多形核白細胞在炎癥部位聚集,多形核白細胞也可通過Fc受體直接與種植於腎小球基底膜的抗體結合,多形核白細胞膜表面有相當數量的受體可與內皮細胞和基質分子(可能在炎癥的過程中暴露)結合,多形核白細胞合成並在嗜天青顆粒和其他特殊顆粒內貯存多種毒性物質,當多形核白細胞被激活時釋放出胞外,其中蛋白水解酶與腎小球病變的發生有關,絲氨酸蛋白酶(彈性蛋白酶,組織蛋白酶)和兩種金屬蛋白酶(多形核白細胞的膠原酶,明膠酶)能降解基質蛋白,而腎小球基底膜的降解會導致蛋白尿,許多多形核白細胞來源的物質可導致腎小球病變,蛋白水解酶可激活其他的血漿蛋白級聯反應,如凝血級聯反應;多型核白細胞釋放的陽離子蛋白可結合並中和腎小球基底膜的陰離子位點;多型核白細胞可合成磷脂代謝產物(前列腺素,血栓素,白三烯和血小板活化因子)和血管活性物質(組胺)以及活性氧代謝產物.

用單克隆抗體結合人類腎臟活檢標本發現多種腎小球疾病有單核巨噬細胞參與,尤其是新月體性和感染後性腎小球腎炎,盡管多數單核巨噬細胞是從循環浸潤腎小球,但也可為原位增殖而來,理論上,單核巨噬細胞和多型核白細胞聚集的機制在很大程度上相同,但也有實驗證明是通過非補體依賴機制,在遲發性變態反應中單核細胞的浸潤是由激活的T淋巴細胞釋放的可溶性的淋巴因子介導,纖維蛋白似乎有單核巨噬細胞趨化因子的特性,尤其對於新月體中的單核細胞,黏附於腎小球內皮細胞是單核巨噬細胞遷移到腎小球病變部位的基本步驟,單核巨噬細胞與多形核白細胞有相似的膜黏附分子,因此可與內皮細胞和各種細胞外基質成分上的相應受體結合,β1整合素,VLA-4(表達於單核巨噬細胞,但不表達於多形核白細胞)可與纖維連結蛋白和VCAM-1結合,單核巨噬細胞在腎小球病變中可能的作用為:①吞噬作用:可協助清除免疫反應物,也能激活其他生物合成反應;②抗原呈遞:浸潤的單核巨噬細胞多數表達MHCⅡ類抗原並觸發腎小球原位的細胞免疫反應;③產生細胞因子,介導腎小球炎癥反應;④前凝血質和纖溶活性;⑤血小板激活因子;⑥基質降解酶:基質降解酶可降解腎小球基底膜;⑦其他:蛋白酶,協助溶解結合於腎小球的免疫復合物;⑧活性氧代謝產物;⑨血管活性物質;⑩陽離子蛋白.

腎小球病變部位血小板聚集的機制尚不明瞭,血小板釋放的一些物質可能會損傷腎小球,生物活性脂包括血小板活化因子和血栓素A2,血栓素A2是一種血管收縮藥,可減少腎小球濾過率,血小板源性的生長因子可促進系膜增殖和收縮,並且能促進系膜對白細胞的化學吸引,放大炎癥反應,血小板因子Ⅳ不僅是白細胞趨化因子,而且是一種陽離子蛋白,在狼瘡腎炎,膜性腎小球腎炎,膜性增殖性腎小球腎炎和節段性腎小球硬化中都可發現血小板因子Ⅳ與腎小球毛細血管壁陰離子位點相結合,血小板來源的肝素酶也可破壞腎小球基底膜的陰離子屏障,其他可能引起腎小球病變的血小板活性和產物包括:激活補體級聯的C3和C5;血管活性胺如組胺和5-羥色胺,後者有直接的腎毒性,血小板激活因子有致炎,平滑肌收縮,升高血壓的活性,血小板激活因子由血小板,多形核白細胞,單核細胞,內皮細胞,腎髓質間質細胞和腎小球系膜細胞釋放,內毒素,C3,C5,免疫球蛋白Fc段,白三烯,血小板源性生長因子,鈣離子,血管活性肽參與吞噬過程,血小板激活因子可引起血小板聚集,活化和脫顆粒;可趨化和激活白細胞;可激活和收縮系膜細胞而產生花生四烯酸代謝產物和活性氧代謝產物;可改變微循環的通透性和緊張性;可激活補體並具有免疫抑制效應,生長因子和細胞因子是多肽分子,可與靶細胞表面的特異受體結合而啟動一系列細胞反應,其中有些因子是由腎臟本身的細胞和(或)炎癥細胞產生的,以旁分泌的方式作用於鄰近的細胞或以自分泌的方式作用,近來人們致力於確認各種因子對腎小球細胞的生物學效應,可以預見在21世紀這一領域的研究將為免疫介導的腎小球病變的發病機制提供新的見解.

一些腎小球疾病在腎小球叢中有纖維蛋白的沉積,證明凝血系統在新月體形成中起作用,有人認為持續的纖維蛋白沉積會導致腎臟硬化,形態學研究提示,當最初的病變將腎小球基底膜片段和Hageman因子釋放入包曼囊時,激活內源性凝血途徑產生纖維蛋白即白細胞趨化劑,會導致單核細胞的聚集和新月體的形成,纖維蛋白降解產物對內皮細胞和系膜細胞有毒性效應,Hageman因子除瞭其促凝血和纖溶活性,還具有趨化和激活白細胞,激活補體,產生血管舒緩素和緩激肽等許多生物學效應,均與腎小球病變有關,事實證明,與免疫性腎小球疾病有關的纖維蛋白多數由外源性凝血途徑產生,侵入腎小球的單核細胞是組織因子促凝活性的關鍵來源,單核細胞協同T細胞產生至少3種不同的促凝因子,免疫復合物,細胞結合抗體,內毒素和植物血凝素可觸發單核細胞的促凝活性;單核細胞還釋放單核因子(如TNF或IL-1)激內皮細胞的組織因子活性,纖維蛋白降解率的降低也會促進纖維蛋白相關的腎小球病變.

補體系統有雙重作用,它能阻止免疫復合物在組織的沉積,也能促進免疫反應,補體通過兩種不同的機制引起腎小球病變:①C5a激發白細胞反應;②MAC(膜攻擊復合物)直接損傷能力,補體激活後產生C4a,C3a,C5a具有趨化活性,可導致多形核白細胞的聚集和激活,多形核白細胞也可通過CR1和CR3與激活的補體成分免疫黏附,MAC可直接導致腎小球病變而不需要細胞介導,在人類免疫復合物介導的腎小球腎炎(狼瘡腎炎,膜性腎小球腎炎,IgA腎病,鏈球菌感染性腎小球腎炎)患者的腎活檢標本上可發現MAC,MAC可破壞細胞膜的完整性,導致鈣離子的內流,擾亂細胞內代謝功能,MAC的形成最終導致腎小球病變和出現蛋白尿,體外實驗表明參與經典途徑的補體成分可通過幹擾免疫復合物的聚集使之被單核吞噬系統吞噬而維持循環免疫復合物的可溶性,補體可通過調理作用促進肝細胞清除免疫復合物,在體外補體替代激活途徑可溶解沉淀的免疫復合物,遺傳性補體缺乏患者腎小球腎炎發生增加.

活性代謝產物包括超氧陰離子,過氧化氫,羥自由基和次氯酸,活性氧代謝產物,與細胞膜不飽和脂肪酸,DNA的核苷酸以及蛋白質的巰基相互作用,活性氧代謝產物可直接或間接通過激活蛋白酶(膠原酶,白明膠酶)抑制溶膠原酶抑制因子使腎小球基底膜易於降解;通過與次氯酸衍生物的相互作用使腎小球結構鹵化;介導細胞毒性和系膜細胞溶解;擴張微循環致使腎小球固有細胞代謝活性改變(cAMP增加,花生四烯酸代謝改變,RAF和TNFα合成),活性氧代謝產物的間接效應包括:白細胞趨化和黏附,免疫復合物交聯,改變細胞免疫.

二十碳不飽和脂肪酸是來源於花生四烯酸和其他多不飽和脂肪酸的自體有效物質,前列腺素和血栓素來源於環加氧酶途徑,白三烯來源於脂加氧酶途徑,前列腺素E2可減少免疫復合物的沉積,可抑制膠原的合成從而減少腎小球硬化;可抑制T,B淋巴細胞的功能,抑制巨噬細胞聚集和表達Ia抗原,抑制細胞因子(腫瘤壞死因子和白介素-1),溶酶體酶和活性氧代謝產物的釋放;可保持腎血流量從而維持腎小球濾過率,系膜細胞是前列腺素E2最主要的來源,血栓素A2可降低腎小球濾過率,白三烯B4對白細胞具有趨化作用,可促進其表達補體受體1和釋放溶酶體酶及活性氧代謝產物,還可增加其對內皮細胞的黏附.

內皮素包括一組多肽物質,其對腎功能的影響包括:增加腎血管阻力;降低腎小球濾過率,腎血流量和超濾系數;改變鈉的運輸,在腎小球內皮素由內皮細胞和系膜細胞產生,腎小球系膜細胞表達內皮素受體,轉化生長因子β,凝血酶和血栓素可刺激培養的系膜細胞產生內皮素,內皮素可使系膜細胞收縮,增殖和合成二十碳不飽和脂肪酸,血小板源性生長因子和血小板活化因子,幾種內皮衍生因子可引起血管舒張,內皮源性舒張因子與含氮的氧化物同義,內皮源性舒張因子可增加系膜細胞的環鳥苷酸水平,抑制有絲分裂,抑制血管緊張素Ⅱ誘導的系膜收縮,抑制血小板的黏附和聚集.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS症状

腎病綜合征的癥狀

蛋白尿低蛋白血癥全身持續性水腫腎後性腎衰腎外梗阻腎小球基底膜蛾噬現象腎小球內“三高”指甲呈半圓形

腎病綜合征有4個主要特征,即大量蛋白尿,低蛋白血癥,高膽固醇血癥,和全身顯著水腫.

大量蛋白尿

大量蛋白尿是腎病綜合征的標志,主要成分是白蛋白,也含有其他血漿蛋白成分,腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產生的基本原因,電荷屏障和機械屏障(腎小球毛細血管孔徑屏障)的變化,腎小管上皮細胞的重吸收和分解代謝能力對蛋白尿的形成也有影響,腎小球濾過率,血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度,腎小球濾過率降低時,蛋白尿會減少;嚴重低蛋白血癥時,尿蛋白排出量可增加,高蛋白飲食會使尿蛋白排出增加;因此,僅以每天蛋白定量的方法,不能準確判斷尿蛋白的程度,可進一步做白蛋白清除率,尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿),尿蛋白電泳檢出尿中IgG成分增多提示尿蛋白選擇性低,尿蛋白選擇性無肯定的臨床價值,現已少用.

低蛋白血癥

是腎病綜合征必備的第二特征,血清白蛋白低於30g/L,腎病綜合征時肝臟對白蛋白的合成增加,當飲食中給予足夠的蛋白質及熱卡時,患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g,比正常人每天15.6g顯著增多,當肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補尿蛋白的丟失量時,才會出現低蛋白血癥,低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的.

腎病綜合征患者通常呈負氮平衡,在高蛋白負荷時,可轉為正氮平衡,高蛋白負荷可能因腎小球濾過蛋白增加而使尿蛋白排出增多,故血漿蛋白升高不明顯,但同時服用血緊張素轉換酶抑制藥,可阻抑尿蛋白的排泄,血白蛋白濃度可明顯上升.

值得註意的是,低蛋白血癥時,藥物與白蛋白的結合會有所減少,血中遊離藥物濃度升高,可能會增加藥物的毒性反應.

腎病綜合征時多種血漿蛋白成分可發生變化,α2及β球蛋白增加,α1球蛋白多正常,IgG水平明顯下降,而IgA,IgM,IgE水平多正常或升高,纖維蛋白原,凝血因子Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅹ可升高,可能與肝臟合成升高有關,伴血小板數目增加,抗凝血酶Ⅲ(肝素有關因子)降低,C蛋白和S蛋白濃度多正常或增高,但活性下降,這均會有助於發生高凝狀態,尿中纖維蛋白降解產物(FDP)的增加,反映瞭腎小球通透性的變化,總之,血中凝聚及凝集的各種前因子均增加,而抗凝聚及纖溶作用的機制受損,由於高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯合影響,血漿黏滯度增加,當血管內皮受損時,易產生自發性血栓形成.

另外,轉運蛋白也減少,如攜帶重要金屬離子(銅,鐵,鋅)的蛋白下降,與重要激素(甲狀腺素,皮質素,前列腺素)及有活性的25-(OH)D3結合的蛋白也下降,後者可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進,鈣磷代謝紊亂,引發腎性骨病,持續的轉鐵蛋白減少,使糖皮質激素在受治病人體內遊離和結合的激素比率改變,導致該藥代謝和療效發生改變.

高脂血癥

本病總膽固醇,三酰甘油明顯增加,低密度脂蛋白(LDH),極低密度脂蛋白(VLDH)水平升高,高脂血癥與低白蛋白血癥有關,LDL/HLDL僅於血清白蛋白低於10～20g/L時才升高,高密度脂蛋白(HDL)正常或下降,LDL/HDL比率升高,使發生動脈硬化性合並癥的危險增大,高脂血癥與血栓形成及進行性腎小球硬化有關.

患者可呈脂質尿,尿中出現雙折光的脂肪體,可能為內含膽固醇的上皮細胞或脂肪體管型.

水腫

患者最引人註意的癥狀是逐漸加重的全身水腫,初始晨起眼瞼,面部,踝部可見水腫;隨著病情發展水腫波及全身,並出現胸腔積液,腹水,心包積液,縱隔積液,陰囊或陰唇水腫,也可出現肺水腫,嚴重者雙眼不能睜開,頭頸部變粗,皮膚可呈蠟樣蒼白,加之胸,腹水的存在,故出現明顯呼吸困難,不能平臥隻能端坐位,若有皮膚損傷,則組織內液溢出且不易停止,水腫與體位關系明顯,如出現與體位無關的水腫,應疑及靜脈血栓形成,水腫的嚴重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關,一般認為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降,血漿膠體滲透壓減低,血管內水分向組織間隙移動所致,另有認為本征的水腫與原發性腎性鈉水瀦留有關,可能的因素是:①腎小球濾過率下降;②腎小管重吸收增加;③遠端小管對血漿心房肽(ANP)反應能力下降.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS检查

腎病綜合征檢查項目

抗RNP抗體抗Sm抗體抗雙鏈DNA抗體抗組蛋白抗體循環免疫復合物纖維蛋白原血脂檢查免疫病理檢查血壓

實驗室檢查

尿常規:單純性腎病,尿蛋白定性多為～;24h定量超過0.1g/kg,偶有短暫性少量紅細胞,腎炎性腎病除出現不同程度的蛋白尿外,還可見鏡下或肉眼血尿.

血生化測定:表現為低蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L,嬰兒<25g/L),白蛋白與球蛋白比例倒置,血清蛋白電泳顯示球蛋白增高;血膽固醇顯著增高(兒童>5.7mmol/L,嬰兒>5.1mmol/L).

腎功能測定:少尿期可有暫時性輕度氮質血癥,單純性腎病腎功能多正常,如果存在不同程度的腎功能不全,出現血肌酐和尿素氮的升高,則提示腎炎性腎病.

血清補體測定:有助於區別單純性腎病與腎炎性腎病,前者血清補體正常,後者則常有不同程度的低補體血癥,C3持續降低.

血清及尿蛋白電泳:通過檢測尿中IgG成分反映尿蛋白的選擇性,同時可鑒別假性大量蛋白尿和輕鏈蛋白尿,如果尿中γ球蛋白與白蛋白的比值小於0.1,則為選擇性蛋白尿(提示為單純型腎病),大於0.5為非選擇性蛋白尿(提示為腎炎型腎病).

血清免疫學檢查:檢測抗核抗體,抗雙鏈DNA抗體,抗Sm抗體,抗RNP抗體,抗組蛋白抗體,乙肝病毒標志物以及類風濕因子,循環免疫復合物等,以區別原發性與繼發性腎病綜合征.

凝血,纖溶有關蛋白的檢測:如血纖維蛋白原及第Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ及Ⅹ因子,抗凝血酶Ⅲ,尿纖維蛋白降解產物(FDP)等的檢測可反映機體的凝血狀態,為是否采取抗凝治療提供依據.

尿酶測定:測定尿溶菌酶,N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等有助於判斷是否同時存在腎小管-間質損害.

其他檢查

超等影像學檢查:排除腎臟的先天性畸形.

經皮腎穿刺活體組織檢查:對診斷為腎炎型腎病或糖皮質激素治療效果不好的病兒應及時行腎穿刺活檢,進一步明確病理類型,以指導治療方案的制訂.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS预防

本病發病和預後與多種因素有關,預防要從自身健康著手,註意合理飲食,增強體質,提高免疫力,避免接觸有毒物質,有害藥物及化學物品,以減少其對肌體的損害,並應積極預防感染和各種疾病發生,影響腎綜病人療效和長期預後的重要因素是腎病綜合征的並發癥,應積極預防和治療.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS治疗

腎病綜合征西醫治療方法

腎病綜合征是腎內科的常見疾患,常用以腎上腺皮質激素為主的綜合治療.原則為控制水腫,維持水電解質平衡,預防和控制感染及並發癥.合理使用腎上腺皮質激素,對復發性腎病或對激素耐藥者應配合使用免疫抑制藥,治療不僅以消除尿蛋白為目的,同時還應重視保護腎功能.

一般對癥處理

休息與活動:腎病綜合征發生時應以臥床休息為主,在一般情況好轉後.水腫基本消退後可適度床上及床邊活動,以防肢體血管血栓形成.病情基本緩解後可逐步增加活動,緩解病情半年無復發者可考慮增加室內輕工作,盡量避免各種感染.

飲食:宜進清淡、易消化食物,每天攝取食鹽1～2g,禁用醃制食品,少用味精及食堿.發病的早期、極期,應給予較高的優質蛋白攝入,每天1～1.5g/kg有助於緩解低蛋白血癥及所致的並發癥.對於慢性非極期腎病綜合征,應適當限制蛋白攝入量,每天0.8～1.0g/kg.能量供給每天以30～35kcal/kg體重為宜.嚴重高脂血癥患者應當限制脂類的攝入量,采用少油低膽固醇飲食.同時註意補充銅、鐵、鋅等微量元素,在激素應用過程中,適當補充維生素及鈣劑.

利尿消腫治療

噻嗪類利尿藥:主要作用於髓襻升支厚壁段和遠曲小管前段,通過抑制鈉和氯的重吸收,增加鉀的排泄而利尿.常用氫氯噻嗪25mg,3次/d口服.長期服用應防止低鉀、低鈉血癥.

瀦鉀利尿藥:主要作用於遠曲小管後段,排鈉、排氯,但瀦鉀,適用於有低鉀血癥的病人.單獨使用時利尿作用不顯著,可與噻嗪類利尿藥合用.常用氨苯蝶啶50mg,3次/d,或醛固酮拮抗藥螺內酯20mg,3次/d.長期服用須防止高鉀血癥,對腎功能不全病人應慎用.

襻利尿藥:主要作用於髓襻升支,對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力抑制作用.常用呋塞米(速尿)20～120mg/d,或佈美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等劑量時作用較呋塞米強40倍),分次口服或靜脈註射.在滲透性利尿藥物應用後隨即給藥效果更好.應用襻利尿藥時須謹防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發生.

滲透性利尿藥:通過一過性提高血漿膠體滲透壓,可使組織中水分回吸收入血,同時造成腎小管內液的高滲狀態,減少水、鈉的重吸收而利尿.常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基淀粉(706代血漿,分子量均為2.5萬～4.5萬Da),250～500ml靜脈滴註,隔天1次.隨後加用襻利尿藥可增強利尿效果.但對少尿(尿量<400ml/d)病人應慎用此類藥物,因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型,阻塞腎小管,並由於其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死,誘發“滲透性腎病”,導致急性腎衰竭.

提高血漿膠體滲透壓:血漿或人血白蛋白等靜脈滴註均可提高血漿膠體滲透壓,促進組織中水分回吸收並利尿,如接著立即靜脈滴註呋塞米60～120mg(加於葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴註1h),能獲得良好的利尿效果.當病人低蛋白血癥及營養不良嚴重時亦可考慮應用人血白蛋白.但由於輸入的血漿和其制品均將於24～48h內由尿中排出,故血漿制品不可輸註過多過頻,否則因腎小球高濾過及腎小管高代謝可能造成腎小球臟層及腎小管上皮細胞損傷,輕者影響糖皮質激素療效,延遲疾病緩解,重者可損害腎功能.對伴有心臟病的病人應慎用此法利尿,以免因血容量急性擴張而誘發心力衰竭.

其他:對嚴重頑固性水腫病人,上述治療無效者可試用短期血液超濾治療,實施本療法能迅速脫水,嚴重腹水病人還可考慮在嚴格無菌操作條件下放腹水,體外濃縮後自身靜脈回輸.

對腎病綜合征病人利尿治療的原則是不宜過快過猛,以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向,誘發血栓、栓塞並發癥.

抑制免疫與炎癥反應治療

糖皮質激素(簡稱激素):激素治療可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效.使用原則是:

①起始足量

②緩慢減藥

③長期維持.常用方案一般為潑尼松1mg/(kg?d),口服8周,必要時可延長至12周;足量治療後每1～2周減原用量的10%,當減至20mg/d左右時癥狀易反復,應更加緩慢減量;最後以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量,再服半年至1年或更長.激素的用法可采取全天量1次頓服,或在維持用藥期間兩天量隔天一次性頓服,以減輕激素的不良反應.水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時,可更換為潑尼松龍(等劑量)口服或靜脈滴註.

臨床上根據病人對糖皮質激素的治療反應,將其分為“激素敏感型”(用藥8周內腎病綜合征緩解)、“激素依賴型”(激素減藥到一定程度即復發)和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類,各自的進一步治療措施有所區別.運用大劑量激素沖擊治療,能迅速、完全地抑制一些酶的活性,並使激素特異性受體達到飽和,在短時間內發揮激素抗炎的最大效應;另一方面大劑量激素的免疫抑制及利尿效應也均較常規劑量更為明顯.因而它可用來治療對常規激素無效的難治性腎病綜合征,可使部分病人得以緩解.

長期應用激素的病人易出現感染、藥物性糖尿、骨質疏松等不良反應,少數病例還可能發生股骨頭無菌性缺血性壞死,須加強監測,及時處理.

細胞毒藥物:這類藥物可用於“激素依賴型”或“激素抵抗型”的病人,協同激素治療.若無激素禁忌,一般不作為首選或單獨治療用藥.

①環磷酰胺(CTX):是國內外最常用的細胞毒藥物,在體內被肝細胞微粒體羥化,產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用.應用劑量為每天每千克體重2mg,分1～2次口服;或200mg加入生理鹽水註射液20ml內,隔天靜脈註射.累積量達6～8g後停藥.主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害,並可出現性腺抑制(尤其男性)、脫發、胃腸道反應及出血性膀胱炎.近來也有報道環磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2?次)靜脈療法治療容易復發的腎病綜合征,與口服作用相似,但副作用相對較小.

②氮芥:為最早用於治療腎病綜合征的藥物,治療效果較佳.但因較強的局部組織刺激作用,嚴重的胃腸道反應和較強的骨髓抑制作用,目前臨床上應用較少.在其他細胞毒藥物無效時,仍應推薦使用.此藥多在睡前從靜脈滴註的三通頭中推註,給藥前可先用鎮靜止吐藥,如異丙嗪;註畢續滴5%葡萄糖液100～200ml沖洗血管以防靜脈炎.一般常由1mg開始,隔天註射1次,每次加量1mg,至5mg後每周註射2次,累積量達每千克體重1.5～2.0mg(80～100mg)後停藥.

③其他:苯丁酸氮芥2mg,3次/d口服,共服用3個月,毒性較氮芥小,療效亦較差.此外,硫唑嘌呤、長春新堿及塞替派亦有報道使用,但療效均較弱.

環孢素:

能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞,已作為二線藥物用於治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征.常用量為5mg/(kg?d),分兩次口服,服藥期間須監測並維持其血濃度谷值為100～200ng/ml.服藥2～3個月後緩慢減量,共服半年左右.主要不良反應為肝腎毒性,並可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等.該藥價格昂貴,有較多不良反應及停藥後易復發,使其應用受到限制.

黴酚酸酯(MMF):

黴酚酸酯(MMF)藥理作用與硫唑嘌呤相似,但有高度的選擇性,因而骨髓抑制及肝細胞損傷等不良反應少,初起用於抗移植排異,效果良好;臨床試用該藥治療特殊類型的狼瘡性腎炎及系統性血管炎,也取得明顯療效.然而,黴酚酸酯(MMF)費用昂貴,用它治療難治性腎病綜合征僅有少數無對照的臨床報道,應用前景如何有待進一步研究.黴酚酸酯(MMF)誘導劑量為1～2g/d,持續治療3個月後減量,至0.5g/d後維持治療6～12個月.

他克莫司(FK506,普樂可復):

的治療作用與環孢素(CsA)相似,但腎毒性作用小於環孢素(CsA)的一種新型的免疫抑制藥.成人起始治療劑量為0.1mg/(kg?d),血藥濃度保持在5～15ng/ml,療程為12周.如病人腎病綜合征緩解,尿檢蛋白轉陰性,藥量可減至0.08mg/(kg?d),再持續治療12周.6個月後減至0.05mg/(kg?d)維持治療.

應用激素、細胞毒藥物及其他新型免疫抑制藥治療腎病綜合征可有多種方案,原則是增強療效的同時,最大限度地減少副作用.最近,國外學者根據對以往臨床研究的總結,認為應用激素治療與否、應用的時間與療程等應結合病人的年齡、腎小球病理類型、蛋白尿以及腎功能損害等情況而有所區別,並已提出瞭一些新的推薦治療方案.我國還須結合自己的經驗進一步實踐並總結.

非特異性降尿蛋白治療:

除上述特殊的免疫抑制治療難治性腎病綜合征外,還可通過非特異性降尿蛋白治療,減少病人的尿蛋白.有時聯合這些非特異性治療方法可能會達到意想不到的臨床效果.

①ACEI或ARB:臨床試驗證實血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或其受體拮抗藥(ARB)可通過血流動力學變化和非血流動力學機制減少糖尿病腎病和慢性進展性腎臟病病人的尿蛋白.腎功能正常者,常可選用組織親和性較好的ACEI-貝那普利(洛汀新)10～20mg/d;腎功能減退者可選用雙通道的ACEI-福辛普利(蒙諾)10～20mg/d.纈沙坦或氯沙坦等ARB藥物也可選用.

②降脂治療:由於腎病綜合征常合並高脂血癥,增加血漿黏度和紅細胞變性,機體處於高凝狀態,導致腎小球血流動力學的改變;脂代謝紊亂,腎內脂肪酸結構發生改變,導致腎內縮血管活性物質釋放增加,腎小球內壓升高,尿蛋白增加;高膽固醇和高LDL血癥,氧化LDL清除降解減少,一方面促進單核和(或)巨噬細胞釋放炎癥細胞生長因子,另外還可能影響內皮細胞功能,導致腎小球毛細血管通透性增加,尿蛋白增多.因而降脂治療可降低蛋白尿.

③肝素或低分子肝素:肝素或低分子肝素治療腎病綜合征,一方面可以降低病人的血漿黏度和紅細胞變性,改善高凝傾向和腎小球血流動力學異常;另一方面可增加腎臟GBM的陰電荷屏障,減少尿蛋白的漏出;此外,還有報道肝素有潛在的抗醛固酮作用,可緩解病人的臨床癥狀.普通肝素用法:100mg(12500U)溶於5%葡萄糖水500ml中持續靜脈滴註6～8h,或使病人的PT延長2倍,1次/d,2周為1個療程.低分子肝素:0.4ml皮下註射,1～2次/d,2～4周為1個療程,以後根據病情還可重復使用.

④非特異性抗炎藥物:非特異性抗炎藥以犧牲腎小球濾過率為代價來減低尿蛋白的排泄,此外它還有抑制前列腺素合成、加重水腫、高鉀血癥、過敏間質性腎炎和腎毒性等副作用,因而限制瞭它在腎病綜合征病人中的臨床運用.高選擇性的環氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥已經問世,運動試驗已經證實新型的環氧化酶(COX)Ⅱ抑制藥能減少尿蛋白,而無明顯副作用.然而,臨床療效如何,有待進一步驗證.

⑤血漿置換及蛋白吸附療法:血漿置換療法首先用於治療重癥狼瘡,其機制是通過血漿置換裝置清除機體內的自身抗體、免疫復合物、補體及炎癥介質等,使病人臨床癥狀緩解.該療法可去除血漿中的某些GBM毒性因子,因而使病人尿蛋白減少,臨床腎病緩解或部分緩解.用免疫吸附療法治療FSGS和移植腎病復發,療效優於單純的血漿置換療法.

⑥大劑量免疫球蛋白靜脈療法(IVIgG):IVIgG療法首先用於治療特發性血小板減少性紫癜,以後臨床發現使用該法對特殊類型的SLE也有明顯療效.近來,臨床報道運用該法治療膜性腎病導致的難治性腎病綜合征取得一定療效.用法:0.4～1.0g/(kg?d)連續靜脈滴註3～5天後,改為0.3～0.4g/周或每月1次治療,療程10個月.

目前,國內外對不同腎小球病理類型引起的腎病綜合征常采取以下治療方法:

①微小病變型腎病及輕度系膜增生性腎小球腎炎:常對激素治療敏感,初治者可單用激素治療.因感染、勞累而短期復發者可再使用激素,療效差或反復發作者應並用細胞毒藥物.應力爭達到完全緩解.

②膜性腎病:尤其是特發性膜性腎病,是成人原發性腎小球疾病的常見病理類型之一,因其病情變化緩慢預後差別較大,而藥物治療相對不敏感,存在腎功能逐漸惡化及自發緩解兩種不同的傾向.在諸多危險因素中,大量尿蛋白及其持續時間是最主要的因素,尿蛋白>4g/d超過18個月,6g/d超過9個月,8g/d超過6個月,以及起病時即>10g/d的病人發展為終末期腎衰竭(ESRF)幾率明顯增加;同時,約25%的病人可自然緩解.多年來大量循證醫學研究資料提示單獨使用糖皮質激素治療無效,糖皮質激素聯合細胞毒類藥物可能有效.首先受關註的是Ponticelli等的“意大利方案”:甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)1g/d靜脈滴註3天,接著口服0.4mg/(kg?d),27天後改為口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg?d),30天,循環上述治療3次,總療程半年,結論認為該方案具有降低尿蛋白及保護腎功能的作用.此外Ponticelli等又對比瞭甲潑尼龍聯合環磷酰胺:甲潑尼龍1g/d靜脈滴註3天,接著口服0.4mg/(kg?d),30天後改為口服環磷酰胺0.5mg/(kg?d)共30天,循環該治療3次,總療程半年.兩種方案均有效,後者優於前者.

另有學者采用環孢素(CSA)治療,口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg?d)半年以上,認為對那些因為免疫抑制藥發生抵抗,且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人,可達34%～48%的緩解率.臨床因考慮CSA的腎毒性而不願選用,經研究認為CSA用量>5mg/(kg?d)者,或用於已有廣泛腎間質纖維化病人,當血Cr>354tLmol/L有一定的腎毒性,建議不用該治療.近來,也有黴酚酸酯(MMF)治療膜性腎病的報道:潑尼松20～60mg/d聯合黴酚酸酯(MMF)1～2g/d,觀察6個月,認為治療是有效的.以上方案要註意高齡病人在治療時酌情減量,一味盲目用藥,易發生嚴重副作用,甚至導致病人死亡.此外,以上方案均須進一步更完善的前瞻性研究.另外,膜性腎病易發生血栓、栓塞並發癥,應予積極防治.

③局灶硬化性腎小球腎炎:原發性局灶節段腎小球硬化(FSGS)也是腎臟疾病的常見病理類型,臨床多表現為腎病綜合征(NS),以往認為原發性FSGS療效差,一般5～10年即進入ESRF.近年來,大量回顧性研究結果顯示,延長激素療程可增加FSGS的緩解率:潑尼松(強的松)初始劑量1mg/(kg?d),一般維持2～3個月後逐漸減量,獲得完全緩解的平均時間為3～4個月,因此成人FSCS所導致的NS在經過6個月的潑尼松治療[1mg/(kg?d)]仍未緩解者,才稱之為激素抵抗.對於老年人,大部分學者主張隔天潑尼松治療[1.0～1.6mg/(kg?d)]持續治療3～5個月.對於激素依賴、抵抗和復發者潑尼松加間斷環磷酰胺沖擊治療可增加緩解率,環磷酰胺總量不宜大於12g.其他如CSA、黴酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等藥物的使用以及采用血漿置換白蛋白吸附法治療FSGS.

④其他:系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化和重度系膜增生性腎小球腎炎常較快地發生腎功能不全,預後差.通常對已發生腎功能不全者,不再給予激素及細胞毒藥物治療,而按慢性腎功能不全處理.腎功能正常者,可參考應用下列治療方案:先給足量激素及細胞毒藥物(或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥)積極治療;療程完成後無論療效如何均及時減撤藥,以避免嚴重副作用;隨後保持維持量激素及抗血小板藥長期服用.如此治療後,少數病例可能緩解,多數病人腎病綜合征雖未緩解,但仍有可能延緩腎功能減退.

腎病綜合征中醫治療方法

中藥治療:單純中醫、中藥治療腎病綜合征療效出現較緩慢,一般主張與激素及細胞毒藥物聯合應用.

辨證施治:腎病綜合征病人多被辨證為脾腎陽虛,可給予健脾溫腎的方劑(如真武湯)治療.

拮抗激素及細胞毒藥物副作用:久用大劑量激素常出現陰虛內熱,可給予滋陰降火的方劑,常可減輕激素的副作用;激素減量過程中輔以中藥補腎溫陽及補益氣血方劑,常可減少病情反跳、鞏固療效;應用細胞毒藥物時配合給予補益氣血中藥,可減輕骨髓抑制的副作用.

其他:雷公藤總苷20mg,口服3次/d,有降尿蛋白作用,可配合激素應用.國內研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用,並能改善腎小球濾過膜通透性.主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等,及時停藥後方可恢復.本藥毒性作用較大,甚至可引起急性腎衰竭,用時要小心監護.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS饮食

腎病綜合征食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生

1、淮麥粳米粥

配方:淮山藥100克、小麥100克、粳米50克.

制作方法:淮山藥(鮮)切小丁250克.若無鮮淮山藥就將幹淮山藥用碎粉機打成100目粉末.將小麥、粳米洗凈,按常規煮粥方法,將麥米煮開花後,把幹淮山藥粉100克用水調稀,慢慢倒入粥鍋內,邊倒邊順一方向攪均,再煮5分鐘即可.若用鮮淮山藥時,將山藥丁、麥、米按常規煮粥方法制作,但一定要水開後再將小麥、粳米、山藥丁倒入鍋中,常攪動,待米爛汁稠即可食用.每日2～3餐隨量食用.

功效:養陰清熱止渴.

按語:但脾肺虛寒、痰濕內盛者不宜食用.

2、麥粳粥

配方:麥門冬50克,粳米150克.

制作方法:將洗凈的麥門冬用烤箱烤幹打成100目粉末(用量30克),鮮品洗凈切成細末備用(鮮品量50克)把粳米洗凈放入砂鍋內,加足水按常規煮粥法,待粥米開花倒入鮮麥門冬末,煮熟後即可.若用麥門冬粉時用清水調成稀糊,待米煮開花時倒入粥內,邊倒邊順一方向攪勻,沸後煮幾分鐘即可,每日2～3餐溫食,作為主食.

功效:養陰潤肺、清心除煩、益腎生津.

按語:現代研究表明麥門冬有降低血糖作用,並能促進胰島細胞恢復.但脾胃虛寒泄瀉、痰飲及風寒咳嗽者忌用.

3、地骨皮飯

配方:地骨皮15克、粳米300克、青蛙280克.

制作方法:地骨皮洗凈,加水煎成濃汁備用;青蛙宰殺後去皮、內臟,洗凈切塊備用;粳米按常規煮燜成幹飯;炒鍋放油煸炒青蛙,放入料酒,倒入地骨皮濃汁燜熱,調入精鹽、味精、調料拌勻即可,倒入粳米飯上面再燜5分鐘即可食用,將飯與青蛙拌勻作為主食,中晚餐溫服.

功效:滋陰清熱,補虛益損.

按語:本飯有補虛而清熱之功

4、苦瓜燴瘦肉

配方:苦瓜150克、精豬瘦肉100克、鹽、味精、菜油適量.

制作方法:精豬瘦肉洗凈去肥肉筋,切簿片,用水芡粉拌勻,加微鹽碼味備用;苦瓜洗凈切簿皮,炒鍋放油把肉片過油五成熟起鍋、鍋內留底油少許把苦瓜煸炒至七成熟放微鹽,把肉片倒入鍋內燴炒幾下,放入調味料裝盤即可.功效:養陰清熱、除煩止渴.

按語:脾胃虛寒者不宜食用.烏豆燉豬肉湯

配方:烏豆50克、精瘦豬肉200克、精鹽少許.制作方法:烏豆選洗幹凈後用溫水浸泡8小時,豬瘦肉切蠶豆大的粒.將砂鍋洗凈,把烏豆連泡豆水一同倒入砂鍋內,倒入瘦肉粒,倒少量料酒,武火燒開文火燉90分鐘,燉熟爛後即可,吃時放少許鹽、味精.

功效:補腎.用於糖尿病性慢性腎炎的補益.

5、烏龜清燉豬肚湯

配方:烏龜1隻(1斤左右者),豬肚一個(1斤左右者)、精鹽少許.

制作方法:將烏龜殺死去頭、殼肉分離去內臟、足爪,洗凈血水,切小塊備用;豬肚洗凈去油脂再反復用堿、醋置凈切小塊,與龜肉一道放入砂鍋內,加適量水,放少許料酒,用武火燒開,文火燉熟透,吃時加少許鹽、味精即可.早晚各一次,兩天內服完,間隔一天後再服一劑,七天為一療程.

功效:滋陰益氣,用於糖尿病性,慢性腎炎的補益.

腎病綜合征患者飲食宜忌

6、宜食清淡易消化食物,忌海鮮、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切發物如:五香大料、咖啡、香菜等;尤其是陰虛的患者如:舌紅、脈洪大,盜汗、大便幹、血尿等癥;但陽虛的患者如:舌淡苔白、脈沉,身寒肢冷、便稀、可食熱性食物.

7、宜食新鮮蔬菜和適量水果,適當飲水;忌食一切補品、補藥及易上火食品如:辣椒、荔枝、巧克力等.特別是陰虛內熱如舌紫、脈滯,胸悶、腹脹等有瘀癥的患者.

8、尿毒癥患者保持大便通暢,可多食用含有纖維的食物.每日應排便2∽3次為宜,不熬夜,節制性生活,註意休息、避免受涼.

9、水腫重者應忌鹽,限制蛋白食物的入量,少飲水.水腫不重,可進低鈉鹽飲食;無浮腫不限制飲水和蛋白食物的入量;鏡下血尿者及宜上火者多飲水,多食蘋果、白糖、黑芝麻、木耳等養陰降火的食品.

10、尿毒癥高血鉀者忌食高鉀食品如:香蕉、柑橘、土豆、西紅柿、南瓜、茶葉、醬油、味精;血鉀低的患者相反.

11、血尿酸高者尤其忌食動物內臟、魚蝦蟹蚌、啤酒、菇類、豆類、菠菜.

腎病綜合征 N04.903 腎病變綜合征 腎綜 NS并发症

(一)感染

腎病綜合征患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由於:①尿中丟失大量IgG,②B因子(補體的替代途徑成分)的缺乏導致對細菌免疫調理作用缺陷;③營養不良時,機體非特異性免疫應答能力減弱,造成機體免疫功能受損,④轉鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失,轉鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需,鋅離子濃度與胸腺素合成有關,⑤局部因素,胸腔積液,腹水,皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴重水腫使局部體液因子稀釋,防禦功能減弱,均為腎病綜合征患者的易感因素,在抗生素問世以前,細菌感染曾是腎病綜合征患者的主要死因之一,嚴重的感染主要發生在兒童和老人,成年人較少見,臨床上常見的感染有:原發性腹膜炎,蜂窩織炎,呼吸道感染和泌尿道感染,一旦感染診斷成立,應立即予以治療.

(二)高凝狀態和靜脈血栓形成

腎病綜合征存在高凝狀態,主要是由於血中凝血因子的改變,包括Ⅸ,Ⅺ因子下降,V,Ⅷ,X因子,纖維蛋白原,β-血栓球蛋白和血小板水平增加,血小板的粘附和凝集力增強,抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力降低,因此,促凝集和促凝血因子的增高,抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機制的損害,是腎病綜合征產生高凝狀態原因,抗生素,激素和利尿劑的應用為靜脈血栓形成的加重因素,激素經凝血蛋白發揮作用,而利尿劑則使血液濃縮,血液粘滯度增加.

腎病綜合征時,當血漿白蛋白小於2.0g/d1時,腎靜脈血栓形成的危險性增加,多數認為血栓先在小靜脈內形成,然後延伸,最終累及腎靜脈,腎靜脈血栓形成,在膜性腎病患者中可高達50%,在其他病理類型中,其發生率為5%～16%,腎靜脈血栓形成的急性型患者可表現為突然發作的腰痛,血尿,白細胞尿,尿蛋白增加和腎功能減退,慢性型患者則無任何癥狀,但血栓形成後的腎瘀血常使蛋白尿加重,或對治療反應差,由於血栓脫落,腎外栓塞癥狀常見,可發生肺栓塞,也可伴有腎小管功能損害,如糖尿,氨基酸尿和腎小管性酸中毒,明確診斷需做腎靜脈造影,Doppler超聲,CT,IMR等無創傷性檢查也有助於診斷,血漿β血栓蛋白增高提示潛在的血栓形成,血中α2-抗纖維蛋白溶酶增加也認為是腎靜脈血栓形成的標志,外周深靜脈血栓形成率約為6%,常見於小腿深靜脈,僅12%有臨床癥狀,25%可由Doppler超聲發現,肺栓塞的發生率為7%,仍有12%無臨床癥狀,其他靜脈累及罕見,動脈血栓形成更為少見,但在兒童中,盡管血栓形成的發生率相當低,但動脈與靜脈累及一樣常見.

(三)急性腎衰

急性腎衰為腎病綜合征最嚴重的並發癥,常需透析治療,常見的病因有:①血液動力學改變:腎病綜合征常有低蛋白血癥及血管病變,特別是老年患者多伴腎小動脈硬化,對血容量及血壓下降非常敏感,故當急性失血,嘔吐,腹瀉所致體液丟失,外科損傷,腹水,大量利尿及使用抗高血壓藥物後,都能使血壓進一步下降,導致腎灌註驟然減少,進而使腎小球濾過率降低,並因急性缺血後小管上皮細胞腫脹,變性及壞死,導致急性腎衰,②腎間質水腫:低蛋白血癥可引起周圍組織水腫,同樣也會導致腎間質水腫,腎間質水腫壓迫腎小管,使近端小管包曼囊靜水壓增高,GFR下降,③藥物引起的急性間質性腎炎,④雙側腎靜脈血栓形成,⑤血管收縮:部分腎病綜合征患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高,腎素使腎小動脈收縮,GFR下降,此種情況在老年人存在血管病變者多見,⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠端腎小管:可能參與腎病綜合征急腎衰機制之一,⑦腎病綜合征時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合,裂隙孔消失,使有效濾過面積明顯減少,⑧急進性腎小球腎炎,⑨尿路梗阻.

(四)腎小管功能減退

腎病綜合征的腎小管功能減退,以兒童多見,其機制認為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸收,使小管上皮細胞受到損害,常表現為糖尿,氨基酸尿,高磷酸鹽尿,腎小管性失鉀和高氯性酸中毒,凡出現多種腎小管功能缺陷者常提示預後不良.

(五)骨和鈣代謝異常

腎病綜合征時血循環中的VitD結合蛋白(Mw65000)和VitD復合物從尿中丟失,使血中1,25(OH)2VitD3水平下降,致使腸道鈣吸收不良和骨質對PTH耐受,因而腎病綜合征常表現有低鈣血癥,有時發生骨質軟化和甲旁亢所致的纖維囊性骨炎,在腎病綜合征進展的腎衰所並發的骨營養不良,一般較非腎病所致的尿毒癥更為嚴重.

(六)內分泌及代謝異常

腎病綜合征尿中丟失甲狀腺結合蛋白(TBG)和皮質激素結合蛋白(CBG),臨床上甲狀腺功能可正常,但血清TBG和T3常下降,遊離T3和T4,TSH水平正常,由於血中CBG和17羥皮質醇都減低,遊離和結合皮質醇比值可改變,組織對藥理劑量的皮質醇反應也不同於正常,由於銅藍蛋白(Mw151000),轉鐵蛋白(Mw80000)和白蛋白從尿中丟失,腎病綜合征常有血清銅,鐵和鋅濃度下降,鋅缺乏可引起陽萎,味覺障礙,傷口難愈及細胞介導免疫受損等,持續轉鐵蛋白減少可引起臨床上對鐵劑治療有抵抗性的小細胞低色素性貧血,此外,嚴重低蛋白血癥可導致持續性的代謝性堿中毒,因血漿蛋白減少10g/L,則血漿重碳酸鹽會相應減少3mmol/L.