原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全百科

下肢靜脈瓣膜關閉不全是一種常見疾病,多發生在持久從事體力勞動或站立工作人員,在農民、理發員、運動員、外科醫師等人群中發病率較高.下肢靜脈瓣膜關節不全主要產生患肢沉重、酸脹、乏力,並可有表淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎、腫脹和經久不愈的潰瘍,不僅病人頗感痛苦,且影響勞動力.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全病因

先天靜脈壁薄弱,擴張,靜脈瓣膜缺陷,靜脈腔內壓力持久升高以及老年靜脈壁及瓣膜退行性變是下肢靜脈瓣膜關閉不全的主要原因.

重全力勞動及長時間站立者易致下肢靜脈瓣膜關閉不全,負重時腹腔內壓力升高,下肢靜脈回流受阻,而持久站立,下肢肌內較少收縮,影響靜脈回流,靜脈壁及瓣膜先天薄弱者,附加上述因素,即可致下肢靜脈瓣膜關閉不全.

由於先天靜脈壁薄弱,再加長期血液鬱滯,靜脈壓力增加,早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚,後期肌纖維和弱力纖維萎縮,消失,均為結締組織所代替,靜脈壁常因擴張而變薄,靜脈瓣膜的彈性纖維也發生退化,瓣膜雖呈薄膜狀,無深靜脈炎後瓣膜增厚的跡象,但瓣膜關閉不全,兩個瓣葉不能緊密對合,導致瓣膜關閉不全,血流從兩個下垂瓣葉之間向下逆流.

深靜瓣膜關閉不全,血流向遠端深靜脈逆流,靜脈壓力增加,靜脈管腔擴張,管壁變薄,使毛細血管充血,肢體處於長期水腫狀態,淋巴管可繼發阻塞,水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴重,持續深靜脈高壓和穿通支靜脈關閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈,引起大隱靜脈繼發性靜脈曲張.

下肢血液回流變慢和逆流,造成下肢血流鬱滯,血液含氧量降低,毛細血管壁通盤性增加,紅細胞滲至血管外,血紅蛋白的代謝產物含鐵血黃素沉積於皮下,常致足靴區皮膚呈現棕黑色斑狀色素沉著,局部組織因缺氧發生營養不良,抵抗力降低,易並發癥疹樣皮炎,淋巴管和潰瘍等.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全症状

1.大多為長期站立及強體力勞動者,或大隱靜脈剝脫術後癥狀未見好轉或短期復發發才.

2.患肢腫脹,久立時出現膨脹性劇烈疼痛,具有單純性下肢靜脈曲張的癥狀與體征.

3.靜脈壓測定,方向性多普勒超聲檢查有助於診斷.

4.靜脈造影

①順行造影,深靜脈主幹呈筒狀擴張,失去竹節狀形成,瓣膜影模糊,常伴有淺靜脈擴張.

②逆行造影,可確定瓣膜功能:Ⅰ級-瓣膜功能健全,平靜呼吸無造影劑向遠側倒流；Ⅱ-輕度瓣膜功能不全,少許造影劑倒流,不超過大腿近端；Ⅲ,Ⅳ級-中度瓣膜功能不全,造影劑倒流,分別達膝及膝下,但仍有相當的造影劑向回漢；Ⅴ級-重度瓣膜功能不全,大部或全部造影劑逆流,直達踝部.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全检查

根據臨床表現,尚需作一些理學檢查和實驗室特殊檢查,特別是下肢靜脈造影.

㈠理學檢查

1.下肢周徑測量將兩下肢伸直或微屈,測量膝上15cm和膝下15cm處皗長,一般以髕骨下緣(測小腿時)和髕骨上緣(測大腿時)為定點,測量數值健側和患側對照,術前和術後對照.

2.下肢深靜脈通暢度試驗(Perthes試驗)用以測定深靜脈回流的通暢情況,方法是在大腿用一止血帶阻斷大隱靜脈幹,囑病人用力踢腿或連續快速作下蹲運動,由於肌肉收縮,淺靜脈血流應回流至深靜脈使曲張靜脈萎陷空虛,如深靜脈不通暢或有靜脈壓力增高,靜脈曲張程度不減輕,甚至加重.

對深靜脈瓣膜有否關閉不全,目前尚無一種理學檢查(指以上不用儀器的手法檢查)可測知其病變.

3.大隱靜脈瓣膜和小腿穿通支靜脈瓣膜試驗(Trendelenburg試驗)用以測定在大隱靜脈和交通靜脈機能不全瓣膜的位置,病人取臥位,下肢抬高,並自踝部向上按摩患肢,使靜脈空虛,檢查者用止血帶壓住近側大腿部,然後讓病人站立,當放開止血帶時,大隱靜脈迅速充盈,說明大隱靜脈瓣膜機能不全；未放開止血帶而小腿部大隱靜脈在30秒內迅速充盈,表明小腿穿通支靜脈瓣膜關閉不全.

㈡實驗室無損傷檢查

近年來,多普勒超聲血流檢查,電阻抗容積圖,光電血流儀測定等對檢查下肢深靜脈通暢度和深靜脈瓣膜功能方面,直到瞭有益作用,但上行性和下行性下肢靜脈造影至今仍不失為一形象化確診深靜脈通暢度和靜脈瓣膜功能的檢查方法.

㈢下肢靜脈造影

肢體腫脹或存在經久不愈潰瘍時,最好作下肢靜脈造影,一方面與深靜脈炎後綜合征相鑒別,另一方面明確深,淺靜脈瓣膜關閉不全的程度,為制訂手術方案提供依據.

一般先作上行性靜脈造影,如下肢深靜脈通暢,再作下行性靜脈造影,以明確靜脈瓣膜是否有病變.

1.上行性靜脈造影主要用於觀察下肢深靜脈通暢度及穿通支靜脈瓣膜功能,方法:病人仰臥,取半直立位,呈45o,踝部紮一橡皮止血帶以阻止淺靜脈血流上行,用穿刺針頭直接經皮穿刺入足背淺靜脈,盡快推入60%或40%泛影葡胺80～120ml,在電視屏幕引導下攝片,先攝小腿X線片,讓患者以患肢趾著力,作足跟劑濃度以40%泛影葡胺為佳,過濃度可致淺靜脈炎,造影結束,可註入生理鹽水作血管沖洗.

2.下行性靜脈造影主要用於觀察下肢深靜脈瓣膜功能,本造影必須在明確深靜脈無阻塞的情況下進行,否則常失敗,方法:病人取60o半直立臥位,在腹股溝部股靜脈處直接用針穿刺註入60%泛影葡胺40ml,在電視屏幕引導下,攝髖部X線片,如見有逆流,再攝小腿X線片.

Taheri報道將導管自上肢淺靜脈插入,經頭靜脈,鎖骨下靜脈到腔靜脈分叉處,再進到髂總靜脈,然後註射造影劑,此法較繁復,較少采用.

按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平,將靜脈瓣膜功能分為下述5級:

Ⅰ級:瓣膜機能良好,造影劑無明顯逆流.

Ⅱ級:瓣膜最輕度關閉不全,造影劑逆剛至大腿近側倍.

Ⅲ級:瓣膜輕度關閉不全,造影劑逆流至膝上.

Ⅳ級:瓣膜中度關閉不全,造影劑逆流至膝下.

Ⅴ級:瓣膜嚴重關閉不全,造影劑逆流到小腿部直到踝水平.

術後可根據下行性靜脈造影來判斷瓣膜肌能改善的程度.

Raju曾對14例正常癥狀的志願者作下行性靜脈造影,發現2例有輕度返流,為此,分析造影結果必需結合臨床癥狀和體征,方面得出正確的結論.

上海中山醫院血管外科在1983年2月～1988年2月期間對120例下肢靜脈機能不全(包括原發性和繼發性)患者作上行性靜脈造影和/或下行性靜脈造影,證實在無深靜脈炎病史的原發性下肢靜脈機能不全患者66%存在嚴重深靜脈瓣膜關閉不全,血液倒流至膝以下.

原發性深靜脈瓣膜關閉不全的X線表現,主要有以下幾點.

1.深靜脈內瓣膜影存在但模糊不清,造影劑通過這些瓣膜向遠側倒流,所顯示靜脈有時可呈竹節樣,造影劑一節比一節淡,說明瓣膜仍起一部分作用,有一部分血液被瓣膜阻擋,一部分血液從下垂松弛的瓣葉間逆流,越往遠端,逆流的造影劑越少.

2.靜脈管腔明顯擴大.

3.整個靜脈系統未見血栓形成遺留的病變,造影劑一部分逆流,一部分也朝近心端回流.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全预防

保持心情舒暢,有樂觀、豁達的精神、堅強戰勝疾病的信心.

註意保持充足的睡眠,避免過度勞累,註意勞逸結合,註意生活的規律性.

合理飲食,飲食宜清淡,忌辛辣刺激性食物.

減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力,包括抬高患肢,適當活動,應用彈性繃帶等.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全治疗

本病的大手術治療原則是減少瓣膜關閉不全的靜脈腔內壓力,包括抬高患肢、適當活動、應用彈性繃帶等.在術前、術後均可作為輔助治療.

下肢靜脈瓣膜關閉不全根據病變程度可采用不同的手術方法.現將常用手術方法介紹如下:

㈠大隱靜脈高位結紮加剝脫術

適應征:適用於下肝在隱靜脈瓣膜關閉不全及深靜脈瓣膜關閉不全Ⅰ-Ⅱ級者.

手術步驟:在股動脈內側約2cm,自腹股溝韌帶向下作縱切口,長約5～6cm.直切口比橫切口好,橫切口顯露較差,並且常將卵圓窩處的淋巴管切斷.切開皮膚、皮下組織,找到大隱靜脈,並顯露卵圓窩,即可發現大隱靜脈與股靜脈的匯合處,並可見旋髂淺、腹壁淺、陰部外和股外側、股內側靜脈等分支,這些分支需一一加以切斷、結紮,然後在距大隱靜脈入口約0.5cm處鉗夾,切斷大隱靜脈,近心端結紮後再貫穿縫紮.遠心端內置入剝脫器,並盡可能將其送向遠端,在不能再向下送處,再作一小切口,顯露並切斷靜脈,近端用粗線縛緊於剝脫器錐形尖端的上方,向上抽剝.在抽剝時,助手用紗佈壓迫已剝脫大剝離區皮膚以能置入剝脫器之較大分支,直到內踝處.若在抽剝時,發現某處有較大阻力,常表示該處有一較大分支或穿通支靜脈,可於此另作一小切口,將其結紮、切斷.不能置入剝脫器而呈團塊狀的曲張靜脈,需另作一切口,在直視下作靜脈剝靜脈剝離切除.

逐層縫合皮膚,切口覆蓋敷料後,自足部起至腹股溝部用彈性繃帶包括.

術後處理:術後鼓勵病人較早起床行走,一般在術後第二天可試行下地活動,但不宜久坐和站立.臥床時應抬高患肢,鼓勵踝關節自主活動,以防深靜脈血栓形成.術後10天左右拆線,可長期穿醫用彈力襪擴腿.

㈡筋膜下穿通支靜脈結紮術

適應證:Trendelenburg試驗或靜脈造影示穿通支靜脈瓣膜關閉不全和深靜脈瓣膜關閉不全不全Ⅱ級以上但無下肢腫脹、潰瘍者,均可作為大隱靜脈剝脫術加筋膜下穿通支靜脈結紮術.手術步驟:自膝下起沿大隱靜脈行經作一長的縱切口直徑內踝.在大隱靜脈?稍前方縱行切開深筋膜.在深筋膜下向前後遊離,前方至脛骨邊緣,後方至小腿後面中線.結紮並切斷所有穿過深筋膜的靜脈穿通運.穿通支靜脈在膝關節附近和踝關節上4cm處較為粗大.結紮穿通支靜脈後縫合深筋膜及皮膚.術後處理同大隱靜脈剝脫術.

1985年Johnson報道47例復發發性靜脈潰瘍行筋膜下穿通支靜脈結紮術的臨床療效,平均隨3.5年,1、3、5年潰瘍復發率分別為22%、41%和51%.

㈢深靜脈瓣膜重建性手術50年代對下肢靜脈瓣膜關閉不全的認識的模糊的,但Linton已首創用結紮股淺靜脈同時作大隱靜脈剝脫治療靜脈鬱滯性潰瘍,據稱有一定療效.Kistner報道5例股淺靜脈結紮切斷術,隨訪2～8年,4例癥狀減輕.在作股淺靜脈結紮時,應註意結紮部位恰在股淺靜脈進入股總靜脈處,避免遺留股淺靜脈殘端,否則術後可能導致盲段處血栓形成.

60年代Psathakis提高深靜脈瓣膜機有不全重建術的新嘗試.他將股薄肌腱橫拉至靜脈和動脈之間並縫於股二頭肌腱上起收縮性瓣膜的作用,糾正?靜脈瓣膜關閉不全,防止血液逆流,共作瞭124例,隨訪年半療效良好.

此外Hallberg也曾報道應用滌綸織物“袖套式”置於瓣膜關閉不全的靜脈外,以起到外瓣膜作用.

80年代,Kistner總結瞭60年代以來的臨床經驗,提出“原發性深靜脈瓣膜關閉不全”的新診斷,並用深靜脈瓣膜成形術治療瓣膜關閉不全,使深靜脈、穿通靜脈瓣膜機能不全的治療跨入力圖精確修復瓣膜病變的新紀元,即從破壞性手術(結紮股淺靜脈),到間接的瓣膜手術(外瓣膜手術),再發展到直接的瓣膜修復手術(瓣膜成形術、瓣膜移植術),完成瞭對下肢靜脈機能不全的概念和處理的變革.

1.靜脈瓣膜成形術

適應證:下肢腫脹或潰瘍且下行性靜脈造影示股靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ-Ⅳ級,靜脈無陣舊炎癥表現者.

手術步驟:當大陷靜脈有病變時,先常規作大隱靜脈結紮、剝脫術並作筋膜下穿通支靜脈切斷,1周後再作瓣膜成形術.

沿股靜脈作一縱行切口,遊離股總、股深和股淺靜脈.通過捫靜脈壁可覺察瓣尖.先試驗瓣膜功能.夾住遠端靜脈,將備耕度擠向近側瓣膜之上,然後又將血液強制地向瓣膜擠向,如瓣膜機能良好則不允許血液通過瓣膜逆流；如瓣膜關閉不全,則甚至不需用手擠壓,血液也通過瓣膜逆流.識別瓣膜功能後,需決定修復那一個瓣膜.最高位置的股淺靜脈瓣膜如可利用是首選的瓣膜,它可防止血流從股深靜脈逆流入股淺靜脈.如股淺靜脈的第二個瓣膜修復條件更為理想,也可選擇第二個瓣膜.

在瓣膜前方將靜脈先縱行切開,靜脈切口必須通過兩個瓣葉連接處.在下垂瓣膜之下3cm處作一切口,靜脈壁用鑷子輕輕提起,用精細的小剪刀朝瓣葉交界處將靜脈壁細心剪開,然後向股總靜脈方向再擴剪3cm.這一手術操作必須精確,如剪傷瓣葉,將妨礙瓣膜成形術的進行.

靜脈切開後,先檢查瓣膜.由於一個或兩個靜脈瓣葉被拉長,引起瓣膜松弛下垂,致使血液逆流.瓣膜必須尚完整.將過長的瓣葉以間斷縫合法縫於靜脈壁上,縫線從靜脈外穿到靜脈內,穿過伸長的瓣葉距交界處2mm的遊離緣,再從靜脈內穿到靜脈外,與縫線另一頭打結.縫合可在瓣葉兩側進行,切開的靜脈中部兩個瓣葉交界處也作瓣葉緊縮縫合.一般總共需作4～6針完成瓣膜的充分緊縮.在修復瓣葉時如出現損傷小孔,則用9-0縫線作修補.決定瓣膜縮短多少頗為重要.瓣尖邊緣縫於靜脈時,應避免過松或過緊.在手術結束時,瓣尖輕輕拉緊靜脈壁則恰當好處.

瓣膜修復後,在縫閉靜脈切口時,需註意縫合整齊,勿撕傷瓣尖.在靠近近尖部用幾針精細的間斷縫合縫閉切口,剩餘的靜脈切開處用連續縫合.靜脈切口縫閉後,再用擠壓法檢查瓣膜功能.如仍有顯著漏血,應重新修復或結紮股淺靜脈.

療效:Kistner曾報道22例股淺靜脈瓣膜關閉不全行瓣膜修復成形術,隨訪5～10年,15例潰瘍愈合,疼痛和腫脹全部消失,不需用彈性繃帶；3例癥狀接近於完全減輕,但需間斷應用彈性繃帶；4例腫脹或潰瘍無改善；療效優良占82%,療效不佳占18%.

1982年Jones又提出一種新的、簡單的靜脈瓣膜成形術,稱靜脈壁三角形切除法瓣膜成形術.其操作步驟如下:先遊離股總、股深和股淺靜脈的近端.Jones選擇修復股總靜脈瓣膜,他認為股淺和股深靜脈瓣膜常同時存在關閉不全,利用股靜脈各屬支以上的瓣膜,將能預防血液逆流入股淺或股深靜脈.在阻斷靜脈前將病人完全肝素化.在所選擇瓣膜的瓣葉交界處,瓣葉附著點的上方,做一靜脈小節口.在靜脈壁外較難確定此位置,但當做完靜脈小切口後,就可繼續遠側延長.註意切莫將瓣葉從靜脈壁上行任何分離.然後即可直接觀察瓣膜,若瓣葉顯得柔軟且精巧,僅存在唇樣伸長,則適合作本手術.先在未打開的半葉壁上,用精細的6-0單絲縫線做三角形間斷縫合,使靜脈壁呈錐形緊縮,並使之在兩瓣葉交界水平呈最大狹窄.置3～5針縫線,將節口呈三角形縫閉,使靜脈壁在瓣葉交界水平呈最大程度的緊縮,然後移除血管夾.

Jones認為此方法可作為Kistner靜脈內修復瓣膜的替代方法.他用此法所做5例瓣膜成形術,隨訪6～12個月,均無下肢腫脹或潰瘍復發.此法相對簡單,僅需1小時即可完成,並隻需局麻.隨訪時間雖較短,但潰瘍愈合,腫脹顯著消退,近期療效肯定滿意,目前尚待觀察具遠期療效.

2.靜脈瓣膜移植術(或稱帶瓣膜靜脈段移植術)

適應證:下行性靜脈造影示原發性深靜脈瓣膜關閉不全Ⅲ-Ⅳ級,因瓣膜缺如或松弛過多無法作瓣膜成形術者.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全饮食

註意適當休息,防寒保暖,避免煙酒.

原發性下肢靜脈瓣膜關閉不全并发症

下肢血液回流變慢和逆流,造成下肢血流鬱滯,血液含氧量降低,毛細血管壁通盤性增加,紅細胞滲至血管外,血紅蛋白的代謝產物含鐵血黃素沉積於皮下,常致足靴區皮膚呈現棕黑色斑狀色素沉著,局部組織因缺氧發生營養不良,抵抗力降低,易並發癥疹樣皮炎,淋巴管和潰瘍等.