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細菌性痢疾是小兒較常見的一種腸道傳染病,由痢疾桿菌所致.臨床上以發熱、腹痛、腹瀉、裡急後重及排含粘液、膿血的稀便為其主要癥狀.中毒型痢疾是細菌性痢疾的危重臨床類型,起病急,發展快,病情嚴重,常發生驚厥及休克,易引起死亡,必須早期診斷、及時治療.

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一、發病原因

1.病原為痢疾桿菌,屬腸桿菌科志賀菌屬.為革蘭陰性、需氧、無鞭毛、不能運動、無莢膜、不形成芽孢的桿菌.長約1～3m;水中可生存5～9天,食物中可生存10天,對陽光極敏感,經照射30min即死亡;在60%時10min,在100℃即刻即可將其殺滅.在低溫潮濕的地方,可生存幾個月.在蔬菜、瓜果、食品及被污染的物品上可生存1～2周.采用苯紮溴銨(新潔爾滅)、漂白粉、過氧乙酸、石灰乳、來蘇水均可將其殺滅.在37%培養基上生長良好.應用去氧膽酸鹽SS培養基和伊紅亞甲藍培養基可獲純培養.用木糖賴氨酸去氧膽酸鹽瓊脂培養基陽性率較高.

2.分群根據菌體O抗原的結構不同,可分為A、B、C、D4個群,群內又分為47個血清型(包括亞型):

(1)A群:志賀痢疾桿菌(Shigella),此群對甘露醇不發酵,無鳥氨酸脫羧酶,與其他各群無血清學聯系.此群有1～12個血清型.A群1型為志賀菌,2型為施密次菌(Schmitz),其餘為副志賀痢疾桿菌.

(2)B群:福氏痢疾桿菌(Flexner),發酵甘露醇,無鳥氨酸脫羧酶,各型間有交叉凝集.已有13個血清型(包括亞型和變種).

(3)C群:為鮑痢疾桿菌(Boydii),發酵甘露醇,有鳥氨酸脫羧酶,各型間無交叉凝集.有1～18個血清型.

(4)D群:宋內痢疾桿菌(Sonne),發酵甘露醇,有鳥氨酸脫羧酶,遲緩發酵乳糖.僅有1個血清型.但近年來按其發酵乳糖的能力可分2株,依其產生大腸菌素的能力又可分16個型.

3.流行菌志賀菌屬菌群較多,20世紀40年代以前A群為主要流行菌,在60年代初期幾乎消聲滅跡,但在1969～1970年突然在中美洲暴發流行,1972～1978年在南亞孟加拉國連年發生流行,繼之,印度、斯裡蘭卡、尼泊爾、不丹、緬甸、泰國等受侵.B群20世紀50年代以後在發展中國傢占優勢.D群從20世紀60年代起在許多發達國傢中躍居首位,占95%以上.1984年我國14省市收集的2274株痢疾菌株中,B群占65.8%,其次是D群占25.1%,A1群和C群分別占8.3%和0.8%.B群和D群仍是1980～1992年間北京地區流行的主要菌株.在兒童中D群多於B群.1986～1988年7省婦幼衛生示范縣5歲以下兒童檢測出痢疾桿菌113株,以B群,福氏1、2型最常見占72.6%,其次是D群(宋內)占11.5%,A群(志賀)占5.3%;同期北京市5歲以下兒童檢測出痢疾桿菌66株,D群(宋內)最常見占66.6%,B群(福氏)其次占28.8%,C群(鮑氏)占4.5%,未發現A群(志賀菌).

4.有關耐藥性的研究近年來國內外研究表明,痢疾桿菌對多種抗菌藥物的耐藥性日漸增高,由於各地應用的抗菌藥物不同,各地報道的耐藥性亦有差異.1988年由首都兒科研究所牽頭7省一市耐藥性監測,顯示對四環素耐藥率達71.1%～83.6%,磺胺54.4%～74.8%,氯黴素33.9%～35.8%,呋喃唑酮(痢特靈)53.6%～100%,氨芐西林(氨芐青黴素)49.1%～97.1%.以下抗生素保持較低耐藥率,慶大黴素29.2%～32.9%,多黏菌素E20%,阿米卡星(丁胺卡那黴素)12.7%～5.2%,卡那黴素21.2%～33.6%,新黴素由於近年應用較少,耐藥率已降至12.0%～17.9%.喹諾酮類藥對腸道病原菌有較好效果.據北京302醫院耐藥試驗結果,耐藥率很低,吡哌酸3.9%～5.7%,諾氟沙星4.1%,依諾沙星(氟啶酸)0.7%～0.9%,環丙沙星為0.近年來由於應用較多,常用喹諾酮類藥耐性有所增高,諾氟沙星耐藥率上升為26.5%～39.5%,環丙沙星上升為9.8%～12%.對菌痢喹諾酮類藥仍不失為首選藥.對於痢疾小檗堿始終保持穩定的中度敏感.與其他抗生素聯合應用有協同與減少耐藥性的作用.第三代頭孢菌素有較好的敏感性.

二、發病機制

1.發病機制所有痢疾桿菌均能產生內毒素,志賀菌還能產生外毒素.以上幾種痢疾桿菌在臨床上都能引起普通型與中毒型痢疾.鑒定病菌血清型,有助於追查傳染源、傳播途徑和判斷預後,也有助於抗菌藥物的選用.

痢疾菌經口進入胃腸後,必須突破胃腸道的防禦才能致病.痢疾菌有較強的耐酸能力,因此容易經胃侵入腸道,在腸液堿性環境中很快繁殖,痢疾菌依靠自己的侵襲力直接侵入腸黏膜上皮細胞並在其內繁殖.然後進入固有層繼續繁殖,並引起結腸的炎癥反應.痢疾菌在固有層中被吞噬細胞吞噬,少量痢疾菌到達腸系膜淋巴結,也很快被單核吞噬細胞系統消滅,因而痢疾桿菌敗血癥極為少見.

2.病理生理改變除結腸組織的炎癥外,尚可引起固有層微循環障礙,使上皮細胞變性、壞死,形成淺表性潰瘍,因而產生腹痛、腹瀉、裡急後重、黏液和膿血便等.

(1)急性菌痢:急性菌痢病變常累及整個結腸,以乙狀結腸及直腸最為顯著.嚴重時可波及回腸下段.以滲出性炎癥為主,可分為:

①充血水腫期:初起以卡他炎癥,表現為黏膜及黏膜下層充血、水腫及中性粒細胞浸潤黏液分泌增多.進一步發展為大量纖維蛋白性滲出物覆蓋於表面,隨後黏膜表層組織及滲出的細胞壞死,兩者融合,形成一層灰白色糠皮樣附著物即假膜.在假膜下殘餘的黏膜中,血管擴張充血,並有許多中性粒細胞浸潤.黏膜下層極度充血、水腫.

②潰瘍形成期:黏膜上皮假膜脫落後形成潰瘍.這種潰瘍一般小面積、表淺,邊緣不規則,雖侵入到黏膜下層,但很少侵犯肌層,所以不引起穿孔.

③潰瘍愈合期:隨著治療及人體抵抗力的增強,炎癥消散,潰瘍逐漸愈合.小潰瘍可通過黏膜上皮再生而愈合,大潰瘍通過纖維結締組織增生形成瘢痕而愈合.有時瘢痕周圍黏膜增生,呈現息肉.腸內病變由於感染的菌群不同而異.急性非典型菌痢分期不明顯,病變較輕微,有的僅有腸黏膜的充血水腫.

(2)慢性菌痢病理改變:病變部位以直腸、乙狀結腸最常見,其次是升結腸和回腸下段.腸黏膜水腫增厚亦可形成潰瘍,潰瘍常遷延不愈,有時雖漸愈合,但因潰瘍面積較大,可形成凹陷性瘢痕,周圍有息肉形成.有時瘢痕組織收縮,可引起腸腔狹窄.有的潰瘍愈合不完全,黏膜上可見腸腺黏液囊腫形成.囊腫內可不斷排出痢疾桿菌,使病情反復發作.

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一、癥狀

1、潛伏期自數小時至8天不等,大多數為1～3天.

2、細菌性痢疾的臨床分型根據病程及病情,可分為急性菌痢、慢性菌痢及中毒型痢疾.因中毒型痢疾病情特殊隨後有敘述,在此先討論急性菌痢、慢性菌痢的一般經過.

(1)急性細菌性痢疾:

①典型痢疾:典型病例起病急,發熱,體溫為低熱或高熱,腹瀉、大便每天10～30次,糞便帶黏液及膿血.有惡心,嘔吐,陣發性腹痛.腹部有輕壓痛.有時左下腹可觸及痙攣的乙狀結腸腸管.腸鳴音亢進.便後有裡急後重下墜感.患兒全身乏力,食欲減退.嬰幼兒有時可有高熱驚厥.多數急性痢疾患兒經合理治療,可於數天內逐漸減輕而痊愈,預後良好.年長兒童大便很快成形,嬰幼兒可持續數天稀便,這與嬰幼兒腸道功能恢復較慢有關.

②非典型痢疾:不發熱或隻有微熱,也無中毒癥狀,輕度腹瀉,稀便、糞便內隻有黏液而無膿血.隻有糞便培養陽性才能確診.在流行時,這類病例數可能超過典型病例數.因其經過類似一般腸炎,易被忽視,常成為痢疾的傳播者.

(2)慢性細菌性痢疾:病程超過2周稱遷延性痢疾,超過2個月則稱慢性痢疾.其發生原因,主要是因體質瘦弱、有營養不良、佝僂病或貧血等合並癥.或因這類病兒未得到合理治療所造成.因病程日久,漸消瘦,糞便含大量黏液、不一定帶膿血,或黏液便與膿血便交替出現.糞便仍可培養出痢疾桿菌,但陽性率顯著低於急性痢疾.慢性痢疾患兒如合並嚴重營養不良,往往容易發生一些危象.病兒可因發生電解質紊亂(低鈉、低鉀、低鈣),嚴重心肌損害而意外死亡.這類病兒在我國已很少見到,而在其他發展中國傢經常見到.在慢性痢疾過程中有時癥狀突然加重,呈急性發作的表現.

普通型菌痢見到膿血便,診斷並不困難.應註意下列幾點有助於確診:

1、夏秋季節夏秋季節腹瀉伴有發熱、糞便帶黏液膿血者.

2、接觸史傢中或同居室最近有瞭痢疾患者,應予警惕.

3、大便鏡檢北京市標準:每一高倍鏡視野膿細胞15個並見有紅細胞,門診即可診斷菌痢並填報傳染病卡片.

4、糞便培養嚴格說來準確診斷要靠糞便培養.作培養時要采取新鮮膿血便,最好在床邊即接種培養,若不能即時做,可將標本放入緩沖甘油鹽水液中保存,盡快送細菌室培養.在用抗菌藥治療前采集糞便標本,可提高培養陽性率.

5、PCR快速診斷最近已研制出PCR快速診斷法,但需集中多份標本一起檢查,尚不能廣泛用於臨床.

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一、檢查

1、血常規檢查在急性時,白細胞總數、中性粒細胞增高,慢性時常有輕度貧血.

1、糞便檢查

(1)糞便常規:外觀黏液便及膿血便,鏡下見較多紅、白細胞,以及吞噬細胞.

(2)糞便培養:約70%以上可培養出致病菌.應在應用抗生素之前取糞便的膿血部分做培養.標本應新鮮.陽性者做藥物敏感試驗.

(3)糞便細菌抗原檢測:采用熒光抗體染色法、免疫熒光表菌球法、乳膠凝集試驗,協同凝集試驗、PCR直接檢測法等,是具有快速、敏感、簡便的診斷方法.

乙狀結腸鏡檢查與鋇劑灌腸X線檢查,一般用於慢性菌痢.

二、鑒別

細菌性痢疾以膿血便為其特征.但是僅憑膿血便診斷菌痢,誤診率可達30%左右.最容易與以下腸炎相混淆:

1、侵襲性大腸埃希桿菌(EIEC)腸炎本病發病季節與病癥極似菌痢,也表現為發熱、腹瀉、膿血便,也發現有類似中毒型痢疾的表現.鑒別需依據糞便培養,培養結果:痢疾桿菌陰性,發現有大腸埃希桿菌,再用此大腸埃希桿菌菌液滴入豚鼠眼結膜囊內24h後如發現豚鼠結膜充血有炎癥反應,即可確診為侵襲性大腸埃希桿菌.

2、空腸彎曲菌腸炎本病發病季節與臨床經過也類似菌痢.多見於3歲以上小兒.癥狀表現發熱、腹瀉,先為稀便,以後可表現為膿血便,類似痢疾.鑒別需依據糞便培養.采用微需氧43℃培養法,可培養出空腸彎曲菌.

3、沙門菌腸炎以小嬰兒多見,糞便多樣化為其特點,開始為稀便,以後可表現為黏液、膿血便.易誤診為菌痢.鑒別首先發病年齡不同,痢疾多見於3歲以上兒童,小嬰少見.準確鑒別需依據糞便培養.

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一、預防

痢疾的預防要充分發動群眾,展開廣泛的衛生宣教工作,采取綜合性預防措施:加強小兒的衛生管理,講究個人衛生,照看人和小兒飯前便後要用肥皂洗手;改善飲水衛生,防止水源受污染,不喝生水;加強糞便管理,病人的糞便要用1%漂白粉浸泡或澆上沸水或撒上生石灰浸泡後才能倒入下水道或糞池,病兒的尿佈和襯褲要煮過或用開水浸泡後再洗;加強飲食衛生,不吃變質食物,生吃瓜果要洗凈;加強環境衛生,滅蠅、滅蛆,食物存放要加罩防止昆蟲污染;對於病人要早發現、早診斷、早隔離、早治療這是控制痢疾流行的關鍵.對於不典型病兒、無癥狀帶菌者(在兒童期少見)及慢性痢疾是重要的傳染源,要早發現、隔離、治療.必須註意使急性痢疾轉為慢性的誘因,如佝僂病、營養不良及其他合並癥應及時處理.

對集體兒童機構的炊事員、保育員應定期檢查糞便,必要時做細菌培養,發現帶菌者應及時處理.

二、護理

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一、西醫

1、治療

1.急性細菌性痢疾重點在於控制感染、做好液體療法及對癥治療.

(1)抗菌療法:自磺胺藥及抗生素廣泛應用以來,痢疾桿菌的耐藥率逐年增加.該菌對磺胺類藥、氯黴素、四環素、鏈黴素、呋喃唑酮(痢特靈)及氨芐西林(氨芐青黴素)等多數已耐藥(參見病原學).根據現今藥物敏感試驗的結果,敏感有效的藥物如下:

喹諾酮類藥比較敏感列為首選.至於喹諾酮類藥對小兒的毒性反應,20世紀70年代美國學者在用小動物做試驗發現有關節軟骨損害,當時英國學者在小嬰兒中應用第一代喹諾酮類藥萘啶酸並未發現有骨骼損害,認為有種族性差異.以後國內外多年的臨床應用均未發現有骨骼損害,國內外許多臨床資料表明喹諾酮類藥在小兒中應用並非與實驗動物一致,表現出相當的安全性.中華兒科雜志(1996)組織全國專傢討論,認為對兒童不應禁用喹諾酮類藥,但要嚴格掌握適應證,劑量不應超過每天10～15mg/kg,療程不要超過7天.

①諾氟沙星(Norfloxacin,氟哌酸):10～15mg/(kg·d),分3次口服.療程,5～7天.

②環丙沙星(Ciprofloxacin,環丙氟哌酸):10～15mg/(kg·d),分3次口服,亦可用等滲氯化鈉或葡萄糖稀釋於100～300ml靜脈滴註,滴註時間不少於30min.

③吡哌酸(PipemidicAcid):15～30mg/(kg·d),分3次口服.為第二代喹諾酮,療效遜於上述第三代喹諾酮,副作用相對較多,已趨於被淘汰.

④小檗堿(黃連素):10～20mg/(kg·d),分3次口服,療程7天.

⑤磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明):50mg/(kg·d),分2次口服,療程7天.

⑥第3代頭孢菌素如頭孢噻肟(cefotaximesodium,又名頭孢噻肟鈉或凱福隆,claforan),頭孢曲松(ceftriaxonesodium,又名頭孢三嗪鈉或羅氏芬rocephin)等,100～150mg/(kg·d),分2次靜脈滴註,用於重癥不能口服的病人.頭孢克肟(cefixime,世伏素)可口服3～6mg/(kg·d),分2次.

⑦巴龍黴素(Paromycin):40mg/(kg·d),分3～4次口服.

⑧其他抗生素:慶大黴素,1萬～2萬U/(kg·d),分3～4次口服.多黏菌素E:5萬～10萬U/(kg·d),分3～4次口服.口服藥在腸道不吸收,無副作用.但因痢疾病變侵入腸黏膜內,故其療效不如能吸收的全身用藥好.

(2)液體療法:按患兒脫水程度,給予及時糾正(參閱小兒腹瀉病液體療法).

(3)對癥治療:

①發熱:38.5℃給予阿司匹林或對乙酰氨基酚(撲熱息痛)治療.

②嘔吐:給多潘立酮(嗎丁啉)口服,0.3mg/(kg·次).

③腹痛:輕者給顛茄或山莨菪堿(654-2)口服,重者給予山莨菪堿(654-2)肌註,1mg/(kg·次).

(4)一般療法及飲食管理:患兒應臥床休息,因地制宜地進行胃腸道清毒、隔離.患兒應繼續飲食,原來吃過的東西均能吃,嘔吐嚴重者,可短時禁食給予靜脈輸液.

2.遷延與慢性痢疾的治療

(1)抗菌療法:同急性痢疾,最好能培養出致病菌,根據藥物敏感試驗選用抗生素,切忌盲目濫用抗生素,否則會造成腸道菌群紊亂,微生態失衡,反促使腹瀉遷延不愈.

(2)液體療法:痢疾腹瀉遷延不愈常合並營養不良,伴有低鈉、低鉀,多呈低滲脫水,因此,要做血生化測定,根據水、電解質紊亂性質補液.

(3)營養療法:遷延與慢性痢疾常有營養障礙,因此禁食是有害的.通過合理的飲食治療,使患兒在較短時間內改善營養狀況是疾病得以恢復的關鍵,要盡力供給熱量.蛋白質的補充有助於水腫的消退、抗體的形成以及病灶的愈合.一般應不少於3g/(kg·d),逐步提高到4.5～5g/(kg·d).另外應提供多種維生素與微量元素.必要時給予靜脈營養,輸血或血漿.

(4)微生態療法:此類病兒多伴有腸道菌群紊亂與微生態失衡,補充雙歧桿菌或乳酸桿菌等微生態制劑有助於恢復腸道微生態平衡,重建腸道的天然屏障促使疾病的康復.但要註意制劑的質量,沒有足夠數量的活菌制劑是無效的.

2、預後

急性菌痢如果及時得到敏感的抗菌藥治療,可以很快痊愈,預後良好.北京302醫院研究采用安慰劑,即使不用抗生素治療,也有70%患者可以自愈.重度營養不良、免疫功能低下患兒感染痢疾或者感染的是耐藥菌株,患兒可遷延不愈,帶來嚴重後果.若以各類病原菌而論,志賀菌毒力最強,福氏菌次之,但有時福氏菌所致的感染也很猛烈.宋內菌所致者一般比較輕,但如致中毒型痢疾,可同樣嚴重.

二、中醫

1、急性細菌性痢疾

中醫治療:中醫稱急性菌痢為濕熱瀉,采用葛根黃芩黃連湯治療,常用藥味,葛根、黃芩、黃連、馬齒莧、茯苓、車前子.嘔吐,加半夏、生薑.腹痛加木香、白芍、元胡.

2、遷延與慢性痢疾的治療

(5)中醫治療:中醫稱久瀉必虛,遷延與慢性痢疾按中醫辨證屬脾胃虛寒瀉或脾虛瀉,具體辨證與方藥治療如下:

①脾胃虛寒瀉:適用於急性痢疾之後的遷延與慢性痢疾.

證候表現:病程大於2周,時輕時重,大便稀溏,色淡不臭,食欲不振,面色萎黃,舌淡,苔薄白,脈細滑.

治則:溫中健脾、固澀止瀉.方藥:桃花湯加減.

常用藥:肉蔻、丁香、赤石脂、黨參、蒼術、白術、茯苓、山藥、石榴皮、雞內金、烏梅等.

②脾虛瀉:適用於遷延與慢性痢疾有如下癥狀表現:

證候表現:病程遷延,時輕時重,時發時止,大便稀溏,有奶瓣或不消化食物,色淡不臭,食欲不振,神情倦怠,形體消瘦或虛胖.舌質淡,苔薄白,脈緩弱.

治則:健脾益氣、固澀止瀉.方藥:參苓白術散加減.

常用藥:黨參、茯苓、蒼術、白術、山藥、陳皮、焦三仙或雞內金、赤石脂.

脫肛:加黃芪、升麻.

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一、飲食

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一、並發病癥

急性菌痢患兒如嘔吐、腹瀉嚴重時,可並發水和電解質紊亂(脫水、酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣等).慢性菌痢發生並發癥較多,主要是機體營養不良和免疫功能低下所致.最常見的有營養不良及營養不良性水腫,多種維生素與微量元素缺乏,表現為幹燥性眼病、營養不良性貧血、佝僂病,嚴重者可出現腳氣病及壞血病.後者在我國已很少見到.腸部潰瘍深者可致大量腸出血,腹瀉頻繁者可致脫肛,用抗生素過久可致腸道菌群紊亂或合並真菌感染.個別嚴重營養不良患兒腸道潰瘍長久不能修復,可發生腸穿孔.