強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎百科
強直性脊柱炎(ankylosingsporidylitis,AS)是一種主要侵犯脊柱,並可不同程度的累及骶髂關節和周圍關節的慢性進行性炎性疾病.本病又名Marie-strümpell病,VonBechterew病、類風濕性脊柱炎、畸形性脊柱炎,類風濕中心型等,現都稱AS.AS的特點為腰,頸、胸段脊柱關節和韌帶以及骶髂關節的炎癥和骨化,髖關節常常受累,其它周圍關節也可出現炎癥.本病一般類風濕因子呈陰性,故與Reiter綜合征,牛皮癬關節炎,腸病性關節炎等統屬血清陰性脊柱病.
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎病因
遺傳因素(30%):
遺傳因素在AS的發病中具有重要作用,據流行病學調查,AS病人HLA-B27陽性率高達90%～96%,而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%.
感染和自身免疫(30%):
AS發病率可能與感染相關,Ebrimger等發現AS病人大便中肺炎克雷白菌檢出率為79%,而對照組<30%;有人發現60%as病人血清補體增高,大部分病例有iga型類濕因子,血清c4和iga水平顯著增高,血清中有循環免疫復合物(cic),但抗原性質未確定,以上現象提示免疫機制參與本病的發病.
其它因素(30%):
創傷,內分泌,代謝障礙和變態反應等亦被疑為發病因素,總之,目前本病病因未明,尚無一種學說能完滿解釋AS的全部表現,很可能在遺傳因素的基礎上的受環境因素(包括感染)等多方面的影響而致病.
(一)發病原因
AS的病因目前尚未完全闡明,大多認為遺傳,感染,免疫環境因素等有關.
1.遺傳HLA-B27陽性者AS發病率約為10%～20%,而普通人群發病為1‰～2‰,相差約100倍,有報道,AS一組親屬患AS的危險性比一般人高出20～40倍[12],國內調查AS一級親屬患病率為24.2%,比正常人群高出120倍,HLA-B27陽性健康者,親屬發生AS的機率遠比HLA-B27陽性AS病人親屬低,所有這些說明HLA-B27在AS發病中是一個重要因素.
但是應當看到,一方面HLA-B27陽性者並不全部都發生脊柱關節病,另一方面約有5%～20%脊柱關節病病人檢測HLA-B27呈陰性,提示除遺傳因素外,還有其他因素影響AS的發病,因此HLA-B27在AS表達中是一個重要的遺傳因素,但並不是影響本病的唯一因素,有幾種假設可以解釋HLA-B27與脊柱關節病的關節:
①HLA-B27充當一種感染因子的受體部位;
②HLA-B27是免疫應答基因的土改的,決定對環境激發因素的易感性;
③HLA-B27可與外來抗原交叉反應,從而誘導產生對外來抗原的耐受性;
④HLA-B27增強中性白細胞活動性,籍助單克隆抗體,細胞毒性淋巴細胞,免疫電泳及限制片段長度多形態法(restrictionfragmentlengthpolymorphism),目前已確定HLA-B27約有7種或8種亞型[1],HLA-B27陽性的健康者與脊柱病病人可能有遺傳差別,例如所有HLA-B27個體都有一個恒定的HLA-B27M1抗原決定簇,針對此抗原決定簇的抗體可與HLA-B27交叉反應,多數HLA-B27分子還有M2抗原決定簇,HLA-B27M2陰性分子似乎比其他HLA-B27亞型與AS有更強的聯系,尤其是亞洲人,而HLA-B27M2陽性亞型可能對Reiter綜合征的易感性增強,現已證明,HLA-B27M1與M2兩種抗原決定簇和致關節因素紹克雷白菌,志賀桿菌和那爾森菌能發生交叉反應,反應低下者似乎多表現為AS,反應增強者則發展為反應性關節炎或Reiter綜合征.
2.感染近年來研究提示AS發病率可能與感染相關,在AS活動期中腸道肺炎克雷白菌的攜帶率及血清中針對該菌的IgA型抗體滴度均較對照組高,且與病情活動呈正相關,有人提高克雷白菌屬與HLA-B27可能有抗原殘期間交叉反應或有共同結構,如HLA-B27(宿主抗原殘基72至77)與肺為克雷白菌(殘基188至193)其有同源性氧基酸序列,其他革蘭陰懷菌是否有抗體與這種合成的肽序列結合,HLA-B27陽性AS病人有29%,而對照組僅5%[15],Mason等統計,83%男性AS病人合並前列腺炎,有的作者發現約6%潰瘍性結腸炎合並AS;其他報道也證實,AS的病人中潰瘍性結瘍炎和局限性腸炎發生率較普通人群高許多,故推測AS可能與感染有關,Romonus則認為可能盆腔感染經淋巴途徑播散到骶髂關節,再經脊柱靜脈叢播散到脊柱,但在病變部位未能找到感染原(細菌或病毒).
(二)發病機制
AS的病因目前尚未完全闡明,近年來,分子模擬學說(molecularmimicry)從不同的角度全面地解釋瞭發病的各個的環節,流行病學調查結合免疫遺傳研究發現,HLA-B27在強直性脊柱炎患者中的陽性率高達90%以上,證明AS與遺傳有關,大多數學者認為其與遺傳,感染,免疫,環境因素等有關.
1.遺傳遺傳因素在AS的發病中具有重要作用,據流行病學調查,AS患者HLA-B27陽性率高達90%～96%,而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%;HLA-B27陽性者AS發病率約為10%～20%,而普通人群發病率為1%～2%,相差約100倍,有報道,AS患者一級親屬患AS的危險性比一般人高出20～40倍,國內調查AS患者一級親屬患病率為24.2%,比正常人群高出120倍,HLA-B27陽性健康者,親屬發生AS的幾率遠比HLA-B27陽性AS患者親屬低,所有這些均說明,HLA-B27在AS發病中是一個重要的因素,但是應當看到,一方面HLA-B27陽性者並不全部都發生脊柱關節病,另一方面,約有5%～20%的脊柱關節病患者檢測HLA-B27呈陰性,提示除遺傳因素外,還有其他因素影響AS的發病,因此,HLA-B27在AS表達中是一個重要的遺傳因素,但並不是影響本病的惟一因素,有幾種假設可以解釋HLA-B27與脊柱關節病的關系:
(1)HLA-B27充當一種感染因子的受體部位.
(2)HLA-B27是免疫應答基因的標志物,決定對環境激發因素的易感性.
(3)HLA-B27可與外來抗原發生交叉反應,從而誘導產生對外來抗原的耐受性.
(4)HLA-B27增強中性粒細胞活動性.
借助單克隆抗體,細胞毒性淋巴細胞,免疫電泳及限制片段長度多形態法,目前已確定HLA-B27約有7種或8種亞型,HLA-B27陽性的健康者與脊柱病患者可能有遺傳差別,例如,所有HLA-B27陽性個體都有一個恒定的HLA-B27M1抗原決定簇,針對此抗原決定簇的抗體可與HLA-B27發生交叉反應,多數HLA-B27分子還有M2抗原決定簇,HLA-B27M2陰性分子似乎比其他HLA-B27亞型與AS有更強的聯系,尤其是亞洲人,HLA-B27M2陽性亞型可能對Reiter綜合征的易感性增強,現已證明,HLA-B27M1與M2兩種抗原決定簇和致關節炎因子如克雷伯桿菌,志賀桿菌和耶爾森菌能發生交叉反應,反應低下者似乎多表現為AS,反應增強者則發展為反應性關節炎或Reiter綜合征.
2.感染近年來的研究提示,AS發病率可能與感染有關,發現AS患者在AS活動期中腸道肺炎克雷伯桿菌的攜帶率及血清中針對該菌的IgA型抗體滴度均較對照組高,且與病情活動呈正相關,有人提出克雷伯桿菌屬與HLA-B27可能有抗原殘基間交叉反應或有共同結構,如HLA-B27宿主抗原(殘基72～77)與肺炎克雷伯桿菌(殘基188～193)共有同源性氨基酸序列,其他革蘭陰性菌是否具有同樣序列則不清楚,免疫化學分析發現,HLA-B27陽性Reiter綜合征患者約50%血清中有抗體與這種合成的肽序列結合,HLA-B27陽性AS患者有29%,而對照組僅有5%,據統計,83%的男性AS患者合並前列腺炎,有的學者發現約6%的潰瘍性結腸炎患者合並AS,其他報道也證實,AS患者中潰瘍性結腸炎和局限性腸炎的發生率較普通人群高許多,故推測AS可能與感染有關.
3.其他有人發現,60%AS的患者血清補體水平增高,大部分病例有IgA型類風濕因子,血清C4和IgA水平顯著增高,血清中有循環免疫復合物,但抗原性質未確定,以上現象提示,免疫機制參與本病的發病,創傷,內分泌,代謝障礙和變態反應等亦被疑為發病因素,總之,目前本病病因未明,尚無一種學說能完滿解釋AS的全部表現,很可能在遺傳因素的基礎上受環境因素(包括感染)等多方面因素的影響而致病.
4.病理本病早期的組織病理特征與類風濕關節炎不同,其基本病理變化為肌腱,韌帶骨附著點病變,也可發生一定程度的滑膜炎癥,常以骶髂關節發病最早,以後可發生關節粘連,纖維性和骨性強直,組織學改變為關節囊,肌腱,韌帶的慢性炎癥,伴有淋巴細胞,漿細胞浸潤,這些炎性細胞成團分佈於較小的滑膜血管周圍,鄰近的骨組織內也可有慢性炎性病灶,但其炎性病灶與滑膜的病變過程無關,本病與類風濕關節炎病理改變的不同點是,關節和關節旁組織,韌帶,椎間盤和環狀纖維組織有明顯鈣化趨勢,本病的周圍關節滑膜炎組織學改變與類風濕關節炎也不盡相同,其滑膜炎漿細胞以IgG型和IgA型為主,滑液中淋巴細胞較多,並可見到吞噬瞭變性多核細胞的巨噬細胞,滑膜炎癥很少有廣泛侵蝕性和畸形改變.
骶髂關節炎是強直性脊柱炎的病理標志,也常是其最早的病理表現之一,骶髂關節炎的早期病理變化包括軟骨下肉芽組織形成,組織學上可見滑膜增生和淋巴樣細胞及漿細胞聚集,淋巴樣濾泡形成以及含有IgG,IgA和IgM的漿細胞,骨骼的侵蝕和軟骨的破壞隨之發生,然後逐漸被退變的纖維軟骨替代,最終發生骨性強直,脊柱的最初損害是椎間盤纖維環和椎骨邊緣連接處的肉芽組織形成,纖維環外層可能最終被骨替代,形成韌帶骨贅,進一步發展將形成X線所見的竹節樣脊柱,脊柱的其他損傷包括彌漫性骨質疏松,鄰近椎間盤邊緣的椎體破壞,椎體方形變及椎間盤硬化,其他脊柱關節病也可觀察到相似的中軸關節病理學改變.
強直性脊柱炎的周圍關節病理顯示滑膜增生,淋巴樣浸潤和血管翳形成,但沒有類風濕關節炎常見的滑膜絨毛增殖,纖維原沉積和潰瘍形成,在強直性脊柱炎,軟骨下肉芽組織增生常引起軟骨破壞,其他慢性脊柱關節病也可見到相似的滑膜病理,但賴特綜合征的早期病變則突出表現為更顯著的多形核白細胞浸潤.
肌腱端炎是脊柱關節病的另一病理標志,是在韌帶或肌腱附著於骨的部位發生的炎癥,在強直性脊柱炎常發生於脊柱和骨盆周圍,最終可能導致骨化,在其他脊柱關節病則以外周如跟腱附著於跟骨的部位更常見,最新的研究表明,強直性脊柱炎的軟骨破壞主要從軟骨下骨,肌腱與骨結合部的炎癥開始逐步向軟骨發展(由內向外),而類風濕關節炎則主要由滑膜炎開始,逐步出現軟骨及軟骨下骨的破壞(由外向內發展).
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎症状
1.臨床概況25年前發現的HLA-B27與強直性脊柱炎和脊柱關節病之間的關系,拓寬瞭我們對這類疾病總的認識,這類疾病以肌腱端炎,指/趾炎或少關節炎起病,部分病例可發展成骶髂關節炎和脊柱炎,伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮膚黏膜損害等關節外表現,肌腱起始端炎癥,發生在足(蹠底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足後跟疼痛),脛骨結節和其他部位,而在臨床往往缺少明顯的炎性腸病,銀屑病或腸道或泌尿生殖道的感染,肌腱端部位受到淋巴細胞,漿細胞和多形核白細胞浸潤,其附近的骨髓腔也出現水腫和受到浸潤,強直性脊柱炎的顯著特點是,其中軸肌端炎和滑膜炎的高發生率,且最終導致骶髂關節和脊柱的纖維化和晚期的骨性強直.
雖然所有強直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂關節受累,臨床上真正出現脊柱完全融合者並不多見,骶髂關節炎引起的炎性腰痛,呈隱匿性,很難定位,並感到臀部深處疼痛,起病初,疼痛往往是單側和間歇性的,幾個月後逐漸變成雙側和持續性,並且下腰椎部位也出現疼痛,典型的癥狀是固定某一姿勢的時間較長或早晨醒來時癥狀加重(“晨僵"),而軀體活動或熱水浴可改善癥狀,肌腱端炎,是脊柱關節病的主要特征,炎癥起源於受累關節的韌帶或關節囊附著於骨的部位,關節韌帶附近以及滑膜,軟骨和軟骨下骨,脊柱關節病的滑膜炎常常與臨床上未發現的肌腱端炎有關,至少在某些關節,這種滑膜炎隻是一種繼發炎癥.
由於胸肋骨連接部位,棘突,髂骨嵴,坐骨結節和跟骨部位的肌腱端炎,引起的關節外或關節附近的骨壓痛是這類疾病的早期特點,隻有極個別病人沒有或隻有很輕微的腰背部癥狀,而其他病人可能僅僅是抱怨腰背發僵,肌肉疼痛和肌腱觸痛,寒冷或潮濕可使癥狀加重,而這部分病人常常被誤診為纖維肌痛綜合征,疾病早期,有些病人還會出現厭食,疲乏或低熱等輕微的全身癥狀,尤其是幼年起病的患者更容易出現這些癥狀常見,肋軟骨和肋椎,肋椎骨橫突關節部位的肌腱端炎可引起胸痛,由於這種胸痛,隨咳嗽或打噴嚏加重,易被誤診為是胸膜炎所致.
男女發病之比為7∶1～10∶1,起病多為15～30歲的男性,兒童及40歲以上者少見,強直性脊柱炎一直被認為是主要見於男性的疾病,解放軍總醫院20世紀80年代報道男女之比為10.6∶1,現在研究提示,該病男女之比為2∶1～3∶1,對男女強直性脊柱炎患病率的差異至今尚乏滿意的解釋,職業,妊娠對本病均無大影響,而性激素的作用亦尚不肯定,女性強直性脊柱炎的臨床特點如表1所示.
一般認為女性發病比男性晚,北京協和醫院報道女性平均發病年齡26.8歲,比男性發病平均年齡20.8歲遲6年,女性強直性脊柱炎的另一特點是外周關節炎,尤其膝關節受累發生率高於男性,北京協和醫院200例分析外周關節炎受累發生率女性略高,為57%比48%,與汕頭大學醫學院報道相似,另外,女性恥骨聯合受累比男性多見,但中軸關節受累相對少見且癥狀輕,因而常常誤診為其他風濕性疾病,在病情嚴重性方面,一般認為女性病情較輕,預後較好,註意女性強直性脊柱炎和男性的差異,不但有助於臨床診斷和鑒別診斷,對深入研究本病也是有益的線索,多數病人起病隱匿,早期癥狀為上背部,臀部及髖部呈間歇性鈍痛,有僵硬感或坐骨神經痛,開始疼痛為間歇性,而且較輕,隨著病情發展,在數月或數年之後可出現持續性疼痛,甚至為較嚴重的疼痛,有時疼痛可發生於背部較高部位,肩關節及其周圍,但不久就可出現下背部癥狀,病人常感晨起時和工作1天後癥狀較重,其他時間則較輕,天氣寒冷和潮濕時癥狀惡化,經服水楊酸制劑和局部熱敷後又可緩解,還有些病人首先出現原因不明的虹膜炎,數年或數月後才出現強直性脊柱炎的典型表現,此種起病方式兒童多於成人,偶爾也可,以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛為早期癥狀,全身癥狀有疲勞,不適,厭食,體重減輕和低熱,強直性脊柱炎是一種系統性疾病,既有關節病變表現,也有關節外表現.
2.關節炎表現可累及任何關節,但以脊柱關節受累為多.
(1)骶髂關節炎多數病人首先出現骶髂關節受累癥狀,個別病人也可首先出現較高位脊柱關節炎癥狀,表現為下背部強直和疼痛,常放射到一側或兩側臀部,偶爾放射到大腿,進一步可發展至膝關節背側,甚至可擴展至膝關節以下,由於骶髂關節局部炎癥,下肢伸直抬高征一般都呈陰性,直接按壓病變關節或使患側下肢伸直,可誘發疼痛,在病程早期就可出現下背部運動受限和輕度骶髂關節椎旁肌痙攣,用手指按壓恥骨聯合,髂骨嵴,坐骨結節也可誘發疼痛,骶髂關節受累呈對稱性,恥骨聯合也可受累,病人可固定為某一姿勢.
(2)腰椎關節炎:雖然骶髂關節和腰椎關節同時受累,但多數病人背部疼痛不適和運動功能障礙是由腰椎關節病變所引起的,開始背部出現彌漫性疼痛,以後則逐漸集中於腰部,有時可出現嚴重腰部強直,而使病人害怕彎腰,直立和轉身,因為這些動作可以引起嚴重疼痛,脊柱強直可能是由於腰部骨突關節炎引起椎旁肌肉痙攣而造成的,查體腰部骨突關節可有觸痛,椎旁肌肉明顯痙攣,腰部脊柱變直,運動受限,腰部正常生理彎曲消失.
(3)胸部關節炎脊柱炎進行性上行性發展,胸椎關節也可受累,此時病人有上背部疼痛,胸痛及胸廓擴張運動受限感,這些癥狀有的病人可在病程早期就出現,但多數病人是在起病6年之後才出現,胸痛一般於吸氣時出現,胸廓擴張受限主要是由於肋椎體關節,胸骨柄-胸骨體關節,肋骨與肋軟骨接合處,以及胸鎖關節受累而引起,胸廓擴張受限可致呼吸困難,尤其在運動時更易出現,肺功能測定多數病人無明顯改變,這是由於膈肌運動幅度增強代償瞭胸廓擴張受限之故,用手指觸壓胸骨柄-胸骨體關節,肋骨與肋軟骨接合處及所有胸椎均可誘發觸痛,隨著病情發展,可出現明顯脊柱後凸,胸廓活動受限.
(4)頸椎關節炎:少數病人可僅以頸椎關節炎為早期表現,病情進行性發展,可出現嚴重的頸椎後凸或側凸,最後頭部可呈,固定性前屈位,後屈,旋轉和側屈時,可部分或完全受限,空間視野范圍明顯變小,頸椎病變所致的疼痛可僅限於頸部,也可沿頸旁結構放射到頭部,頸部肌群開始嚴重痙攣,最後可發生萎縮,根性疼痛而牽涉到頭和手臂,由於整個脊柱強直和骨質疏松,很易因外傷而發生骨折,尤以頸部為常見,一旦發生頸部外傷性骨折則可造成截癱.
(5)周圍關節炎:約1/3以上的病人可有肩關節,髖關節受累,這樣就進一步加重瞭病人的致殘後果,關節疼痛往往較輕,而關節運動受限卻很明顯,例如不能梳頭或下蹲困難等,隨著病情的發展,可發生軟骨變性,關節周圍結構纖維化,最後形成關節強直,病程早期,關節運動受限主要是由於關節周圍肌肉痙攣所造成,髖關節攣縮,膝關節代償性屈曲,可使病人,呈前躬腰屈曲姿勢,而出現鴨步狀態,由於脊柱關節廣泛性病變,還可造成扁平胸和嚴重駝背.
強直性脊柱炎晚期,由於炎癥已基本消失,所以關節無疼痛,而以脊柱固定和強直為主要表現,頸椎固定性前傾,脊柱後凸,胸廓常固定在呼氣狀態,腰椎生理彎曲喪失,髖關節和膝關節嚴重屈曲攣縮,站立時雙目凝視地面,身體重心前移,個別病人可嚴重致殘,長期臥床,生活不能自理.
3.關節外表現強直性脊柱炎還可出現許多關節外表現,這些表現可以是原發性的,但多數為繼發性,少數病人也可發生於脊柱炎之前數月到數年,有些病例關節外表現可與其他疾病相互重疊,例如主動脈炎,既可發生強直性脊柱炎,也可見於,瑞特綜合征,故強直性脊柱炎可與瑞特綜合征重疊;足跟痛是銀屑病性關節炎,瑞特綜合征,強直性脊柱炎的共同特征,而且這三種病人的HLA-B27陽性率都很高,提示這三種疾病可以互相重疊.
(1)心臟病變屍解發現,約1/4的病人有升主動脈根部異常,但是由於主動脈和主動脈瓣炎癥所造成的主動脈瓣關閉不全,多見於病程長,有周圍關節炎和全身癥狀(發熱和貧血)明顯的病人,故臨床上隻有5%的病人出現心臟癥狀,多數病人沒有自覺癥狀,僅查體時在胸骨左緣主動脈瓣第2聽診區可聽到有較弱的舒張期音,臨床上以主動脈瓣關閉不全,心臟擴大及傳導異常比較常見,偶爾也可發生完全性房室傳導阻滯或伴有阿-斯綜合征發作,主動脈炎隨著病情的發展,可發生心絞痛,病程後期還可以出現充血性心力衰竭,強直性脊柱炎除可並發主動脈炎之外,還可合並心包炎,心肌炎及結節性多動脈炎.
(2)肺部病變:由於膈肌運動可以代償呼吸功能,故雖然吸氣時胸廓擴張受限,但是很少出現呼吸困難,有些病人也可在出現關節癥狀之後幾年而出現咳嗽,咳痰,呼吸困難和咯血等癥狀,肺部攝片可見兩肺上野有點片狀致密陰影,部分病人可出現纖維化,還有一部分病人出現空洞,並有曲黴菌寄生,痰培養可培養出曲黴菌,可伴有黴菌瘤形成,晚期病人胸廓擴張受限,肺活量明顯下降.
(3)虹膜炎約l/4的病人可有反復發作性虹膜炎,而且病程越長越易發生,虹膜炎為非肉芽腫性前葡萄膜炎,一般為單側性,眼部病變與脊柱炎的嚴重度及病情活動性有關,多見於有周圍關節炎或以前有尿路感染史者,若不經治療,可引起青光眼或失明,個別病人眼部癥狀可發生在關節癥狀出現之前.
(4)神經系統病變:強直性脊柱炎神經系統的病變多由於脊柱強直和嚴重的骨質疏松,即使輕度外傷也易招致脊柱骨折和頸椎脫位而引起的脊髓壓迫,造成不同程度的截癱,根性疼痛或知覺減退,以及運動障礙等,尤以頸椎骨折,是死亡率最高的並發癥;發生在腰椎,則可壓迫馬尾神經,可成為慢性進行性馬尾綜合征,因脊柱椎間盤纖維環骨化,黃韌帶,後縱韌帶的骨化可造成椎管狹窄,但有的文獻記載,脊髓造影並不見椎管狹窄或壓迫性操作,而可見腰骶蛛網膜憩室,其原因不清,可能為慢性蛛網膜炎所致,部分病人的初發癥狀即表現為下肢疼痛而誤診為坐骨神經痛和椎間盤突出癥.
(5)泌尿系統病變:主要表現為腎淀粉樣變性和lgA腎病,其發生率與類風濕關節炎相似,可以出現蛋白尿,少數病人可因尿毒癥而死亡,前列腺炎的發病率也較普通人群高.
(6)全身癥狀:全身癥狀一般較輕微,少數人有低熱,疲勞和體重下降,個別病人可出現貧血,少數急性發病者也可有高熱,四肢關節受累較重者,很快即可臥床不起,這時血沉和C-反應蛋白均可升高.
(7)耳部病變:據文獻記載,強直性脊柱炎的病人中約有29%發生慢性中耳炎,為正常人的4倍,強直性脊柱炎合並慢性中耳炎的病人多見於合並有其它關節外病變的病人.
4.特殊體征
(1)反映骶髂關節炎癥和損傷的試驗:如“4"字試驗陽性,骶髂關節分離試驗陽性或骶髂關節壓迫試驗陽性等.
(2)脊柱活動受限的體征:如Schober試驗陽性,側彎受限,枕墻試驗陽性.
單靠完全伸膝時以手指觸地的能力不能用來評估脊柱的活動度,因為良好的髖關節功能可以代償腰椎運動的明顯受限,而Schober試驗(圖4)就能較準確地反映腰椎前屈運動受限的程度,隨著疾病的發展,腰椎前凸會逐漸喪失.
直接按壓發炎的骶髂關節常會引起疼痛,通過以下檢查有時亦可引起骶髂關節疼痛:仰臥位時壓迫患者兩側髂骨翼;最大程度屈曲一側髖關節,同時盡量外展另一側髖關節(Gaenslen試驗,圖5);最大程度屈曲,外展和外旋髖關節(4字試驗或Patrick試驗);患者側臥位時壓迫其骨盆;或在俯臥位時直接壓迫其骶骨,部分患者可無上述任何體征,一方面因為骶髂關節有強大堅固的韌帶包圍,運動度很小,另一方面在疾病晚期,炎癥已被纖維或骨性強直所替代.
(3)平第4肋胸圍深吸氣和深呼氣末相差少於2.5cm.
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎检查
血常規及血沉血常規可大致正常,部分病人可有正細胞低色素性貧血和白細胞增多,多數病人在早期或活動期血沉增速,後期則血沉正常,血沉增速有助於對臨床和X線表現可疑的病人進行診斷,尿常規當腎臟發生淀粉樣變病時,可出現蛋白尿.
1.血液生化檢查白細胞計數正常或升高,淋巴細胞比例稍加,少數病人有輕度貧血(正細胞低色素性),血沉可增快,但與疾病活動性相關性不大,而C反應蛋白則較有意義,血清白蛋白減少,α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG,IgA和IgM可增加,血清補體C3和C4常增加,約50%病人堿性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高,血清類風濕因子陰性,雖然90%～95%以上AS病人LHA-B27陽性,但一般不依靠LHA-B27來診斷AS,LHA-B27不作常規檢查,診斷主要依靠臨床表現和放射線證據.
2.免疫學檢查類風濕因子陽性率不高,血清IgA可有輕-中度升高,並與AS病情活動有關,伴有外周關節受累者可有IgG,IgM升高,有人報道AS患者可有血清補體C3,C4升高,抗肽聚糖抗體,抗果蠅93000抗體,抗肺炎克雷伯桿菌固氮酶還原酶抗體等抗體水平增高,抗組蛋白3亞單位抗體與患者虹膜炎密切相關,HLA分型檢查90%左右的病人HLA-B27陽性.
3.微生物學檢查AS患者大便肺炎克雷伯桿菌的檢出率高於正常人.
4.HLA-B27檢測HLA-B27檢測對強直性脊柱炎的診斷有一定的幫助,但絕大部分的患者隻有通過病史,體征和X線檢查才能作出診斷,盡管該試驗對某些種族來說對診斷有很高的敏感性,但對有腰痛的強直性脊柱炎的患者來說,它並不作為常規檢查,也不作為診斷和排除診斷的篩選試驗,其臨床用途很大程度上取決於檢測的背景.
5.強直性脊柱炎的X線檢查
(1)骶髂關節改變:這是診斷本病的主要依據,可以這樣說,一張正常的骶髂關節X線片幾乎可以排除本病的診斷,早期骶髂關節的X線片改變比腰椎更具有特點,更容易識別,一般地說,骶髂關節可有三期改變:
①早期:關節邊緣模糊,並稍致密,關節間隙加寬.
②中期:關節間隙狹窄,關節邊緣骨質腐蝕與致密增生交錯,呈鋸齒狀.
③晚期:關節間隙消失,有骨小梁通過,呈骨性融合.
但目前仍有學者沿用1966年紐約放射學標準,將強直性脊柱炎的骶髂關節炎分為五級:0級為正常;Ⅰ級為可疑;Ⅱ級為輕度異常;Ⅲ級為明顯異常;Ⅳ級為嚴重異常,關節完全強直.
(2)脊柱改變:病變發展到中,晚期可見到:
①韌帶骨贅(即椎間盤纖維環骨化)形成,甚至呈竹節狀脊柱融合.
②方形椎.
③普遍骨質疏松.
④關節突關節的腐蝕,狹窄,骨性強直.
⑤椎旁韌帶骨化,以黃韌帶,棘間韌帶和椎間纖維環的骨化最常見(晚期呈竹節樣脊柱).
⑥脊柱畸形,包括:腰椎和頸椎前凸消失或後凸;胸椎生理性後凸加大,駝背畸形多發生在腰段和下胸段.
⑦椎間盤,椎弓和椎體的疲勞性骨折和寰樞椎半脫位.
(3)髖膝關節改變:髖關節受累常為雙側,早期骨質疏松,閉孔縮小,關節囊膨脹;中期可見關節間隙狹窄,關節邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質增生(韌帶骨贅形成);晚期見關節間隙消失,有骨小梁通過,關節呈骨性強直.
(4)肌腱附著點的改變:多為雙側性,早期見骨質浸潤致密和表面腐蝕,晚期可見韌帶骨贅形成(骨質疏松,邊緣不整).
原發性AS和繼發於炎癥性腸病,Reiter綜合征,銀屑病關節炎等的伴發脊柱炎,X線表現類似,但後者為非對稱性骶髂關節炎伴脊柱不規則的跳躍性病變表現,可資鑒別.
脊椎外關節的其他X線表現有,肩關節也可有骨質疏松,輕度侵蝕性破壞病變,關節間隙變窄,關節面破壞,最後呈骨性強直,在韌帶,肌腱,滑囊附著處可出現骨炎和骨膜炎,最多見於跟骨,坐骨結節,髂骨嵴等,其他周圍關節亦可發生類似的X線變化.
早期X線檢查陰性時,可行放射性核素掃描,CT和MRI檢查,以發現早期對稱性骶髂關節病變,但必須指出,一般簡便的後前位X線片足可診斷本病.
6.強直性脊柱炎的CT,MRI和造影檢查X線平片對較為典型的骶髂關節炎診斷較易,但對早期骶髂關節炎診斷比較困難,容易漏診,骶髂關節CT或MRI檢查敏感性高,可早期發現骶髂關節病變,CT能較滿意地顯示骶髂關節間隙及關節面骨質,發現X線平片不能顯示的輕微關節面骨侵蝕及軟骨下囊性變等,尤其是對臨床高度疑診而X線表現正常或可疑者,MRI能直接顯示關節軟骨,對早期發現骶髂關節軟骨改變以及對骶髂關節炎的病情估計和療效判定較CT更優越,發射型電子計算機斷層掃描(ECT)放射性核素掃描缺乏特異性,尤其是99m锝-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨掃描,放射性核素在骶髂關節附近非特異性濃集,易造成假陽性,因此對骶髂關節炎的診斷意義不大,但有學者認為,單光子發射電子計算機斷層成像(SPECT)骨掃描可能對AS的診斷也有幫助,椎管造影適用於下肢有神經障礙的患者,並有助於手術時進行徹底減壓.
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎预防
1.註意防范風寒,潮濕:本病的成因,與風寒濕等外邪入侵有密切的關系,因此平時註意預防范風寒,潮濕等尤為重要,特別是在身體虛弱的時候,當季節變化,氣候劇變的時候,要及時增減衣服;夏日酷暑或炎夏分娩,不可擋風而臥,居處潮濕或梅雨季節,晴天宜經常暴曬,以祛潮氣,天晴時更宜打開窗戶,以通風去濕等等,在日常生活中註意避風,防寒,去濕,截其來路,是預防調養之良策.
2.堅持經常鍛煉:堅持經常鍛煉可以增強體質,提高禦邪能力,因“痹者,閉也",風寒濕邪內留滯,痹阻氣血而成,通過活動肢體,使全身氣血流暢,調節體內陰陽平衡,日久可達到增強體質,減少疾病的目的,但鍛煉時要註意根據自己的身體狀況選擇適當的活動方式,切勿一次運動量過大,用力過猛,必須循序漸進,貴在堅持,必要時可請醫生或有關人員指導,此外,寒冷季節晨練不宜太早,免受風寒,對疾病不利.
3.保持精神愉快:疾病的發生於人的精神狀態有密切的關系,因此,七情內傷可直接致病,亦可以,由七情內傷引起人體陰陽失調,氣血虧損,抵抗力減弱,而易為外邪入侵,因此,避免情志過激或悶悶不樂,憂鬱寡歡,保持精神愉快帶來身體健康,正氣內存,病安從來.
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎治疗
強直性脊柱炎雖無特效治療方法,但早期治療可緩解疼痛和減輕脊柱強直,抑制癥狀發展,預防畸形,後期治療在於矯正畸形和治療並發癥,若為早期病人,應囑其不要總是臥床休息,而要盡可能背靠椅子挺直背坐著,必要時可根據情況挺直腰站立,要睡硬板床,不墊枕頭,以免脊柱和頸椎變形,本病同其他炎癥性疾病一樣,應適當休息,休息期間要進行適當活動,散步,絕不要整天臥床,夜間睡覺時,可用鎮靜劑,以促使睡眠.
1.治療原則
強直性脊柱炎的治療目的是減緩疼痛和僵硬感,有研究表明,強直性脊柱炎患者患病20年後,85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感,超過60%患者需服用藥物治療,病人的教育對成功的治療至關重要,病人必須瞭解,盡管疼痛和僵硬感,通過適當的非類固醇類抗炎藥治療會得到很好控制,但定期做治療性體育鍛煉對減少或防止畸形和殘廢是最重要的治療方法,病人必須直立行走,定期做背部的伸展運動,睡硬板床並去枕平臥,最好是仰臥或伸背俯臥,避免卷曲側臥,勸告病人戒煙,定期做深呼吸運動以維持正常的胸擴展度,遊泳是強直性脊柱炎病人最好的運動方式,戴上潛水鏡和通氣管能使頸部明顯屈曲畸形的患者做自由泳運動,雖然經常性的身體鍛煉和NSAID藥物方案成功地治療瞭大多數強直性脊柱炎患者,仍有部分患者需要服用緩解病情的抗風濕藥物.
心臟並發癥可能需行動脈瓣置換或植入起搏器,肺尖纖維化雖不容易處理,但很少需要手術切除,頸椎受累可導致頸部各種運動明顯受限,但寰枕和寰樞關節不會完全強直,還可允許一定程度的頭部旋轉和點頭動作,特殊的寬視野鏡對這樣的患者很有用,同樣,特殊的多棱鏡可增加由於嚴重駝背行走時不能向前看的患者的視野,在極個別病情發展至晚期的患者,手術治療很有幫助,全髖置換術可產生良好的效果,能部分或完全糾正病人因嚴重髖關節病變引起的殘廢,椎體楔形骨切除可用於有嚴重駝背患者,但要承擔相對較高的偏癱的風險,強直性脊柱炎的強直性骨質疏松非常容易引起骨折,即使是相對輕的外傷,包括患者回憶不起來的外傷也是如此,骨折線常是橫貫性的,頸椎是最容易發生骨折的部位,常在頸5～頸6或頸6～頸7水平,且不容易被X線檢查發現,磁共振成像對發現骨折有幫助,在任何晚期的強直性脊柱炎患者,一旦其主訴輕傷後有頸痛或胸痛,就要註意排除骨折,骨折可能引起脊柱椎間盤炎(椎間盤椎體破壞)和假關節形成,據報道強直性脊柱炎患者脊柱椎間盤炎的發生率是5%～6%,最常見的部位是胸1～腰1,但脊柱椎間盤炎可在沒有外傷的情況下自發形成,有一半的患者無癥狀,一些患者需要臥床休息,局部制動,而不是鍛煉,以助於形成纖維化和融合,這可能是少數需用支架固定的例子之一.
2.藥物治療
(1)非類固醇抗炎藥物(NSAID):目前治療強直性脊柱炎的主要藥物仍是NSAID,無論是急性發病還是在慢性病程中,都可用,NSAID來改善脊柱或是外周關節疾病的癥狀,所有NSAID均可減緩疼痛(後背痛,骶髂關節痛,外周關節炎引發的疼痛和間或出現的足跟痛)和僵硬感,尚未證實NSAID對骨性強直的進展過程有何種影響,NSAID的主要問題仍是胃腸道副作用和腎臟損傷,需要研制副作用更小的新藥,有一項研究評估瞭塞來昔佈對強直性脊柱炎的短期療效,在這項隨機的安慰劑對照研究中,246個活動期的強直性脊柱炎患者分別服用瞭安慰劑(n=76),塞來昔佈(n=80)100mg,2次/d或酮洛芬(酮基佈洛芬)(n=90)100mg,2次/d,6周後塞來昔佈和酮洛芬組的疼痛和功能狀態改善均明顯優於安慰劑組,塞來昔佈組,略優於酮洛芬組.
(2)糖皮質激素:口服皮質激素在強直性脊柱炎的長期治療中毫無價值,因其副作用大,且不能阻止強直性脊柱炎的病程,頑固性肌腱端病和持續性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好,眼前色素膜炎,可以通過擴瞳和以激素點眼得到較好控制,對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療,對外周關節炎可行關節腔內註射糖皮質激素治療,同樣,對那些頑固性的骶髂關節痛患者,CT引導下的骶髂關節內註射類固醇激素技術上可行,在一項歷時6個月的開放性雙盲-安慰劑對照的研究中,10例有明確骶髂關節炎癥(其中有3例是雙側疼痛)參與瞭研究,強直性脊柱炎患者分為兩組,其中一組骶髂關節內註射1.5ml長效激素(相當於62.5mg潑尼松),對照組註射同體積生理鹽水作為對照,分別由醫生和病人進行雙盲評價(采用V強直性脊柱炎10cm記分法),結果表明,藥物起效時間是1～15天,其中8/13個患者在前3天內起效,註射第一月後,85%的藥物組患者取得瞭良好的療效,第六個月,58%的患者骶髂關節癥狀仍保持緩解,疼痛指數下降瞭33%(P<0.05),該試驗中,單足跳是臨床特點中長期改善最為明顯的,該研究表明,骶髂關節局部註射類固醇激素有良好耐受性和療效,與對照組相比,治療組的各項觀察指標均明顯改善,類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部註射類固醇激素來進行治療,近年來國內也有一些類似的報道,對強直性脊柱炎患者有較好的療效.
(3)緩解病情藥物:通常情況下,很少用緩解病情藥治療強直性脊柱炎,當NSAID治療不能滿意地控制病情,患者對NSAID耐受性較差,或者當患者出現瞭如關節外癥狀等嚴重情況時,才考慮應用緩解病情藥.
①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP):自1984年以來,SSZ在全世界廣泛用於治療強直性脊柱炎,其基本原理在於強直性脊柱炎患者有回腸炎癥以及強直性脊柱炎和炎性腸病(克羅恩病和潰瘍性結腸炎)有相關性,對應用SSZ治療強直性脊柱炎的療效的薈萃分析結果顯示,SSZ(1.0g,2次/d)對強直性脊柱炎患者的晨僵時間,程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善優於安慰劑,對磺胺類過敏者不一定不能服用本藥,到目前為止,隻有SSZ被證實治療強直性脊柱炎有效,且該藥主要對患者的外周關節有效,但對脊柱和肌腱端病無效或效果不佳,而其他治療藥物(青黴胺,抗瘧藥以及金制劑)都沒能證實可使強直性脊柱炎患者受益.
②甲氨蝶呤:一種葉酸拮抗劑,廣泛用於治療RA,最近的兩項開放性研究評估瞭甲氨蝶呤對頑固性強直性脊柱炎患者的療效,一項歷時3年的研究發現,17例強直性脊柱炎患者對甲氨蝶呤治療反應良好,僅外周關節炎和虹膜睫狀體炎無變化,重要的是,影像學檢查未發現強直性脊柱炎患者脊柱和骶髂關節有加重趨勢;另一項研究歷時1年,觀察瞭甲氨蝶呤對34例有脊柱病變強直性脊柱炎患者的療效,其中53%的患者臨床癥狀有改善,並減少瞭NSAID劑量,ESR降低,特別是外周關節炎癥狀明顯改善,但脊柱癥狀沒有變化,需進行安慰劑一對照試驗來確定甲氨蝶呤對強直性脊柱炎的療效.
③帕米膦酸鹽(Pamidronate):帕米膦酸鹽是一種二膦酸鹽類藥物,有抑制骨再吸收作用,常用來治療代謝性骨病(如Paget`s病,轉移性的骨病和高鈣血癥)及多發性骨髓瘤,最近的研究發現它還可抑制IL-1,腫瘤壞死因子-α和IL-6等細胞因子產生並且可以抑制關節炎動物模型的炎癥反應,最近的一項開放性研究評估瞭該藥對頑固性強直性脊柱炎的療效,16例患者分成兩個劑量組,第一組有8例患者,每月靜脈註射1次30mg帕米膦酸鹽,持續3個月,隨後3個月內,每月再靜脈註射1次60mg;第2組8例患者,則隻給予每月1次60mg靜脈註射治療,連續3個月,最後評估該藥物對疾病活動性及患者功能等臨床指標BASDAI,BASFI和實驗室炎癥指標(ESR),第1組中,上述指標均有顯著改善,第2組中,隻有對髖關節和脊柱活動度的量化評估的BASMI有一定改善,第1組血沉進行性下降,到第6月評估點止,下降最顯著,因此,該研究表明帕米膦酸鹽有抗炎作用,可改善活動性強直性脊柱炎的脊柱癥狀,但這是一項無對照研究,上述研究者接著又采用雙盲對照試驗比較瞭另外38例強直性脊柱炎患者,每月給予60mg帕米膦酸鹽和10mg(其作用等同於安慰劑)的差異,研究進行瞭6個月,結果顯示60mg劑量組臨床和功能指數均大大改善,而其炎癥指標(ESR,CRP)卻無顯著變化,該研究結果肯定瞭先前的研究結果,帕米膦酸鹽能使活動性強直性脊柱炎患者受益.
④抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體:腫瘤壞死因子-α在免疫反應中具有介導炎癥和免疫調節作用,其效應包括激活淋巴細胞,釋放其他細胞因子(如IL-1,IL-6),前列腺素和金屬蛋白酶;也可以促進血管形成和調節黏附分子作用,在強直性脊柱炎患者骶髂關節活檢組織中,發現大量腫瘤壞死因子-αmRNA表達說明腫瘤壞死因子-α參與瞭強直性脊柱炎的發病機制,強直性脊柱炎患者血清中腫瘤壞死因子-α水平高於非炎性下腰痛患者,此外,強直性脊柱炎和脊柱關節病患者具有的亞臨床腸道炎性病變和克羅恩病相似,而抗腫瘤壞死因子-α治療對克羅恩病有效,因此,抗腫瘤壞死因子-α治療對強直性脊柱炎同樣奏效.
已用於治療強直性脊柱炎的抗腫瘤壞死因子-α藥物有單克隆抗體(infliximab),它是一種人/鼠IgG1κ同型鏈上的嵌合性中和單克隆抗體,有兩項開放性試驗試驗研究評價瞭該藥對強直性脊柱炎的療效,第一個試驗驗證瞭該藥對11例有嚴重疾病活動性的難治性強直性脊柱炎患者的療效,患者分別在第0,2和6周靜脈輸註Infliximab,劑量為4mg/kg,結果表明,參試患者在疾病活動性,功能和疼痛記分(BASDAI,BASFI,BASMI)和生活質量方面,均有顯著改善,血清炎癥標記物(ESR,CRP和IL-6水平)顯著降低,該研究還采用磁共振(MRl)來瞭解脊柱炎癥情況,患者入選時,5例患者中的3例有脊柱炎性活動,經3次註射後的6周內,脊柱的動態MRI檢查發現炎癥有所減輕或無變化,21例脊柱關節病患者參與瞭另一項試驗,其中包括10例強直性脊柱炎,9例銀屑病關節炎和2例分類未定的脊柱關節病,分別采用與第一個試驗同樣的治療,觀察方案,最後,所有患者的脊柱,外周關節癥狀均得以改善,血清中炎癥標記物也顯著下降,第一次註射3天後,就可觀察到癥狀的改善並且一直持續3個月,本治療耐受性好,無嚴重副作用(僅在個別病例觀察到瞭諸如頭暈,頭痛,疲勞,腹瀉和心悸),兩項試驗均明確支持抗腫瘤壞死因子-α治療強直性脊柱炎非常有效,但這兩項試驗隻是對抗腫瘤壞死因子-α治療短期療效(3月時間)進行評價,沒有設對照組,也未作隨機化處理,仍需進行長期隨訪的大規模,雙盲對照試驗.
⑤沙利度胺(thalidomide):沙利度胺有特異性免疫調節作用,它能抑制單核細胞產生腫瘤壞死因子-α,也能協同刺激人T淋巴細胞,輔助T細胞應答,還可抑制血管形成和黏附分子活性,體外試驗可抑制由脂多糖刺激的單核細胞產生IL-12,因此,其免疫調節作用能夠使其不僅有助於治療多種疾病,如感染性疾病(麻風和HIV疾病),惡性疾病(多發性骨髓瘤),而且也可以治療炎性和自身免疫病(炎性腸病和RA),腫瘤壞死因子-α在感染性和自身免疫病的發病機制中起重要作用,因此治療這些疾病的機制主要與其抑制腫瘤壞死因子-α產生有關.
沙利度胺(反應停)對強直性脊柱炎的療效在同時具有脊柱和外周關節疾病的2例嚴重的頑固性強直性脊柱炎患者身上得到瞭驗證,患者的臨床癥狀顯著改善,與癥狀相平行的炎癥參數(ESR和CRP水平)下降,由於出現瞭白細胞減少癥,沙利度胺劑量由300mg/d減至200mg/d,國內觀察表明,200mg/d沙利度胺對19/24例難治性強直性脊柱炎患者有效,主要通過調節致炎因子基因如腫瘤壞死因子-α,IL-1β,IL-6,MIP等的表達而發揮作用,主要副作用包括困倦,口苦,頭皮屑增多和口幹,未發現外周神經疾病和白細胞減少癥,沙利度胺因其致畸性而受到關註,有生育能力的女性需采取嚴格的避孕措施.
⑥阿米替林(Amitriptyline):阿米替林是一個三環類抗抑鬱藥物,有5-羥色胺和抗膽堿酯酶活性,主要有鎮靜,止痛和催眠作用,有研究證明,小劑量的阿米替林可用於治療纖維肌痛,疲勞感,該藥物本身並無抗炎作用,但卻是小劑量NSAID治療最好的輔助治療方式,研究發現,疲勞是大多數強直性脊柱炎患者的主要癥狀,嚴重的疲勞感會導致強直性脊柱炎患者活動能力降低,引起晨僵感和疼痛加重並有明顯的睡眠障礙,最近一項研究觀察瞭小劑量阿米替林(30mg/晚)對100例強直性脊柱炎患者的療效,結果發現,與安慰劑組相比,阿米替林組所有的評估指標均得以明顯改善,安慰劑組隻有疼痛,晨僵和BASFI有所改善,阿米替林組睡眠得以改善患者的數量遠遠高於安慰劑組(分別是66%和20%,P<0.001),結果證明,小劑量的阿米替林耐受性好並可顯著改善睡眠狀況,雖然阿米替林提高瞭強直性脊柱炎患者睡眠質量,但晨僵感並沒有加重,事實上,患者的關節僵硬癥狀得到瞭顯著改善,因此,阿米替林,用於治療強直性脊柱炎的最大優勢在於它可促進睡眠的完整性,並由此減輕疲勞感.
3.放射治療:因放射治療副作用較大,容易引起白細胞下降和放射病,故目前較少應用,但應用小劑量多次照射,對緩解癥狀和延緩畸形發生確有一定療效.
4.外科治療:已發生關節畸形並達半年以上者,可根據具體情況手術治療:
①肌腱松解術:對關節尚能活動,畸形是由於關節周圍軟組織攣縮造成的患者,常用肌腱切斷術和肌腱延長術,必要時可再加用關節囊切除術及其他軟組織松解術.
②骨關節手術:對關節強直是畸形造成的患者,可施行下列手術:
A.切骨矯形術:在近關節處切骨,然後將肢體置於功能位,此項手術最多用於髖關節畸形,矯正駝背畸形,可用脊椎切骨術,於腰3與腰4部位進行,手術先切斷切除部位的棘突,椎板和關節突,然後以手法將脊柱壓直,術後用接骨板內固定棘突,或囑病人在石膏床上休息6～8周,有髖關節畸形者不宜采用脊椎切骨術.
B.關節融合術若關節強直不夠堅固,並在活動時產生疼痛,或關節畸形不能用上述方法矯正時,可考慮采用關節融合術.
C.關節成形術:雙側髖關節均發生強直時,應行雙側或單側關節成形術,效果較為滿意的是不銹鋼帽成形術,另外,亦可考慮Batchelor假關節術.
5.並發癥的治療:
①眼部治療:為瞭預防虹膜炎發展為青光眼和失明,可局部或全身應用阿托品和糖皮質激素治療.
②心臟病治療:主動脈瓣關閉不全,充血性心力衰竭,心臟擴大,心臟傳導阻滯的治療,與其他原因造成上述心臟異常的治療相同,有手術指征時,可考慮手術治療.
③肺部並發癥治療:並發細菌或黴菌感染時,可應用有效的抗生素或抗黴菌制劑.
④其他:當頸椎畸形壓迫神經時,可手術切除骨板,解除壓迫癥狀.
6.中醫治療
(1)辨證論治:
①腎虛督寒:
主癥:腰骶,脊背疼痛,痛連頸項,背冷惡寒,肢節遊走性疼痛,酸楚重著,或晨起腰骶,項背僵痛,或僵硬彎曲,活動不利,得溫痛減,舌苔薄或白,脈沉弦或細遲.
治法:補腎強督,溫經散寒,活血化瘀.
方藥:補腎強督治旭湯加減.
川續斷15g,金狗脊40g,淫羊藿10g,炒杜仲15g,鹿角霜(或膠)10g,制附片12g,桂枝10g,骨碎補10～20g,生熟地各12g,赤白芍各10g,生薏苡仁30g,伸筋草30g,白僵蠶12g,地鱉蟲10g,知母15g,麻黃3～9g,幹薑6～9g,羌,獨活各10g,草烏9g,防風10g,牛膝18g.
臨床體會:婁多峰認為此證病人素體腎氣不足累及督脈,督脈與足太陽經在風門交會,輔助太陽經起衛外作用,督脈通,衛陽振,腠理致密,邪不能犯,當腎氣不足,風寒濕邪乘虛而入,鬱而不化,影響督脈致氣血凝滯,經脈痹阻,故發為腰背痛,臨床上除太陽經癥狀外,還有項背攣急,作冷作痛等督脈受累的特征,正如《內經》所述“督脈為病脊強反折",此為強直性脊柱炎的早期階段,以腎虛為本,寒盛為標,屬本虛標實之證,寒邪入腎,內舍於督,故治以補腎強督,祛寒,化濕通絡之法.
②肝腎兩虛,筋骨失榮:
主癥:腰背疼痛,腰骶及項背強直畸形,活動功能障礙,胸廓不張,低熱形贏,腰膝酸軟,頭暈目糊,耳嗚耳聾,畏寒肢冷,陽痿,面色蒼白,舌質略紅,少苔或薄白,脈沉細數,尺脈弱.
治法:滋補肝腎,壯骨榮筋.
方藥:健步虎潛丸合補腎強督治旭湯加減.
骨碎補20g,補骨脂10g,羌,獨活各10g,生,熟地各12g,赤,白芍各10g,白蒺藜10g,山萸肉10g,烏蛇10g,蜈蚣3條,炙山甲9g,威靈仙12g,桂枝12g,絡石藤30g,雞血藤30g,尋骨風10g,松節15g,川斷18g,制附片10g,伸筋草30g,地鱉蟲9g,炒黃柏10g,紅花10g.
③督脈邪壅,久鬱化熱:
主癥:背脊鈍痛,腰,股,髖部酸著重滯,甚或掣痛欲裂,脊柱強直,畸形,活動嚴重障礙,形體消瘦,五心煩熱,或有低熱,口幹,肌肉觸之熱感,肢體喜放被外,不久又怕冷,大便幹,小便黃,舌質紅,舌苔黃厚而膩,脈象滑數或弦滑數.
治法:益腎壯督,清熱活絡.
方藥:補腎清熱治旭湯加減.
生地18g,川斷15g,地骨皮12g,骨碎補18g,秦艽20g,赤芍12g,知母12g,炒黃柏12g,忍冬藤30g,威靈仙15g,羌,獨活各9g,地鱉蟲9g,蠶砂10g,絡石藤30g,透骨草20g,紅花10g,制乳香,沒藥各6g.
(2)綜合治療:
①中成藥:腎虛督寒可選旭痹沖劑,寒痹停片,金關片,肝腎虧虛可選壯腰健腎丸,益腎通督片,久鬱化熱可選正清風痛寧,二妙丸,五加皮酒.
②藥物外治:
A.藥袋熱敷:羌活,獨活,川芎,白芷,徐長卿,青木香,蘇木,桂枝,當歸,制乳香,制沒藥,細辛各等份,冰片少許,上藥共研細末,與淘洗幹凈的細砂2份拌勻,裝入佈袋內,留置0.5～1小時,1次/d,10天為1個療程,具有溫經散寒,祛瘀止痛之功效.
B.烏桂散(經驗方):藥用制川烏,制草烏各6g,桂枝9g,細辛5g,山萸肉9g,幹薑9g,公丁香9g,藿香12g,白芷12g,麝香0.3g,上述各藥共研粗末,用醋拌濕,敷於臍部,每次6～10g,根據情況2～3天更換1次,適用於背部僵硬,疼痛劇烈,活動困難者,有祛風散寒,通絡止痛之功效.
C.溫經通絡膏(《中醫傷科學講義》):藥用乳香,沒藥,麻黃,馬錢子各250g,上藥共為細末,飴糖調敷背部痛處,適用於寒濕傷筋,胸椎骨節酸困疼痛,筋脈不利者.
③專方治療:
王為蘭用益腎通督片(狗脊,菟絲子,骨碎補,枸杞子,生熟地,豬脊髓,牛脊骨,鹿角膠,水蛭,炒白芥子)治療57例,顯效17例,有效3l例,無效9例,總有效率為84.2%.
朱良春應用益腎蠲痹丸(主藥地黃,當歸,仙靈脾,全蠍,蜈蚣,蜂房,鹿銜草,地鱉蟲)治療,療效滿意.
婁玉鈐等認為本病的關鍵是腎督虧虛,自擬腎痹湯(狗脊,桑寄生,牛膝,木瓜,首烏,炒山甲)治療本病67例,有效率92%.
吳啟富用右歸丸加減治療160例,有效率86%.
李瑞林用雷公藤治療80例,有效率為89%.
田常炎等用洋金花制劑治療54例,亦取得一定的療效,顯效28例,有效20例,無效6例,對肝腎無毒性作用,註射作用更好.
吳志成用螞蟻治療本病也取得一定療效.
另外,臨床上以身痛逐瘀湯治療本病積累瞭一些經驗,並進行瞭相關的基礎及用金關片,壯腰健腎丸,正清風痛寧,二妙丸,五加皮酒治療本病的研究.
A.腎痹湯:由赤芍,白芍,王不留行,川斷,紅花各15g,葛根,黃芪,蒲公英,獨活各20g,金銀花,土茯苓各30g,生地黃20～90g組成,楊愛國等報道用本方加減治療強脊炎30例,有效率為93%.
B.強脊湯:由桂枝,薑黃,川芎,千年健,全蠍,地龍各9g,葛根,白芍,當歸,狗脊,川斷,補骨脂,獨活,桑寄生,絡石藤,老鸛草,黨參,威靈仙各15g,黃芪20g,甘草6g組成,水煎服,每天1劑,30劑為1療程,高飛等報道,治療30例,有效率98%.
C.舒督通痹湯:由麻黃,桂枝,獨活,甘草各10g,當歸,赤芍,木瓜,伸筋草,青風藤,烏梢蛇,杜仲,五加皮各15g組成,有寒象加川草烏各6g;熱象重加連翹30g,梔子10g,3個月為1療程,李現林等報道治療47例有效率91.3%.
D.獨活寄生湯加味:由獨活,桑寄生,當歸,赤白芍,川芎,紅花,防風,生地黃,熟地黃各10g,杜仲,淮牛膝,秦艽各12g,細辛3g,桂心6g組成,隨證加減,頸項強直加羌活,薑黃,白僵蠶各10g,葛根20g;腰骶疼痛,加狗脊,菟絲子各10g,並加重杜仲,桑寄生用量;病久痰瘀交阻者,加三棱,莪術各10g,白芥子6g,錢先報道,治療22例中,顯效6例,有效14例,無效2例,總有效率90.9%.
E.雷公藤配合補腎通痹湯:雷公藤煎劑12～15g/d,14歲以下按1歲1g劑量給予,補腎通痹湯方由獨活,寄生,杜仲,淮牛膝,枸杞子,補骨脂,黃芪,雞血藤,生地黃,赤芍,丹參組成,每天1劑,張思霖報道25例,總有效率92.7%.
F.益腎通督方:由鹿角膠,龜版膠,狼狗骨膠各10g(烊化),淫羊藿,巴戟天,補骨脂,菟絲子,炒杜仲,枸杞子,山茱萸,女貞子,當歸,白芍,炒白芥子,水蛭各10g,熟地黃10g,蜈蚣2條(研面沖服),降香,川烏各6g,細辛5g組成,王為蘭報道,臨床治療強直性脊柱炎151例,總有效率94.7%,實驗研究優於雙氯芬酸(雙氯滅痛)及大活絡丹組.
G.骨痹湯:由狗脊,杜仲,淮牛膝,骨碎補,獨活,陳皮各15g,淫羊藿,威靈仙,生地黃,枸杞子各15～30g,僵蠶,熟地黃,當歸各12g,桂枝9～15g,蜈蚣2條組成,隨癥加減,水煎服,每天1劑,30天為1療程,劉紅麗報道治療47例,1～3療程後,顯著好轉21例,好轉24例,無效2例,總有效率95.7%.
H.蠍蚣湯:由全蠍5g,蜈蚣2條,白花蛇舌草10g,丹參20g,秦艽10g,威靈仙15g,白芍20g,甘草5g組成,方建志報道治療血瘀型痹證總有效率為79%.
I.補腎強督治旭湯:由熟地黃15～20g,制附片9～12g,鹿角膠10g,川斷10～20g,羌活,獨活各15g,桂枝10～20g,赤芍,白芍各12g,知母12～15g,土鱉蟲6～9g,防風12g,麻黃3～9g,幹薑6～9g,淮牛膝12～18g,炙穿山甲6～9g,炙草烏5～9g,骨碎補15～20g組成,隨癥加減,閻小平報道治療取得滿意療效.
J.烏頭桂枝湯:由川烏4.5g,川桂枝9g,白芍9g,生薑9g,炙甘草6g,大紅棗7枚,每天1劑,水煎服,可隨癥加減川萆薢,薏苡仁,威靈仙,土茯苓,防己等,戴朝壽報道,治療89例,總有效率100%,治愈率達76.4%.
K.散痹湯:由青風藤,生麻黃,桂枝,生薑,制附子各24g,生石膏18g,木通,甘草各6g組成基本方,寒盛者,重用附子,加細辛;熱盛者,去附子,加知母,黃柏,風盛者,加蜈蚣,葛根;濕盛者,加薏苡仁,土茯苓;夾瘀者,加土鱉蟲,水蛭;痛甚者,加劉寄奴,水煎服,每天1劑,潘青海報道,治療32例,顯效16例,有效13例,無效3例,總有效率90.6%.
④單驗方治療:
A.雷公藤片:每片含生藥3g,每次服3～5片,3次/d,1個月為1療程.
B.昆明山海棠片:每次服100mg,3次/d,1個月為1療程.
C.腰痛寧膠囊:由馬錢子,土鱉蟲,乳香,沒藥,全蠍,牛膝,麻黃,蒼術組成,適用於瘀血阻絡兼寒濕痹阻之強直性脊柱炎,每次3～5粒,2次/d,用黃酒適量(10～30ml),兌白開水沖服,1個月為1個療程.
D.桂枝芍藥知母湯(《金匱要略》):桂枝12g,白芍9g,甘草6g,麻黃6g,生薑12g,白術15g,知母12g,防風12g,制附片6g,水煎服,每天1劑.
E.骨碎補丸(《太平惠民和劑局方》):荊芥穗,制附片,牛膝,肉蓯蓉各30g,骨碎補,威靈仙,砂仁各15g,廣地龍,沒藥各7.5g,自然銅(酒淬九遍),草烏,制半夏各15g,共為細末,酒煮神曲為糊丸,如梧桐子大,每次服5～7丸,溫黃酒送下,婦女可用當歸湯送服,孕婦忌服.
F.青風藤:味辛苦,性溫,具有祛風勝濕通絡止痛之功,湛鐵民以青風湯30～50g,秦艽,尋骨風各15g,何首烏30g,治療本病效佳.
G.枸杞羊腎粥(《飲膳正要》):枸杞葉500g,羊腎2對,羊肉250g,蔥莖少許,五味子,佐料適當,粳米50g,先煮枸杞葉,羊腎,羊肉,調料,湯成下米,熬粥,晨起及晚上各食1次,枸杞葉可用枸杞子30g代之.
H.羊脊骨羹(《飲膳正要》):羊脊骨1具,槌碎,肉蓯蓉30g,草果3個,蓽拔6個,熬成汁,入蔥白,做面羹食之,腰脊疼痛明顯者適用.
I.烏頭粥(《本草綱目》):生川烏10g為末,香白米粥1碗,再慢熬適當,下薑汁1匙,蜜3大匙,空腹服,或再加薏苡仁6g亦可,適用於風寒濕痹阻腎經及腎陽虛證.
J.上海市中醫院風痛散(《痹癥論治學》):馬錢子,麻黃等量,同煮4～6小時,馬錢子去皮,芯;麻黃炸至黃而不焦,表面起泡立取出,擦去表面油,共研末裝膠囊,每天臨睡前服1次,每次0.3g,黃酒1匙或溫開水送服,每3天加1次量,每次遞增0.3g,以出現輕微頭暈和偶然抽搐為度,每次最多0.9～1.2g,不能過量,也不宜白天服用,如抽搐較多,可多飲白開水或用鎮靜劑拮抗,本方適用於風寒濕痹及痰瘀互阻之痹痛較甚者.
K.旭痹沖劑:每袋10g,每次1袋,2～3次/d.
L.益腎蠲痹丸:水丸:每次8g,3次/d,飯後服.
M.金蛇註射液:針劑,每次4ml,2次/d,肌內註射,1個月為1療程.
N.蠲痹湯(《百一選方》)
O.虎潛丸(《丹溪心法》)適用於本病後期陰虛內熱,肝腎不足,肢體痿軟無力之癥.
P.朱良春教授藥袋熱敷法:藥袋處方為:山柰,羌活,獨活,川芎,白芷徐長卿,青木香,蘇木,桂枝,當歸,制乳香,制沒藥,細辛各等分,冰片少許,共研細末,與淘洗幹凈的細砂2份拌勻,裝入佈袋內,放鍋內隔水蒸30min取出,疊在另一未蒸之藥袋上,放於疼痛處,留置0.5～1h,1次/d,10次為1療程,具有溫經散寒,祛瘀止痛之功.
⑤針灸療法:針灸治療本病,多從足太陽經和督脈選穴論治,還應重視足少陰經腧穴的選用,既要註意近部取穴,更應重視整體治療,針灸治療本病,當以補腎強腰,調和氣血,舒筋活絡為法.
A.體針:
a.寒濕痹阻型:取肝俞,腎俞,膈俞,風池,大椎,腰陽關,針用瀉法,1次/d,10天為1療程.
b.濕熱阻絡型:取大椎,風池,腰陽關,肝俞,腎俞,環跳,合谷,針用瀉法,1次/d,10次為1療程.
c.腎虛督空型:取肝俞,腎俞,膈俞,陽陵泉,三陰交,委中,關元,針用補法,1次/d,10天為1療程,每次留針15～25min.
d.肝腎陰虛型:取肝俞,腎俞,三陰交,關元,大椎,太沖,針用平補平瀉法,1次/d,10次為1療程,每次留針15～25min.
e.瘀血阻絡型:取大椎,風池,肝俞,腎俞,環跳,陽陵泉,三陰交,針用瀉法,1次/d,10次為1療程.
B.耳針:
a.寒濕痹阻型:取腰椎,骶椎,腎,神門,交感,每次留針10～15min,隔天1次,3～5次為1療程,以王不留行貼壓,2～3天1次,輪換穴位.
b.濕熱阻絡型:取腰,骶椎,髖,交感,腎,腎上腺,每次留針10～15min,隔天1次,3～5次為1療程.
c.腎虛督空型:取腰,骶椎,頸椎,胸椎,腎,肝,神門,每次留針10～15min,隔天1次,3～5次為1療程.
d.肝腎陰虛型:取肝,腎,腰,骶椎,神門,交感,每次留針10～15min,隔天1次,3～5次為1療程.
e.瘀血阻絡型:取腰,骶椎,腎,屏間,神門,交感,每次留針10～15min,隔天1次,3～5次為1療程.
C.灸法:
取穴:同“毫針".
方法:常用艾條灸,艾炷灸,溫針灸,溫灸器灸,每次選3～5穴,灸10～20分鐘或5～7壯,1次/d,10天1個療程,間隔2～3天行第2療程.
禁忌:孕婦腰骶部不宜施灸.
⑥推拿療法:早期以和營通絡,滑利關節為原則,後期骨性強直者以舒筋通絡,活血止痛為原則.
A.患者俯臥,上胸部及大腿前分別墊2～3個枕頭,使前胸及腹部懸空,兩手臂屈肘置於頭前,醫者站於旁,在患者腰背部沿脊柱及兩側,用擦法上下往返治療,同時另一手掌在背部沿脊柱按壓,按壓時要配合病人呼吸,當呼氣時向下按壓,吸氣時放松.
B.接上勢,用指按法按壓脊柱兩側膀胱經及臀部秩邊,環跳,居髎等穴.
C.患者仰臥,用法治療髖關節前部,配合髖關節的外展,外旋被動活動,再拿大腿內側肌肉和搓大腿.
D.患者坐勢,醫者站於後方,用法施於頸項兩側及肩胛部,同時配合頸部左右旋轉及俯仰活動,然後按揉或一指禪推頸椎兩側,上下往返數次,再拿風池及頸椎兩側到肩井.
E.接上勢,囑患者兩肘屈曲,抱於後腦枕部,兩手指交叉握緊,醫者站於背後,以膝部抵住患者背部,再以兩手握住患者兩肘,作向後牽引及向前俯的擴胸俯仰動作,在進行這種背動活動時,患者要配合呼吸運動(前俯時呼氣,後仰時吸氣),俯仰5～8次.
F.患者坐勢,將腰背暴露,上身前俯,醫者站於旁,用肘壓法施於脊椎兩旁,再直擦背部督脈及兩側膀胱經,橫擦骶部,均以透熱為度,可加用熱敷.
7.護理
(1)護理問題:
①心情憂慮,恐懼,悲觀等.
②疼痛,活動受限.
③生活能力下降.
④有感染的可能.
⑤有發生並發癥的可能.
⑥對本病缺乏鍛煉知識.
(2)護理目標:
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎饮食
1)可適當吃些能抗風濕祛寒邪的食物,如大蒜、辣椒、茴香花椒、大蔥等,經研究,大蒜具有殺菌、抗病毒的作用,適當的使用可預防病毒感染.冬季可服用薑湯,可起到暖胃驅寒的目的.
2)果實食品:一些果實食品有很好的保健效果,如栗子,栗子可起到補腎強筋健骨的功效,對於風濕痹痛、筋骨的強健、舒活經絡都有很好的效果,多食對治療強直性脊柱炎有很好的效果.另外,板栗搗爛敷患處還可以起到消腫止痛的功效.
3)適當多補一些豆類食品,如黃豆、大豆、黑豆等可對治療強直性脊柱炎有很好的輔助作用,豆類食品中含有豐富的微量元素和蛋白質,可促進肌肉、關節、骨骼的代謝,對於骨傷的修復有很好的效果,對身體沉重、關節不利、關節腫痛的風濕類型有很好的效果.黑豆泡黃酒還可以治療關節酸痛.
強直性脊柱炎 M45.X91 AS 類風濕性脊柱炎 畸形性脊柱炎 強直型脊柱炎并发症
AS可侵犯全身多個系統,並發多種疾病:
1.心臟病變:以主動脈瓣病變較為常見,據屍檢發同約25%AS病例有主動脈根部病變,心臟受累在臨床上可無癥狀,亦可有明顯表現,臨床有不同程度主動脈瓣關閉不全者約1%;約8%發生心臟傳導阻滯,可與主動脈瓣關閉不全同時存在單獨發生,嚴重者因完全性房室傳導阻滯而發生阿一斯綜合征,當病變累及冠狀動脈口時可發生心絞前,少數發生主動脈瘤,心包炎和心肌炎,合並心臟病的AS病人,一般年齡較大,病史較長,脊柱炎及外周關節病變較多,全身癥狀較明顯,Gould等檢查21例AS病人心功能,發現AS病人的心功能明顯低於對照組.
2.眼部病變:長期隨房,25%AS病人有結膜炎,虹膜炎,眼色素層炎或葡萄膜炎,後者偶可並發自發性眼前房出血,虹膜炎易復發,病情越長發生率愈高,但與脊柱炎的嚴重程度無關,有周圍關節病者常見,少數可先於脊柱炎發生,眼部疾病常為自限性,有時需用皮質激素治療,有的未經恰當治療可致青光眼或失明.
3.耳部病變:Gamilleri等報道42例AS病人中1/2例(29%)發生慢性中耳炎,為正常對照的4倍,而且,在發生慢性中耳炎的AS病人中,其關節外明顯多於無慢性中耳炎的AS病人.
4.肺部病變:少數AS病人後期可並發上肺葉斑點狀不規則的纖維化病變,表現為咳痰,氣喘,甚至咯血,並可能伴有反復發作的肺炎或胸膜炎,X線檢查顯示雙側肺上葉彌漫性纖維化,可有囊腫形成與實質破壞,類似結核,需加以鑒別.
5.神經系統病變:由於脊柱強直及骨質疏松,易使頸椎脫位和發生脊柱骨折,而引起脊髓壓迫癥;如發生椎間盤炎則引起劇烈疼痛;AS後期可侵犯馬尾,發生馬尾綜合征,而導致下肢或臀部神經根性疼痛;骶神經分佈區感染喪失,跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙.
6.淀粉樣變:為AS少見的並發平,有報道35例AS中,常規直腸粘膜活檢發現3例有淀粉樣蛋白的沉積,大多沒有特殊臨床表現.
7.腎及前列腺病變:與RA相比,AS極少發生腎功能損害,但有發生IgAD腎病的報告,AS並發慢性前列腺炎較對照組增高,其意義不明.
1/2 1 2 下一页 尾页
