輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕

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輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕百科

卵子在輸卵管壺腹部受精,受精卵因某些原因在輸卵管被阻,而在輸卵管的某一部分著床、發育,發生輸卵管妊娠.典型病例具有急性腹痛,短期閉經及不規則點滴陰道流血,且多有原發或繼發不孕史.以壺腹部妊娠為最多,占50～70%;其次為峽部,占30～40%;傘部、間質部最少見,占1～2%.

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輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕病因

輸卵管炎癥慢性輸卵管炎(35%):

輸卵管炎癥慢性輸卵管炎,輸卵管內膜因炎癥粘連形成狹窄部,輸卵管曲折或輸卵管周圍有炎癥粘連,常使孕卵受阻,輸卵管炎不僅引起形態上的變化,且使輸卵管內膜纖毛常有缺損,輸卵管蠕動能力降低,影響孕卵移行.

輸卵管發育不良或畸形輸卵管發育不良(25%):

輸卵管發育不良或畸形輸卵管發育不良者,其壁之肌纖維發育差或缺乏,內膜纖毛缺乏,其外形較正常輸卵管細薄,並彎曲呈螺旋狀,較正常為長,迂回曲折,阻礙孕卵通過.發育畸形者有多孔,憩室,雙輸卵管口或另有一發育不全的輸卵管,為副輸卵管.

輸卵管的子宮內膜異位癥(25%):

輸卵管的子宮內膜異位癥子宮內膜組織可侵入輸卵管間質部,使間質部增厚,管腔狹窄或阻塞為輸卵管妊娠原因之一,有人提出,異位於輸卵管,卵巢,盆腔的子宮內膜,對受精卵可能有某些趨化作用,誘發受精卵在宮腔以外的位置著床.

1、盆腔內腫瘤壓迫或牽引可使輸卵管變細變長,迂回曲折,阻礙孕卵通過.

2、節育措施與異位妊娠宮內節育器是否會引起異位妊娠,是一個人們關註和爭議的問題,1965年李普首先報告瞭IUD使用者,有較高的異位妊娠,多數學者認為惰性或活性IUD能有效的防止宮內妊娠,部分防止輸卵管妊娠,而不能防止卵巢妊娠,近年來國內外帶器異位妊娠發生率明顯增加.

絕育術後再通,新生傘,技術錯誤等均可形成輸卵管妊娠.

3、衣原體感染是異位妊娠的一種單獨存在的重要因子,當衣原體抗體滴度1∶16,相對危險性為2.91滴度1∶64則為3.0.

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輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕症状

一、癥狀

(一)腹痛:患者多因突發性腹痛來就診,其發生率在90%以上,開始常為患側下腹劇烈疼痛,如撕裂感,隨即可能波及全腹,疼痛的程度與性質和內出血的量及速度有關,如為破裂,內出血量多且迅速,刺激腹膜而產生劇烈疼痛,且可波及全腹,如為輸卵管流產,則出血較少,較緩慢,腹痛往往限於下腹或一側,疼痛程度亦較輕,有少數病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,產生上腹部及肩部疼痛,常誤診為上腹急腹癥,如反復破裂或流產,可以反復引起內出血,一次大量或多次小量內出血又未及時治療者,血凝集於盆腔最低處(子宮直腸窩),而引起肛門處嚴重墜痛.

(二)閉經:輸卵管妊娠往往有閉經,閉經時間長短,大多與輸卵管妊娠部位有關,妊娠在峽部或壺腹部者閉經日期,常在6周左右即出現腹痛癥狀,很少超過2～3個月,在月經一向規則的婦女,月經過期數日,出現內出血現象,應考慮是否為輸卵管妊娠,輸卵管間質部妊娠,由於周圍肌層組織較厚,常在妊娠3～4個月發生破裂,故有較長的閉經,詢問病史時,應詳細詢問月經的量,質,持續天數與既往月經比較,不要將點滴陰道流血誤認為是一次月經,少數輸卵管妊娠的絨毛組織所產生的絨毛膜促性腺激素,不足以使子宮內膜達到閉經的反應,而無閉經現象.

(三)陰道不規則流血:輸卵管妊娠中絕後,引起內分泌變化,隨之子宮內膜發生退行性變化及壞死,蛻膜呈碎片狀或完整排出,引起子宮出血,出血常是不規則點滴狀,深褐色,需在病灶除去(手術或藥物)後,才能完全停止,有少數病例的陰道流血較多,流血除來源於子宮內膜剝脫外,有人認為系來自輸卵管.

(四)暈厥與休克:患者在腹痛同時,常有頭昏,眼花,出冷汗,心悸,甚至暈厥,暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關.

(五)不孕史:常有原發或繼發性不孕史,上海報告的2822病例中,有不孕史者占66.28%.

二、體征

(一)全身檢查:體溫一般正常,休克時可能略低,當內出血吸收時,體溫可稍高,而一般不超過38℃,內出血時血壓下降,脈搏變快,變弱,面色蒼白.

(二)腹部檢查:腹部有壓痛,明顯的反跳痛,以病側最為顯著,腹肌強直較一般腹膜炎為輕,顯示內出血所產生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同,腹腔內出血量多時可出現移動性濁音體征,出血緩慢者或就診較晚者形成血腫,可在腹部摸到半實質感,有壓痛的包塊.

(三)陰道檢查:陰道內常有少量出血,來自子宮腔,陰道後穹窿常常飽滿,觸痛,子宮頸有明顯的抬舉痛,即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時,患者即感劇烈疼痛,在內出血多者,檢查時常覺子宮有飄浮感,子宮正常大或稍大,稍軟,子宮之一側可觸及脹大的輸卵管,就診時間較遲者,可在子宮直腸窩處觸到半實質包塊,時間愈長,則血包機化變硬.

患者的血紅蛋白與紅細胞值的高低與內出血多少及檢查的時間有關,當急性內出血開始時,血紅蛋白測定往往正常,因當時血液濃縮,1～2天後血液稀釋,血紅蛋白即下降;或繼續出血,血紅蛋白繼續下降,所以在嚴密觀察病人時,可重復測定血紅蛋白,以作比較,白細胞數常常高達10×109/L.

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輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕检查

一、腹部B超

超聲檢查作為一種影象診斷技術,具有操作簡便,直觀性強,對人體無損傷,可反復檢查等優點,但超聲圖象復雜,檢查人員的技術與經驗有較大懸殊,誤診率可達9.1%.

(一)宮內圖象:宮內無妊娠囊,無胎芽及胎心原始搏動,但假妊娠囊聲象圖發生率約20%,系妊娠所致子宮內膜蛻膜化和宮腔內少量的貯留血液,一般輪廓不清楚,層次不完全,邊緣不規整,不隨妊周增大,有時反而縮小,仔細觀察是可以鑒別的.

(二)宮旁包塊或/及子宮直腸陷凹積液特征:宮外包塊一般是妊娠囊,血腫及周圍粘連的腸攀所組成.

1、輸卵管妊娠破裂前,在宮旁見到一形態不規則,邊緣模糊的低回聲區,妊娠囊發育到一定程度,在低回聲區內可見圓形或橢圓形妊娠囊暗區,少數病例甚至可看到囊內胎芽及原始胎心搏動,為診斷異位妊娠的確鑿證據,據報道,看到前者占20%,胎心搏動者占12%.

2、發、生輸卵管妊娠流產時,血液從輸卵管傘端流出,在宮旁包塊和子宮直腸陷凹內見到少量遊離液體,呈無回聲或低回聲暗區.

3、發生輸卵管妊娠破裂時,妊娠囊經輸卵管破口逸出早期,由於出血宮旁可見高回聲區包塊,內部回聲分佈紊亂,回聲增強,妊娠囊包在血腫中,極少數病例可見到妊娠囊回聲,甚至可見到胎芽及原始胎心搏動,如破裂時間較長,破口反復出血形成增大的宮旁包塊,內部回聲紊亂,反射強度不一,邊緣增厚,臨床上所見的陳舊性宮外孕.

(三)輸卵管間質部妊娠在孕卵穿破入肌層之前,可見妊娠囊被包繞在增厚肌層內,其聲象與子宮殘角妊娠相似,兩者較難鑒別.

二、測定絨毛膜促性腺激素

測定絨毛膜促性腺激素的技術近10多年來有瞭較大的改進,應用hCGβ亞單位放射免疫法能正確地測定早期妊娠,為診斷異位妊娠的較好方法,絨毛中的合體細胞,分泌絨毛膜促性腺激素,由於輸卵管粘膜,肌層極薄,不能供給絨毛細胞所需的營養,異位妊娠在血漿中的β-hCG濃度較低,β-hCG放免法可測出第九天孕卵存在與否,在正常妊娠早期,每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的異位妊娠,其倍增時間緩慢,且其β-hCG的絕對值亦低於正常妊娠.

三、後穹窿穿刺

為目前診斷異位妊娠應用比較廣的方法,如抽出為膿或漿液性液體,則可以排除輸卵管妊娠,但若未抽出液體,亦不能排除輸卵管妊娠,如腫塊硬,不容易抽出內容物時,穿刺前可先註入生理鹽水少許,再抽吸,如回抽之鹽水呈紅褐色,混有細小的血塊,即可證實為陳舊性血腫,如抽出之血液系誤穿入靜脈中者,則放置短時間後血凝固,輸卵管妊娠所致者則不凝.

為進一步提高後穹窿穿刺的診斷價值,還可將後穹窿穿刺血與末梢靜脈血進行化驗對比,前者血沉減慢,為血小板減少可靠的依據,不論輸卵管妊娠流產抑破裂,也不論其發作的久暫,後穹窿穿刺血的血沉均明顯變慢,平均慢12.1mm;血小板也顯著減少,平均少10萬,與此相反,誤穿血管血與末梢血管血的血沉和血小板幾乎完全一致.

四、腹腔鏡

一般的宮外孕經上述檢查均可確診,對不典型的病例應用腹腔鏡檢查價值大,可詳細觀察宮外孕的部位和周圍臟器的關系和粘連狀態,在某些病例且可同時手術.

腹腔鏡所見:輸卵管妊娠著床部位呈腫瘤狀,呈暗赤色,膨隆,表面血管增生怒張,如腹腔內有出血,視野發暗,又有凝血塊附著,觀察妊娠著床部稍困難時,腹腔內可用生理鹽水充分洗凈使視野清晰,易於觀察到著床部位,同時可將腹腔內的血液及血凝塊迅速吸凈,確保良好的視野.

五、診斷性刮宮

借助診斷性刮宮,以觀察子宮內膜變化,僅見蛻膜而未見絨毛,可以排除宮內妊娠.

此外,在異位妊娠,子宮內膜呈非典型增生近似子宮內膜癌的改變者約占10～25%,腺體高度彎曲,呈鋸齒狀,細胞漿泡沫狀,核濃染,參差不齊等,如過度分泌型子宮內膜,即所謂阿瑞斯-斯塔列反應也有一定診斷意義,但患者就診時,多已有較長時期子宮出血,內膜甚至已恢復到非妊娠狀態,故診斷性刮宮對於宮外孕的診斷有很大局限性.

六、子宮輸卵管碘油造影

應用於輸卵管妊娠中絕前診斷有一定價值,即在輸卵管未破裂前,行子宮碘油造影,有以下特征:

(一)子宮象呈弛緩擴張,由原來的三角形變成球形.

(二)看不見頸管象.

(三)拔除碘油造影之導管,造影劑不流出.

以上3點與宮內妊娠的碘油造影象相同,並有以下的特點與宮內妊娠不同.

(一)子宮象中不見著床部缺損象.

(二)宮腔邊緣凹凸不平.

輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕预防

註意經期,產期和產褥期的衛生,防止生殖系統的感染,如果已經發病應該及時去醫院輸液,輸血,同時立即做剖腹探察手術.

輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕治疗

輸卵管妊娠西醫治療方法

藥物治療:氨甲喋呤(methotrexate,MTX)主要是用於輸卵管妊娠未破裂型,輸卵管漿膜完整,無活動性出血,輸卵管妊娠產物處直徑<3～4cm,腹腔中血液<100ml,β-hCG<3000mIU/ml,生命體征穩定、年輕、要求生育者.

用藥方法:①MTX口服0.4mg(kg/d),5天為1療程.一般用量為25mg/d,用5天,毒性反應無,臨床很少應用;②MTX肌註0.4mg/(kg/d),5天為1療程.有作者報告23例異位妊娠,治療後95.7%孕體吸收,經造影或腹腔鏡證實10/19(52.6%)患者輸卵管通暢;③MTX-CF方案,甲酰四氫葉酸(citrovorumfactor,CF),CF可逆轉MTX毒性作用,為目前最常用方法.當MTX用量為1mg/kg時,血漿濃度達10-8M,必須用CF解救,方能達到療效高而毒性小.MTX靜脈滴註時間<4小時,CF為MTX的1/10,兩者間隔時間為24小時;④MTX局部註射,在超聲波引導下用MTX註入孕囊;或腹腔鏡直接註視下輸卵管內註射.藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛,生命體征,及藥物毒性反應.並用β-hCG及B超監測輸卵管局部情況.

手術治療:

(一)輸卵管切除術:無論是流產型或破裂型輸卵管妊娠,輸卵管切除可及時止血,挽救生命,在已有子女不再準備生育的婦女,可同時行對側輸卵管結紮.在需要保留生育能力的婦女,如果輸卵管病灶太大,破口太長,損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處於嚴重狀態時亦應作輸卵管切除.在行保守性手術中輸卵管出血,無法控制應當立即切除輸卵管.

手術可在針麻或局麻下進行,剖腹後應首先止血,用鉗子鉗住出血點,使出血停止.休克時快速輸血,待休克好轉後,再按步驟進行病側輸卵管切除.如同側卵巢正常者應保留.如對側輸卵管正常,患者要求絕育者應施行結紮.對側卵管有病損,則根據病人情況、要求及病變情況處理,原則上應盡量縮短手術時間,不應在急性失血期或有炎癥情況下,考慮輸卵造口術.腹腔遊離血液無明顯感染者,可作自傢輸血,尤其在血源缺少的情況下,自傢輸血為搶救失血性休克極為有效的措施.這時血液不凝,無粘稠狀,無臭味,顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%.每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml,自傢輸血500ml以上應給10%葡萄糖酸鈣10～20ml,以免枸櫞酸中毒.自體輸血無需配血能及時補充血容量,對內出血多嚴重休克病人是非常必要的,可節約庫血,減少經濟負擔,且自傢血紅細胞新鮮,攜氧能力強,還可避免血清性肝炎等傳染病.近年來有的人提出自傢輸血可不加抗凝劑並在臨床上應用,但回收輸血的凝固程度因人而異,為瞭充分發揮自傢輸血的優點,還是加枸櫞酸鈉或ACD液抗凝為宜.

(二)保守性手術:所謂保守性手術,原則上是去除宮外妊娠物,盡可能保留輸卵管的解剖與功能,為日後宮內妊娠創造條件.

指征:年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經切除一側輸卵管.

手術方式:輸卵管切開清除胚胎術,在患側膨大部位,在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1～2cm,輕輕將妊娠物擠出,然後用細絲線或0/8無創傷縫線在顯微鏡下將切口縫合.亦可采用開窗術,即不縫閉切口,而將切緣間斷縫合止血,使成一“窗口".如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合,峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術.

術後防止粘連是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普魯卡因100ml,氫化考的松250mg,甘油10ml.術後治療,對恢復生育能力亦甚為重要,如適時輸卵管通水,活血化瘀中藥治療等.

(三)腹腔鏡手術:在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內積血,找到孕卵著床部位.如為壺腹部位妊娠,則可直接從壺腹部(經傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物.如為峽部或間質部妊娠,則需做輸卵管切開術.在系膜處註射5%POR-820～30ml使局部缺血,可防止切開卵管時出血,在卵管背側卵管凸起處電凝後剪開卵管壁,直至妊娠物暴露出來.用兩把無創傷性器械分離開卵管壁後,用大匙鉗將妊娠物慢慢清除,最後用沖洗器沖洗著床部位,用腹腔內打結法縫合卵管漿膜以關閉創面.

輸卵管妊娠中醫治療方法(僅供參考,詳詢醫生)

中藥治療:根據八納辨證,輸卵管妊娠屬於血鬱小腹,痛則不通的實癥,因此應以活血祛瘀止痛為治療的原則,結合病人寒、熱、虛、實辨證加減並結合臨床分型(休克型、穩定型、包塊型)用藥.

(一)休克型:內出血多.休克階段,要註意虛、實兩方面,同時兼顧患者體質的寒熱.因輸卵管妊娠本身為實癥,而內出血,血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈虛弱又為虛癥,要根據病人當時情況,進行分析,如虛癥較重,用人參補氣,以防血虛,同時佐以活血祛瘀,以促使內出血吸收.

方藥:丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g.水煎300ml,分兩次服.虛重者加人參,疼痛嚴重者加元胡,並同時搶救休克,輸血,輸液,給氧,保溫,使收縮壓保持在12kpa柱左右.

在治療過程中要嚴密觀察病人脈搏、血壓、腹痛及血紅蛋白等,以明確是否繼續內出血;患者必須絕對臥床休息,勿過早活動,盡量減少突然體位變化和增加腹壓之因素.應在有輸血及隨時能剖腹的條件下進行.此型宜立即手術治療,個別患者已多次腹部手術拒絕再次手術,可考慮.

(二)穩定型:病情穩定,血壓平穩,腹痛減輕,腹腔內遊離血已初步形成包塊或部分吸收,腹部壓痛反跳痛減輕,移動性濁音逐漸消失.陰道檢查可能觸及包塊.根據主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染.此期仍以臥床休息為主,逐漸適當活動.

(三)包塊型:本型為小腹血瘀實證,有包塊.除用主方活血祛瘀外,應加用化堅破積之藥物,以消除包塊.用善破癥瘕之三?、莪術.但應註意三?、莪術等攻堅藥,如使用時間過長,有引起虛證這可能.故應根據癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物.為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏:大楓子15g,木鱉子15g,銅綠15g,加大棗10個去核,混合均勻,共研細末,用紗佈包好,置於下腹,外加熱敷.或以麝香0.6g,樟腦6g,血竭9g,松香9g,銀珠9g.後4味藥共研細末,攤置佈塊上用火烤化,最後加入麝香,外貼於下腹包塊處.

孕卵未中絕,妊娠試驗呈陽性者,可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9～15g、牙皂9g以消滅胚胎,使妊娠試驗呈陰性.

輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕饮食

輸卵管妊娠飲食宜忌

宮外孕術後,由於身體較虛弱,常易出汗.因此補充水分應少量多次,減少水分蒸發量;汗液中排出水溶性維生素較多,尤其是維生素C、維生素B1、維生素B2,因此,應多吃新鮮蔬菜、水果.如此,也有利於防止便秘.

要多吃高蛋白質的食物,例如瘦肉、魚、蛋等.其次,要多攝取水分,以補充手術時體液的喪失.

飲食方面要多加調補,可以多吃一些補氣補血的東西,比如雞蛋紅棗紅糖湯,或者也可以多喝一點雞湯,魚湯,這些食品都是具有補中益氣和養血的作用.

宮外孕術後應少吃生冷食物.忌食刺激性食品,如辣椒、酒、醋、胡椒、薑等,這類食品均能刺激性器官充血,增加月經量,也忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物.

輸卵管妊娠 O00.101 異位妊娠 宮外孕并发症

可並發大出血,休克等.