間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病百科

間質性肺病(InterstitiallungDisease,簡稱ILD)是以彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變,以活動性呼吸困難、X線胸片示彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能(DLCO)降低和低氧血癥為臨床表現的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱.ILD通常不是惡性的,也不是由已知的感染性致病源所引起的.繼發感染時可有黏液濃痰,伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關節痛等全身癥狀,急性期可伴有發熱.

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病病因

吸入無機粉塵(15%):

二氧化矽,石棉,滑石,銻,鈹,煤,鋁,錫,鐵.

吸入有機粉塵(15%):

黴草塵,蔗塵,蘑菇肺,飼鴿者病,棉塵,合成纖維,電木放射線損傷.

微生物感染(10%):

病毒,細菌,真菌,卡氏肺孢子蟲病,寄生蟲.

藥物因素(10%):

細胞毒化療藥物,白消胺,環磷酰胺.

疾病因素(15%):

癌性淋巴管炎、肺水腫等.

吸入氣體(15%):

氧,二氧化硫,氯,氧化氮,煙塵,脂類,汞蒸氣

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病症状

時有呼吸困難,幹咳.此後常因感冒、急性呼吸道感染而誘發和加重,且呈進行性加重.逐漸出現呼吸增快但無喘鳴,刺激性咳嗽或有咳痰,少數有發燒、咯血或胸痛.嚴重後出現動則氣喘,心慌出虛汗,全身乏力,體重減輕,唇甲紫紺及杵狀指(趾).作體檢時在下肺野可聽到濕羅音.在並發肺原性心臟病時有肺動脈第二音亢進,頸靜脈努張,肝腫大和下肢浮腫.

間質性肺炎早期主要癥狀為咳嗽,不易發覺病因,因而易被耽誤,且此病隻能穩定無法根治.中藥調理有一定療效.後期肺部纖維化,出現裂縫.從而導致呼吸困難.纖維化過程不可逆,晚期基本不治.國際上並未瞭解該病病因,亦不知確切治療方法.

目前國際上將ILD/DPLD分為四類:

①已知病因的DPLD

如藥物誘發性、職業或環境有害物質誘發性(鈹、石棉)DPLD或膠原血管病的肺表現等;

②特發性間質性肺炎

特發性間質性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,ⅡP),包括7種臨床病理類型:特發性肺纖維化(IPF)/尋常型間質性肺炎(UIP),非特異性間質性肺炎(NSIP),隱源性機化性肺炎(COP)/機化性肺炎(OP),急性間質性肺炎(AIP)/彌漫性肺泡損傷(DAD),呼吸性細支氣管炎伴間質性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性細支氣管炎(RB),脫屑性間質性肺炎(DIP),淋巴細胞間質性肺(LIP);

③肉芽腫性DPLD

如結節病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等;

④其他少見的DPLD

如肺泡蛋白質沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、特發性肺含鐵血黃素沉著癥等.

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病检查

血液檢查

間質性肺炎肺泡結構中炎性和免疫細胞異常與肺外其他病變無關聯,許多患者血沉增速,或血液免疫球蛋白增高,與肺纖維化亦無密切關聯.有些患者血清中可查到免疫復合體,是從肺臟產生而溢出的.有一部分患者類風濕因子、抗核抗體陽性,部分患者血清出現抗肺膠原抗體.動脈血氣分析:由於潮氣量減低,呼吸頻率增高,呼吸淺速,肺泡通氣量不足,導致通氣/血流比例降低,發生低氧血癥,但動脈血二氧化碳分壓正常.運動後血氧分壓明顯下降.支氣管肺泡灌註檢查:應用纖維支氣管鏡插入左肺舌葉或右肺中葉,以生理鹽水沖入灌洗,獲得支氣管肺泡灌洗液.將灌洗液作細胞學和非細胞成分的測定.本法具有以下優點:①灌洗液的細胞學檢查能真實地反映肺泡炎肺泡結構中的炎性和效應細胞的類型與數目.②各種間質性肺病的診斷與鑒別診斷.非吸煙人灌洗液的細胞總數為(0.2～0.5)×104/ml其中肺泡巨噬細胞占85%～90%,淋巴細胞約占10%,中性粒細胞及嗜酸粒細胞僅占1%以下,細胞總數多由肺泡巨噬細胞的增加而增加,而細胞種類的變化在ILD時有診斷意義.如過敏性肺泡炎、結節病、慢性鈹肺時淋巴細胞顯示明顯增加.膠原病伴肺間質纖維化時也可見淋巴細胞增加.而細菌性肺炎、氣道感染以及ARDS時嗜中性粒細胞增加.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎時可出現淋巴細胞、粒細胞的增加.支氣管肺泡灌洗液的淋巴細胞中T細胞占70%～80%,B細胞占10%～20%,而ILD中的結節病、過敏性肺泡炎、慢性鈹肺則T細胞增加.一直想用標記T細胞亞群或T細胞、B細胞的活化程度解釋ILD的活動性和預後.僅見結節病時T細胞數及活化T細胞數的增加與病情的進展情況相關.此外在特發性肺間質纖維化時活化的B細胞增加則提示病情的進展,淋巴細胞增多則對激素治療效果較好,其預後也較好.

胸部X線檢查

診斷間質性肺炎的常用方法之一.早期肺泡炎顯示雙下肺野模糊陰影,密度增高如磨砂玻璃樣,由於早期臨床癥狀不明顯,患者很少就診,易被忽略,病情進一步進展,肺野內出現網狀陰影甚至網狀結節狀陰影,結節1～5mm大小不等.晚期有大小不等的囊狀改變,呈蜂窩肺,肺體積縮小,膈肌上抬,葉間裂移位,發展至晚期則診斷較易,但已失去早期診斷的意義.約有30%患者肺活檢證實為間質性肺纖維化,但胸部X線檢查卻正常,因此X線檢查對肺泡炎不夠敏感,且缺乏特異性.肺部CT或高分辨CT:對肺組織和間質更能細致顯示其形態結構變化,對早期肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價值,CT影像的特點包括結節影,支氣管血管壁不規則影,線狀影和肺野的濃度等四種影像,結節可出現在小葉的中心、胸膜、靜脈周圍、細靜脈和支氣管血管壁的不規則影處.同樣支氣管血管壁不規則出現於小葉中心,支氣管動脈和靜脈及細靜脈的周圍.高分辨CT影像對間質性肺病的診斷明顯優於普通X線胸片,對於早期的肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價值.尤其CT影像在判定常以周邊病變為主的ILD具有獨特的診斷價值.

肺功能檢查

此項檢查僅是功能的診斷,而非病理診斷,在早期階段,肺功能檢查可以完全正常,當病情進展才可能出現肺功能檢查的異常.ILD最顯著的肺功能變化為通氣功能的異常和氣體交換功能的降低.通氣功能是以限制性通氣障礙為主、肺活量減少、殘氣量隨病情進展而減少,隨之肺總量也減少.第1s時間肺活量(FEV1.0)與用力肺活量(FVC)之比即1s率出現明顯升高,如已達到90%則支持ILD的診斷.ILD的早期可有小氣道功能障礙,其V50、V25均降低ILD形成纖維化後而出現V50、V25增加.ILD的早期還可以出現氣體交換功能障礙,如彌散功能(DLCO)較早期即有降低,一旦X線胸片發現間質性改變,DLCO則已降低50%以下.肺功能改變與肺部病變二者的相關性,在病變輕微者極差,病情嚴重者相關性較好.凡肺功能嚴重損害者,肺部病變肯定嚴重.在肺功能的各項檢測中,容量-壓力曲線測驗和運動時動脈血氧的變化,僅在反映肺纖維化的嚴重程度上最為敏感.肺功能檢查對於ILD的早期診斷與判定預後是非常有用的,特別是動態觀察VC、FEV1.0、DLCO等指標.至於肺功能檢查能否判斷激素或免疫抑制劑治療ILD的療效,有不同的看法,僅以肺功能的變化評價療效是不夠的.

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病预防

對於病因未明的ILD尚無法預防.

但吸煙者發展為特發性肺間質纖維化的危險性增加,且隨吸煙者的增加,危險性增加.病因已明的ILD的預防應該是對於凡是在大粉塵量工作環境中的各類人員,長期接觸刺激性強的氣體如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放射性損傷者以及養鳥人群等進行重點監測,定期進行肺功能測定、血氣分析及常規的X線檢查,及時早期發現疾病,及時診治.另外空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害.通過臨床觀察,ILD的發病過程有時是很緩慢的,臨床上經常會遇到青年時曾接觸粉塵或毒物而到老年時期才出現明顯癥狀的患者,而對於這些老年患者由於免疫功能低下,營養狀態差以及心、肺、腎等基礎疾病的存在,治療上是非常困難的,病死率甚高.老年人體力活動少可能掩蓋由於此病造成的呼吸困難、氣短等癥狀,故對於此病的高危人群應以傢庭為單位,以社區為范圍承擔保健職能,定期開展健康教育和保健咨詢.

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病治疗

ILD所包括的范疇很廣,其治療也依據各病種而定,如為原因已明類的ILD,應脫離相關的職業環境、脫離外源性致敏原及相關藥物、放射線等因素,必要時應用腎上腺皮質激素,可取得較好的療效;而原因未明類的ILD,常無理想的治療方法和療效,因疾病類型不同其治療方法和療效有所差異,將在以後有關章節介紹.本章僅以IPF的治療狀況作一介紹.

腎上腺皮質激素

腎上腺皮質激素能夠抑制炎癥及免疫過程,對以肺泡炎為主要病變的IPF可能有效,可改善癥狀和肺功能,對有廣泛間質纖維化病例則無效,總體有效率不足30%.其具體的作用機制包括減少肺泡巨噬細胞的數量並抑制其分泌細胞因子,如白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和轉化生長因子β(TGF-β)等.下調成纖維細胞TGF-β1的mRNA表達及活性,降低免疫復合物含量.因長期使用激素存在明顯的副作用,對於老年(>60歲),尤其是合並冠狀動脈心臟病和(或)糖尿病時,若臨床表現病情較穩定,無明顯的活動性,可不用激素治療.

急性期應采用先大劑量沖擊後維持療法,以迅速扭轉病情.甲基強地松龍500～1000mg/日,分2～4次,靜脈註射連用48～72小時.之後改用強地松30～40mg/日口服,需與甲基強地松龍重疊應用至少24小時,若臨床有效可維持4～8周後逐漸減量,每次減5mg,減至20mg/日後,維持2～3個月,以後每次減2.5mg,撤至維持量0.25mg/kg·d後維持治療,總療程不少於一年.若應用激素後病情仍加重,或者較迅速撤除試用其它免疫抑制劑,或者減量後聯合應用其它免疫抑制劑.

免疫抑制劑

這類藥物常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)、環磷酰胺(cycolophosphamide,CTX)、氨甲喋呤(methotrexate,MTX)、環孢黴素A(cyclosporine-A)等.至今仍少有令人信服的資料說明這類藥物的效果.Zisman等對19例激素治療無效IPF患者應用CTX2mg/kg·d治療6個月後,僅有1例證實反應良好,7例維持穩定,11例惡化,2/3病例出現藥物相關副作用,結論是對於激素治療無效者,CTX的療效有限或無反應,且副作用的出現限制瞭其使用.還有資料顯示,聯合應用激素和CTX似乎也無明顯的改善反應,硫唑嘌呤和激素的聯合應用對患者的生存期及臨床癥狀有一定的改善.

細胞因子拮抗劑

在肺泡炎和纖維化過程中,細胞因子之間及其與炎癥細胞、肺組織細胞之間相互作用、相互誘生,促進瞭肺組織炎癥反應或免疫損傷,刺激纖維母細胞的增殖,促進膠原和胞外基質的產生和沉積,對抗這些細胞因子的作用,為肺纖維化的治療開辟瞭一條新途徑.但針對細胞因子復雜多變的網絡,應針對關鍵性因子進行拮抗方能有效,其篩選標準應具備:1、該細胞因子能刺激成纖維細胞增殖或產生膠原;2、在纖維化患者的肺內基因表達和蛋白產量均增高;3、該細胞因子抑制劑能減輕肺纖維化動物模型的纖維化程度.目前符合這3個條件的細胞因子隻有TNF-α和TNF-β,其拮抗劑可為相應的抗體、受體抗體和可溶性受體等制劑.TNF-α的單克隆抗體已試用於臨床,人源性TNF抗體也在研究中.TGF-β抗體治療博萊黴素致纖維化大鼠顯示出較好療效,已制成TGF-β1受體拮抗劑,但抗纖維化作用有待證實.IL-1受體拮抗劑(IL-1ra)明顯減輕博萊黴素或二氧化矽誘發的動物肺纖維化,重組的IL-1ra雖用於一些炎癥疾病的臨床試驗治療,其結果尚不令人滿意.

抗纖維化制劑

秋水仙堿具有抗纖維化作用,其機制主要有:使多種酶的異常改變恢復正常水平,使膠原合成趨於正常,膠原Ⅰ和膠原Ⅲ比例接近正常;抑制纖維連結蛋白及肺泡巨噬細胞源生長因子的釋放;抗炎作用.過去把該藥歸入免疫抑制劑.臨床研究證實對激素治療無效病例,仍有約50%的療效,或與激素有相同的療效,但長期服用秋水仙堿耐受性良好,無明顯副作用.

γ-幹擾素(INF-γ)具有抑制成纖維細胞增殖和合成膠原作用,下調轉化生長因子-β1基因的轉錄,從而對抗纖維化形成,動物試驗已證實這種作用.臨床采用幹擾素-γ1b(200μg,皮下註射,3/周)和強地松龍(7.5mg/日)治療IPF一年後,全身狀況和癥狀有所改善,肺總量、血氧分壓、最大呼氣壓的基線值均升高約10%,副作用常於用藥9～12周內出現,主要為發熱,寒顫和肌肉疼痛,無須終止療程,而單用強地松龍治療者無此改善.

抗氧化劑:由於氧自由基(ROs)參與多種間質性肺疾病的發生,在肺纖維化中起重要作用,抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺細胞粘附分子表達及細胞因子生成,NAC吸入肺泡腔中能直接與炎性細胞相互作用,並增加上皮襯液谷胱甘肽(GSH)水平.經觀察,給博萊黴素(BLM)誘導的肺纖維化小鼠霧化吸入30mlNAC(70mg/ml),2次/天,共28天,結果在炎癥期第3天,BLM組LPO顯著增加,吸入NAC則抑制,在第7天,NAC可減弱BALF和肺泡組織的細胞浸潤,BALF中化學增活素(chemokines)、巨噬細胞炎癥蛋白-1(macrophageinflammatoryprotein-1,MIP-1)、MIP-2、細胞因子誘導中性粒細胞化學趨化因子(cytokine-inducedneutrophilchemoattractant,KC)較BLM組顯著下降,第28天的纖維性變化與羥脯氨酸含量也顯著下降.提示吸入NAC可通過抑制化學增活素和LPO生成而減輕BLM誘導的肺炎癥,從而減輕肺纖維化,可望治療間質性肺病患者.

有文獻報道,肺損傷後的修復期可采用促進成纖維細胞凋亡的治療方法,通過降低肺損害中成纖維細胞的數量,以去除過多的纖維組織而促進肺修復,已發現可溶性纖維連接蛋白多肽處理成纖維細胞可引起pp125FAK發生蛋白溶解,呈濃度和時間依賴性,最大效應在96h,FAK是一種酪氨酸激酶,它參與瞭整合素介導的有關細胞生存信號,通過這種破壞整合素介導的生存信號通路、幹擾細胞粘附的機制而誘導肺成纖維細胞的凋亡,值得進一步研究.

其它如白三烯拮抗劑、內皮素受體拮抗劑、脯氨酸同系物等在體外均發現有抗肺泡炎、抗纖維化作用,但若應用於臨床,還須更深入地研究.

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病饮食

芹菜熘鯉魚:

鯉魚250克,鮮芹菜50克,淀粉、薑絲、蒜絲、醬油、白糖、醋、精鹽、味精、黃酒、泡酸辣椒、菜油適量.將鯉魚切成絲,芹菜切段,把醬油、白糖、醋、味精、黃酒、鹽、淀粉,上湯調成汁.炒鍋置旺火上,下油燒至5成熱,放人魚絲熘散,瀝去餘油,放薑絲、泡酸辣椒.芹菜段炒出香味,而後烹入芡汁,放人亮油,起鍋即可.鯉魚有清熱解毒、利尿消腫、止咳下氣等功效;芹菜有平肝清熱、祛風利濕、養神益氣等功效.鯉魚芹菜合食,適用於急慢性肺炎的輔助治療.

兔肉蘑菇絲:

熟兔肉100克,蘑菇50克,蔥白25克,辣椒油、醬油、醋、白糖、香油、芝麻醬、花椒粉、味精適量.將熟兔肉、蔥白分別切絲,蘑菇煮熟.蔥、蘑菇墊底,兔絲蓋面,盛入盤內.用醬油把芝麻醬分次調散,香油調勻成味汁,淋於兔絲卜即可食用.免肉有清熱解毒、益氣健脾、祛濕涼血、利便等功效,蘑菇有解毒潤燥、益氣補脾、化濕止瀉等功效.兔肉蘑菇合食,適用於治療急性肺炎.

鵪鶉百合湯:

鵪鶉1隻,百合25克,生薑、蔥、味精、細鹽適量.將鵪鶉殺後去毛、去腳爪、去內臟洗凈,放人開水中焯一下,撈出切塊;將百合掰瓣,洗凈,備用.將薑、蔥洗凈,薑拍破,蔥切段.鍋置於旺火上,倒入適量清水,放人鵪鶉,燒開,下百合、薑塊、蔥段,改用小火燉至鵪鶉熟時,加入鹽、味精燜數分鐘,入湯碗即可食用.鵪鶉肉有補五臟、益肝清肺、清熱利濕、消積止瀉等功效;百合有潤肺止咳、養陰清熱、清心安神等功效.二者同食,適用於急慢性肺炎.

瘦肉白菜湯:

瘦肉、大白菜心各100克,薑、蒜、鹽、味精、雞油少許.瘦肉切絲,白菜洗凈、切絲,放入沸水中,剛熟時撈出,放清水漂凈,濾幹水分待用;鍋置於旺火上,下雞油燒五成熟,放人蒜,炒金黃色,再加瘦肉合炒,加入細鹽,人湯煮熟,再加白菜心煮沸,放入味精即可食用.瘦肉有補中益氣、生津潤腸功效;大白菜性平,味甘,有清熱解毒、化痰止咳、除煩通便等功效.瘦肉、白菜合食,適應於急慢性肺炎引.

間質性肺炎 J84.901 間質性肺病 彌漫性實質性肺疾病并发症

主要並發肺纖維化,呼吸衰竭等.