尿瘺

尿瘺

尿瘺百科

女性生殖道某處與泌尿系統或腸道之間形成的異常通道稱泌尿生殖器官瘺(urogenitalfistula).生殖道與泌尿道之間構成的異常通道稱尿瘺(urinaryfistula),尿瘺或糞瘺可單獨發生,也可合並存在,或幾種瘺同時存在.生殖器官瘺管由於尿或糞自己不能控制及長期浸泡外陰部、大腿內側皮膚,給患者帶來精神及肉體上的極大痛苦,重者不能參加集體活動或生產勞動,喪失正常性生活或生育,給傢庭帶來不幸.泌尿生殖道瘺,仍以產傷和婦科手術為主要病因.隻要加強圍生期保健,提高婦科手術水平,有助於降低女性泌尿生殖道瘺的發生.

尿瘺

尿瘺病因

一、發病原因

1.分娩損傷

(1)壓迫壞死:由於頭盆不稱、胎位或胎兒異常形成滯產,尤其是第二產程延長使胎先露(特別是頭先露)長時間停留在真骨盆的某一部位不能順利下降,致使膀胱、尿道和陰道壁等軟組織長時間被擠壓在胎先露和母體恥骨聯合之間,因缺血、壞死而形成尿瘺.組織壓迫可發生在骨盆的不同平面使組織發生缺血壞死,即幹性壞死,產後7～10天組織脫落形成瘺孔.若在骨盆入口平面,常累及子宮頸、膀胱三角區以上部位、或輸尿管,導致膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺；擠壓在中骨盆平面時,多累及膀胱三角區及膀胱頸部,導致低位膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺；擠壓發生在骨盆底部達骨盆出口平面時,多累及尿道,導致尿道陰道瘺.

(2)產道撕裂:在頭盆不稱,胎位異常(特別是橫位)時,不合理使用縮宮素(催產素)及前列腺素引產等可使宮頸、陰道壁撕裂,甚至子宮破裂,累及泌尿系統形成尿瘺.尿瘺修補術後再次陰道分娩,原瘺口瘢痕可因承壓過大而裂開,以致尿瘺復發.

(3)產科手術損傷:處理難產時術者不遵守操作規程,如術前不導尿,粗暴的臀牽引和內倒轉,施行產鉗和胎頭吸引器時未及時發現誤夾或誤吸陰道宮頸組織,穿顱毀胎器械放入產道時未用手指保護,均可造成軟組織損傷,剝離胎盤時手指摳破子宮及膀胱均可造成尿瘺.近年來剖宮產率異常高,如不加強預防措施,此種損傷造成的尿瘺亦會相應地增加.由於膀胱與子宮下段粘連,或者下推膀胱不充分,在娩出胎兒時子宮切口撕裂累及膀胱而又未能及時發現予以修補,或縫合子宮切口時誤縫膀胱或輸尿管,均可導致尿瘺.

2.婦科手術損傷女性生殖系統與輸尿管下段、膀胱及尿道關系十分密切,若手術者對局部解剖不夠熟悉,操作不仔細,或者解剖位置變異、粘連、畸形均可誤傷輸尿管、膀胱與尿道.

(1)子宮頸癌根除術:此術手術范圍廣,涉及膀胱、輸尿管部位較多,易造成輸尿管陰道瘺.此種瘺孔一般在術後14～20天出現.損傷易發生在以下幾種情況.

①遊離輸尿管時,損傷瞭輸尿管的鞘膜,引起輸尿管的缺血、壞死而成瘺管.

②手術剝離時損傷輸尿管的神經,使輸尿管蠕動無力,管腔擴張,內壓增大,導致缺血而造成尿瘺.

③切斷子宮動脈並將其與輸尿管分出時,常因損傷靜脈叢而導致出血,此時如忙於止血易誤夾輸尿管.

④子宮頸癌放射治療後施行根治術,常因組織纖維化造成缺血及增加手術困難,而引起缺血性或損傷性輸尿管陰道瘺.

⑤輸尿管遊離過長,因無支持組織向盆腔塌陷而迂曲,尿液引流不暢誘發成瘺.

(2)盆腔子宮內膜異位癥手術:子宮內膜異位癥造成盆腔臟器粘連,可引起輸尿管與周圍組織關系不清,手術時如不先分離粘連恢復正常解剖關系,極易損傷輸尿管與膀胱.也有時由於術者對解剖關系不夠熟悉,雖然輸尿管已經暴露但未識別,明目張膽切斷輸尿管.

(3)全子宮切除術:手術時由於膀胱宮頸之間炎性粘連較緊,下推膀胱時損傷,或膀胱分離不充分在切斷或縫紮時損傷,或出血時誤夾誤縫膀胱或輸尿管而損傷,或膀胱剝離面電刀損傷；闊韌帶及宮頸部位肌瘤使輸尿管與宮頸的距離更接近,因此,如不預先剝除肌瘤,就易損傷輸尿管,宮頸肌瘤時,膀胱也常被牽至高位,組織變薄,應仔細辨清膀胱與宮頸之界限,小心分離,否則也易損傷膀胱.上述損傷如不能及時發現並修補均可造成尿瘺.

(4)陰道手術:陰道成形術、經陰道子宮切除、張力性尿失禁矯治手術、陰道前後壁修補術、陰道縱隔或橫隔切開術以及陰道壁囊腫切除術等均有造成膀胱、尿道及輸尿管損傷的可能.陰道手術可能損傷膀胱、輸尿管的部位如下:

①切開或剝離陰道前壁時損傷膀胱,子宮脫垂患者陰道壁的厚度因人而異,在剝離陰道前壁時,如不能適當掌握陰道壁之厚度,有傷及膀胱之可能.

②分離膀胱宮頸間隙時,層次不對或鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶(膀胱柱)時損傷膀胱.

③打開膀胱子宮反折腹膜時,誤將膀胱當成腹膜剪開.

④膀胱膨出較大,輸尿管已彎曲於膀胱膨出的陰道壁兩側,當分離切除陰道壁較寬時便接近輸尿管下段,此處靜脈叢多易出血,如用較大的血管鉗深夾或縫紮組織過多過深均可傷及輸尿管.

⑤陰式子宮切除時,血管鉗鉗夾子宮動靜脈及主韌帶時,夾組織過多或距子宮較遠均可傷及輸尿管.

(5)婦科內鏡手術:腹腔鏡、宮腔鏡手術近年明顯增多,偶有手術後尿瘺的發生.腹腔鏡時主要與分離膀胱子宮反折腹膜、處理子宮血管誤傷有關,宮腔鏡時主要與忽略性膀胱穿孔有關.

3.疾病損傷由於疾病損傷而引起的尿瘺較常見者有下列幾種:

(1)膀胱結石,由於結石壓迫膀胱組織,致組織缺血壞死脫落而形成瘺管.

(2)膀胱結核所致的尿瘺多見於幼女,病變往往最先發生在輸尿管口周圍,逐漸蔓延至膀胱三角區,然後延及整個膀胱,膀胱黏膜水腫、充血,以後形成結核結節,幹酪樣變化及潰瘍,最後病變侵入肌層造成瘺孔.

(3)泌尿生殖器的晚期癌癥,由於癌組織的浸潤和破壞陰道壁造成瘺管.

4.局部治療損傷

(1)子宮脫垂註藥損傷:應用註射藥物治療子宮脫垂如無水酒精、明礬等註入子宮旁韌帶,使組織發生瘢痕攣縮,將脫垂之子宮上提,由於註射部位錯誤,誤將藥物註入陰道前壁及膀胱,以致造成組織壞死、脫落而形成尿瘺.

(2)子宮托嵌頓:子宮脫垂患者用的子宮托,留置陰道內時間過久,形成嵌頓,致使組織受壓、缺血、壞死而形成尿瘺.

(3)放射治療引起的損傷:主要為子宮頸癌及陰道癌放射治療後所引起的損傷,多因放射劑量過大,容器置入的位置不當或固定不佳而引起.

5.先天畸形臨床上少見,主要有輸尿管口異位和先天性尿道下裂兩種.前者為一側輸尿管開口於陰道側穹隆或前庭等部位,患兒出生後既有漏尿,亦能自行解出部分尿液.後者為尿道開口於陰道口或陰道內,輕者多無明顯癥狀,重者尿道後壁缺如,膀胱直接開口於陰道,以致排尿完全不能控制.有些尿道開口在尿道下1/3的尿道下裂患者,產前能控制小便,但產後由於盆底肌肉松弛和陰道前壁膨出而出現漏尿,臨床上可因此而誤診為產傷性尿瘺.

二、發病機制

尿瘺分類是人為的,損傷是自然的、無規律的,尤其產傷造成的壓迫壞死性或以往藥物腐蝕陰道致嚴重陰道前壁壞死脫落者,不僅形成復雜、巨大瘺孔,還可致尿道完全缺損、陰道瘢痕粘連、狹窄或膀胱攣縮,甚至輸尿管直接與陰道相通.

1.分類國內外學者對尿瘺的分類法頗多,有按病因分類,也有按瘺孔的解剖部位分,還有按漏尿時間的長短分為急性尿瘺(8周以下)和慢性尿瘺(4個月以上).多數人主張按瘺孔的部位和性質分類較為合理.可以一目瞭然地瞭解瘺孔情況,有利制定治療方案及估計預後.

(1)按解剖部位分類:

①尿道陰道瘺:系指尿道有瘺管通向陰道,但下列幾種損傷形式,統計時也可包括在尿道陰道瘺內:

A.尿道完全缺損.

B.尿道縱裂傷.

C.尿道橫斷.

②膀胱陰道瘺:系指膀胱各部位有瘺管與陰道相通.

③膀胱尿道陰道瘺:系指膀胱頸與尿道連接處的瘺管,瘺孔累及膀胱和尿道,殘存尿道短於3cm.

④膀胱宮頸陰道瘺:系指瘺管累及子宮頸,同時又損傷瞭陰道,瘺孔上緣位置較高,宮頸前唇常呈嚴重撕裂或缺損.累及宮頸的尿瘺,尚有膀胱尿道宮頸陰道瘺(常為巨大瘺孔)及比較少見的膀胱子宮瘺和膀胱宮頸瘺.

⑤輸尿管陰道瘺:瘺管溝通輸尿管及陰道.

⑥尿瘺合並直腸陰道瘺時,可稱為尿糞聯合瘺或混合瘺.

A.合並陰道閉鎖或嚴重狹窄時,解剖部位難以確定者,可稱為尿瘺未分類.同時有尿道,膀胱及輸尿管多處瘺管,而各瘺孔之間未連成一片者,在統計分析時,可稱為多發性尿瘺.

B.瘺孔大小:小瘺孔1cm,中瘺孔1cm以上,大瘺孔3cm以上.

(2)按瘺孔性質分類:臨床上常根據瘺管的解剖部位、大小、合並瘢痕程度與手術治療難易等情況分為簡單尿瘺、復雜尿瘺及最復雜尿瘺三種:

①簡單尿瘺:

A.膀胱陰道瘺,位置不高,瘺孔大小不到3cm.

B.尿道陰道瘺,瘺孔小於1cm.

C.膀胱宮頸陰道瘺,宮頸活動,瘺孔較易暴露者.

D.陰道瘢痕較輕,容易暴露.

E.未曾修補過,無合並癥.

②復雜尿瘺:

A.膀胱陰道瘺,瘺孔大小超過3cm,或輸尿管口接近瘺孔緣不到0.5cm,或瘺孔雖未超過3cm,但緊貼恥骨弓後方或深入側穹隆不易暴露者.

B.尿道陰道瘺,瘺孔超過1cm,或為橫斷,完全縱裂或部分缺損.

C.膀胱宮頸陰道瘺,宮頸深裂,位置固定.

D.尿糞聯合瘺(直腸瘺孔小或位置低瘢痕不重),或為多發性尿瘺.

E.有中度瘢痕.

F.曾經修補失敗,或合並膀胱結石,會陰重度撕裂.

G.因癌癥、結核或放療損傷引起的尿瘺.

③最復雜尿瘺:

A.尿道完全缺損.

B.尿瘺合並陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖.

C.尿糞聯合瘺,直腸瘺孔巨大,或位置高,瘢痕重不易暴露.

尿瘺

尿瘺症状

一、癥狀

臨床表現

1、漏尿尿瘺的主要癥狀為漏尿.開始漏尿的時間與尿瘺的病因有密切關系.滯產所造成的壓迫壞死性尿瘺,一般在分娩後1周左右開始漏尿,亦有數周後發生者.由於接產技術不良或產科器械直接損傷所形成的尿瘺,分娩後立即漏尿.婦科手術損傷,如未及時發現而僅給予簡單縫紮,往往術後10天左右,縫線開始脫落時出現漏尿癥狀.因放射治療損傷所致的尿瘺,出現更晚,甚至10餘年後才發生.由於放射線的影響,而引起動脈炎是緩慢的,進行性纖維化過程,常伴有便血與肛門狹窄.其他因疾病、外傷等引起者,均可追詢到較典型的病史.

漏尿的情況,則隨瘺孔的大小與部位有所不同.瘺孔位於膀胱三角區或頸部,尿液日夜外溢,完全失去控制；瘺孔位於膀胱三角區以上的高位膀胱陰道瘺或膀胱子宮頸瘺等,站立時可暫無漏尿,平臥則漏尿不止；膀胱內瘺孔極小,周圍有肉芽組織增生,或瘺孔經修補後仍殘留有曲折迂回小瘺道者,往往僅在膀胱充盈時方出現不自主漏尿；位於膀胱側壁的小瘺孔,取健側臥位時可暫時無漏尿,平臥或患側臥位時則漏尿不止；接近膀胱頸部的尿道陰道瘺,當平臥而膀胱未充盈時可無漏尿,站立時尿液即外漏；位於尿道下1/3段的尿道陰道瘺,一般能控制排尿,但排尿時,尿液大部或全部經陰道排出；單側輸尿管陰道瘺,除能自主排尿外,同時有尿液不自主地自陰道陣性流出；未婚或無陰道分娩史的部分尿瘺患者,平臥且緊夾大腿時,由於肛提肌的收縮和雙側小陰唇的閉合,尿液可暫時儲存在被擴張的陰道內,但當分開大腿或站立時,尿液迅即自陰道內溢出.

2、外陰及臀部皮炎,由尿液長期刺激所致.

3、多伴發泌尿系感染.

4、因陰道疤痕狹窄而致性交困難.

5、閉經,在生育年齡的患者約半數有閉經.

診斷

通過病史詢問和婦科檢查及根據實驗室檢查、其他輔助檢查一般不難確診.

1、病史尿瘺形成的原因多種,術前詳細詢問病史很重要,一般均可問到特殊病史.產傷性尿瘺常有滯產、手術助產及非科學接產史,難產後漏尿應區別其為壞死型或創傷型；婦科手術損傷引起者,在尿瘺發生前均接受過某種婦科手術,如宮頸癌廣泛根治術和一般陰式或腹式子宮切除術等,廣泛子宮切除後,因輸尿管缺血壞死所致尿瘺多在術後14天左右出現漏尿,而其他婦科手術直接損傷輸尿管者一般在術後數天內即有漏尿,但漏尿前患者往往先有腹脹痛、腰痛、腹塊和發熱等腹膜後尿液外滲癥狀,當漏尿出現後,上述先驅癥狀可逐漸緩解和消失.年輕婦女,特別是未婚、未育者出現漏尿,且在發病前有較長期發熱、尿頻,尿痛、尿急者,伴有其他部位的結核病灶或有結核病史,一般均系結核性尿瘺.膀胱結石所形成的尿瘺,有尿痛、排尿困難、血尿史,部分患者有陰道排石史；晚期宮頸癌或陰道癌形成瘺孔,均有不規則陰道流血或排液史；膀胱或尿道癌向鄰近生殖器官穿孔形成的尿瘺,膀胱癌有血尿及膀胱刺激癥狀,尿道癌有排尿困難、流血及大量臭味之分泌物,且癌癥晚期多伴有疼痛.子宮脫垂而行宮旁韌帶註射治療,或陰道內放置子宮托長期未取出所形成的瘺孔,均可問到有關病史.先天畸形引起的漏尿,以輸尿管口異位較常見,患者除正常排尿外,同時又漏尿.先天性尿道下裂、無尿道及膀胱內翻等,均極少見,且常合並有生殖道和其他部位之畸形,一般說這些病人都從出生起就有尿失禁癥狀.

二、體格檢查

(1)全身檢查:產傷與先天性畸形患者大部分身材矮小.慢性病患者由於長期疾病折磨而精神抑鬱、營養不良或合並貧血.對每位尿瘺患者都應進行詳細的全身體檢,評估心、肺、肝、腎功能,以判斷能否接受麻醉和耐受手術.

(2)婦科檢查:先取膀胱截石術位,用窺器作檢查,再作雙合診或三合診檢查.如瘺孔暴露不良,檢查不滿意,可改用膝胸臥位,用單葉直角陰道拉鉤或雙翼陰道窺器之下葉,將陰道後壁向上提起.一般陰道前壁之瘺孔及宮頸均可暴露清楚,即使位於恥骨弓後或高位瘺孔亦可窺見.需詳細查明瘺孔的部位、大小和數目,陰道瘢痕的程度,尿道內括約肌有無損傷,尿道有無橫斷或縱裂,尿道是否通暢,尿道的長度,宮頸形狀及活動度等.對巨大瘺孔、接近宮頸的瘺孔和側位瘺孔,特別要註意瘺孔邊緣或外翻的膀胱黏膜上有無輸尿管開口,對一些合並陰道瘢痕狹窄閉鎖,或部位高、瘺孔很小,通過一般檢查不能看清者,須借助特殊檢查來確診.

尿瘺

尿瘺检查

一、檢查

實驗室檢查

1、探針檢查用子宮探針輕輕自尿道口插入,可測量尿道的長度,瞭解尿道有無狹窄或閉鎖,能發現較小的瘺孔,探針可經瘺孔而入陰道.探針還可進入膀胱檢查有無結石.

2、亞甲藍試驗此試驗可鑒別膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺,同時亦可用於辨識肉眼難以看到的極小的膀胱陰道瘺孔.方法如下:用導尿管將稀釋亞甲藍溶液註入膀胱,然後夾緊導尿管,觀察尿液漏出之部位,有助於小瘺孔之定位.凡見到藍色液體經陰道壁小孔流出者為膀胱陰道瘺,宮頸口流出者為膀胱子宮頸瘺或膀胱子宮瘺,如流出的為清亮尿液則屬輸尿管陰道瘺.在註入稀釋亞甲藍後未見液體經陰道流出時,可拔除導尿管,如此時註入的藍色液體速即從尿道口溢出,則壓力性尿失禁的可能性大,如無液體流出,可在陰道內一上一下先後放入兩隻幹棉球塞,讓患者喝水並下床走動15～20min,再行檢查,如陰道上端棉塞藍染則為膀胱陰道瘺,棉塞浸濕但無藍色時提示為輸尿管陰道瘺.

3、靛胭脂試驗凡亞甲藍試驗時瘺孔流出的為清亮液體,因而能排除膀胱陰道瘺而疑為輸尿管陰道瘺或先天性輸尿管口異位者,可進一步行靛胭脂試驗加以確診,此法既可幫助確定輸尿管口的位置和輸尿管陰道瘺的側別,又可瞭解腎臟的功能.方法為:由靜脈推註靛胭脂5ml,5～7min後可見藍色液體由瘺口流出,經由瘺孔排出藍色液體的時間距註入的時間愈久,說明該側腎積水多較嚴重,如膀胱鏡下見一側輸尿管口無藍色尿溢出者,而陰道內有藍色尿,則證明輸尿管陰道瘺就在該側.

影像學檢查

1、膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查能在直視下觀察瞭解膀胱內情況,有無炎癥、腫瘤、結核、膀胱結石,並可測知膀胱容量,觀察瘺孔與輸尿管口的關系,輸尿管口噴尿情況等等,為手術提供可靠的依據.簡單尿瘺可不做膀胱鏡檢查,復雜與最復雜尿瘺可根據情況選擇應用膀胱鏡檢查,瘺孔較大膀胱黏膜外翻者自瘺孔即可直視膀胱內情況及輸尿管開口,則不需膀胱鏡檢查,對於輸尿管口與瘺孔關系不清,疑有輸尿管狹窄、梗阻或膀胱內疑有病變者,術前應進行膀胱鏡檢查.如診斷為輸尿管陰道瘺,可在鏡檢下試插輸尿管導管,一般健側輸尿管可順利放入導管,而病側則受阻,受阻處即為瘺孔所在部位,如因膀胱黏膜水腫,鏡檢下不易找到輸尿管口時,可經靜脈註入靛胭脂,可見藍色尿液由輸尿管口溢出,此法既可幫助確定輸尿管口的部位和瘺口側別,如鏡下見一側無藍色尿溢出,而陰道有藍尿液出現時,則證明該側為輸尿管瘺.

2、泌尿道造影尿瘺患者最常用的是排泄性尿路造影術.靜脈註入造影劑後拍X線片,如腎臟功能良好泌尿道無梗阻,腎臟、輸尿管、膀胱均顯影良好,借此瞭解各部位有無病變以及病變的程度.如果某側腎功能不良,則X線片上不顯影或顯影不良,為確定病變性質,可再做逆行造影以進一步確診.通過上述檢查如果雙側腎功能良好,但隻能找到一側輸尿管開口時,要註意另一側輸尿管開口可能埋藏於瘺孔邊緣的瘢痕之中.腎功能不良時,患側腎常不顯影或顯影不良,因而不能確定病變的性質,可進一步在膀胱鏡指引下,插入輸尿管導管,緩慢註入含碘造影劑作逆行性尿路造影,以觀察輸尿管和腎盂病變.但因有瘺孔存在,膀胱不能很好充盈,插管往往失敗.女性輸尿管口異位,可在宮頸、陰道、尿道及前庭內開口,且常合並重復腎盂及重復輸尿管.因輸尿管開口常在括約肌控制之外,故有漏尿癥狀.診斷比較困難,需賴靛胭脂試驗,排泄性或逆行性尿路造影以確定診斷.疑有腎臟損害、先天性多腎癥、輸尿管病變及畸形者,腎盂造影可確切診斷.

3、超聲多普勒檢查主要用於診斷膀胱陰道瘺.膀胱內充滿鹽水,超聲多普勒檢查時灌註超聲介質,存在瘺的膀胱壁可看到噴射現象,其診斷的敏感性可與膀胱鏡、尿路造影相媲美,而且無創傷、無放射線.

4、腎圖通過腎圖分析,可瞭解雙側腎臟功能和上尿路通暢情況.如尿瘺並發一側腎功能減退和尿路排泄遲緩,即表明為該側輸尿管陰道瘺,如雙腎功能皆受損提示有尿路結核可能.

二、鑒別

尿液不由自主地隨時逸出,不外乎有兩種可能,其一有異常通道瘺與畸形,其二雖然尿液從正常的尿道口流出,但不能自動控制,癥狀同瘺一樣,故尿瘺應與各種原因引起的尿失禁鑒別.主要依據是,前者尿液自瘺孔經陰道而漏出,後者尿液無控制地由尿道口流出.

1、壓力性尿失禁壓力性尿失禁的主要病變可能是在於尿道內口、尿道括約肌或盆底肌肉松弛、尿道過短或膀胱尿道後角消失,因而當腹壓增加時,膀胱內壓力高於尿道內壓力所致(在正常婦女,當腹壓增加時,壓力可同時傳遞至膀胱和尿道近2/3端).壓力性尿失禁,往往發生於分娩後、手術後、老年期(性激素缺乏,組織松弛所致),每於勞累後加重.臨床上表現為當患者咳嗽、噴嚏、大笑或站立時,尿液立即外流,嚴重者甚至平臥亦有尿溢出,一般僅見於有陰道分娩史的婦女,但巨大膀胱尿道陰道瘺修補痊愈後亦常後遺此病.檢查無瘺孔發現,但囑患者咳嗽時即見尿從尿道口溢出,此時如用食、中兩指伸入陰道內,分別置於尿道兩旁(註意不能壓迫尿道),用力將尿道旁組織向恥骨方向托起,以恢復膀胱和尿道間的正常角度和尿道內阻力,然後囑患者咳嗽,如尿液不再溢出,不但可確診為壓力性尿失禁,亦提示有手術治愈的可能.檢查時必須仔細尋覓瘺孔,必要時做美藍試驗以資鑒別.避免將小的尿瘺誤認為壓力性尿失禁.

2、膀胱攣縮由於結核病灶使膀胱纖維化變硬無彈性,容量甚小,排尿次數多,膀胱頸部也因攣縮而失去收縮功能,以致尿液無法控制而不斷外溢,癥狀與尿失禁相似.也有些是由於膀胱頸部結核病變侵犯括約肌造成排尿功能喪失,此類患者多有結核病典型的膀胱刺激癥狀、血尿及結核中毒癥狀.膀胱鏡檢查、尿路造影和尿培養可進一步確診.有時結核性攣縮膀胱也可合並尿瘺.

3、神經性膀胱功能障礙由於調節膀胱功能的中樞神經或周圍神經受到損害所引起的排尿功能紊亂.多見於脊髓疾病,如炎癥、腫瘤及隱性脊柱裂；偶見於子宮頸癌廣泛根治術後的膀胱神經損傷；也見於分娩時胎頭滯壓過久後膀胱麻痹.臨床表現為逼尿肌收縮乏力引起尿瀦留,當膀胱過度充盈後部分尿液經由尿道口不自主溢出.

尿功能障礙主要表現為尿瀦留和充溢性尿失禁,檢查時無瘺孔存在,尿液系從尿道口溢出,膀胱內可以導出大量尿液.根據病史,其他原發病臨床表現和有關神經系統檢查不難鑒別.

4、逼尿肌不協調性尿失禁由於逼尿肌出現不自主的陣發性收縮所致.此類不自主收縮亦可因腹內壓突然增高而激發,其表現與壓力性尿失禁相似.但患者並無器質性病變,其尿液外流不是在壓力增高時立即出現,而是在數秒鐘後才開始,且當壓力解除後仍可繼續排尿10～20s.除尿失禁外,此類患者仍有正常排尿功能.

5、假性尿失禁由於炎癥引起嚴重的尿頻、尿急,甚至不能控制排尿,通常感染癥狀明顯,有反復發作病史,抗感染治療有效.

尿瘺预防

一、預防

針對泌尿生殖道瘺發生病因的流行病學調查及病因分析,制定預防措施.在我國,仍然要把預防產傷放在首位,其次是提高婦(外)科手術技術水平,絕大多數尿瘺是可以避免的.

1、加強圍生期保健,不斷提高產科質量目前我國是屬於發展中國傢較發達者,而產傷尿瘺仍是發展中國傢尿瘺的主要病因.在我國經濟技術發達地區,產傷尿瘺已大大減少,就山東省立醫院近20年收治的尿瘺,主要來自農村或邊遠山區.所以,圍產保健的重點是在農村,繼續加強三級婦幼保健網的建設及孕產婦系統管理,在推廣科學接生及提高住院分娩率的基礎上,應不斷提高婦保人員的業務水平,尤其接產技術水平或難產處理水平.及時發現難產；避免滯產的第二產程延長；陰道手術產嚴格指征,處理得當,避免直接損傷；重視子宮下段橫切口剖宮產術中撥正子宮,推好膀胱,避免切口過低及損傷子宮血管及縫紮輸尿管.欲需剖宮取胎後子宮切除者,可行次全子宮切除者不做全子宮切除術,以減少或避免膀胱或輸尿管損傷後致瘺.修補後的尿瘺,再孕分娩應行剖宮產術.

2、預防婦科手術損傷應堅持術前討論制度,分析手術中難點；把握術中易造成損傷的環節；熟知盆腔臟器解剖及變異情況:提高手術操作的基本技術技能,耐心、細致地操作.近年,有學者強調術前進行評估,根據病變及盆腔情況,選擇最佳手術途徑及術式.如手術途徑是經陰還是經腹,筋膜外全子宮切除還是筋膜內子宮切除,等等.在經腹子宮切除中,有粘連者應分離粘連,不能恢復器官的正常解剖,良性病變可做筋膜內子宮切除.筋膜外全子宮切除充分推離膀胱及兩側角,以及宮旁陰道組織,有助於預防膀胱或輸尿管損傷致瘺.如遇闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤或處理主韌帶時出血等異常情況,若處理不當常可致輸尿管損傷.故應觸摸輸尿管走行位置,必要時從髂內、外動脈分叉處切開後腹膜,顯露出輸尿管,並向下追蹤走行；對處理子宮主韌帶子宮血管出血多者可行髂內動脈結紮,有助於正確止血避免輸尿管損傷.經陰道子宮切除術、陰道前壁膨出修補術,及對子宮脫垂膀胱膨出伴輸尿管位置改變時,必須正確解剖膀胱與宮頸間隙、尿道膀胱與陰道黏膜間隙,充分分離宮頸旁組織.先天性無陰道造穴或部分閉鎖陰道切開,找準尿道膀胱與直腸間隙均是避免膀胱、直腸損傷的關鍵.廣泛性子宮切除術,分離膀胱應足夠無損傷,正確的輸尿管隧道開通處理及避免輸尿管鞘膜損傷是預防膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺的關鍵.

3、重視泌尿生殖道外傷的及時妥善處理及術後管理.腫瘤放療應按常規,避免計量過大.用子宮托按時放取.

4、提高放射治療的精確性放療時處理不當,如劑量過大或裝置器安放不穩,可使膀胱或直腸接受的放射量超過其耐受量,常可導致尿瘺的形成.因此,在放療前,要全面瞭解患者情況,制定治療方案,準確計算放射量,正確放置裝置器,保護好健康組織,特別是膀胱及直腸的保護.已有膀胱或直腸轉移者不應采用放射治療.放射治療後的患者做手術時,術者應註意保護輸尿管的血運.

尿瘺治疗

一、西醫

1、治療

目前尿瘺治療的主要手段是手術,由於致瘺原因不同、情況各異,在個別情況下可先試行非手術療法,如治療失敗再行手術,此外,對不宜手術者則應改用尿收集器進行治療.

1.非手術治療適用於下列情況:

(1)分娩或手術1周後出現的膀胱陰道瘺:可經尿道安放直徑較大的保留導尿管,開放引流,並給予抗生素預防感染,4～6周後小的瘺孔有可能愈合,較大者亦可減小其孔徑.

(2)手術1周後出現的輸尿管陰道瘺:如能在膀胱鏡檢下將輸尿管導管插入患側輸尿管損傷以上部位(非插入假道),並予保留,2周後瘺孔有自愈可能.

(3)對針頭大小瘺孔:可試用硝酸銀燒灼使出現新創面,以後瘺孔可因組織增生粘連而閉合.

(4)直徑2～3mm的膀胱陰道瘺:可采用電凝或Nd:Y激光燒灼破壞已經上皮化的瘺管,經2～3周的保留導尿管,開放引流,有望愈合.

(5)結核性膀胱陰道瘺:一般不考慮手術,均應先行抗結核治療.治療半年至1年後瘺孔有可能痊愈.隻有經充分治療後未愈合者方可考慮手術.

(6)年老體弱,不能耐受手術或經有經驗的醫師反復修補失敗的復雜膀胱陰道瘺,可使用尿收集器,以避免尿液外溢.

2.手術治療尿瘺均應爭取手術治療.為保證手術修補成功,術前應進行評估,給予個體化處理.確定尿瘺性質、部位、類型,選擇適當的手術時機.根據瘺孔類型、性質、部位、大小選擇術式.原則是首選簡單術式不要任意擴大手術范圍及手術時間.防止感染.

(1)手術時間的選擇:器械損傷的新鮮清潔瘺孔應立即修補.如因感染、組織壞死,當時不能修補或第一次修補失敗者,應在3～6個月後,待局部炎癥水腫充分消退以後再行修補.有的瘺孔不太大,2個月自愈者也屬可能.手術宜在月經凈後3～5天進行,有利於傷口愈合.

(2)手術途經的選擇:主要經陰道修補.瘺孔部位較高者可經腹(腹膜外或腹腔內)切開膀胱或於膀胱外進行修補,或經陰道與經腹部聯合手術.

(3)術前準備:目的在於創造手術有利條件,促進傷口愈合:⑴控制炎癥,如皮炎、尿道感染等；⑵老年或閉經患者,給少量雌激素,促進陰道上皮增生變厚,有利傷口愈合；⑶疤痕嚴重者,術前給腎上腺皮質激素、透明質酸酶或糜蛋白酶等促使疤痕軟化；⑷術前作尿培養加藥物敏感試驗,便於術後抗生素的選擇應用.

(4)術後護理:術後護理是保證手術成功的重要環節.應用抗生素防止感染；根據瘺孔的部位、大小及手術難易,采用保留導尿管或恥骨上膀胱造瘺,保證膀胱引流持續通暢.多飲水,增加尿量,以達到自身沖洗膀胱的目的,每1～2小時記錄尿量1次,如未及時發現導尿管阻塞,易導致手術失敗；導尿管一般放置8～12天,時間太短,影響傷口愈合,太長,易引起感染；應保持大便通暢.

2、預後

經積極治療,預後尚可.經手術治療患者須註意術後護理及相關治療.

尿瘺饮食

熟炒東山雞條

制作材料:主料:公雞1500克;輔料:芹菜150克調料:薑15克,大蔥15克,鹽10克,醬油25克,料酒15克,味精10克,醋15克,植物油150克,淀粉(豌豆)20克

白花蛇舌草、銀花、石韋、蒲公英各30g,水煎代茶飲.

鮮車前草50-100g,水煎服.

保健藥膳

①柿餅燈心草湯

柿餅2個,燈心草6克,白糖適量,煎湯飲食.有清熱利尿,通淋止血之功效.

尿瘺并发症

1、繼發感染外陰部、臀部、大腿內側皮膚,由於長期受尿液的浸漬,發生不同程度的皮炎、皮疹和濕疹,造成局部刺癢與灼痛.如被搔破,則可引起繼發感染,形成癤腫.尿瘺患者有時可有不同程度的泌尿系感染癥狀.如系輸尿管瘺伴有局部輸尿管狹窄以致腎盂擴張積水者,更易引起感染.有的先形成腹膜後尿外滲,並發感染,然後發生陰道漏尿,偶見於子宮頸癌根治術後.

2、繼發閉經、不孕尿瘺患者中有1/2～1/3有繼發性閉經,但其發生原因,尚無確切的解釋.有人認為系精神因素所致之卵巢功能低落,漏尿時無排卵,修補治愈後又有排卵,月經可恢復.尿瘺患者有繼發性不孕者約占40%,相關因素有:

(1)分娩損傷時的盆腔感染,殘留慢性盆腔炎,影響輸卵管功能.

(2)繼發性閉經、無排卵.

(3)因尿液不斷從陰道流出妨礙精子的生存.

3、精神神經癥狀尿瘺患者無論是白天黑夜或酷暑嚴冬,終日尿液淋漓不凈,沾濕衣褲、被褥,發出尿臭,個別兼有漏糞者,則尿糞摻雜,更加惡臭難聞,常不敢外出參加集體活動和勞動,也不願訪親問友,嚴重影響工作和學習.伴有陰道瘢痕狹窄或閉鎖者,喪失性生活及生育能力,也影響夫妻感情和傢庭關系.個別患者不堪忍受長年累月精神和肉體的折磨,甚至有自殺之念.