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滋養細胞腫瘤(trophoblastictumor),又稱“滋養細胞疾病(trophoblasticdisease)",是指胚胎的滋養細胞發生惡變而形成的腫瘤.最早分為兩種,一種良性的稱“葡萄胎(hydatidiformmole)",另一種惡性的稱“絨毛膜上皮癌(chorioepithelioma)".

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滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病病因

營養不良因素(15%):

實驗動物中缺乏葉酸可致胚胎死亡,推測母體缺乏葉酸可能和滋養細胞腫瘤的發生有關,特別在胚胎血管形成期(受孕後13～21天),如營養物質中缺乏葉酸和組胺酸,會影響胸腺嘧啶的合成,從而導致胎盤絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死,葡萄胎的絨毛基本病理改變也符合此點,從葡萄胎的地理分佈看,葡萄胎及滋養細胞腫瘤高發於以大米和蔬菜為主食的居民中,因食品烹煮過久,破壞和丟失大量蛋白質,維生素和葉酸,國外學者也證實滋養細胞疾病患者血清中葉酸活力很低,也有報道葡萄胎者尿素,肌酐濃度較對照組明顯升高,血漿白蛋白和總蛋白明顯降低,認為上述發現系飲食不當和分解代謝異常所致.

病毒感染(10%):

有報道認為葡萄胎與病毒感染有關,20世紀50年代Ruyck曾報道在葡萄胎和絨癌組織中分離出一種濾過性病毒,稱為“親絨毛病毒",並認為這種病毒是導致滋養細胞腫瘤的原因,但迄今30餘年,未再有人證實這種病毒的存在,20世紀60年代有作者通過電子顯微鏡檢查滋養細胞腫瘤標本,見到一些細胞漿內的包涵體,類似實驗性白血病中見到的病毒顆粒,因此提出滋養細胞腫瘤由濾過性病毒誘致的看法,但也有異議.

內分泌失調(5%):

WHO綜合報告,15～20歲組葡萄胎發生率較20～35歲組為高,40歲以上發病的危險性增加,50歲以上妊娠後發生葡萄胎的危險性將是20～35歲者的200倍,此時期都為卵巢功能尚不完全穩定或已逐漸衰退特點,故聯想到滋養細胞腫瘤是否與卵巢內分泌功能密切有關,卵巢功能紊亂是否與產生的卵子不健全有關,動物實驗證明,懷孕早期切除卵巢,可使胎盤產生水泡樣變性,因而認為雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一,臨床上見到停服口服避孕藥的婦女,若在短期內妊娠後再流產者,常可見絨毛有水泡樣變性,提示絨毛變性與卵巢內分泌不平衡有關.

種族因素(2%):

葡萄胎多見於亞洲各國,特別是東南亞一帶更為多見,有人認為可能與種族有關,但種族問題與環境,氣候,飲食習慣,水源,傳染病,動物媒介等因素相關,夏威夷的不同種族婦女中滋養細胞疾病的發病率,東方人(包括日本,中國,菲律賓)占該地居民的49%,但占該地區滋養細胞腫瘤發病人數的72%,而占人口30%的白種人,發病占14%,夏威夷人占人口不到20%,占發病的9%.

細胞遺傳異常因素(3%):

葡萄胎的細胞遺傳學研究已積累瞭大量資料,對探討其發生有重要的臨床價值和理論意義,對染色質和染色體研究,發現絕大多數葡萄胎的滋養細胞均為性染色質陽性,性染色質在人胚胎的第11天的滋養細胞中出現,可存在於人的一生,在人的女性間質細胞中顯示出兩個性染色體的一個,在分裂期間可以染色的,因此在低倍顯微鏡下可以看見,1957年由Park發現性染色質陽性占優勢,大部分葡萄胎顯示為女性,後來分別有許多作者先後證實,雖然陽性和陰性的比例不一,但總是以染色質陽性者占優勢.

免疫因素(5%):

有關HLA問題:對孕婦來說,胎盤是一種不被排斥的異體移植物,胚胎和妊娠滋養細胞腫瘤均有部分來自父方成分,因此,理論上講在母體內生長,如同異體移植一樣,會引起母體的免疫排斥,胚胎之所以不被斥,系絨毛外層有一種緩沖物質,能阻止移植物抗原進入母體,因而不引起母體淋巴細胞反應,已知正常胎盤有人淋巴細胞抗原(HLA),即完整胎盤所含有的細胞均可能表現有HLA抗原,至於滋養細胞是否表達HLA意見尚不一致,不知滋養細胞,絨毛間質細胞或間質血管中胎兒淋巴細胞中的哪一種成分所含有,少數葡萄胎含抗父系HLA抗原的特異性抗體,由於葡萄胎的絨毛缺乏間質血管,故胎兒淋巴細胞引起母體形成抗HLA抗體可以排除,但絨毛間質可通過胎盤完整性的破壞,直接與母體接觸,仍有可能引起抗體產生,所以還不能得出結論,究竟是葡萄胎滋養細胞抑或間質細胞在母體中致免疫.

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滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病症状

滋養細胞腫瘤的癥狀:

妊娠反應妊娠期高血壓停經先兆流產異位妊娠陰道不規則出血陰道出血陰道轉移紙樣胎兒子宮出血

1.葡萄胎是一種良性的滋養細胞腫瘤,故又稱“良性葡萄胎(benignmole)",如前所述,葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多,部分性較少見,過去認為,部分性葡萄胎繼續發展即成為完全性葡萄胎,兩者是發展程度上的差異,近代細胞染色體研究證實,兩者是不同性質的疾病.

(1)臨床癥狀:良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似,有閉經和妊娠反應,但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯,閉經6～8周即開始出現不規則陰道流血,最初出血量少,呈暗紅色,時出時止,逐漸增多,連綿不斷,因而病人常出現不同程度的貧血,當葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4個月左右),可發生大出血,處理不及時,可導致病人休克,甚至死亡,在排出血液中,有時可見雜有透明的葡萄樣物,如有發現則對診斷幫助很大.

在約10%病人中,除妊娠劇吐外,還可出現蛋白尿,水腫,高血壓等妊娠期高血壓疾病,甚至可出現子癇癥狀,發生抽搐和昏迷,也有發生心功衰竭,因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血壓疾病,如有發生應即懷疑為葡萄胎,有時病人也可有心慌氣短,過去認為是合並心臟病,近年來知道是由於HCG增加導致甲狀腺功能亢進,在葡萄胎中腹痛並不常見,即使有也屬急性腹痛,主要發生於初孕婦子宮異常增大者,但葡萄胎將排出時,可因子宮收縮而有陣發性腹痛,此時常伴有出血增多現象,不在排出時有急性腹痛,應考慮並發癥發生,葡萄胎病人肺無明顯轉移,但有咯血,葡萄胎排出後咯血立即消失,過去認為無重要意義,但長期隨訪結果具有咯血史者,將來惡變機會增加很多,應予重視,由於長期陰道流血,子宮內常有輕度感染,因而病人可出現低熱和白細胞升高.

部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產相似.

(2)臨床體征:在婦科檢查時,葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約占50%),但葡萄胎在早期時,往往增大不明顯,為此,不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據,如有異常增大,有助於葡萄胎的診斷,反之,不能除外葡萄胎的可能,除子宮增大,檢查時還可發現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟,易因激惹而收縮,同時子宮即使已有4～5個月妊娠大小,仍不能聽到胎心,胎動或摸到胎肢,近來,由於A,B超聲設備的更新技術人員檢查經驗的積累,病人就診時間提前等因素,使確診葡萄胎的時間大大提前,大多數患者於妊娠早期(8～10周)就能明確診斷.

在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcngcyctofovany),但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮後則不易摸到,黃素化囊腫易發生扭轉,破潰時也可引起腹內出血,或導致腹水.

部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大,黃素化囊腫也較少見.

(3)胎兒情況:在完全性葡萄胎中,一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織,在部分性葡萄胎中,則可見到發育不良的胚胎及胎盤等組織,在雙胎妊娠中,偶可見一胎已變為葡萄胎,而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒(fetuspapyraceus),正常胎兒也有出生存活的.

(4)殘餘葡萄胎:葡萄胎排出不凈,部分葡萄胎組織殘存宮內,可使子宮持續少量出血,子宮復歸欠佳,血或尿內HCG測定持續陽性,但如再次刮宮,將殘存葡萄胎組織刮凈,所有癥狀和體征均迅速消失,HCG即轉正常,這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)",一般無嚴重後果,但由於長期流血,也易發生宮內感染,處理也應極為小心.

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滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病检查

滋養細胞腫瘤檢查項目:

染色體子宮輸卵管造影子宮大小CT檢查人絨毛膜促性腺激素腹腔鏡雙合診

1.絨毛膜促性腺激素測定滋養細胞所產生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養細胞腫瘤理想的腫瘤標記物,對該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義,近年來由於生物化學,分子生物學,放射免疫測定,放射受體測定,單克隆抗體制備,激素免疫熒光測定以及電子顯微鏡技術等科學和技術的發展,對HCG的分泌部位,分子結構,氨基酸排列和生物學及免疫學功能有瞭進一步的認識,現知HCG是一種精蛋白,極易溶解,受熱不凝固,HCG的α-亞單位與促卵泡激素(FSH),促黃體生成素(LH)及促甲狀腺激素(TSH)的α-亞單位相同,因此可以產生交叉免疫反應,而β-亞單位結構為HCG所持有,血,尿和腦脊液中HCG的含量與體內滋養細胞數量及其活性有關,因此測定HCG含量有助於正常和異常妊娠的診斷和治療,特別在滋養細胞腫瘤的診治中應用價值更大,可視為滋養細胞腫瘤的特異性腫瘤標志物.

2.妊娠特異蛋白檢測滋養細胞腫瘤產生的妊娠特異蛋白中,除瞭HCG外,還有胎盤催乳素(HPL),妊娠特異糖蛋白(SP),胎盤蛋白5(PP5)和妊娠相關蛋白A(PAPPA),HCG在滋養細胞腫瘤診治中最為重要,臨床應用最廣泛,已於前敘述,不予贅述,現分別介紹其他幾種妊娠特異蛋白,對滋養細胞腫瘤的進一步研究均有裨益.

3.細胞因子檢測細胞因子是由免活性細胞和間質細胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白,它們組成復雜的網絡系統傳導細胞間的信號,除瞭參加必要的免疫功能外,還作為自分泌及旁分泌生長因子,對滋養細胞腫瘤的發生及生長有重要作用.

4.流式細胞計數(FCM)腫瘤組織制成單細胞懸液,用DNA特異熒光色素染色,利用熒光強度與DNA含量成正比的原理,顯示檢測結果,每秒可檢查至少1000個以上細胞,大多實體瘤細胞群為DNA二倍體,當具有另外一個G1峰時則為非整倍體,非整倍體的不同程度用DNA指數(DI)表示,DI1相當於二倍體腫瘤,DI1.5表示三倍體,DI高表示腫瘤增殖力強.

5.聚合酶鏈反應(PCR)技術英國Fisher等報道采用DNA聚合酶鏈反應(PCR)技術,通過檢測夫婦血淋巴細胞和葡萄胎組織中的DNA可將葡萄胎正確地分為部分性,單精子完全性和雙精子完全性3種不同類型.

6.熒光原位雜交法(FISH)美國匹茲堡大學應用熒光原位雜交技術(簡稱FISH法),在絨癌細胞株中檢出第1,7,12,13和21號染色體有異常,第12號染色體部分片段DNA擴增.

7.細胞遺傳學檢查用基因微矩陣芯片技術篩選表達基因.

8.B型超聲檢查超聲檢查法的臨床應用表明,B型超聲檢查可以清楚顯示軟組織圖像,目前國內外應用B超在滋養細胞腫瘤的診斷,治療效果觀察及隨訪已十分普遍,配合HCG測定可提高早期診斷率.

9.X線檢查X線檢查是滋養細胞腫瘤診斷中的一項重要手段,主要用於肺部檢查,其他如子宮,骨,心臟,胃腸道,泌尿系等轉移也需采用X線診斷.

滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病预防

滋養細胞腫瘤(疾病)至今由於真正的病因不清楚,故迄今尚無預防葡萄胎發生的有效措施.

1.實行計劃生育一般來說我國實行計劃生育,控制人口增長,采取瞭一系列的避孕措施,積極開展優生優育工作,對減少和降低葡萄胎的發生及其惡變也起到積極作用.

2.預防性子宮切除因為惡性滋養細胞腫瘤除局部浸潤外,主要通過血行播散,所以對子宮切除方法也並不能完全防止惡變,國外也有報道采用剖宮或子宮切除以後惡變機會增多,1989年第四屆世界滋養細胞疾病會議上菲律賓報告1619例葡萄胎,其中預防性子宮切除,化療加子宮切除共404例,子宮標本病檢為惡性及隨訪後惡變僅35例,惡變率占總數的2.2%,比1976～1982年報告的惡變率7%為低,認為采用上述兩措施,可降低葡萄胎後滋養細胞腫瘤的發生率.

3.預防性化療預防性化療藥物均有一定毒性,需要住院進行,費用較大,為預防15%左右的病人發生惡變而對所有患葡萄胎者均進行化療,需費很大力量,承擔一定風險,是否合理值得慎重考慮,不宜將預防性化療列為常規,根據北京協和醫院的經驗,隻對一些惡變機會較大的病例進行預防性化療,如年齡>40歲,吸宮前子宮大於停經月份,HCG值異常高者,葡萄胎排除後仍有癥狀,HCG一度下降又持續上升者或來自偏僻地區又無定期隨訪可能者,則可予考慮,目前多數均不主張對所有葡萄胎病人給予預防性化療,而主張在HCG監護下,根據葡萄胎排出後的HCG水平,子宮的大小,有無黃素囊腫,病人的年齡等決定是否給予預防性化療.

4.隨訪工作預防葡萄胎後惡變,目前的關鍵是做好隨訪工作,因為通過隨訪能對發生惡變的病例做到早期發現,早期診斷和早期治療,仍可以做到減少惡變造成的危害性.

滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病治疗

(一)治療

1.葡萄胎的治療葡萄胎雖屬良性,但處理不好也有一定的危險性,葡萄胎一經確診,應及時予以清除,目前均采用吸官方法,其優點為手術時間短,出血量少,也較少見手術穿孔等危險,比較安全.

(1)葡萄胎的清除:

①術前準備:

A.詳細瞭解患者一般情況及生命體征,合並重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者,應先積極對癥治療,待病情平穩後予以清宮.

B.配血,保證靜脈通路開放.

C.陰試子培養,以便一旦發生感染可選擇有效抗生素.

②術中註意:

A.充分擴張宮頸管,從小號依次擴至8號以上,以免宮頸管過緊操作,並可減少創傷.

B.盡量選用大號吸管,以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作,如遇葡萄胎組織堵塞吸頭,可迅速用卵圓鉗鉗夾,等基本吸凈後再用刮匙,宮壁輕刮2～3周至聞肌聲.

C.出血多時可予縮宮素靜脈點滴(10U,加入5%葡萄糖液500ml中),但應在宮口已擴大,開始吸宮後使用,以免宮口未開,子宮收縮,將葡萄胎組織擠入血管.

D.由於葡萄胎子宮極軟,易發生穿孔,故第1次吸宮時,如果子宮較大,並不要求一次徹底吸凈,常在第1次清宮後1周左右行第2次刮宮術,一般不主張進行第3次刮宮,除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮,目前主張對子宮小於妊娠12周者,應爭取一次清宮幹凈.

③術後處理:

A.仔細檢查清出物的數量,出血量,葡萄粒的大小,觀察術後陰道出血情況.

B.將宮腔內吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查,以瞭解滋養細胞增生程度.

④如子宮過大,宮底超過臍平線,為防止吸宮時發生大出血,也有主張剖宮取出葡萄胎組織,術中需註意用紗佈填好腹腔及切口,以免葡萄胎組織進入腹腔或遺留於切口,而發生種植,但自采用吸宮方法後,從陰道吸宮也同樣可以減少出血,已無必要行剖宮術.

⑤由於40歲以上婦女患葡萄胎後易發生惡變,也有人主張在這年齡組的病人中,采用子宮切除方法,但實踐證明,單純切除子宮並不能完全防止惡變,其預防惡變作用不如預防性化療.

(2)黃素化囊腫的處理:葡萄胎清除後,大多數黃素化囊腫均能自然消退,無需處理,但如發生卵巢黃素化囊腫扭轉,則需及時手術探查,如術中見卵巢外觀,無明顯變化,血運尚未發生障礙,可將各房囊內液穿刺吸出,使囊腫縮小自然復位,不需手術切除,如血運已發生障礙,卵巢已有變色壞死,則應切除病例卵巢而保留健側卵巢.

滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病饮食

淮杞西洋參燉海參方藥及用法:發海參96克,西洋參10克(另包,隻燉15分鐘),豬脊骨250克,淮山65克,鹽、花生油適量.先將發海參切成小塊,與斬塊的豬脊骨放入大燉盅,放入淮山、水適量,水開後用文火燉1小時,然後放入西洋參片和杞子、生油和鹽再燉15分鐘即成.分數次喝湯,吃海參.效能:防癌抗癌,補氣益血.

滋養細胞腫瘤 滋養層細胞瘤滋養層腫瘤滋養細胞疾病滋養葉腫瘤致潰瘍性胰島細胞瘤滋養層細胞疾病并发症

①難以控制的大出血;

②嚴重感染引起的腹膜炎或敗血癥;

③子宮穿孔合並出血,感染和內臟損傷;

④急性肺栓塞(acutepulmonaryembolization),大量小葡萄珠侵入肺動脈,可致病人迅速死亡;

⑤急性肺源性右心衰竭(acuteoDnpulmonale).

部分胎盤部位滋養細胞腫瘤可合並腎病綜合征,紅細胞增多癥,脾大或蜘蛛痣.