主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈

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主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈百科

假性動脈瘤(pseudoaneurysm)可發生於各個年齡階段,以20～63歲為多見,男女無明顯的差異.它是動脈壁破裂後形成的搏動性血腫,以後血腫周圍纖維包裹成為與動脈腔相通的搏動性腫塊.由於沒有真正的血管壁結構,僅為血腫機化形成瘤壁,其一旦形成即隨著反復破裂出血或感染而進行性增大,如未能及時診斷和處理,常導致大出血而危及生命,假性動脈瘤早期破裂出血的發生率可達30%,Perez-Cruet等報道首次破裂出血後致殘率可達80%,病死率為32%～40%,治療假性動脈瘤具有重大的臨床意義.

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主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈病因

先天性因素(35%)

動脈壁有三層組織,動脈的支撐力量是由中間肌肉層所提供的,而這層組織可能有先天性的缺陷.受影響的動脈中的正常血壓會造成一種氣球似的腫大,這種腫大叫做囊形動脈瘤.由於先天性缺陷所造成的動脈瘤幾乎總是發生在腦基部的動脈中,由於其形狀以及由於幾個動脈瘤常會聚生在一起,所以它們又被稱之為“漿果”動脈瘤.

感染(15%)

不管是什麼原因造成的發炎,都會使動脈壁變得薄弱.大多數的動脈發炎是由諸如結節性多動脈炎,或細菌性心內膜炎(見感染性心內膜炎)等疾病所造成.

疾病因素(10%)

部分動脈壁肌肉中層由於動脈粥樣硬化或高血壓等慢性疾病而緩慢惡化.由動脈粥樣硬化所造成的動脈瘤很可能是一種香腸形的腫大,這種動脈瘤叫做梭形動脈瘤,它會沿著動脈的一小段發展出來.

發病機制與病理

假性動脈瘤從發現至今已有200多年歷史,但對其形成機制和破裂出血的成因尚未能完全闡明.目前認為,其發病機制是動脈因某種因素的作用(如創傷、感染等)發生破裂出血而形成局部血腫,繼而被周圍的軟組織包繞,逐步形成的含血囊腔,腔內為凝血塊、血栓及血液.囊壁無正常動脈壁的內膜、中層及外膜三層結構,而完全由纖維結締組織構成,其囊壁的這一特征是與真性動脈瘤(aneurysm)的根本區別所在.

國內鄭玉明等用兔股動脈成功復制股動脈假性動脈瘤活體動物實驗模型,提出瞭創傷性假性動脈瘤成因的基礎理論,並將早期創傷性動脈瘤的形成分為4期,①動脈損傷血腫形成期(約3d):動脈”開口型”損傷或動脈壁損傷並繼發破裂出血,形成局限性血腫.②形成前期(4-10d):動脈破口與局限性血腫均被血凝塊及血栓栓塞,動脈血流不能進入局限性血腫內.③形成期(5～1ld):血凝塊及血栓溶解,動脈破口與局限血腫相通,動脈血流沖人局限性血腫腔內,搏動性包塊出現,即創傷性假性動脈瘤形成.④瘤體增大期(30d內):搏動性包塊隨動脈血流沖擊,日漸增大,並對周圍器官和組織造成壓迫,引起臨床不同的癥狀和體征,或由於瘤壁薄弱,突發破裂出血,造成急性動脈大出血危象.國內陳莊洪等”在動物模型的基礎上,對假性動脈瘤的血流動力學進行瞭研究,確定瞭誘發其破裂的原因,認為血流動力學的改變是假性動脈瘤瘤體增大、破裂的重要因素,即瘤腔內血流呈渦流,瘤頸部底邊的血流速度明顯高於載瘤動脈內的血流速度,對瘤壁產生切向應力,力口之瘤壁缺乏彈力纖維,對切向應力的耐受力差,在高速血流作用下,逐漸增大,當超過瘤壁耐受力時,將致其破裂;同時,瘤內阻力指數高於載瘤動脈,瘤壁順應性低,血流阻力大,這種順應性與張力負相關及動脈壁與瘤壁順應性的不匹配,亦是致瘤體破裂的原因.而假性動脈瘤部位的感染,瘤腔內形成血栓脫落栓塞遠端動脈,在病變周圍施行的手術操作傷及瘤壁,動脈造影中采用高壓註射器推藥等”均是導致瘤體破裂的重要原因.

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主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈症状

大多數假性動脈瘤有進行性疼痛,並有擴張性及搏動性腫塊,在腫塊部位可聞及收縮期吹風樣血管雜音,當合並動靜脈瘺時,為持續性隆隆樣雜音,壓迫和阻斷近段血流時雜音減弱或立即消失.根據假性動脈瘤發生的部位不同,又有其特殊的臨床表現:位於股深動脈的假性動脈瘤,可有大腿上段明顯腫脹及搏動性疼痛;腹主動脈瘤破裂所致的後腹膜假性動脈瘤,主要表現為突發性腰背部疼痛;位於顱內或腕部的假性動脈瘤,由於受到空間的限制使周圍壓迫癥狀更為突出,表現為局灶癥狀和定位體征;椎動脈起始部的假性動脈瘤可由於其壓迫周圍組織引起吞咽困難、氣管移位、喘鳴等;另外,胸主動脈破人食管,腹主動脈破人腸管引起相應癥狀亦有報道.感染性假性動脈瘤通常還伴有全身、局部的炎癥反應,包括:發熱、乏力及紅、腫、熱、壓痛,腫塊的搏動可能因周圍軟組織腫脹而不易捫及.

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主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈检查

假性動脈瘤在CT、MPd、多普勒超聲及動脈數字減影血管造影術(IADSA)等影像學上具有特征性改變,其共同特征是假性動脈瘤內部及流動血液的包塊.其中多普勒超聲檢查和IADSA具有確診意義.

1、超聲實時灰階超聲顯示,假性動脈瘤為動脈旁的囊性腫物,頻譜多普勒超聲顯示瘤腔內紊亂的收縮期和舒張期連續性血流,在瘤腔與動脈間的通道內探及往復征頻譜(即從動脈內向外射出,並且進入假性動脈瘤腔內的高速收縮期血流和從假性動脈瘤腔內流出的較慢的舒張期血流).彩色多普勒超聲可探及瘤腔內呈淌流或渦流的彩色血流信號,國內史水信等根據動物實驗,描述瞭各期假性動脈瘤彩色多普勒表現.I期:彩色多普勒顯示動脈內有血流信號,瘤體內呈液性暗區或暗區內有細弱光點,伴有微微飄動.Ⅱ期:動脈血流信號可見,動脈破口模糊不清,瘤體輪廓清楚,內部回聲強弱不等,未見渦流現象.即瘤體一側為流動紅色信號,對側為流動的藍色信號.Ⅲ期:彩色多普勒顯像可見假性動脈瘤的特征性表現,即“往復圖像(to-andfroimaging)”“.瘤體清晰,壁光滑,內部出現渦流現象.Ⅳ期:除瘤體增大外,與形成期大致相同.

2、CT平掃瘤中心區域為等信號或低信號,增強CT上顯示對比劑外溢進入瘤腔.中心區域部分呈高密度影,並可及血栓,瘤壁不強化,瘤外周血腫呈高密度.

3、MRI顯示其為囊性結構.WI與T2WI上呈混雜信號而以高信號為主的腫塊,其間可見流空征象,由於假性動脈瘤內附壁血栓內遊離稀釋的MHb在所有加權像上均呈高信號,故MR對瘤內血栓診斷具有特別意義.對直徑<2mm的小型動脈瘤,內有血栓形成及血管痙攣者,血管造影不一定能顯示動脈瘤的存在,此時MR可特征性顯示瘤內MHb高信號影與含鐵血黃素黑環而有助於診斷“.

4、IADsA表現為動脈破損和對比劑外溢進入瘤腔,由於可直接顯示假性動脈瘤的部位、大小、形態、瘤腔情況和周圍血管改變,故對正確選擇治療方案和治療方法有指導意義.造影表現為瘤腔的形態以圓形、橢圓形為多,其次有分葉狀和其他形狀.瘤體多位於受損動脈的一側,受損動脈與充盈對比劑的瘤腔酷似帶藤的瓜.瘤腔的密度可均勻或不均勻,亦可見分層狀或旋渦狀.瘤體與瘤腔的大小與瘤體所在部位有關系,組織松軟處瘤體直徑相差比較大,如腋窩、肘窩、腹部等,可波動於1～10cm之間;相反軟組織緊張力大的部位瘤體大小相差小,如掌弓部.

主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈预防

假性動脈瘤的發生與穿刺技術不規范、術後壓迫不當、過早活動、抗凝藥物的應用、動脈譙管過大、高血壓等因素有關.

針對易發因素建議采取以下預防措施:

1、熟練掌握穿刺技術,規范股動脈穿刺;

2、切實有效地行股動脈壓迫止血,壓迫的力度和時間要充分;

3、嚴格下肢制動和臥床休息;

4、適宜應用抗凝劑和盡可能使用小的動脈鞘;

5、積極控制血壓.避免腹壓突然升高.

主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈治疗

創傷性假性動脈瘤的治療近年來主張手術和介入治療相結合,並根據瘤所在位置的不同而采取不同的治療方案.

①若損傷動脈為非主幹動脈,可采用結紮或動脈栓塞法.

②若可修補者無論位於主幹或非主幹動脈,寧可行修補術.

③若損傷動脈為主幹動脈又無法修補者,則需切除動脈瘤後進行端端吻合和血管重建.端端吻合僅適用於瘤體較小,切除後無張力的情況,對裂口處血管壁炎癥明顯,組織脆弱,或缺損范圍>2cm者,應考慮血管移植.大隱靜脈具有取材方便,無異物反應,通暢率高的特點,但應註意移植時將血管倒置,人造血管適合口徑較大的血管,中等口徑的血管如股動脈、橈動脈等容易形成栓塞.國內楊德華等“’根據DSA造影和手術中所見,將創傷性假性動脈瘤分為I、Ⅱ、11I(11Ia、11Ib、11Ic)、Ⅳ型,認為根據分型不同采用不同的手術方式,治療效果良好.經導管動脈栓塞、超聲引導下瘤腔內凝血酶粉註射、動脈內覆膜支架術是近年發展起來的介入新療法,因其微創且療效肯定,已部分取代瞭傳統的外科手術.對於假性動脈瘤的介入栓塞,在適應證的選擇則應慎之又慎.術前應仔細復習彩超等檢查情況,包括假瘤供血動脈的情況,如直徑、流速、側支循環,假瘤的開口、大小等.位於動脈主幹分支上的如股深動脈,橈動脈等側支循環豐富的動脈行介入栓塞是可行的.動脈主幹如股動脈、肱動脈等的假性動脈瘤不宜單純栓塞,可選擇適當的帶膜血管內支架置入,一方面可使動脈主幹血流暢通,另一方面封閉瘤體的開口,利於假瘤內血栓形成最終閉塞和吸收.假性動脈瘤破裂出血後.施行動脈造影,有助於明確診斷並制訂手術方案.對於動脈,可在造影的同時行血管內栓塞術,對於肘膝以遠的部位,可用止血帶止血,對於鄰近軀幹部位可用球囊導管暫時阻斷動脈腔內血流,再酌情行瘤體切除和(或)血管重建.感染性假性動脈瘤的處理更為棘手,不僅要處理局部病灶,更重要的是控制感染和治療原發病.由於感染性假性動脈瘤和原發病灶可互為感染源,感染可以反復發作.復發、再燃機會很大,所以,如何控制感染、治療原發病和處理假性動脈瘤成為一大難題.

主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈饮食

(1)腫瘤手術或放、化療後或晚期腫瘤患者食欲下降,倦怠乏力,食後腹脹等氣虛證為主者.可選用:黨參、白術各30克(紗佈另包),茯苓、懷山藥、去心蓮子、苡仁米各50克,紅棗15枚,糯米100克,白糖適量.制法:諸藥加水約1000ml,煮沸後文火煮30分鐘,去佈包黨參、白術,加糯米、白糖、適量水煲粥.

(2)放化療後或晚期腫瘤貧血、白細胞下降陽虛患者,表現為體弱氣虛,畏寒肢冷,四肢無力,精神不振,面白舌淡等.可選用龜肉500克,西洋參10克,鹿茸3克,苡米50克.制法:將龜肉洗凈、切塊,諸藥紗佈包同放入鍋中,加生薑5片、清水適量共煮,水開後去浮沫,加黃酒、食用油適量等,文火煮至肉熟,調入食鹽等調料.

(3)手術、放化療後貧血或、白細胞下降氣血兩虛者,表現為面色蒼白,咽幹口燥,動則氣喘,心悸失眠等.可選用:母雞1000克,當歸、白芍、熟地、川芎、白術、甘草各10克,黨參、茯苓各15克,生薑5片.制法:將雞肉洗凈,切塊,放砂鍋中,加生薑,諸藥(沙佈包)及清水適量,急火煮沸後,文火燉至雞肉爛熟,去藥包,調入食鹽等調料.

主動脈假性動脈瘤 主動脈夾層分離 壁間血腫主動脈夾層動脈并发症

假性動脈瘤是心血管病介入治療中常見並發癥之一,為包裹性的血腫,與動脈穿刺部位相通,通常表現為有壓痛的波動性包塊,常伴發感染、出血以及局部壓迫、疼痛等癥狀.其發生率在0.03%～0.3%,常見原因為拔鞘後不正確的壓迫,並與高血壓、動脈硬化、使用抗凝藥有關.此外,還與穿刺部位過低有關,當穿刺部位離股動脈太遠,如穿刺到股淺動脈時容易發生假性動脈瘤,因為此處沒有股動脈鞘制止出血,也沒有任何骨性結構可供適當壓迫止血.臨床上治療假性動脈瘤的常規方法為外科手術或內科局部加壓,這兩種方法,前者創傷性大,並發癥多,須行:(1)動脈修復；(2)血管結紮；(3)瘤體切除；(4)血管吻合及血管移植術等.這給患者帶來的痛苦大,後者痛苦雖小,但治療效果不佳.我們采取高位加壓並局部加壓後穿刺抽血治療,給患者減小瞭痛苦,縮短瞭疾病痊愈的時間,提高瞭療效.高位加壓並局部加壓包紮後穿刺抽血治療原理,是利用高位距假性動脈瘤上2～3cm加壓的作用力,減少局部動脈內血流量,使假性動脈瘤內血流量減少,血流形成的渦流速度減慢,而局部加壓,使假性動脈瘤內血液流入動脈內,進一步使瘤內的血量減少,均可使血液對假性動脈瘤壁的側壓力減小,有利於竇口愈合.再合並局部穿刺抽血,進一步使局部血腫減小,加速瞭假性動脈瘤的愈合速度.

醫源性假性動脈瘤

醫源性假性動脈瘤作為心導管介入性檢查或治療操作後的血管並發癥,文獻報道其發生率為0.3%～8.0%.假性動脈瘤為存在於血管外的空腔,內部有血液流動,經通道與動脈相連.脈沖多普勒可見其特征性的血流往復征.出現股動脈假性動脈瘤的危險因素包括:肥胖、高齡、收縮壓增高、女性、應用抗凝或抗血小板藥物、股動脈解剖異常及與介入操作有關的一些危險因素(如動脈鞘管過粗、穿刺部位低、球囊導管回抽不充分以及壓迫止血不當等).隨著介入手術的數量不斷增加；介入器材和介入操作的多樣化和復雜化,以及高效抗凝或抗血小板藥物的應用,使得假性動脈瘤的發生有所增加.未處理的假性動脈瘤可能會出現血管破裂、血栓栓塞、壓迫周圍神經組織、皮膚和皮下組織壞死和顯著失血等不良後果.因此,如何及時、準確、安全地處理醫源性假性動脈瘤是至關重要的問題.本文對假性動脈瘤的處理作一綜述.