甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌
甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌百科
甲狀腺微小癌用來描述甲狀腺觸不到異常腫物,而在頸部淋巴結表現轉移性甲狀腺腫瘤的病例,世界衛生組織1988年限定腫瘤直徑≤1.0cm的甲狀腺癌結節為甲狀腺微小癌.
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甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌
甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌病因
(一)發病原因
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(二)發病機制
絕大多數TMC的病理類型為乳頭狀癌,故有人稱之為乳頭狀微小癌,但也有其他病理類型,Baudin報道TMC的乳頭狀癌占87.9%,另外12.1%為濾泡狀癌,Noguchi報告的病例中,濾泡狀TMC占4.2%,髓樣癌占0.27%,其餘為乳頭狀或乳頭濾泡混合性TMC,未見未分化癌,廣州中山大學第一附屬醫院的病例中,乳頭狀占86.4%,濾泡狀占12.7%,僅有1例為髓樣癌,值得註意的是,近年來微小髓樣癌的報道增多,Henry報告瞭11例亞臨床微小髓樣癌,Peix(2000)報道瞭20例的微小髓樣癌,總的來說,TMC的病理類型絕大多數為分化型甲狀腺癌,此外,在術中或病理檢查時應註意有無多發性癌灶的存在,有部分TMC病例呈多發性癌灶,文獻報告多發性TMC的發生率為9.5%～40%,C細胞增生(C-cellhyperplasic,CCH)是一種甲狀腺C細胞的非浸潤性增生反應,多發生於髓樣癌中,CCH的增加已作為區別散發性和遺傳性髓樣癌的組織學標記物,FNAC檢查發現CCH有助於髓樣癌的診斷,CCH可分為局灶性,彌漫性,結節性和腫瘤性,腫瘤性C細胞增生可提示髓樣癌的存在.
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甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌症状
甲狀腺微小癌的癥狀:
骨轉移甲狀腺腫頸部淋巴結腫大頸部囊性病變淋巴結退化囊性壞死腺體結節
TMC的臨床表現與甲狀腺癌基本一致,隻是病灶小,如不註意認真檢查,往往難以發現.
1.甲狀腺中可觸及微小結節,質硬,活動度好,無壓痛,由於TMC的結節一般較小,幾乎位於甲狀腺體中甚至被膜處,觸診時如不仔細檢查常難以發現,Noguchi報告的867例TMC中,臨床可觸及腺體結節的僅有23例(2.7%).
2.如合並多結節性甲狀腺腫,應註意在眾多大小不等的結節中有無微小質硬的結節,這種結節與周圍甲狀腺腫結節質地有差異,體查時,應認真觸診雙側腺葉,切勿隻註意檢查結節明顯一側的甲狀腺葉,而忽視檢查結節不明顯的對側腺葉.
3.TMC常發生頸部淋巴結轉移,文獻報告TMC頸部淋巴結轉移的發生率在2.0%～43%之間,其有部分病例頸部淋巴結腫大為TMC最早出現的臨床表現,淋巴結內的腫瘤發展可能快速而發生囊性壞死和淋巴結退化,不少頸部淋巴結轉移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫.
4.可發生遠處轉移,如脊椎,骨和肺轉移,但發生率極低,在部分病例中,骨轉移可能成為首發表現.
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甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌检查
甲狀腺微小癌檢查項目:
降鈣素胃泌素核磁共振成像(MRI)甲狀腺攝131碘試驗CT檢查
1.TGAb,TPOAb檢測甲狀腺功能大多正常,甲狀腺自身抗體TGAb,TPOAb一般正常.
2.131I攝取率功能正常.
3.血清降鈣素降鈣素水平升高,必要時可作五肽胃泌素刺激試驗,陽性提示髓樣癌可能.
4.細針穿刺抽吸細胞學檢查FNAC技術的發展,大大提高瞭TMC的術前確診率,美國Mayo醫院的資料表明,在FNAC引入臨床前,70%的TMC診斷是依靠手術發現的,20世紀80年代引入FNAC後,FNAC確診TMC的病例占40%,而靠手術發現的病例下降到20%.
FNAC主要對2個部位的結節有診斷意義,一個是頸部淋巴結,對於頸部淋巴結腫大可通過FNAC證實TMC的存在;二是對於靠近包膜,體表可觸及的結節,經FNAC可鑒別結節性質,對於直徑<1cm的TMC結節,在B超引導下FNAC發現的比例超過50%,B超引導FNAC檢查尚無假陽性報告,假陰性率約12%,診斷相對敏感性60%～90%,特異性100%,陽性預測值100%,陰性預測值80%,準確率可達85%.
5.冰凍病理切片如手術中發現可疑的質硬小結節,可以行快速冰凍切片確診,但有一定的假陰性率,受標本選擇和切片取材部位影響,手術醫師術中應仔細檢查甲狀腺雙腺葉,對於質硬可疑小結節,應單獨切下送冰凍切片,病理醫師也應仔細在切除標本中選擇可疑結節作冰凍切片.
6.B超檢查TMC的診斷符合率低於15%,特別是多結節的腺體檢查往往難以辨別哪個結節為TMC結節,直徑<0.5cm的微小結節,B超往往難以發現,而且許多病例B超檢測到的結節並非TMC結節,廣州中山大學第一附屬醫院總結的110例中,術前B超診斷TMC的僅為13例(12.0%).
7.CT,MRI檢查對於TMC的診斷符合率低.
8.核素掃描對於較大結節可顯示冷或涼結節,但多數病例,特別是直徑<0.5cm的結節則難以探測到.
甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌预防
本病無有效預防措施,早發現早診斷是本病防治的關鍵.
甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌治疗
(一)治療
TMC的病理類型絕大多數為乳頭狀癌,且多為Ⅰ級,預後良好.即使是合並頸部淋巴結轉移的病例,其預後與未合並淋巴結轉移者相比並無顯著性差異.有人認為多數TMC處於亞臨床狀態,發展成為臨床顯性癌的隻是少數,許多病例即使發展成為顯性癌也對生存率影響不大,絕大多數TMC可能長期無進展,甚至消退,因此,對於無轉移的TMC不必施以任何治療,隻需觀察.
對於甲狀腺良性疾病手術後病理偶然發現的TMC也不需再次手術.但多數人則認為,盡管TMC預後良好,但並不一定都趨向於終生不進展的亞臨床狀態.即使原發病灶大小不變,也可發生遠處轉移引起死亡.至於區域淋巴結轉移的報告則更多.因此,建議對TMC也應進行積極的外科治療,但采用何種手術方式則有爭議.
Hay等在50年內對535例TMC進行觀察研究,平均隨訪時間17.5年.91%的病例采用瞭全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除,7%采用患側甲狀腺葉全切除術,44%的患者作瞭頸淋巴結清掃術.結果隻有6%的病例術後20年再發,無1例死於甲狀腺癌.有人對是否一定要采取這種完全性手術方式治療TMC提出不同意見.Noguchi報道的867例,平均隨訪時間12.8年,僅有3例行全甲狀腺切除術,62.4%的病例行近全甲狀腺切除,20.1%的病例行患側甲狀腺葉全切除術,患側甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術中並未發現TMC),術後僅有12例復發.廣州中山大學第附屬醫院110例TMC中,無1例行全甲狀腺切除,42例行甲狀腺次全切除術,即患側全切除,對側次全切除和峽部切除.42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術,其餘為甲狀腺一側腺葉全或次全切除術,術後僅有1例復發.
綜合近年國內外文獻,TMC的手術治療原則主要有:
1.術前或術中確診TMC並頸淋巴結轉移者,可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側頸淋巴結清掃術.
2.術前或術中未發現原發病灶,而頸淋巴結甲狀腺癌轉移確診者,可行頸淋巴結清掃術,淋巴結轉移側甲狀腺葉全切除,對側腺葉次全切除.術後應仔細探查切除腺體內有無TMC結節.
3.術前或術中確診TMC而無淋巴結轉移,40歲以下者可行甲狀腺患側腺葉全切除加上峽部切除,同時應探查對側腺葉.如有結節,應行對側腺葉次全切除.而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術,不必行預防性淋巴結清掃術.Noguchi的一組大宗病例報告顯示,在1743例TMC中,未行頸淋巴結清掃的復發率為1.2%(17/1419),行頸部淋巴結清掃的復發率為2.1%(5/234),二者間無顯著性差異,但行預防性清掃組復發率高於未行清掃組,說明預防性清掃術並無臨床意義.
4.術前和術中未能確診,但術後病理確診為TMC的患者,無合並頸淋巴結轉移者並已行患側腺葉次全或大部分切除術者,應仔細再查手術標本,檢查TMC周圍組織有無癌細胞浸潤,包膜和血管有無侵犯.如證實TMC已完整切除,則不必再行根治性手術.可定期隨訪復查,發現有可疑癌組織再發征象時才再次手術.隨訪中還應註意檢查對側腺葉有無結節出現,如有也應再次手術切除甲狀腺對側腺葉.如復查病理標本發現包膜和血管受侵犯,切除組織邊緣有癌細胞浸潤,或為多發癌灶者,應再作甲狀腺次全切除術或近全甲狀腺切除術.
5.已合並遠處轉移者,原則上應行全甲狀腺切除,並於術後給予放射性131I治療.
6.微小髓樣癌的治療應根據患者的具體情況決定,術中冰凍切片或術後病理診斷為髓樣癌時的手術原則為:
①遺傳性髓樣癌:應即行或再行全甲狀腺切除,加上中央組淋巴結清掃術;
②散發性髓樣癌結節直徑>0.5cm,應行全甲狀腺切除術.因為髓樣癌的頸部淋巴結轉移與腫瘤大小直接相關;
③散發性髓樣癌不論腫瘤大小,隻要術後降鈣素水平持續異常或再次升高,五肽胃泌素試驗陽性,應再次手術,行全甲狀腺切除術;
④散發性微小髓樣癌的結節直徑<0.5cm,非多灶性,術後降鈣素水平正常和五肽胃泌素試驗陰性者,如首次已經行甲狀腺次全切除或腺葉全切除術,則可不必再次手術.
7.如患者同時合並甲亢,結節性甲狀腺腫,甲狀腺瘤,應給予相應的腺葉次全切除手術.如雙側結節性甲狀腺腫合並左葉TMC者,應行左葉全切除,右葉次全切除或大部分切除手術.
8.所有病例術後均應給予甲狀腺素進行TSH抑制治療.
(二)預後
據文獻報道,TMC的區域復發率為0～11%,但遠處轉移復發的報告極少.死亡率約0～1.0%,預後良好.導致復發的危險因素有年齡、頸淋巴結轉移和甲狀腺手術范圍.認為年齡大者(>45歲),合並頸部淋巴結轉移和甲狀腺切除范圍小的患者易復發TMC,預後相對較差.日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術治療的1743例TMC進行瞭隨訪,隨訪時間(11.2±6.32)年(59例隨訪<3年).其中31例復發,75例死亡.75例死亡中隻有4例死於甲狀腺癌,63例死於與甲癌無關疾病,8例死因不明.死於甲狀腺癌的4例中,1例為脊椎轉移,1例死於頸部腫瘤破裂出血,2例死於縱隔和肺轉移.4例死亡均發生於復發以後.31例復發病例中,首次復發部位在對側腺葉床的14例,同側頸部淋巴結轉移8例,對側頸部淋巴結轉移8例,氣管旁淋巴結轉移8例,同側甲狀腺葉床轉移5例,骨轉移4例,縱隔轉移1例.研究復發病例的危險因素時,分析瞭10個因素,如淋巴結包膜浸潤、肉眼淋巴結轉移、鏡下淋巴結轉移、每例中檢查的淋巴結數目、是否並存良性疾病(如Graves病,腺瘤樣變性甲狀腺腫,慢性甲狀腺炎,濾泡性甲狀腺瘤),以及年齡和性別等.單因素分析表明,10個因素中有7個因素與復發的關系有統計學意義.其中最有意義的是淋巴結包膜浸潤、合並Graves病,即淋巴結包膜浸潤和無合並Graves病為腫瘤復發的危險因素.淋巴結轉移包膜外侵犯的病例復發可能性大,預後較差.這些病例復發的危險性7倍於無淋巴結轉移包膜外侵犯的病例.而合並Graves病的TMC患者術後復發的機會是其他患者的1/6.近年有人提出腺體內有多發性微小癌灶者術後易復發,多發性癌灶與單發性癌灶復發率分別為8.6%和1.2%;而對於多發性癌灶患者采用全甲狀腺切除後復發率為5%,采用患側腺葉及峽部甲狀腺切除者復發率為20%.
甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌饮食
甲狀腺微小癌 甲狀腺隱匿性癌并发症
一、甲狀腺癌術後出血是其最危急手術後的轉移中醫治療.主要由止血不徹底、不完善或因結紮線脫落引起的.術後咳嗽、嘔吐、過頻活動或談話也是出血的誘因.
二、喉返神經、喉上神經損傷是甲狀腺手術中重要手術後的轉移中醫治療.主要由術中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經或直接挫傷引起.
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