藥物性皮炎 藥疹
藥物性皮炎 藥疹百科
藥疹又叫藥物性皮炎,是由於人體對某些藥物發生過敏反應而發生的皮疹.藥疹的類型很多,有各種形狀和不同的顏色,其中的一種最常見的藥疹顏色為暗紅色的丘疹,外觀很像兒童出麻疹時出的那種皮疹,叫“麻疹樣藥疹",所以這種類型的藥疹很容易和兒童麻疹相混淆.如果把二者分辨不清,往往很容易造成誤診誤治,給孩子帶來痛苦.
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藥物性皮炎 藥疹
藥物性皮炎 藥疹病因
大多數藥物都具有引起藥疹的可能性,
肢多形紅斑型藥疹
其中包括中草藥物,但以抗原性較強者引起的最多.常見者為抗生素類,磺胺類,氨基比林、安乃近、保太松、水楊酸果等解熱止痛類,催眠、抗癲癇類,抗毒素等血清類藥物.根據藥物結構分析,凡帶有苯環及嘧啶環的藥物,具有較強的致敏力.此外,對患有先天過敏性疾病的機體及重要器官患有疾病的患者,發生藥疹的危險性比較大.
引起藥疹的藥物,國內文獻報道已有數百種,就連普通的維生素K1也可引起藥疹.本組抗生素類42例,占53.85%,與國內報道大致相同,而中藥或中成藥引起的藥疹,國內亦有不少報道,本組報道的中成藥占第四位,這可能是由於中藥飲片的開發,中成藥越來越多,引起藥疹的幾率有所增加所致,各科臨床醫生均要加以重視.
麻疹樣紅斑型、猩紅熱樣紅斑型藥疹主要由青黴素、頭孢菌素類、喹諾酮類引起,與薛文輝等報道相似.本組報道麻疹樣型紅斑型多見有38例(48.72%),其次是蕁麻疹型21例(26.92%),主要是由抗生素類、生物制品類引起,固定性藥疹以磺胺類、解熱鎮痛藥引起為主.與文獻相同.
藥疹的形態多種多樣,同一類型的藥疹可由完全不同的藥物所引起.本文報道的麻疹樣紅斑型分別由青黴素類、頭孢菌素類、解熱鎮痛類等近10類藥物引起.而另一方面,同一種藥物又可引起幾種不同形態的皮疹,如本組報告的青黴素類、解熱鎮痛類、頭孢菌素類、磺胺類等均可引起3種以上類型的皮疹,也給診斷帶來一定的困難,應認真鑒別確定致敏藥.
發病機理
(一)非過敏反應性機制
包括有藥物的過量、副作用、直接毒性反應、特定性反應(idiosyeracy)、Jarish-Hexheimer反應、菌群失調(ecologicimbalance)、向生體性效應(bio-trophiceffect)、藥物之間的相互影響等.
(二)過敏反應性機制
大多數藥疹由此機制引起,機理較復雜.大分子藥物如血清、疫苗、臟器提取物、蛋白制品如酶類等,本身即為全抗原,有致敏作用;但大多數藥物本身或其代謝產物是小分子物質,分子量小於1000,為半抗原,當進入機體內與蛋白質、多肽等大分子載體發生不可逆性共價鍵,形成結合性抗原之後就具有致敏作用.
腰背部麻疹型藥疹
當機體被藥物性抗原致敏後,再接觸同類抗原時,機體可通過抗體介導的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等變態反應,或致敏淋巴細胞Ⅳ型反應,或兩類兼有的反應,導致皮膚或(及)粘膜出現急性炎癥性反應而發生藥疹.由於藥物化學結構的差異性、代謝物的復雜性,從而藥物抗原決定簇就多而復雜,此外,個體之間對藥物的反應形式又存在著差別,因之,同一種藥物可在不同患者中引起不同類型的皮膚損害.反之,同一類型的皮膚損害也可由不同的藥物所引起.
過敏反應性機制引發的藥疹常有下述特點:①皮疹的發生與藥量間無直線關系,並隻在少數人中間出現;②第一次接觸藥物後有4～20天潛伏期,一般為7～10天,以後再接觸該藥時好不再有潛伏期,而在幾分鐘至24h內發病;③臨床表現與藥物的藥理特性無關,有時可伴有哮喘、關節炎、淋巴結腫大、外周血啫酸粒細胞增多,甚至過敏性休克等過敏反應為特點的表現;④與結構相似藥物間可出現交叉反應.
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藥物性皮炎 藥疹
藥物性皮炎 藥疹症状
藥物性皮炎的癥狀:
敗血癥剝脫性皮炎抽搐蛋白尿低熱呼吸困難黃疸昏迷結痂循環衰竭
藥疹的臨床表現多種多樣,同一藥物在不同的個體可發生不同類型的臨床表現,面臨同一臨床表現又可由完全不同的藥物引起,常見藥物歸納如下:
1.發疹性藥疹臨床表現為麻疹或猩紅熱樣紅斑,發病突然,常伴有畏寒,高熱(39～40℃±)頭痛,全身不適等,皮疹始於面部軀幹,以後泛發全身,有瘙癢,輕重程度不一,輕的僅出現散在的少量紅斑,有輕度瘙癢,停藥而自愈,重的可密集全身,常伴有全身淺部淋巴結腫大,則應密切註意其可能發展成剝脫性皮炎,因後者預後不良.
2.皮炎類藥疹這類藥疹臨床主要表現為紅斑,丘疹,小水皰,滲出,糜爛,結痂性皮疹,其可分為局限性與泛發性兩型;局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹,因此主要發生在日光暴曬部位,發生苔蘚化皮疹,全身泛發型可有低熱,瘙癢,嚴重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中,消退後往往有一層糠狀鱗屑脫落.
3.固定型紅斑多數由橫胺藥物,巴比妥類藥物,解熱止痛藥物所引起,但約三分之一的病人無服藥史,過敏原不易找到,皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑,紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫,損害境界清楚,愈後留有色素斑,每次應用致敏的藥物後,在同一部位重復發作,也有的同時增加新的損害,皮疹數目可單個或多個,亦有分佈全身者,皮疹大小一般0.2cm至數厘米不等,皮疹可發生於全身任何部位,尤以口唇及口周,龜頭,肛門等皮膚粘膜交界處,趾指間皮膚,手背,足背躻幹等處多見,發生於皮膚粘膜交界處者約占80%,口腔粘膜亦可發疹,固定性藥疹消退時間一般為1～10天不等,但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長,可遷延數十日始愈,發生在包皮龜頭部位時,常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍,給患者造成很大的痛苦,如治療不當,可使病人數周至數月不能痊愈.
4.蕁麻疹樣藥疹是常見藥疹之一,尤其是近年來莉特靈的大量應用,該藥疹更為常見,其他如青黴素,鏈黴素,磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因,由於血清異性蛋白引起的叫“血清病"其皮疹特點為發生大小不等的風團,這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅,持續時間長,自覺瘙癢,可伴有刺痛,觸痛,蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現,也可以伴隨著其他的癥狀,如發熱,低血壓等,一般致敏病人表現為用藥後數小時,皮膚才開始發生風團性皮疹並有瘙癢,但少數病人在註射青黴素,血清蛋白等藥物後數分鐘內即出現頭暈,心煩,全身泛發大片紅色風團,瘙癢與血壓降低,由痢特靈引起的藥疹可以在停藥後一周才發生,風團往往較嚴重,有大片紅腫性皮疹,治療上比較困難,血清病是註射血清蛋白後1～2周,開始發燒38～39℃,全身風團,瘙癢,有腹痛,惡心,淺淋巴結腫大,關節痛,病程10～14天而自愈.
5.多形性紅斑可由藥物引起的多形紅斑,其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹,似豌豆大至蠶豆大,中央常有水皰,邊緣帶紫色,對稱性發生於四肢,常伴有發燒,關節痛,腹痛等,嚴重者可引起粘膜水皰的糜爛,疼痛,由其他原因所致的多形紅斑,癥狀相似,往往春秋反復發生,病程一般為2～4周.
6.惡性大皰性多形紅斑又稱斯蒂勞斯——約翰遜(Stevens-Jonnson)綜合征,為一種嚴重的藥疹,紅斑性大皰廣泛散佈,口腔,眼部及咽部等處粘膜糜爛,唇紅緣潰爛結痂,同時病人有高燒,頭痛,關節痛等全身癥狀,病程4周左右,在未用激素以前,其死亡率曾達30%,雖為藥疹中出現的皮損,但在許多的病例中沒有任何服藥史,說明本型中隻有一部分與藥物反應有關,有的病人還可由“敗血癥"引起,值得註意.
7.藥物性大皰性表皮松解癥是藥疹中最嚴重的一型,其特點病人服藥後不久體溫迅速上升,可超過39～40℃,皮膚先有紅斑,迅速擴展增多,由紅色變褐紅色,經一兩天後,廣泛的紅斑上發生松馳的大皰,大皰不規則,皰膜容易擦破撕剝,露出疼痛的大片糜爛面,很像燙傷,粘膜也成片糜爛及剝脫,病人有嚴重的全身中毒癥狀,伴有高燒和內臟受損的表現,可發生黃疸,血尿,腎功能衰竭,肺炎,昏迷,抽搐以至死亡,否則,經10～14天後,病情迅速好轉,體溫很快下降,皮疹幹燥及脫落而自然痊愈.
8.剝脫性皮炎可由於不同的原因引起,而藥物是重要的原因之一,常常由於對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當處理,致使病情發展,皮疹融合而成為剝脫性皮炎,或病情一開始就是突然發病,高燒40～41℃,持續不退,瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅,有明顯的腫脹,全身淺淋巴結腫大,肝臟亦可腫大,壓痛甚至出現黃疸,脾臟也可腫大,腦或腎等也受損可出現譫妄,昏迷或蛋白尿等,甚至死亡,應與銀屑病,皮炎類疾病,毛發紅糠疥,Hebra氏紅糠疥,蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別.
9.狼瘡樣綜合征可因藥物影響而發生該綜合征,臨床表現和組織變化與真正的系統性紅斑狼瘡相同,病人有發熱,皮疹,關節痛,胸膜炎,心包炎,粒細胞減少,紅斑狼瘡細胞陽性等各種紅斑狼瘡癥狀,因此,全身性紅斑狼瘡綜合征被認為藥物誘發的全身性紅斑狼瘡,病情輕的停藥後數月內恢復,病情發展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡,病程在2～3周至3個月內自愈,肼苯噠嗪,灰黃黴素等藥物易引起該綜合征.
10.增殖性藥疹在用藥兩周至數月後,病人發燒,周身不適,關節疼痛,全身淺淋巴結及肝脾腫大,皮疹是彌漫性紅斑,水腫性,大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害,觸之相當堅實,主要見於軀幹疏散分佈,不規則,邊緣清楚約3～4cm直徑大小,經治療癥狀逐漸消失,全病程約3周.
11.其他藥疹某些藥物或血清等異性蛋白質所引起超敏性血管炎藥疹,由於砷劑長期少量服用,可產生掌蹠點狀角化癥,或皮膚毛孔角化癥,汞劑中毒性肢端紅痛癥,皮疹,口炎等,長期服用碘及類固醇激素可產生痤瘡樣皮疹,服用抗瘧藥物產生扁平苔蘚樣皮疹,有些藥物還產生紫瘢,濕疹樣皮疹.
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藥物性皮炎 藥疹检查
藥物性皮炎檢查項目:
激發試驗血常規酶聯免疫吸附試驗皮內試驗腎功能檢查肝功能檢查
1.血常規檢查嗜酸性粒細胞常增加,白細胞可增高,有時亦出現白細胞,紅細胞,血小板減少者.
2.如有內臟反應,應進行相應的有關檢查,如肝,腎功能檢查.
3.藥物過敏試驗
(1)體內試驗:
①斑貼試驗(patchtest):在藥疹中陽性率較低,曾報道陽性率為31.5%,對苯巴比妥,苯妥英鈉,卡馬西平的陽性率較高,斑貼試驗比較安全,簡便,如果出現陽性則不需要再做皮內試驗及激發試驗,青黴素及頭孢菌素類濃度可選10%～20%較好,基質用凡士林或70%酒精陽性率較高,卡馬西平濃度應為3%～10%.
②皮內試驗:主要用於檢測Ⅰ型變態反應,陽性率可達89.7%,對青黴素,頭孢菌素類和金鹽制劑陽性率較高,應從低濃度開始,結果陰性時再逐漸加大濃度,這樣會比較安全.
③激發試驗:藥物性皮炎消退後一定時期(1～2個月),用致敏藥物仿照原來的給藥途徑,再次給藥以觀察反應情況來進行判斷,該方法可靠,但十分危險,對重癥藥疹不能應用,在發疹型藥疹,激發試驗嚴重者可發展為剝脫性皮炎,本法可用於固定性紅斑及無潛在性危險的紅斑型,用藥量要因人而異,在較重者激發藥量要小,輕者藥量可大,一般初次激發藥量為1/10常量或更小,若無反應,則再次激發藥量增加至1/10～1/4,而後依次1/2直至全量,每次激發應觀察6～24h,若無反應再進行一次激發,對受試者應密切觀察.
(2)體外試驗:
①血清中特異性抗體檢測:血清中的抗體包括IgG,IgM,IgA和IgE,檢測方法有放射性免疫測定(radioallergo-sorbentassay,RAST),微量血球凝集試驗(hemagglutination)和酶聯免疫吸附試驗(enzyrme-linkedimmunosobentassay,ELISA),RAST是用於檢測Ⅰ型變態反應藥疹IgE的檢測方法,有學者證明瞭敏感的血球凝集反應能探測少量的青黴素唑酰IgG和IgM抗體,後又發現1/4青黴素發疹型藥疹患者中有高滴度的IgM血球凝集抗體,用改良ELISA法檢測青黴噻唑酰抗體(IgG和IgM)陽性率較高,但也發現青黴素治療的部分非藥疹患者體內也存在著青黴素特異性IgM抗體,所以此檢測在診斷應用中受到限制.
②嗜堿細胞脫顆粒:用患者嗜堿性粒細胞與致敏藥物(直接法)或用兔嗜堿性粒細胞與患者血清加致敏藥物(間接法),使其脫顆粒以檢查藥物過敏原,僅用於Ⅰ型變態反應.
③淋巴細胞轉化試驗(SLTT):外周血中致敏的小淋巴細胞在藥物(特異性抗原)刺激下,於試管中培養2～3天,可轉化成淋巴母細胞而發生增殖分裂的一種方法,有發現60%復方新諾明過敏的患者SLTT陽性,國內有研究證明其陽性率53.7%,雖然SLTT敏感性較低,但其特異性高,至今尚無假陽性報道,故不失為藥疹的一個實驗診斷方法.
④巨噬細胞遊走抑制試驗(MIF試驗):將患者淋巴細胞+豚鼠巨噬細胞+被檢藥物,孵育24h後觀察結果,發現其陽性率可達53%～70%.
⑤淋巴細胞毒性檢測:在抗癲癇藥物(如苯巴比妥,苯妥英鈉,卡馬西平)及磺胺類藥物引起的發疹性藥疹,由於考慮與藥物代謝產物解毒過程中某些酶缺陷而引起的毒性有關,故可用本試驗,用可疑藥物與患者淋巴細胞在體外培養,觀察淋巴細胞的死亡數量以檢測其藥物毒性,結果7例磺胺藥疹均陽性,50例抗癲癇藥疹有40例陽性,目前本試驗仍處於研究階段.
上述體外試驗應用范圍局限,重復性及穩定性仍不夠,操作繁雜,臨床上尚難普遍開展應用.
藥物性皮炎 藥疹预防
1.用藥前一定要詳細詢問患者有無藥物過敏史,以前曾有藥物過敏者,應避免應用已知過敏或類似結構的藥物.
2.用藥過程中,對任何原因不明的發疹,要高度警惕是否為藥物過敏,及時停用可疑藥物及明確診斷.
3.將過敏藥物標於病歷的顯要位置,並要讓患者明白自己對某種藥物過敏,以避免藥疹的再次發生.
4.對青黴素,血清制品,普魯卡因等易致敏藥,應先作過敏試驗.
附:下列各藥對光敏感,可引起光敏感性發疹:磺胺類,氯丙嗪,異丙嗪(非那根),四環素,灰黃黴素,紅花草,雙氫克尿噻,抗組胺藥物,口服避孕藥,氯氮卓(利眠寧),長春新堿,白芷斷方法.
藥物性皮炎 藥疹治疗
(一)治療
1.全身治療
①立即停用一切可疑藥物.
②促進排泄:已進入體內的致敏藥物,應盡力設法促進排泄,多飲水或靜脈輸液,給以瀉劑或利尿劑等.
③抗過敏治療:抗組胺類藥物內服或註射,靜脈註射硫代硫酸鈉、鈣劑等,內服維生素C.
④皮質類固醇激素要早期、足量應用,尤其對病情較重、皮損廣泛者要及早應用.輕癥者:一般給抗組胺類藥物、維生素C、或口服潑尼松30～40mg/d,病情緩解後減量以至停用.局部對癥治療.重癥者:如重癥大皰性多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰性表皮壞死松解癥型.應采取以下措施.
(1)早期給足量皮質類固醇激素,一般用靜滴氫化可的松300～400mg或地塞米松7.5～15mg/d加維生素C2～3g加入5%～10%葡萄糖液1000～2000ml中靜脈滴註,至病情緩解穩定後,改用潑尼松或地塞米松口服,註意勿過早減量.
(2)防止繼發感染:
①視病情選用抗生素,在長期大劑量應用皮質類固醇激素或抗生素時,應註意繼發真菌感染.
②嚴格采取消毒隔離措施,患者應住隔離室,病房定期消毒,被褥床單要及時更換、消毒,醫護人員在治療護理中要做到無菌操作.
③註意水電解質平衡,糾正電解質紊亂.
④加強支持療法:視病情需要給以能量合劑、保肝藥、多次小量輸血或血漿,間斷補充人血白蛋白等.
⑤加強護理:給高蛋白高碳水化合物飲食,病室保持溫暖、通風,慎防患者受寒,防止發生褥瘡,保持大便通暢.
⑥對口腔黏膜損害可塗佈2%冰片10%青黛甘油,用2%碳酸氫鈉溶液或3%硼酸水漱口,外陰、肛門糜爛者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)溶液濕敷.眼部損害應選用適當眼藥水或膏外用點眼.
⑦治療期間必須隨時註意全身及發疹情況.尤以對肝、腎、造血器官以及神經系統的功能狀況,如發現有異常時,應及時予以相應處理.
2.抗過敏藥或解毒藥的應用原理
(1)抗組織胺類藥物組織胺是變態反應中的一種重要的化學遞質,是通過激動H1受體.H2受體、H3受體產生效應.H1受體使支氣管及胃腸平滑肌收縮、血管平滑肌舒張、心房肌收縮加強、房室傳導減慢、胃壁細胞胃酸分泌增加.H2受體使胃壁細胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收縮、心室收縮力加強及竇性心率增憐惜.而抗組織胺藥物主要是在受體部位上競爭性地拮抗組織胺作用的藥物.有一點需要說明,肥大細胞釋放介質主要是組織胺(I級介質)但同時在釋放的過程中要重新合成介質而釋放(Ⅱ級介質),因此能夠穩住肥大細胞,也是抗過敏的重要一環.常用藥物:腦益嗪、賽庚定、多慮平、息斯敏、特非那丁.
(2)介質的阻滯劑穩定肥大細胞膜的藥物,哌嗶嗪類,海群生能阻斷SPS的釋放,但不能阻斷組胺的釋放(和其他藥物合用).色甘酸二鈉抑制組織胺的釋放,但對SPS釋放無影響,?替酚可穩定肥大細胞膜.
(3)鈣劑的應用增加毛細血管的密度,降低通透性,減少滲出.
1)阻斷嗜中性白細胞在血管壁上的粘附性,穩定溶酶體膜、阻止溶酶的釋放.
2)抑制單核細胞殺菌力、降低單核細胞對T細胞釋放MIF反應,減少介質釋放(淋巴因子)而減少細胞向炎癥移動.
3)使循環中的T細胞重新分佈而使T細胞減少.
4)對嗜中性白細胞和肥大細胞有穩定作用.
藥物的選擇要結合病情而決定,尤其對於嚴重的藥疹要爭分奪秒的適量而應用皮質類固醇藥物,待體溫降至正常,皮疹的水皰及糜爛漸幹燥可漸減量.在搶救中要註意水和電介質的紊亂情況,控制感染、註意心、肝、腎、造血系統的功能,註意血糖,防止腦溢血的出現.如發現異常反應及時給予處理.對於較輕型的藥疹,給予抗組織胺藥,皮質類固醇藥物、維生素C、鈣劑時要給予足量防止Ⅱ級介質的再次釋放,尤其對於在門診觀察室治療的患者,一定要待病情十分穩定方可讓患者回傢.
2.局部治療
原則為緩和對癥,禁用性質劇烈或濃度過大的藥物.可參照急性濕疹各期治療原則處理.對全身糜爛面積過大的重癥藥疹患者,可酌用單軟膏凡士林制為油紗佈消毒後貼敷.
(二)預後
重癥多形紅斑型患者以兒童多見,病程為4周左右,在未用激素前其死亡率高達30%,在經過中亦可出現呼吸道損害引起支氣管炎和肺炎,間有胸腔積液,眼損害可致盲,可有嚴重的腎損害.
藥物性皮炎 藥疹饮食
多食用流質食物:飲食上可有流質軟食,普食逐漸過度,多進高熱量、高蛋白、高維生素飲食,進食不宜太燙以減少粘膜損傷出血.
多補充營養:口腔糜爛時先食用牛奶,米湯,蛋花湯,嫩豆腐等流質素食,囑患者盡量多經口進食.以補充所需營養.
藥物性皮炎 藥疹并发症
藥疹並發的肝損害,常易被診為麻疹和傳染性單核細胞性增多癥的肝臟並發癥;藥疹的腎損害也可被誤認為是猩紅熱導致的蛋白尿,藥疹常呈對稱性,多伴有瘙癢,皮損常可見到滲出現象或血管性水腫,靶型改變等,對於藥疹患者應該查血常規,嗜酸細胞計數,肝功能,以明確有無骨髓抑制,肝功損害等其他藥物不良反應.
剝脫性皮炎極易繼發褥瘡,支氣管肺炎,甚至敗血癥及心力衰竭等而致生命危險,易引起全身營養障礙,並可並發黃疸性肝炎,蛋白尿等.
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