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不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛百科

不穩定性心絞痛,是介於勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現.主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死後早期心絞痛.特征是心絞痛癥狀進行性增加,新發作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續時間延長.由於其具有獨特的病理生理機制及臨床預後,如果不能恰當及時的治療,患者可能發展為急性心肌梗死.不穩定性心絞痛繼發於冠脈阻塞的急性加重,後者是由於粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂,結果出現血小板粘附引起的造影,證實1/3以上的不穩定性心絞痛病人其缺血區的血管內有導致部分閉塞的血栓,由於造影時可能難於辨認血栓,報道的發生率可能偏低.與穩定性心絞痛相比,不穩定性心絞痛的疼痛更強,持續時間更長,較低的活動量就可誘發,休息時也可自發出現(臥位心絞痛),性質呈進行性(惡化型),這些改變可任意組合.大約30%的不穩定性心絞痛病人在發作後3月內可能發生心肌梗死.猝死少見,胸痛時心電圖的明顯變化是發生心肌梗死和猝死的重要標志.

不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛病因

UAlNSTEMI病理特征為不穩定粥樣硬化斑塊破裂或廉爛基礎上血小板聚集、並發血栓形成、冠狀動脈痊孿收縮、微血管栓塞導致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重.雖然也可因勞力負荷誘發,但勞力負荷中止後胸痛並不能緩解.其中,NSTEMI常因心肌嚴重的持續性缺血導致心肌壞死,病理上出現灶性或心內膜下心肌壞死.

不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛症状

1.癥狀:不穩定型心絞痛胸部不適的性質與典型的勞力型心絞痛相似,通常程度更強些,經常被描述為疼痛,可持續長達30min,偶爾將患者從睡眠中痛醒.

患者的癥狀如出現下述特點,均提示發生瞭不穩定型心絞痛:誘發心絞痛的體力活動閾值突然的和持久的降低;心絞痛發生頻率,嚴重程度和持續時間增加;出現靜息型或夜間型心絞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;發作時伴有新的相關特征如出汗,惡心,嘔吐,心悸或呼吸困難,常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來能控制慢性穩定型心絞痛,而對於不穩定型心絞痛通常隻能起暫時或不完全性的緩解作用.

有關不穩定型心絞痛各個類型的發作特點詳見後述,臨床上,還應註意兩種有特殊背景的心絞痛發作:

(1)冠脈搭橋術後不穩定型心絞痛:此類心絞痛已占發達國傢不穩定型心絞痛的20%左右,這類病人的長期預後並不樂觀,可能與靜脈橋的通暢程度有關.

(2)冠脈介入術後復發的心絞痛:多見於介入術後半年內,發生率20%左右,其機制是術後再狹窄,這類病人盡管臨床表現與普通心絞痛相似,但病理生理機制和預後不同,這類病人由於主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的,故心肌梗死的發生率低,再次行介入術的並發癥也不常見,但當不穩定型心絞痛發生於介入術後6個月以上時,則應考慮可能又出現瞭新的活動性病變.

2.體格檢查:物理檢查對肯定或排除心絞痛通常沒有大的幫助,心前區反常搏動,短暫的舒張期附加音(S3和S4)常提示左心功能障礙,缺血發生期間或其後,也可有急性乳頭肌功能不全的表現,如一過性心尖部收縮期雜音,喀喇音等,這些結果都是非特異性的,因為它們也可出現於慢性穩定型心絞痛或急性心肌梗死患者,如疼痛發作時伴有急性充血性心力衰竭或體循環血壓過低的體征,則提示預後不良.

1.不穩定型心絞痛的分型:不穩定型心絞痛是指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征,其中包括如下亞型:

(1)初發勞力型心絞痛:在2個月內新發生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛).

(2)惡化勞力型心絞痛:病情突然加重,表現為胸痛發作次數增加,持續時間延長,誘發心絞痛的活動閾值明顯降低,按加拿大心臟病學會勞力型心絞痛分級加重1級以上並至少達到Ⅲ級,硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱,病程在2個月之內.

(3)靜息心絞痛:心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間相對較長,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1個月內.

(4)梗死後心絞痛:急性心肌梗死發病24h～1個月內發生的心絞痛.

(5)變異型心絞痛:靜息或一般活動時發生的心絞痛,發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高.

2.不穩定型心絞痛的診斷做出不穩定型心絞痛診斷之前需註意以下幾點:

(1)不穩定型心絞痛的診斷應根據心絞痛發作的性質,特點,發作時體征和發作時心電圖改變以及冠心病危險因素等,結合臨床綜合判斷,以提高診斷的準確性.

(2)心絞痛發作時心電圖ST段抬高和壓低的動態變化最具診斷價值,應及時記錄發作時和癥狀緩解後的心電圖,動態ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導聯≥1mm,胸導聯≥2mm)有診斷意義,若發作時倒置的T波呈偽性改變(假正常化),發作後T波恢復原倒置狀態:或以前心電圖正常者近期內出現心前區多導聯T波深倒,在排除非Q波性急性心肌梗死後結合臨床也應考慮不穩定型心絞痛的診斷,當發作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時,仍需高度懷疑患本病.

(3)不穩定型心絞痛急性期應避免作任何形式的負荷試驗,這些檢查宜放在病情穩定後進行.

3.不穩定型心絞痛危險度分層目前國際上無統一的危險度分層,本建議參考1989年Braunwald不穩定型心絞痛分類結合我國情況作出以下分層.

患者病情嚴重程度性的判斷主要依據心臟病病史,體征和心電圖,特別是發作時的心電圖,病史中的關鍵點是1個月來的心絞痛發作頻次,尤其是近1周的發作情況,其內容應包括:

①活動耐量降低的程度,

②發作持續時間和嚴重性加重情況,

③是否在原勞力型心絞痛基礎上近期出現靜息心絞痛,根據心絞痛發作情況,發作時ST段壓低程度以及發作時患者的一些特殊體征變化可將不穩定型心絞痛分為高,中,低危險組.

4.不穩定型心絞痛的非創傷性檢查非創傷性檢查的目的是為瞭判斷患者病情的嚴重性及近,遠期預後,項目包括踏車,活動平板,運動核素心肌灌註掃描和藥物負荷試驗等.

(1)對於低危險組的不穩定型心絞痛患者病情穩定1周以上可考慮行運動試驗檢查,若誘發心肌缺血的運動量超過BruceⅢ級或6代謝當量(METs),可采用內科保守治療,若低於上述的活動量即誘發心絞痛,則需作冠狀動脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術治療.

(2)對於中危險度和高危險度組的患者在急性期的1周內應避免做負荷試驗,病情穩定後可考慮行癥狀限制性運動試驗,如果已有心電圖的缺血證據,病情穩定,也可直接行冠狀動脈造影檢查.

(3)非創傷性檢查的價值:

①決定冠狀動脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療,

②明確缺血相關血管,為血運重建治療提供依據,

③提供有否存活心肌的證據,

④作為經皮冠狀動脈腔內成形術(PFCA)後判斷有否再狹窄的重要對比資料.

不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛检查

1.血脂濃度增高:血脂紊亂與冠心病的發病密切相關,典型的動脈粥樣硬化的血脂特點是:TC(總膽固醇),LDL-C,VLDL-C,三酰甘油等增高和HDL-C下降.

2.血糖:現已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險因素,所有懷疑冠心病的病人應該測空腹血糖.

3.一般無白細胞增多.

4.大多數不穩定型心絞痛患者血清酶譜正常,由於這類患者常有小量心肌損傷或微小梗死,或由於短暫冠狀動脈閉塞後血栓自溶導致再灌註損傷,故可有血清酶譜輕度增高,但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標準.

5.心肌肌鈣蛋白T是一種調節蛋白,是心肌細胞損傷的特異性標志,在不穩定型心絞痛患者中,肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細胞損傷更為敏感的指標.

6.C反應蛋白和血清淀粉樣A蛋白是診斷炎癥的敏感指標,在不穩定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時,血清C反應蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經升高,是預後較差的標志.

7.心電圖:在不穩定型心絞痛中,短暫的ST段偏移,下降或抬高,和(或)T波倒置經常發生,但不是所有的病人都有的,癥狀減輕時,ST段動態偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除,是預後較差的重要標志,隨之可發生急性心肌梗死或死亡,出現短暫的u波倒置是不穩定型心絞痛的一個少見,隱匿的心電圖表現,有前間隔導聯ST段變化的病人,通常有明顯的冠狀動脈左前降支狹窄,提示高危人群,如能有以前記錄的心電圖作對比,則診斷準確性將會提高.

通常,心電圖變化隨著疼痛的緩解而完全或部分消失,心電圖改變持續超過12h提示已發生瞭無Q波型(現多稱為非ST段抬高型)心肌梗死.

如果患者具有慢性穩定型心絞痛的典型病史,或確定的冠心病診斷(先前有心肌梗死,冠狀動脈造影圖片異常或有非侵入性運動試驗陽性病史),不穩定型心絞痛的診斷可根據臨床癥狀特點做出,甚至沒有心電圖變化,在以前沒有冠心病證據和沒有心電圖變化的病人組中,其臨床診斷會缺乏準確性.

需要提及的是,缺血性胸痛不是短暫急性心肌缺血可靠的或敏感的指標,原發性冠狀動脈血流量減少伴有各種多樣的輕微心電圖變化,可先於疼痛或不適癥狀出現,臨床研究發現,多達90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛,24h動態心電圖檢測發現的缺血表現,可作為住院和隨訪期間不利結局的預測指標.

8.動態心電圖監測:在不穩定心絞痛中,幾乎2/3缺血事件是無癥狀的,不可能被常規的心電圖發現,因此,對ST段進行連續監測是很有意義的,現已發現有15%～30%的不穩定心絞痛病人有暫時的ST段變化,主要是ST段壓低,這些病人隨後發生心臟事件的危險性增加,因此可用Holter監測來評估病人的預後.

9.超聲心動圖:在發生心肌缺血時,可應用超聲心動圖檢測到左室室壁短暫性的節段活動下降或無運動,缺血恢復後室壁運動也恢復正常.

10.冠狀動脈造影檢查:在冠心病的診斷和治療上冠狀動脈造影是最重要的檢查手段,對於中危和高危險組的不穩定型心絞痛患者,若條件允許,應作冠狀動脈檢查,其目的是為瞭明確病變情況及指導治療,不穩定型心絞痛患者具有以下情況時應視為冠狀動脈造影的強適應證:

(1)心絞痛反復發作:痛持續時間較長,藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影,以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈搭橋術(CABG).

(2)原有勞力型心絞痛近期內突然出現休息時頻繁發作者.

(3)近期活動耐量明顯降低,特別是低於BruceⅡ級或4METs者.

(4)梗死後心絞痛.

(5)原有陳舊性心肌梗死,近期出現由非梗死區缺血所致的勞力型心絞痛.

(6)嚴重心律失常,LVEF<40%或充血性心力衰竭.

不穩定型心絞痛预防

由於冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一,而臨床上尚缺乏根治性措施,因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義,冠心病的預防包括一級預防和二級預防兩個方面,一級預防是指對尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險因素,以防患病,減少發病率,二級預防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施,以防止病情復發或防止病情加重.

1.一級預防措施包括兩種情況:

(1)健康教育:對整個人群進行健康知識教育,提高公民的自我保健意識,避免或改變不良生活習慣,如戒煙,註意合理飲食,適當運動,保持心理平衡等,從而減少冠心病的發生.

(2)控制高危因素:針對冠心病的高危人群,如高血壓病,糖尿病,高脂血癥,肥胖,吸煙以及有傢族史等情況,給予積極處理,當然,在這些危險因素中有些是可以控制的,如高血壓,高血脂,糖尿病,肥胖,吸煙,少活動的生活方式等;而有些是無法改變的,如冠心病傢族史,年齡,性別等,處理方法包括選用適當藥物持續控制血壓,糾正血脂代謝異常,戒煙限酒,適當體力活動,控制體重,控制糖尿病等.

2.二級預防采用已經驗證過有效的藥物,預防冠心病的復發和病情加重,目前已肯定有預防作用的藥物有:

(1)抗血小板藥:阿司匹林已被證實可減少心肌梗死的發生和再梗死率,急性心肌梗死後應用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過敏者,可選用氯吡格雷.

(2)β受體阻滯藥:隻要無禁忌證,冠心病患者均應使用β受體阻滯藥,尤其在發生急性冠狀動脈事件後;有資料表明,急性心肌梗死後患者應用β受體阻滯藥,可使病死率和再梗死率降低20%～25%,可采用的藥物有美托洛爾,普奈洛爾,噻嗎洛爾等.

(3)他汀類降脂藥:研究結果顯示出冠心病患者的長期調脂治療,不但使總病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脈介入治療或CABC的患者數量減少,這得益於他汀類藥物降脂作用以外的改善內皮功能,抗炎作用,影響平滑肌細胞增殖以及幹擾血小板聚集,凝血,纖溶過程等功能,辛伐他汀,普伐他汀,氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用.

(4)ACEI:多應用於伴有左心室功能嚴重受損或心力衰竭者,已有許多臨床試驗結果證實ACEI降低急性心肌梗死後的病死率;因此急性心肌梗死後,射血分數<40%或室壁運動指數≤1.2,且無禁忌證的患者,均應使用ACEI,常用的有卡托普利,依那普利,貝那普利和福辛普利等.

不穩定型心絞痛治疗

藥物治療

(1)針對病因機制的治療:

①抗血小板治療:阿司匹林在不穩定型心絞痛的治療中具有十分重要的作用.美國退伍軍人管理醫院協作研究完成的阿司匹林防治男性不穩定型心絞痛的隨機雙盲試驗,共入選病人1266例,按雙盲法隨機分為治療組625例,服阿司匹林324mg/d,安慰劑組641例,兩組基礎情況具有可比性.結果表明,12周內致死和非致死性心肌梗死發生率分別為:10.0%和5.0%,危險度降低51%(P=0.0005),阿司匹林雖於12周後停服,但1年隨訪死亡率兩組分別為9.5%和5.5%,阿司匹林組降低43%(P=0.008),提示阿司匹林有顯著防止病情惡化,降低病死率作用.阿司匹林對血小板的環氧化酶的抑制作用較強,阜外醫院的研究表明:阿司匹林小劑量40mg/d,最初3天300mg/d,以後50mg/d,可改變PGIZ-TXAZ平衡失調和抑制血小板聚集,但國外一般劑量較大.1996年歐洲心臟病雜志關於AMI住院前及住院時的治療指南提出阿司匹林160mg/d.根據現有資料,不穩定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死病人開始使用阿司匹林的劑量應為150～325mg/d,以後可用75～160mg/d.

②ADP受體拮抗藥:噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(波力維),其作用機制為抑制血小板表面的ADP受體,噻氯匹定在減少不穩定性心絞痛不良心臟事件方面與阿司匹林相當,和安慰劑比較,可使致命性心臟梗死和猝死的危險下降47%.與阿司匹林相比,噻氯匹定(抵克力得)起效需數天,停藥數天後作用方能消失,已成功應用於卒中和心肌梗死的二級預防及冠脈內支架置入術後,因其藥代動力學的特點及中性白細胞減少等副作用,將會被氯吡格雷(波力維)代替.1987年10月意大利完成的有關噻氯匹定治療不穩定心絞痛的多中心隨機試驗.選擇年齡≤75歲,入院48h內的不穩定心絞痛患者,共652例.經6個月的隨訪,噻氯匹定(抵克力得)劑量為500mg/d,可使致死性與非致死性心肌梗死發生率由13.6%降至7.3%,危險度減少46.3%(P=0.009).CAPRIE試驗表明,氯吡格雷與阿司匹林相比使缺血性事件,包括心肌梗死、卒中和血管性病死率發生的聯合終點相對危險性降低瞭8.7%.

CURE試驗入選瞭12562例不穩定心絞痛/非ST段提高的心肌梗死,表明在標準療法(ASA、肝素、ACE抑制藥、β阻滯藥、他汀類)的基礎上加用氯吡格雷,與對照組相比可使心臟病發作、卒中及心血管性死亡的危險性降低20%.類似的研究還有PCI-CURE,在PCI後持續應用氯吡格雷1年,將獲得巨大收益.在這些患者中心血管死亡或心肌梗死發生率可降低31%(P=0.002).

③血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗藥:為第三代血小板抑制藥.血小板聚集是急性冠脈綜合征發病中的血栓形成的關鍵環節之一.GPⅡb/Ⅲa受體是血小板聚集的最後共同途徑,GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥與GPⅡb/Ⅲa靶位結合以阻滯纖維蛋白原與其結合而阻斷血小板激活和凝聚.因而成為目前最強有力的抗血小板藥物.研究證實,靜脈應用現有的3種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥abcix-imab、eptifibatide和tirofiban,可明顯降低非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者包括接受PCI治療的患者死亡、心肌梗死和緊急靶血管重建的發生率.TAC-FICS-TIMI18研究進一步證實瞭在應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的患者早期介入治療明顯優於保守治療,而被認為是治療中-高危險非ST段提高的急性冠脈綜合征的理想方案.但因GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥價格昂貴,使其在很多國傢的應用受到限制.近期公佈的TARGEF研究結果未能證實tirofiban在接受冠脈支架治療的患者中療效優於價格是其4倍的abcix-imab,而且幾個大規模臨床試驗結果均證實GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥的口服制劑不能降低遠期缺血性終點事件發生率.PRISM試驗入選瞭3232名不穩定心絞痛患者應用肝素或tirofiban.在tirofiban組,最終48h內死亡,心肌梗死和難治性缺血的發生率有明顯的下降,但這種下降未能保持1個月.

PRISMPIUS試驗入選瞭1915名具高危因素的不穩定性心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者.單獨用tirofiban治療組,由於病死率高而在試驗中期被迫終止.

Tirofiban加肝素治療在7天時死亡,非致命性心肌梗死、難治性缺血明顯低於單用肝素者,效果可持續到30天.

PARAGON試驗顯示lamifiban加肝素、ASA與常規肝素加阿司匹林治療相比明顯降低死亡和非致命性心肌梗死的發生(12.6%∶l7.9%).

多項多中心隨機試驗顯示在經皮冠狀動脈介入(PCI)中輔助應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥有益,可以改善預後.

EPIC研究、EPILOG研究、CAPTURE研究、PARAGON-B試驗和RESTORE研究均顯示高危患者接受以血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥作為PCI的輔助治療可明顯降低病死率、心肌梗死後緊急血運重建的發生.PURSUIT試驗入選瞭1.0984萬名患者,自胸痛發作24h內給予靜脈epfifibatide加肝素,比單獨用肝素治療急性冠脈綜合征患者更為有效(epfifibatide組,死亡及心肌梗死發生率為14.2%,而肝素組為15.7%,P=0.04).這種益處的治療後4天開始顯現,並可持續至30天.

PARAGON-B試驗入選瞭5225名在發病12h內無ST提高的急性冠脈綜合征,在ASA、肝素的基礎上,lamifiban組與合用安慰劑組(全因死亡,非致死性心肌梗死)指標相當.但在早期PCI或因肌鈣蛋白陽性的患者中,加用lamifiban後30天的事件發生率降低.

總之,從CURE與CI-CURE首次證實無ST段抬高的急性冠脈綜合征聯合使用不同作用機制的抗血小板藥物比單一使用阿司匹林有效,長期聯合用藥安全,療效持續存在,聯合用藥對接受或未接受PCI的病人均有效,接受PCI的病人可能不都再需要GPⅡb/Ⅲa抑制藥.

現有的口服GPⅡb/Ⅲa抑制藥療效不如阿司匹林,出血並發癥多於阿司匹林,病死率有增高趨勢.

靜脈GPⅡb/Ⅲa抑制藥對於高危接受PCI的病人有益,可明顯減少血管事件但對於未接受PCI的病人的作用,目前臨床試驗的結果尚不一致,需進一步研究.

(2)抗凝血藥物治療:

①肝素:肝素是直接幹擾凝血因子的藥物,其抑制凝血機制效應迅速.還可改變血黏度,促進血液循環,加強對抗血小板黏附作用和阻止纖維蛋白原轉化為纖維蛋白作用,故具有良好抗凝作用.

肝素靜脈註入7800U後,10min就可有抗凝效應,可延長凝血時間5倍,1～3h後凝血時間恢復到用藥前水平,半衰期約1h,大劑量半衰期3h,50%經尿排出,部分經肝代謝,故肝、腎功能障礙者宜減量.

臨床應用時可24h持續靜滴,或每4～6小時靜脈間斷註射,用5%葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋,連續靜滴可維持血漿內濃度穩定.可用800～1000U/h.如皮下註射30～60min血漿升高,2h達高峰,作用持續8～12h.一般用7500～12500U/8～12h,血藥濃度可達0.1～0.3U/mg.因肝素濃度及抗凝活性大小與劑量和血漿中肝素依賴性抗凝蛋白的含量和肝素在體內消除速度有關,應根據凝血時間延長情況適當調節劑量,常用凝血時間試管法使其延長1倍<25min,或部分凝血酶時間(PTT正常24～25s,或激活的全血凝固時間ACT,正常值80～120s)延長1.5～2.0倍.

近年在冠心病治療中肝素用量趨向小劑量應用.一般情況用小劑量肝素5000～7500U,2次/d,無需作凝血狀態的連續檢測.空軍總院心內科用肝素小劑量7500～12500U/12h靜滴或5000U/8h靜滴,同時合並用硝酸甘油15～50mg/min靜滴,治療不穩定心絞痛與對照組比較獲得降低病死率1.1%(1/90)∶8.6%(3/35)和防止減少AMI發病率2.2%(12/90)∶31.4%(11/35),無明顯副作用,個別有皮膚黏膜出血,減量可消失.

註意事項:應註意停藥時緩慢減停以防反跳.副作用:出血現象約5%,有出血性疾病、肝腎功能不全,應酌情減量,孕婦產後禁用.由於肝素過量致嚴重出血時需給予硫酸魚精蛋白1mg中和肝素100U.

蒙特利爾心臟研究所Thiroux等為比較肝素與阿司匹林的作用,對不穩定性心絞痛484例的治療效果進行瞭隨機雙盲對照試驗.兩組距最後一次的胸痛發作(8.3±7.8)h後接受治療,經過(5.7±3.3)天的治療,阿司匹林組(325mg,2次/d)心肌梗死發生率為3.7%(9/224),肝素組(5000U靜註後再依APTT活化部分凝血活酶時間調整濃度)為0.8%(2/240),P=0.035.結果提示在不穩定性心絞痛急性期,肝素預防心肌梗死的效果優於阿司匹林.肝素與阿司匹林聯合用於不穩定心絞痛具有抗凝與抗血小板的潛在優勢.同樣在RISC試驗中,安慰劑組199例,肝素組198例,肝素與阿司匹林合用組210例.5天後死亡和心肌梗死病死率在4組分別為6%、5.5%、3.7%和1.4%,聯合用藥組與安慰劑組或單用肝素組差異顯著,危險降低75%,二者同時應用並不增加副作用.

②低分子肝素(LMWHS):FRISC試驗性發現不穩定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死病人應用達肝素鈉(法安明)後40天復合終點(死亡、心肌梗死或血運重建治療)指標明顯減低,病死或心肌梗死發生率有下降趨勢.這項研究確立瞭在不穩定心絞痛/非ST段抬高的心肌梗死患者中短期使用肝素的臨床價值.並進一步證實瞭聯合使用肝素與ASA優於單獨使用ASA.FRIC、ESSENCE、TIMI～11B、FRAXIS試驗直接比較瞭低分子肝素與普通肝素的療效,ESSENCE表明依諾肝素鈉組14天時的重大臨床事件(死亡、心肌梗死或心絞痛復發)發生率減少16.2%,30天時減少19%,病死率和心肌梗死有下降的趨勢.TIMI～11B也表明依諾肝素鈉療效優於普通肝素,但依諾肝素鈉輕微出血的危險也增加.目前認為低分子肝素療效至少與普通肝素相當,甚至可能優於普通肝素.

低分子肝素具有較高的生物利用度(約90%,而肝素僅30%),更好的劑量反應和較普通肝素更低的出血並發癥.

低分子肝素在體內不易被清除,作用時間長(半衰期2～6h,肝素僅1h左右),使用方便,可皮下註射,抗凝劑量易掌握(僅0.3ml、0.4ml和0.6ml三種規格),個體差異小.一般不需實驗室監測抗凝活性,毒性小、安全,每天隻需用1～2次.

(3)溶栓治療.

(4)硝酸鹽制劑:常用於臨床的制劑有:硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯(消心痛)、戊四硝酯(硝酸戊四醇酯,長效硝酸甘油片)、復方戊四硝酯(復方硝酸甘油片)、依姆多、單硝酸異山梨酯(長效異樂定)、單硝酸異山梨酯(異樂定)、臣功再佳、單硝酸異山梨酯(莫諾確特)、單硝酸異山梨酯(魯南欣康)、艾復嚀.除舌下含服、口服外,還有通過皮膚吸收的硝酸甘油貼劑,以及通過口腔黏膜吸收的制劑如硝酸甘油噴霧劑以及靜脈滴入制劑等.患者青光眼、顱內壓增高、低血壓、休克和已知對該藥過分敏感者慎用.

(5)β腎上腺素能受體阻滯藥:近年證明心臟除β1受體外,還有少量β2受體,血管則相反.心肌缺血時血液和心肌兒茶酚胺增加,使心率加快,心肌收縮力加強,血壓升高,β阻滯藥可阻滯心臟β1受體,拮抗兒茶酚胺,使心率減慢,心肌收縮減弱,血管擴張,血壓下降,心肌耗氧量減少,導致缺血心肌的氧供需矛盾在低水平上得到平衡,從而改善心肌血流灌註和臨床癥狀.

大量雙盲安慰劑臨床對照研究充分證明β阻滯藥對穩定型心絞痛有效,普萘洛爾(心得安)可使心絞痛發作減少55%～83%.治療勞力型心絞痛有效率80%～90%.治療不穩定心絞痛多與硝酸酯類藥物聯合應用療效顯著.荷蘭大學硝苯地平/美托洛爾(硝苯吡啶/美多心安)協作試驗(TheHollandInteruniversityNifedipine/MetoprololTrial,HINT)β阻滯藥治療不穩定心絞痛是臨床試驗中樣本最大的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗.其結果表明:在不穩定性心絞痛者中應首選β阻滯藥,不主張與硝苯地平(硝苯吡啶)聯合應用,但應用β阻滯藥無效或惡化時加硝苯地平(硝苯吡啶)可能增加療效.

1998年國際冠心病預防專題委員會冠心病防治指南已將β阻滯藥用於心肌梗死的二級預防.β阻滯藥能使心肌梗死的早期病死率降低10%～15%,其機制是:①防止惡性心律失常的發生;②預防心肌梗死;③預防心肌破裂.在急性心肌梗死中應用阻滯藥時,其副作用並不多見.

在非ST段抬高的心肌梗死的急性期應用美托洛爾(美多心安)可以降低心肌梗死的病死率,特別是對伴有心動過速與高血壓的病人.可先用5mg,每5分鐘1次,連續3次,如有好的反應或能耐受,則可用口服50mg,2次/d.對邊緣血流動力等情況或輕度左心功能不全者應減量.對於急性左心衰病人不應用β阻滯藥.

(6)鈣離子拮抗藥:二氫吡啶類如硝苯地平、尼群地平、尼卡地平等,其主要效應是血管擴張作用,可導致不同程度的反射性交感神經興奮,並可能產生增強心肌收縮力加快心率的作用.維拉帕米(異博定)、地爾硫卓(硫氮卓酮)則主要產生負性肌力與負性傳導作用,對外周血管的擴張作用不及二氫吡啶類強.

大量研究證明硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)等可改善心絞痛癥狀,減輕運動後心肌缺血和心電圖ST段改變,增加冠狀動脈流量,改善心室功能.其治療心絞痛的機制:降低心臟前、後負荷,擴張冠狀動脈及側支循環.但維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率,抑制心肌收縮力.

臨床應用硝苯地平與β阻滯藥合用時可抵消增加心率作用;與硝酸酯合用時加強擴張血管及降壓作用.地爾硫卓對不穩定心絞痛既有固定性狹窄又有動力性狹窄雙重發病機制者療效較好.維拉帕米對心血管作用同上,但對心肌收縮力和房室傳導系統有抑制作用,不宜和β阻滯藥合用.由於硝苯地平、維拉帕米、地爾硫草對心肌血管作用不同宜選用相應藥物治療.如合並竇性心動過緩、輕度房室傳導阻滯和心功能不全者宜選用硝苯地平、心率偏快者用維拉帕米或地爾硫.合並心房纖顫,室上性心動過速患者宜選用維拉帕米,其次地爾硫卓(硫氮卓酮),不宜用硝苯地平;合並周圍動脈痙攣性病變如雷諾病首選硝苯地平;合並糖尿病者不宜用硝苯地平,可用β阻滯藥;合並支氣管哮喘宜首選硝苯地平.

(7)血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI):當心肌缺血時,機體可通過一系列神經與體液調節機制激活循環血中與心肌局部腎素血管擴張系統(RAS),通過各種不同機制加重心肌氧供需矛盾.ACEI能抑制循環血中的血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)及醛固酮的生成,擴張外周小動脈或小靜脈,減輕心臟負荷,降低室壁運動張力,減少心肌耗氧量;ACEI抑制心肌局部RAS,解除ATⅡ對心肌細胞的毒性作用,增強其活力.故ACEI用於不穩定型心絞痛的防治有效.

(8)他汀類藥物:他汀類藥物非降脂作用在於包括瞭使血小板功能的改善,抑制凝血因子,特別抑制纖溶酶原復合物,抑制慢性炎癥過程,恢復內皮功能,促進膠原組織生成,抑制巨噬細胞和蛋白酶等,從而改善斑塊穩定性.在不少頸動脈斑塊研究中觀察測定與斑塊穩定性相關的指標,結果發現氧化型LDL-C(低密度脂蛋白-膽固醇)含量顯著下降(氧化型LDL-C易促使斑塊破裂);膠原組織含量顯著高於安慰劑組而巨噬細胞含量顯著低於安慰劑組,有助於加固纖維帽和穩定斑塊;又有一個試驗表明他汀類治療在高切與低切狀態下均使患者的血小板沉降率有顯著降低.有助抑制血小板血栓的形成.

上述臨床研究均證明急性冠脈綜合征患者越早運用他汀類治療越好.監測指標,應使LDL-C(低密度脂蛋白-膽固醇)<2.6mmol/L.

早期運用他汀類治療:尤在患者住院期間,危重病情時運用,也加強瞭患者在出院後長期運用的依從性.

目前,常用的他汀類及其劑量:洛伐他汀10～80mg/d;普伐他汀5～40mg/d;辛伐他汀5～40mg/d;氟伐他汀5～40mg/d;阿托伐他汀10～80mg/d.

總之,不穩定心絞痛是由於冠狀動脈內斑塊破裂、出血、血栓形成部分堵塞冠狀動脈造成嚴重心肌缺血的綜合征易發生急性心肌梗死和猝死.硝酸甘油和肝素靜脈點滴可完全防止實驗性冠狀動脈痙攣所致血栓形成,心肌梗死建立瞭“擴冠解痙、抗凝防栓"假說,對不穩定心絞痛治療取得防止、減少急性心肌梗死和猝死的發生.

4.冠脈血運重建治療的目的是緩解癥狀,防止缺血並發癥,提高功能狀態,改善預後,避免進展到心肌梗死和死亡,提高生活質量,提高生存率.可用PTCA(經皮腔內冠狀動脈成形術)和CABG(冠狀動脈搭橋術).

資料顯示,在不穩定心絞痛病人中經用PTCA治療可使30天死亡、心肌梗死或急診CABG的發生危險性下降.

預後:

穩定型心絞痛和急性心肌梗死在發病機制和臨床上密切相關.大約一半的急性心肌梗死患者報告在梗死前有不穩定型心絞痛先兆;但隻有小部分不穩定型心絞痛患者發生早期心肌梗死.盡管不穩定型心絞痛患者可以出現困難的治療問題,實際上約95%的患者在短期內不會發展成為心肌梗死.但不穩定的心肌缺血性事件復發很常見.有報道稱,不穩定型心絞痛的院內病死率為1.5%,1年病死率為9.2%.

不穩定型心絞痛近、遠期預後受四種主要因素的影響:左心室的功能、冠狀動脈病變的部位和范圍、年齡及合並其他器質性疾病等.

1.心室功能為最強的獨立因素,左室功能越差,其預後也越差,因為這些患者很難耐受進一步的缺血和梗死.

2.冠狀動脈病變部位和范圍左冠狀動脈主幹病變最具危險性,三支冠狀動脈病變的危險性大於雙支或單支病變,前降支病變的危險性大於右冠狀動脈和回旋支病變以及近端病變的危險性大於遠端病變的危險性.

3.年齡也是一個獨立危險因素,主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關系.

4.合並其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓患者、腦血管病變或惡性腫瘤等也可明顯影響不穩定型心絞痛患者的近、遠期預後.

不穩定型心絞痛饮食

食療方:

1.組成:雞蛋1個、米醋60克、紅糖適量.用法:生雞蛋打入碗中,加米醋、紅糖調勻服用.每天1～2次,連服數天.主治:氣滯血瘀型心絞痛,舌紫暗,有瘀點或瘀斑,脈沉弦或細澀.

2.組成:蜂蜜適量.用法:水調頓服1碗,或加少量薑汁頓服.主治:卒心痛.

3.組成:田七藥物牙膏、白酒適量.用法:每次取牙膏20克調酒內服.主治:卒心痛.

4.組成:蔥5根.用法:搗爛,匙送入喉,灌以麻油100毫升,但得下咽即蘇.主治:卒急心痛,牙關緊閉,諸藥不效.

5.薤白粥,薤白10-15克(鮮者30-45克),與粳米100克共煮粥.煮熟後油鹽調味食用.有寬胸行氣止痛作用,適用於冠心病之胸悶不舒或心絞痛,老年人慢性腸炎、菌痢.