新生兒先天性膈疝

新生兒先天性膈疝

新生兒先天性膈疝百科

先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichernia,CDH)是由於胚胎時期膈肌閉合不全,至單側或雙側膈肌缺陷,部分腹部臟器通過缺損處進入胸腔,造成解剖關系異常的一種疾病.胚胎發育中膈肌部分缺損為本病發病基礎.分胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和先天性胸骨後疝.

新生兒先天性膈疝

新生兒先天性膈疝病因

(一)發病原因

胚胎發育中膈肌部分缺損為本病發病基礎,膈肌周邊附著部位分3部分,即胸骨部,肋骨部及脊柱部,膈疝的好發部位有3處:

1.胸腹裂孔(Bochdalek孔)雙側肋骨後緣與腰部肋弓外緣之間各有一個三角形小間隙,稱胸腹裂孔(Bochdalek孔),此處可形成後外側疝,即胸腹裂孔疝或Bochdalek疝,先天性膈疝中85%～90%是胸腹裂孔疝,其中左側占80%,右側占15%,少於5%是雙側性,發病率1∶10000～1∶3000,男性略多於女性,28%～31%伴隨畸形,以心血管系統畸形多見,主要癥狀是呼吸窘迫,新生兒期出現癥狀者多為此型,近年在治療觀念上明顯改進,療效有所提高.

2.胸骨後疝或Morgagni疝胸骨外側緣與雙側肋骨內側緣之間各形成三角形小間隙,稱Morgagni孔,正常有結締組織充填,此孔發生膈疝稱胸骨後疝或Morgagni疝,在臨床上比較少見.

3.食管裂孔疝食管裂孔呈梭形,周緣與食管壁之間有較堅韌的結締組織連接,其前後壁連接緊密而兩側較弱,如有缺損,稱食管裂孔疝,本病發病率特別是小兒目前無確切的統計數據,過去一直認為歐洲較為常見,而北美少見,近年來國內外由於檢測技術的提高,特別是有瞭兒科專業X線醫師,使本病逐年上升,本病在我國並非少見

(二)發病機制

一般於妊娠第10周中腸通過臍帶基底返回腹腔時,因胸腹裂孔的存在,腸管可經胸腹裂孔進入胸腔,甚至缺損大連胃,脾,結腸,肝左葉等均一同帶入到胸腔內,肺發育不良與膈疝有密切聯系,肺發育不良的嚴重程度與內臟疝形成的時間和程度有關,臨床表現與受累的肺泡和肺動脈血管床的表面積以及存在的其他畸形有關,在患先天性膈疝的死產兒屍檢中發現,95%的患兒有其他缺陷,很多死亡的發生與這些畸形有關,約25%的橫膈疝伴有腸旋轉不良,10%～20%病例膈疝帶有疝囊,不同程度的肺發育不良系由於內臟嵌入使支氣管生長停滯,數量減少,肺泡總量減少,肺動脈分支總數量亦減少,且肺小動脈肌層增厚,阻力增加,造成新生兒肺高壓,肺高壓導致卵圓孔和未閉動脈導管的右向左分流,出現低氧血癥和高碳酸血癥,由此又促使肺血管痙攣,形成惡性循環,臨床上稱為新生兒持續肺高壓(PPHN).

肺發育不全致使肺通氣功能和肺血流動力學的改變,如患膈疝的新生兒出生後開始呼吸,吞咽空氣進入胸腔內之胃腸道,加重對肺的壓迫,肺血管阻力增高,經未閉的動脈導管和卵圓孔產生自右向左分流,這一切當然包括酸中毒刺激肺氣管痙攣,更導致肺氣管阻力增高,肺高壓,圖1示膈疝患兒病理生理變化.

這些經過在出生後如得不到一個有效的治療,那必死無疑,當然一小部分患兒在新生兒期癥狀多不明顯,因胸腹裂孔缺損小,肺發育受損不大,故出現病情也輕.

新生兒先天性膈疝

新生兒先天性膈疝症状

一、先天性胸骨後疝

(1).體征多數無異常體征.個別巨大疝的患者,可見患側呼吸動度減弱,呼吸音減弱,局部叩診呈鼓音或實音.當合並有腸梗阻時,腹部有相應的體征.

(2).癥狀大部分患者無癥狀,隻在查體時被發現心膈角處的陰影.有癥狀者,通常以胃腸道癥狀為主,亦可有呼吸系統癥狀.在嬰兒,以肺受壓引起的呼吸系統癥狀為主;而在兒童,則以胃腸道癥狀為主,可伴有呼吸系統癥狀.胃腸道癥狀主要是由於疝出的內臟嵌頓、扭轉造成梗阻所致.常見的癥狀有上腹脹痛,站立或彎腰時加重;也可有痙攣性腹痛、不定位的腹部絞痛、嘔吐等腸梗阻癥狀.但多數為不完全性梗阻,完全性腸梗阻、壞死或穿孔的並發癥少見.因肺受疝內容物擠壓,引起咳嗽、反復肺部感染或呼吸困難.

二、胸腹裂孔疝

(1)體征:腹部凹陷狀呈舟狀腹,因腹腔臟器疝入胸腔變空虛,若疝入臟器少,則下陷的不明顯.患側胸廓呼吸運動減弱、飽滿,肋間隙增寬,心臟向健側移位,有時誤診為右位心.胸腔叩診呈濁音或鼓音,往往是濁鼓音相間.這與疝入胸腔臟器的性質或腸道充氣程度有關.聽診患側呼吸音減弱或消失,並常可聞到腸鳴音,這對診斷先天性膈疝有重要意義.

(2)癥狀:新生兒期的主要臨床表現為呼吸、循環和消化三個系統同時存在的急性癥狀,但以呼吸道癥狀為突出表現.呼吸困難、急促、發紺等癥狀可在生後就開始出現或出生後數小時內出現.呼吸困難和發紺可呈現陣發性和可變性,即在哭鬧或進食時加重,亦可突然加重和進行性惡化.

其嚴重程度取決於膈肌缺損大小、腹腔臟器進入胸腔的數量及肺發育不良狀況.當哭鬧時用力呼吸,患側胸腔產生極大的負壓,將腹腔臟器納入胸腔,造成嚴重的呼吸困難,若未能及時處理或處理不當,可立即死亡.腹腔臟器進入胸腔不但壓迫肺臟,而且還使肺動脈扭曲、動脈壁增厚、血管床橫斷面積減少等.結果產生持續性肺動脈高壓,除發紺外還有呼吸短促、低血氧、低體溫、低血鈣、酸血癥、低血鎂等一系列癥狀.

嘔吐癥狀在臨床上比較少見,隻有胸腹裂孔疝伴腸旋轉不良或疝入腹腔臟器嵌閉造成腸梗阻時才出現嘔吐.

3、食管裂孔疝小兒食管裂孔疝以嬰幼兒多見,臨床表現多樣化,又不能敘述病史,沒有典型的臨床癥狀,若傢長觀察不細致,往往延誤診斷與治療.常見的臨床表現有以下幾種:

(1)嘔吐:足月新生兒、嬰幼兒及年長兒最常見的癥狀,占80%～95%以上,可發生在出生後第1周.

嘔吐形式多樣,常以平臥位或夜間為重,有時輕微呈現溢奶狀,嚴重呈噴射性嘔吐.出現嘔吐咖啡樣液體或嘔血,但量不多.嘔吐物起初為胃內容物,嚴重時伴有膽汁,往往因食管下端反流性食管炎.

若能經常保持半坐位或喂養中,黏稠飲食,嘔吐明顯改善,患病8～9個月後,嘔吐次數減少,可能是病情好轉,也可能是食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄.

(2)食管旁疝:有時食管與胃結合部仍然在腹腔正常位置,有胃底部分胃疝入胸腔或發生扭轉疝至右側膈上.扭轉過久,發生嵌閉.出現梗阻狀,胸骨後疼痛、胸悶、呼吸急促.胃排氣不良造成瀦留性胃炎、潰瘍、出血.

(3)吞咽困難:常常出現吞咽困難,早期經禁食和抗炎治療可以好轉,晚期就不能進食或嘔吐白色黏液.滑動型食管裂孔疝的反流性食管炎逐漸加重,炎癥已侵襲到肌層,使食管下端纖維化,結果不但造成食管短縮,賁門胃底疝入胸腔,而且還出現食管狹窄.

(4)嘔血、便血:嘔吐嚴重的病兒除嘔吐咖啡樣物外,還出現嘔血、排柏油樣便和黑便.長時間的嘔血和便血是因為有反流性食管炎所致,營養攝入不足,病孩呈現貧血貌,血紅蛋白常在80～100g/L之間.身長、體重往往低於同齡兒,造成生長發育不良.多數大便化驗檢查,隱血常為陽性.

(5)咳嗽、氣喘等呼吸道感染癥狀:有30%～75%嬰兒和兒童期食管裂孔疝是以反復呼吸道感染為主訴而就診,因為有些病兒平時察覺不到的極少量的胃內容物,經常反復吸入氣管,形成反復的呼吸道感染;雖經抗炎治療,呼吸道感染可好轉,但不能治愈.有些過敏體質的病孩,少量胃內容物而被誤吸氣管,結果造成過敏性哮喘樣發作.

產前診斷

1、群體發病率活產嬰兒O.5%.一O.2%o.

2、發病年齡出生後即可發現.

3、遺傳方式多基因遺傳.

4、傢系分析單純性膈疝多為多基因遺傳,其特征為群體患病率一般為O.1%.～1.O%.,一級親屬患病率為1.O%一10,O%,親屬患病率隨親屬的疏遠而遞減,一級親屬患病率為群體患病率的平方根.父母、同胞中患者越多,再發風險越大.註意綜合征.

5、再發風險估計女性患者同胞再發風險7.2%,男性患者同胞再發風險2.6%,子女再發風險6.7%.

6體檢病兒發育及營養狀況差,貧血貌,一般檢查無陽性體征,隻有巨大食管裂孔疝發生嵌閉或胃扭轉時,上腹部可出現腹膜炎癥狀,肺呼吸音減弱.

7、臨床癥狀診斷新生兒出生後有明顯缺氧、呼吸困難、患側胸部聞及腸鳴音,心界向健側移位,應首先考慮有先天性膈疝可能.

新生兒先天性膈疝

新生兒先天性膈疝检查

一、檢查

1、X線檢查是診斷本病的重要手段,鋇餐透視或鋇灌腸檢查,不但能明確診斷,還能辨明疝入胸腔內的臟器種類.單純胸部攝片可見心膈區頂部有圓形或橢圓形影,側位像心前區胸骨後有充氣或液面性影.

胸腹裂孔疝X線影像有以下特點:

(1)膈肌橫形邊緣的影像不清、中斷或消失.

(3)患側肺萎陷,縱隔向健側移位.

(2)胸腔內含有液氣面或積氣腸管蜂窩狀影像,而且這種影像胸腹腔相連續.

對於食管裂孔疝X線檢查是診斷的主要方法,它可以全面瞭解胃的位置、形狀、食管裂孔大小及胃蠕動改變等.

2、內鏡對診斷食管裂孔疝病理改變及胃食管反流的輕重十分重要,還對本病的進一步治療及療效判斷提供客觀指標.

能觀察食管內瀦留情況;胃黏膜疝入食管腔的多少;賁門口的松弛程度,食管黏膜與胃黏膜的交界線上移至食管裂孔的距離,主要還是可直接觀察食管黏膜外觀狀態,充血、水腫、糜爛、出血、狹窄等.非常有利於診斷.

3、食管pH24h動態監測這對術式的選擇及預後判斷十分重要.

A.采用食管下端、胃竇、胃底三支pH微電極進行同步監測,以確定是否存在十二指腸、胃反流即堿性反流.

B.還可采用小兒pH微電極便攜記錄儀,對食管下端pH值適時監測,並記錄,標記進食、睡眠、體位、嘔吐的起止時間,然後將監測結果通過計算機及軟件進行分析.

4、99mTc核素掃描可根據掃描影像特點確定食管裂孔疝的類型.

5、MRI檢查MRI冠狀面可清晰地見到疝環的邊緣及疝入胸腔內腸管影像.而橫斷面疝環呈三角形,內有斷面的腸管蜂窩狀影;這與CT檢查有相同之處,對本病診斷亦有幫助.

6、B超能發現積液的腸段有時可見黏膜皺襞;胸腔內有擴張的腸管和頻繁的蠕動,伴有液體無回聲及氣體點狀回聲的遊動影.

7、食管壓力測定采用生理測壓儀,進行食管下端和胃內壓力測定,可觀測食管下端高壓區長度、壓力及胃內壓力情況,以及二者壓力差的變化.

8、應做血氣分析檢查PaCO2升高,可高達8～19kPa(60～142mmHg);PaO2明顯下降,達5～10.4kPa(38～78mmHg);血液pH值可達6.85～7.11.以判斷出現呼吸性酸中毒,亦或出現代謝性或混合性酸中毒.

二、鑒別

特別要提到是先天性膈膨升,其是因膈的肌層及膠原纖維層缺如所致,膈成為腹膜組成的半透明的菲薄的膜,臨床表現也可出現呼吸困難,有時在X線胸腹部直立位平片上難以與膈疝相鑒別.

膈疝與膈疝區別:膈膨升膈肌完整,外緣光滑,而膈疝隆凸的圓頂邊緣不光整;一般伴有間接征象如少量胸腔積液,常有臨床癥狀;在X光透視下囑病人做深呼吸,如果有矛盾運動則考慮是膈膨升,必要時人工氣腹造影檢查可明確診斷.

鑒別診斷時還需要與先天性肺囊泡病、先天性心臟病、胸腔積水和肺部炎癥等相區別.

新生兒先天性膈疝预防

應做好孕期保健,防治孕期各種感染性疾病,加強孕期營養和監測,如發現羊水過多並檢測發現卵磷脂和神經鞘磷脂低於正常,超聲顯像可見胎兒胸腔內有腹腔臟器等即可做出產前診斷,若同時合並有染色體或心臟等其他畸形,必要時可終止妊娠或盡早采取治療措施.

新生兒先天性膈疝治疗

(一)治療

1.內科治療

(1)胎兒期診斷膈疝者:應由產科超聲專傢及胎兒超聲心動圖專傢檢查有無其他畸形和心臟異常,是否合並染色體異常,特別是18-三體綜合征.須經圍產醫學專傢討論,決定是否中止妊娠、胎兒手術或待出生後再手術.

(2)采用保守治療者:飲食調節,適當用黏稠飲食,生活指導病兒多采用半坐位,進食後適當拍打背部.給予胃動力藥物和制酸藥物,加強胃排空,防止食管炎的發生.

(3)術前準備:應及時胃腸減壓、吸氧,糾正酸中毒,維持熱量及體液平衡.

2.手術治療:確定診斷後應盡早擇期手術,若有嵌閉急診手術.但一般需根據臨床癥狀、實驗室檢查進行評估和術前準備.

食管裂孔疝的治療是根據食管裂孔大小,腹腔食管及賁門胃底疝入胸腔的多少,是否合並胃食管反流及胃扭轉,臨床癥狀輕重等,具體情況而確定治療原則.手術和保守治療沒有明確的界線.

(1)滑動性小型食管裂孔疝:臨床癥狀輕微,在發育過程中可以自行消失或好轉,因此多采用保守治療.

(2)巨大型或伴有胃扭轉者,應積極手術治療.

(3)中型疝根據病情發展趨勢及患兒的實際情況,可擇期手術治療.

(4)小型疝是與滑動性柱狀疝一樣,采用保守治療,並定期行鋇餐透視,觀察疝形狀變化,若24hpH監測≤4,食管鏡檢查炎癥較重,食管下端高壓帶壓力明顯低於胃壓,臨床上嘔吐明顯者,再考慮手術.

(二)預後

出生數小時內出現癥狀的先天性膈疝患兒,總成活率低於50%.世界少數幾個有條件的醫療中心采用ECMO治療配合成活率改進到60%～80%.新生兒期手術成活的兒童常有正常的生長與發育.修補術後肺發育與功能問題均有不同意見,Reid(1976)等觀察證實全肺容量和有效肺容量均減少而殘餘量增加.Chatrath(1977)則認為兩肺容量正常,僅在第1秒用力呼氣量(FEV1)減少.1979年Boles58例隨訪認為CDH術後各項檢查均可與正常同齡兒相似,上海第二醫科大學附屬新華醫院1987年隨訪20例修補術後1～11年大部分兒童(>80%)在身高、體重、發育、橫膈肌活動度和肺功能測定,特別是肺氧耗量分側測定均接近或同正常兒童.但據文獻最近報道,一部分有明顯較長時期肺功能不全者采用ECMO治療,日後雖成活很可能需要做肺移植手術.

新生兒先天性膈疝饮食

傢長需要註意孩子的正常生活,註意飲食問題,不要讓孩子隨意的亂吃.

新生兒先天性膈疝并发症

常並發癥:呼吸窘迫,低氧血癥,高碳酸血癥,代謝性酸中毒,胃食管反流,腸梗阻,甚至休克等.

尚可並發以下癥狀:營養缺乏,生長發育障礙,食管下段瘢痕性狹窄,貧血,反復呼吸道感染等.