視網膜脫離原發性視網膜脫離視網膜剝離視網膜神經上皮層脫離

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視網膜脫離是視網膜的神經上皮層與色素上皮層的分離.兩層之間有一潛在間隙,分離後間隙內所瀦留的液體稱為視網膜下液.脫離部分的視網膜無法感知光刺激,導致眼部來的圖像不完整或全部缺失.

視網膜脫離原發性視網膜脫離視網膜剝離視網膜神經上皮層脫離病因

一、發病原因

與視網膜本身狀況、玻璃體情況及眼球本身甚至遺傳因素都有關系.

二、發病機制

1.視網膜變性與裂孔形成由於視網膜構造復雜,血供獨特,易於因種種原因引起變性.周邊部與黃斑部為變性好好部位.視網膜變性是視網膜裂孔形成的基礎.在裂孔發生之前,常見下列改變

(1)格子樣變性:格子樣變性與視網膜脫離關系最為密切.由此產生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%.在正常眼球中亦可見到,約為7%.格子樣變性發病無種族及性別差異,侵犯雙眼,其形成和位置常有對稱性.多見於顳側或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間,呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶,長軸與鋸齒緣平行,病灶面積差異很大,長右從1DD到1/2圓周以上,寬從0.5DD到2DD不等.病灶視網膜變薄.有許多白色線條,交錯排列成網格門面.這種線條與病灶外的視網膜血管相連,實際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管.病灶內有時還可見到白色素團塊分佈,稱為色素性格子樣變性,色素來源於視網膜色素上皮層.

(2)囊樣變性:好發於黃斑部及顳下側鋸齒緣附近,邊緣清楚,圓形或類圓形,暗紅色.小腔隙可融合成大囊腔,故大小差異很大.發生於眼底周邊部的網狀囊樣變性,成為簇狀而略顯高起的小紅點,附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁.黃斑部囊樣變性初起時呈蜂窩狀小囊腔,無赤光檢查時特別明顯.周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔.前壁常因玻璃體牽引而破裂,但隻有在前後壁的有破裂時才成為真性裂孔而引起視網膜脫離.

囊樣變性是由多種原因(如老年性改變、炎癥、外傷、高度近視等)影響瞭視網膜營養代謝,引起其神經成分分解,從而在其內叢狀層或內、外核層中形成腔隙的一種改變.腔隙內充滿含有粘多糖成分的液體.

(3)霜樣變性:大多發生於赤道部和鋸齒緣附近,視網膜表面可見到一些由細小白色或略帶黃色發亮顆粒覆蓋的區域.厚薄不勻,如同視網膜上覆蓋瞭一片霜.此種變性可單獨出現.也可和格子樣變性、囊樣變性同時存在.霜樣變性靠近赤道部並融合成帶狀者,亦稱蝸牛跡樣變性.

(4)鋪路石樣變性:一般見於40歲以上的近視眼患者.雙眼多見.好發於下方周邊部眼底,表現為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類圓形、境界清楚的多發性萎縮病灶,大大小小的病灶列成一片.呈鋪路石樣.病灶中央部脈絡膜毛細血管網萎縮,露出脈絡膜大血管甚或蒼白色鞏膜.變性區如受到玻璃體牽引起則導致視網膜裂孔形成.

(5)視網膜加壓發白和不加壓發白:將鞏膜壓陷後眼底的隆起部,變為不透明的灰白色,稱為加壓發白.病變進一步加重時,即使不加壓也呈灰白色,稱為不加壓發白,其後緣有時形成一清晰的嵴.多見於上方眼底周邊部,被認為是玻璃體牽引的一個指征.如玻璃體後脫離擴展,此後緣可被撕開而形成裂孔.

(6)幹性視網膜縱向皺襞:皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展.是過度生長視網膜組織的折疊.一般無需治療,但亦有在皺襞後端客觀上玻璃體牽拉而發生裂孔之可能.

2.玻璃體變性為引起視網膜脫離的又一關鍵因素.正常情況下,玻璃體為一透明膠狀結構,充填於眼球內後部4/5的空腔內,對視網膜神經上皮層貼著於色素上皮層有支撐作用.除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤周圍和視網膜有粘連外,其他部位僅和視網膜內界膜緊緊相附,但並無粘連.

視網膜脫離發生前,常見的玻璃體變性改變有:互有聯系的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等.

(1)玻璃體脫離(detachmentofvitreousbody):玻璃體脫離是指玻璃體臨界面與其緊密接觸的的組織之間出現空隙.多見於高度近視眼及老年患者,玻璃體各個部位的外界面均可發生脫離,以玻璃體後脫離、上脫離為常見,與視網膜脫離的關系亦比較密切.

玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質酸解聚脫水,在玻璃體內形成一個或多個小液化腔,並相互融合形成較大的腔隙.如腔隙中的液體突破玻璃體外界面進入視網膜前使玻璃體和視網膜內界膜間發生分離.如果脫離處與視網膜有某種病理性粘連,可因牽引而發生視網膜裂孔.

(2)玻璃體液化(fluidityofvitreousbody):玻璃體液體是玻璃體由凝膠狀態變為溶解狀態,是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞.亦以高度近視及老年患者為常見.液化一般從玻璃體中央開始,出現一光學空間,逐漸擴大,也可以多個較小液化腔融合成一較大的液化腔.液化腔內有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動.

(4)玻璃體混濁和濃縮(vitreousopacitiesandconcentration):玻璃體混濁原因很多,但與原發性視網膜脫離有關者,均由玻璃體支架結構破壞所致,因此常與玻璃體脫離、液化同時存在.混濁的纖維條束,有導致視網膜裂孔的可能.

所謂玻璃體濃縮,也是一種玻璃體混濁,是在玻璃體高度液體時,支架結構脫水變性而形成的不透明體,故可稱為萎縮性濃縮(atrophicconcentration).與前列玻璃體脫離時外界面的膜樣混濁、玻璃體液化腔內的絲束樣或絮樣混濁等相比,性質上並無多大差異,僅是和度上更加嚴重,對引起視網膜脫離的危險性亦更加強烈而已.

(4)玻璃體膜形成:也稱視網膜周圍廣泛性增殖膜(massiveperietinalproliferativemembrane)共形成機理十分復雜,目前尚未完全清楚.可能有神經膠質細胞、遊離色素上皮細胞及其轉化成的巨噬細胞、成纖維細胞等參與.增殖膜沿視網膜前、後界面或玻璃體外界面生長,收縮後可以牽拉視網膜發生皺縮,形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞.甚至使整個後部視網膜皺縮在一起形成一個閉合的漏鬥狀.

此種增殖膜見於視網膜脫離前,脫離中及陳舊性脫離的患者.發生於脫離前者,也是引起視網膜脫離的一個重要原因.

綜上所述,所謂原發性脫離僅是一個習慣用語,實際上都是繼發於視網膜與玻璃體的變性.視網膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對視網膜的病理性粘連,是引起原發性視網膜脫離的兩個必備條件,缺一不可.例如臨床上發現有些病例已有明確的視網膜裂孔,隻要玻璃體健康,就不會發生視網膜脫離.同樣,僅有玻璃體變性改變而視網膜無裂孔時,也不會發生視網膜脫離,例如有人觀察45～60歲人65%有玻璃體後脫離,其中僅有少數發生瞭視網膜脫離.這也說明,視網膜脫離是視網膜變性和玻璃體變性互相影響,共同作用的結果.視網膜裂孔往往是各種各樣表現的變性基礎上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成.玻璃體液化、脫離一方面減弱瞭對視網膜神經上皮層貼附於色素上皮層的支撐力,另一方面液化瞭的玻璃體自裂孔灌註於神經上皮層下.

此外,有人見到視網膜裂孔多發生於眼底上下斜肌附著點的相應處,因此推測裂孔與此等肌肉運動的牽引有關.也有人發現多數患者回憶有眼底部輕微外傷史而認為脫離與外傷有關.事實上,除嚴重眼球鈍傷等少數特殊情況外,斜肌牽引和外傷僅可認為視網膜脫離的誘因.

3.危險因素

(1)與近視眼的關系:視網膜脫離多發生於近視眼患者.在較大樣本孔源性視網膜脫離病例中,近視屈光度在-6.00D以上的病人很多.近視眼中孔源性視網膜脫離的發病年齡較正視眼者輕.近視眼的病變主要在眼球的後節,自赤道起始,眼球後節漸漸擴張,脈絡膜的毛細血管層萎縮變薄甚至消失,視網膜也繼發變性、萎縮,同時玻璃體也出現液化.具有這些致病因素便容易發生視網膜脫離.

(2)眼外肌運動的影響:4條直肌的止端位於鋸齒緣前,其運動對視網膜的影響不大.而斜肌止於眼球的後部,上斜肌牽拉眼球下轉,再加玻璃體的重力作用,可能與顳上象限視網膜容易產生裂孔有一定關系.黃斑部易發生囊樣變性,可以繼發成裂孔,有人認為也與下斜肌運動時的牽拉有關.有人觀察瞭286例視網膜脫離手術時裂孔的分佈情況,發現68.4%的裂孔在視網膜的顳側,其中47.49%與上、下斜肌止端的位置相對應,即裂孔在顳上象限,右眼多集中於10～11點鐘,左眼1～2點鐘方位,角膜緣後13～15mm處.此外還常在11～1點鐘方位,角膜緣後16～22mm處出現大馬蹄形裂孔.顳下象限的裂孔比較集中在右眼8～9點鐘和左眼的3～4點鐘,角膜緣後16.46～26mm處,呈前後水平走行.

(3)與眼外傷的關系:眼球受鈍挫傷後發生鋸齒緣斷離,可發展成視網膜脫離.青少年眼外傷在視網膜脫離中的患病率較高??18.71%～20%.動物實驗證實,在眼球挫傷的瞬間,眼球變形可引起視網膜遠周邊部發生撕裂.此外,重度外傷可直接在赤道部產生視網膜裂孔.外傷引起的後極部毛細血管循環淤滯、視網膜振蕩與玻璃體牽引,可發生黃斑裂孔或由黃斑囊樣變性進而發展成孔.除這些與外傷有明確關系的視網膜脫離外,其他大多數病例,多半是視網膜和玻璃體已有變性或粘連,具備瞭視網膜脫離的內在因素,外傷僅作為誘因誘發瞭視網膜脫離的發生.

(4)與遺傳的關系:有些視網膜脫離的病例發生於同一傢族中,說明此病可能有遺傳因素,可能存在隱性遺傳或不規則顯性遺傳.多數病理性近視眼具有較肯定的遺傳性,發生視網膜脫離的也較多.此外,雙眼視網膜脫離的患者,兩側眼底的病變多半對稱,這也表明某些視網膜脫離可能與先天性生長發育因素有較密切的關系.

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視網膜脫離原發性視網膜脫離視網膜剝離視網膜神經上皮層脫離症状

1.癥狀

多數病例突然發病,有視力下降或眼前黑影遮擋,不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅癥狀.

視網膜的脫離是有早期癥狀的,隻有早期發現,才能早期治療.視網膜脫離的早期癥狀有以下幾種.

(1)飛蚊與閃光:出現最早.實際上是玻璃體後脫離的癥狀.中老年人特別是高度近視眼患者,然後出現大量飛蚊、某一方位持續閃光時,應警惕視網膜脫離的可能.

(2)中心視力下降:後極部的視網膜脫離,視力急劇下降.周邊部初脫時,對中心視力無影響或影響甚小.同樣在高危病人有視力下降時應詳細檢查眼底.

(3)視物變形:當周邊部視網膜脫離波及後極或後極部發生淺脫離時,除中心視力下降外,尚有視物變形.

(4)視野缺損:視網膜脫離時,部分敏感患者可發覺視野缺損.但僅下方視野缺損有早期診斷價值.

視網膜脫離是神經上皮層的脫離,因營養供應問題視細胞首先損害,視細胞損害,首先影響藍色覺,正常眼的藍色視野大於紅色視野,在視網膜脫離眼用白,藍,紅三種視標檢查視野,脫離相應區不僅有形視野缺損,還以發現藍色,紅色視野交叉.

(5)中心視力損害:因視網膜脫離的部位及范圍而異,後極部脫離時視力突然顯著下降,周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小,隻有脫離范圍擴展到後極部時,才出現中心視力障礙.

(6)變視癥:發生於或周邊部脫離波及後極部而發生淺脫離時,除中心視力下降外,還有視物變形,變小等癥狀.

2.體征

孔源性視網膜脫離,眼前節檢查一般正常,少數伴脈絡膜脫離病例或脫離日久者,房水可有閃光或有虹膜後粘連,玻璃體有液化或變性,可見玻璃體的後脫離和(或)上方的脫離,玻璃體內較粗的色素顆粒則是孔源性視網膜脫離的特征.

(1)眼底表現:

少數視網膜脫離因伴有玻璃體積血或混濁較重致眼底不能查清,但多數可看清眼底,脫離淺且視網膜下液較清晰者,透過視網膜可見脈絡膜的黃紅或淡紅色調,但不能見到脈絡膜的正常結構,新發生的球形脫離,視網膜為灰白色或暗灰色;稍久後,出現波浪狀起伏,且可隨眼球的轉動而略現飄動,視網膜上血管管壁的中心反光在脫離區消失,血柱呈暗紅色迂曲起伏爬行於脫離的視網膜上,脫離區內常可發現視網膜圓孔或撕裂孔,多數為1個孔(51.9%～80.2%),如有多數孔,可集中於1個象限也可分散分佈,周邊部小孔在檢查中不易發現,小孔或不規則形裂孔常位於視網膜血管附近,須註意與出血相區別.

脫離時間較長的視網膜進一步發生退行變性和視網膜周圍增殖,視網膜透明度明顯減低,呈灰色,且常呈皺褶樣或疊巒狀外觀,視網膜上裂孔可被遮蓋而不見,早期脫離的視網膜下液來自玻璃體,很清晰,脫離久後,脈絡膜發生滲出性反應,視網膜下液含較多纖維蛋白,色變黃且較黏稠,有的病例在脫離的視網膜後有散在的白色或黃白色小點狀沉著物,手術後隨視網膜復位可以完全消失.

玻璃體的增殖與視網膜表面的增殖程度可不一致,有的長期脫離的視網膜,視網膜已極菲薄呈萎縮狀態,但視網膜前增殖並不顯著而僅有視網膜下的增殖條索,增殖重者,玻璃體與視網膜牢固粘連,形成固定皺褶,常呈星芒狀,且多見於後極部,嚴重的增殖可使視網膜全部脫離,僅在視盤及鋸齒緣部附著,呈漏鬥狀,更甚者視盤亦被視網膜及增殖組織遮蓋,成為閉鎖的漏鬥.

視網膜脫離自行復位者極少,絕大多數需通過手術治療,自行復位後,在脫離區及其邊緣的視網膜下可見不規則的白色線條,視網膜的血管跨越其上,病變區內也常有脫色素斑或色素沉著,其色調不同於未脫離區.

(2)視網膜裂孔:

封閉視網膜裂孔是治療孔源性視網膜脫離的關鍵,因此,檢查發現裂孔顯得十分重要,但裂孔因形狀,大小,位置,以及受眼的屈光間質狀態和視網膜脫離的形狀等影響,有時很難查見,近20餘年來,采用雙目間接檢眼鏡結合鞏膜壓迫法及裂隙燈三面鏡檢查,視網膜裂孔的發現率可達90%以上,每個病例視網膜裂孔的數目,大小,形態,分佈各不一致,裂孔可小於0.1mm,也可大於10PD,或為全周鋸齒緣斷離,找尋視網膜裂孔除瞭必要的儀器設備,還須認識和掌握視網膜裂孔發生的規律.

查到視網膜裂孔不僅為診斷原發性脫離的根據,也是手術能否成功的關鍵,因此如何能準確無遺漏地發現所有裂孔,十分重要,大約有80%的裂孔發生眼底周邊部,其中顳上側最多,顳下側次之,鼻上側更次之,鼻下側最少.

患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索,視野中暗點及閃光幻覺最先的位置,與之相對應處往往是裂孔所在部位.

脫離區的小裂孔,應與視網膜脫離面的出血點註意區別,在用裂隙燈檢查得到的范圍內兩者易於分離,周邊部則比較困難,甚至相當困難,必須在一段時間內反復觀察才能鑒別.

①視網膜裂孔的形態大致分為3種:

A.圓形裂孔:即萎縮孔,以視網膜退行變性萎縮形成的圓形或卵圓形裂孔為最多,狀如打孔機制作的鑿孔,邊緣清楚銳利,1個或多個成堆,多見於視網膜格子樣變性區內,高度近視,外傷性黃斑孔或由黃斑囊樣變性形成的孔,大都是單一的圓形孔,孔緣銳利,底部可見脈絡膜紅色背景,有時裂孔邊緣有連於玻璃體的孔蓋,或整個孔蓋被玻璃體牽拉而撕脫,孔蓋的大小及形狀與裂孔同,對黃斑裂孔還應區分其為板層孔或全層孔,通過OCT檢查可確診.

B.馬蹄形裂孔牽拉孔:這種裂孔形似馬蹄,或呈半月狀及箭頭形,裂孔的凸緣經常指向眼底後極部,凹緣朝向眼底周邊即玻璃體基底部,產生的機制是玻璃體與視網膜存在局部的粘連,如正常眼的鋸齒緣後方或格子樣變性的邊緣,當玻璃體發生後脫離時,將粘連處的視網膜撕裂成孔,孔蓋經常還黏著於玻璃體上,多數為單發孔,一般較大,多位於視網膜的上半部,少數在撕裂時傷及視網膜血管,則合並玻璃體積血.

C.鋸齒緣斷離:常發生於正視眼受嚴重的鈍挫傷之後,重擊的瞬間眼球變形,致視網膜在鋸齒緣附著處發生撕脫,多見鼻上方,往往伴有眼球的其他外傷損害,少數病例可合並睫狀體無色素上皮脫離,檢查時鼻上方可見暗紅色的鋸齒緣斷離,被撕脫的玻璃體基底部如飄帶樣懸浮於玻璃體中,在視網膜周邊變性基礎上發生的鋸齒緣斷離也好發於年輕男性,顳下象限多見,常累及雙眼且對稱,數量自1個到多個,大小不一,從1個鋸齒斷離至全周斷離,可雙眼發生視網膜脫離,或一眼視網膜脫離,另一眼僅有鋸齒緣斷離.

②視網膜裂孔的分佈:絕大多數裂孔分佈在視網膜周邊,赤道部,鋸齒緣附近或二者之間,顳側裂孔多,約占70%,其中尤以顳上象限最多,次為顳下,鼻側者較少,鼻下最少,黃斑孔我國占5.4%～8.4%,較國外文獻報道高.

如顳上象限有球形視網膜脫離,裂孔往往在顳上,以後因受重力影響,視網膜脫離迅速波及黃斑並向顳下發展,鼻上方裂孔引起的鼻上象限視網膜脫離也漸向下擴展,但較少影響到黃斑區,眼底上方的小裂孔常產生較淺的視網膜脫離,經一段時期後,上方脫離自行平伏,視網膜下液積留於下方,因此,對下方視網膜脫離的患眼也要仔細檢查上方的視網膜,位於顳下象限或鼻下象限的視網膜脫離,裂孔常在脫離的最高處,由顳側裂孔引起的視網膜脫離一般顳側要比鼻側脫離廣泛,同樣由鼻側裂孔所致者,視網膜脫離也是鼻側較顳側更廣.

後極視網膜脫離和(或)下方視網膜脫離要註意觀察有無黃斑裂孔或下方周邊部的小裂孔,註意在玻璃體與視網膜粘連處及視網膜的變性區內細心尋找裂孔.

(3)眼壓:

視網膜脫離早期眼壓可正常,以後漸下降,視網膜裂孔的大小和數量與眼壓下降程度無關,但脫離范圍愈大,低眼壓的發生率愈高,視網膜完全脫離的其眼壓明顯低於部分脫離者,葡萄膜炎癥反應強烈的,眼壓更低,作外加壓術或合並鞏膜環紮的眼中可以發生急性閉角性青光眼,可能是矽膠塊壓迫瞭渦靜脈,眼內液回流受阻,導致脈絡膜脫離與睫狀體水腫,致房角關閉,此外,也要註意可能有少數與視網膜脫離並發的開角型青光眼,以及偶因青光眼患者滴用強烈縮瞳劑所致的視網膜脫離,另有少數未治或手術失敗的視網膜脫離病例,因長期葡萄膜炎致瞳孔閉鎖,房角粘連而繼發眼壓增高.

早期脫離面積不大者,眼壓正常或偏低,隨脫離范圍擴大而下降,超過一個象限者,眼壓顯著降低,甚至不能用眼壓計測到,眼壓之所以下降,可能與視網膜脫離眼的流體動力學有關,眼球後部存在著經後房,玻璃體,視網膜裂也至神經上皮層下間隙,經色素上皮轉運,再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動.

幾種特殊類型的視網膜脫離

1、先天性脈絡膜缺損合並視網膜脫離:先天性脈絡膜缺損為胚胎發育期間胎兒裂閉合不全所致,缺損區的視網膜神經上皮層亦易於脫離,缺損處透明的視網膜下即為白色鞏膜,多數患者不能發現視網膜裂孔,如脈絡膜缺損處有出血斑時,裂孔多在其附近,手術時應註意封閉脈絡膜缺損後部邊緣,但由於缺損的范圍大,效果不良.

2、無晶體眼的視網膜脫離:脫離並發於白內障手術後1～數年,因為虹膜晶體屏障前移,特別是術中有玻璃體脫離者,大多術後發生玻璃體後脫離,視網膜裂孔圓形,1～數個,亦可散在各個象限,大多位於眼底周邊部,有時可見與玻璃體粘連.

根據上述臨床所見,診斷並非十分困難,但周邊部范圍較小的淺脫離,往往易於漏診,尤其是極周邊部的脫離,直接檢眼鏡無法查到,必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反復仔細檢查後才能確定.

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裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查

所見眼球前節一般正常,前房可以略深,脫離日久者,引起葡萄膜輕微的炎癥反應,房水Tyndall現象弱陽性,角膜後有棕色點狀沉著物.

玻璃體混濁和液化,在原發性脫離眼必然存在,此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚,液化腔呈無結構的光學空間,液體腔與腔之間,有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁,有時液體腔內及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點,液化腔逐漸擴大並相互融合,液化的玻璃體穿過外界面進入視網膜前與玻璃體外界面之間,成為玻璃體脫離,因位置不同有前,上,側,後脫離數種,其中上脫離,後脫離與視網膜脫離的關系最為密切,玻璃體脫離時,常有玻璃體與視網膜面不等程度病理性粘連,稱為不完全脫離,粘連處往往因牽引而導致視網膜裂孔,裂隙燈光切面檢查,玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁,後脫離時,在脫離的玻璃體後界面,可見一灰白色環形玻璃體後界面裂孔,此環形混濁為玻璃體與視盤周緣粘連處撕裂脫離而成,歷時較久呈半月形或不規則形,亦可聚縮成一個不透明團塊.

上述玻璃體的各種病變在直像鏡下亦能見到,但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰,層次分明而有立體感.

直接檢眼鏡下,視網膜脫離而呈波浪狀,隆起,隨眼球轉動而波狀飄動,新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明,可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤,但看不清脈絡膜紋理,爬行起伏於脫離面的視網膜血管成遮光體,呈暗紅色線條,不易分清動靜脈,有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影,脫離時間較長,神經上皮層呈半透明的石蠟紙樣,脫離的動靜脈可以辨別,更長期的陳舊性脫離,神經上皮層下積液,亦因脈絡膜滲出反應,纖維蛋白增多,成淺棕色粘稠液,神經上皮層後面有黃白色點狀沉著物.

裂孔往往見於視網膜脫離處,1～數個,眼底顳上側是裂孔的好發部位,但因重因關系,積液下沉,裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離.

相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉動眼位後可檢查到70º以內眼底,因此在70º以外的周邊部裂孔不易發現,需用雙眼間接檢眼鏡檢查,必要時還需加用鞏膜壓迫器,亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網膜與玻璃體基底部的一些變性改變.

眼底檢查

在充分散瞳下,以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現網膜周邊的情況,眼底檢查可見脫離區的視網膜失去瞭正常的紅色反光而呈灰色或青灰色,輕微震顫,表面有暗紅色的血管爬行,隆起的視網膜宛如山崗起伏,隆起度而范圍廣者可遮蔽視盤,並有皺襞,扁平的脫離,如果不詳細檢查常易漏診,黃斑區脫離時,黃斑中心凹呈一紅點,與附近灰白色脫離的視網膜形成鮮明對比.

眼底鏡檢查

眼底鏡檢查最為重要,查到全部的視網膜裂孔不僅是診斷孔源性視網膜脫離的根據,也是手術成敗的關鍵之一,因此,如何能夠準確且無遺漏地找到所有裂孔,極為重要,大概有80%的裂孔發生於眼底周邊部,顳上側尤為多見,顳下側次之,鼻上側更次之,鼻下側最少,當視網膜脫離隆起較高時,這些周邊部裂孔常被遮掩,必須從各個角度仔細尋找,在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下,可加壓包紮雙眼,讓患者靜臥數天,待視網膜略顯平復後再行檢查,視網膜脫離范圍大,隆起度高者,往往存在幾個裂孔,不能滿足於1個裂孔,特別是1個小裂孔,除在脫離區尋找裂孔外,也應註意未脫離或脫離不明顯區域,尤以上方眼底裂孔,因液體下沉,裂孔及其附近處不一定能見到視網膜脫離,視網膜脫離的位置和形態,有時也有利於裂孔尋找,眼底上方脫離,裂孔總是在上方脫離區內;下方脫離,如果脫離呈半球狀隆起,裂孔可能在其正上方;如果是下方的廣泛性脫離,裂孔可能在脫離區邊緣較高一側的上方;如果兩側高低基本一致,則裂孔常在其下方周邊處,患者主訴有時也能提供一些尋找裂孔的線索,視野中暗區及閃光感最先出現的位置,與之相對應處往往是裂孔所在部位,在視網膜脫離中常可發現裂孔,尋找裂孔和手術封閉裂孔是治療本病的關鍵,裂孔呈紅色,周圍視網膜呈灰白色,多見於顳上,其次是顳下,鼻側最少見,鋸齒緣部的裂孔,多在顳下或下方,裂孔也可發生於黃斑區或尚未脫離的視網膜,裂孔的大小及數目不等,可為圓形或馬蹄形裂孔,也有條紋狀,鋸齒緣離斷和形狀不規則的,脫離的視網膜有時隆起度很高可將裂孔遮蔽,檢查時可令病人改變頭部臥位,也可包紮雙眼,臥床1～2日,待隆起度減低時再檢查.

視網膜脫離原發性視網膜脫離視網膜剝離視網膜神經上皮層脫離预防

孔源性視網膜脫離雙眼發病率約15%,所以當一眼已發生脫離時,另眼必須充分擴瞳後仔細檢查眼底,如果發現有視網膜變性,特別是已存在裂孔與淺脫離,玻璃體變性(液化及膜形成)者,就要及時采取適當手術以防止脫離進一步擴展.

發現於周邊部的裂孔,在相應鞏膜面施加冷凝,倘若裂孔及其附近無視網膜脫離(即所謂幹性裂孔),可行激光光凝,黃斑裂孔,隻要玻璃體無明顯異常,或雖有玻璃體後脫離,但在裂孔緣未見有粘連,仍保持有較好視力者,無論手術治療或激光光凝均宜慎重.

預防

1.用眼不宜過度疲勞.

2.少提重物.

3.預防近視眼的發生.

4.少做劇烈活動.

5.患近視眼的病人應定期到醫院檢查,尤其是眼底不好的近視眼患者.

6.防止眼外傷.

視網膜脫離原發性視網膜脫離視網膜剝離視網膜神經上皮層脫離治疗

一、西醫

1、治療

迄今為止,孔源性視網膜脫離仍以手術治療為惟一手段.手術原則為封閉裂孔及解除或緩解病變玻璃體對視網膜的牽拉.在與裂孔相應處鞏膜面加以冷凝或電凝,從而引起局部脈絡膜反應性炎癥,放出視網膜下積液,使視網膜神經上皮層與脈絡膜等鄰接組織發生局限性粘連以封閉裂孔.為瞭達到這一目的,還要設法緩解或消除玻璃體對視網膜的牽拉.如鞏膜縮短、鞏膜外加壓、層間填壓、環紮等球壁手術,以及玻璃體切割術、玻璃體腔內註入某種氣體或液體等,都是圍繞著這一目標設計的.隨著玻璃體手術及激光光凝術的日益進步,使原來難以治療的視網膜脫離有瞭治愈的可能.

必須提出,孔源性視網膜脫離是視網膜變性與玻璃體變性綜合作用的結果.因此,從這一觀點來說,手術治療僅屬對癥治療,並非病因治療,為瞭在手術治愈後防止視網膜和玻璃體變性繼續發展而再次發生視網膜脫離,選用一些抗組織退行性變及改善脈絡膜、視網膜微循環藥物還是需要的.長期堅持內服中藥杞菊地黃丸(成藥)、駐景丸(成藥)等具有一定作用.

2、預後

視網膜脫離范圍越小、裂孔數越少、裂孔面積越小、玻璃體膜形成程度越輕,手術成功率也越大.反之則小.術前或術中未能找到裂孔、玻璃體與視網膜有廣泛粘連術中未能給予解除、病理性近視視網膜與玻璃體均有嚴重退行性變性、高年患者,手術成功率小.先天性脈絡膜缺損成功的機會也少.脫離時間在2個月之內的成功率高,時間拖得越長,成功率也就越低.

手術之成敗以視網膜是否復位為標準.但視網膜復位,並不一定有相應的視功能恢復.例如病程超過6個月的陳舊性脫離,因感光細胞已發生不可逆性損害,即使視網膜術後得到復位,視功能亦不能改善,視野的絕對性缺損依然存在.中心視力的預後,主要因黃斑中心凹是否受害(脫離、囊樣水腫、囊樣變性、星芒狀固定皺褶等)及受損害時間的長短而異.

孔源性視網膜脫離能自行復位者非常少見.原脫離區內或其邊緣(脫離與未脫離視網膜的交界處)出現黃白色線條,線條位於神經上皮層之下,視網膜血管跨越其上,稱為線狀視網膜病變.此種線條可能是神經上皮層下纖維蛋白液體機化的結果.自行復位區內有時還能見到色素斑及脫色斑.該區的整個色澤也和未脫離區不同.由於自行復位均在脫離後經過瞭一個較長時期,所以與該區相應的視野缺損不可能恢復.如果線條橫跨黃斑,則中心視力永久性損害多焦點視網膜電圖(mERG)可以顯示視網膜脫離范圍及手術前後視網膜功能變化.

視網膜脫離原發性視網膜脫離視網膜剝離視網膜神經上皮層脫離饮食

一、飲食食療方:

胡蘿卜雞蛋湯用料:胡蘿卜100克,雞蛋1個,鹽少許.

做法:先將胡蘿卜切片放入鍋中加清水煮沸.雞蛋去殼,放入煮熟,吃時加鹽調味,飲湯吃蛋.每日1次,7天為1個療程.

功效:可預防視力模糊,養眼護眼.

菠菜羊肝湯用料:鮮菠菜200克,羊肝200克,鹽、香油、味精各適量.

做法:將鍋中的水燒沸後倒入羊肝,稍滾後下入菠菜加鹽、香油調味再次燒滾後,加味精,即可出鍋食用.

功效:此湯具有養肝明目的功效.可緩解視力模糊、兩目幹澀的癥狀.

火鍋菊花魚片用料:鯉魚500克,菊花100克,雞蛋1個,雞湯、鹽、料酒、醋、薑、胡椒粉、香油各適量.

做法:雞湯、鹽、料酒、醋、薑、胡椒粉一同倒入火鍋中煮沸,鮮鯉魚片成片用雞蛋液拌勻,一片片下入火鍋中,將鮮菊花也放入火鍋中,熟後魚片和菊花蘸香油食用,喝湯.

功效:有祛風明目的作用.適用於頭昏、目幹澀、高血壓、視物模糊等癥.

患者吃什麼好視網膜脫落術後應增加粗纖維食物的攝入量,多吃新鮮蔬菜、水果及適量的豬肝、羊肝患者不適宜吃什麼忌吸煙,禁飲酒,少吃或不吃刺激性食物,如辣椒等.