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小兒系統性紅斑狼瘡

小兒系統性紅斑狼瘡百科

系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)是一種累及多系統的自身免疫性疾病,特征為廣泛的血管炎(vasculitis)和結締組織炎癥,存在抗核抗體(ANA),特別是抗dsDNA和抗Sm抗體.小兒SLE臨床表現十分復雜,臨床除發熱,皮疹等共同表現外,因受累臟器不同而表現不同,常常先後或同時累及泌尿、神經、心血管、血液等多個系統,常表現為中至重度多臟器損害.過程篤重,有潛在致命性,兒童SLE的預後比成人更嚴重.但隨診療進展,目前預後明顯改善,10年存活率80%左右.

小兒系統性紅斑狼瘡

小兒系統性紅斑狼瘡病因

遺傳因素(30%)

本病與人類白細胞抗原有一定關聯,中國人與HLA-DR2較為密切,患兒親屬可有同病患者,單卵雙胎發病率為24%,雙卵為2%,近年來又發現,HLA-Ⅱ類等位基因與SLE患者存在的某些自身抗體相關,dSdNA抗體高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(與DR3和DR7連鎖)或DQBI*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQB1*0302(與DR4單倍型連鎖),抗磷脂抗體與抗Sm抗體也發現與某些型等位基因密切相關,一些補體成分,如C2,C4,C1遺傳性基因缺陷也易致本病.

免疫(20%)

外周血淋巴細胞減少,抑制性T細胞(CD8+)不能調低B細胞產生免疫球蛋白(Ig),T細胞產生IL-6增多,刺激B細胞增生,而IL-2卻降低,B細胞功能活躍,血Ig呈多克隆增多,體內存在多種自身抗體,如抗核抗體(ANA),抗DNA抗體,冷反應IgM抗淋巴細胞抗體,IgG抗神經抗體,抗磷脂抗體,抗心脂抗體和類風濕因子等,自身抗體可導致急性溶血性貧血,低白細胞血癥,血管炎和凝血障礙(血小板減少等),而與此相應產生的大量免疫復合物又可引起腎炎,心臟和中樞神經系統疾病,本病體內補體系統被激活,血補體降低,腎組織常存在補體成分,尤其Clq,提示活化的是經典途徑.

激素(20%)

本病好發於女性,女性發病是男性的5～9倍,妊娠和口服避孕藥可加重病情,提示本病存在雌激素介導的免疫調節紊亂,在兒童血中睪酮水平常降低,SLE兒童血清卵泡刺激素(FSH),黃體生成素(LH)和催乳素均較正常為高.

環境因素(25%)

在患者內皮細胞內可發現類似病毒的包涵體,在腎小球洗出液中可檢到抗病毒抗體,均示本病與病毒感染有關,臨床上也觀察到感染可誘發本病,感染單純皰疹病毒可使患者血清Sm抗體升高,但感染在SLE發病中的作用尚不明確,在患者血中可檢測到各種病毒抗體,尤其像抗風疹病毒,EB病毒和副黏液病毒抗體升高,可能提示多克隆B-細胞活化,而非特異性免疫反應,紫外線照射可誘發或加重病情,紫外線可裂解皮膚組織細胞nDNA,又可誘使角質細胞產生IL-1,IL-3,IL-6及腫瘤壞死因子,還可減弱巨噬細胞清除抗原和抑制T細胞活化等,某些藥物過敏和強烈心理情緒及應激狀態均可加重病情.

小兒系統性紅斑狼瘡

小兒系統性紅斑狼瘡症状

1.一般癥狀

發熱,熱型不規則,伴全身不適,乏力,納差,體重下降,脫發等.

2.皮疹

對稱性頰部蝶形紅斑(butterflyrash),跨過鼻梁,邊緣清晰,略高出皮面,日曬加重;上胸及肘部等暴露部位可有紅斑樣斑丘疹;掌蹠紅斑,指(趾)端掌側紅斑,甲周紅斑,指甲下遠端紅斑等均為血管炎所致,也可有皮膚出血和潰瘍,特別要註意鼻腔和口腔黏膜有無潰瘍.

3.關節癥狀

關節,肌肉疼痛,關節腫脹和畸形.

4.心臟

可累及心內膜,心肌和心包,可表現為心力衰竭.

5.腎臟

從局灶性腎小球腎炎到彌漫性增生性腎小球腎炎,重癥可死於尿毒癥,腎臟受累亦可為首發癥狀.

6.多發性漿膜炎

可累及胸膜,心包,腹膜,可單獨或同時受累,一般不留後遺癥.

7.神經系統

頭痛,性格改變,癲癇,偏癱及失語等.

8.其他

肝,脾,淋巴結腫大,可有咳嗽,胸痛,呼吸困難等癥狀.

9.狼瘡危象

狼瘡危象(lupuscrisis)是由廣泛急性血管炎所致急劇發生的全身性疾病,常常危及生命,兒童較成人尤易發生危象,表現為:

(1)持續高熱,用抗生素無效.

(2)暴發或急性發作出現以下表現之一者:全身極度衰竭伴有劇烈頭痛;劇烈腹痛,常類似急腹癥;指尖的指甲下或指甲周圍出現出血斑;嚴重口腔潰瘍.

(3)腎功能進行性下降,伴高血壓.

(4)出現狼瘡肺炎或肺出血.

(5)嚴重神經精神狼瘡的表現.

小兒系統性紅斑狼瘡

小兒系統性紅斑狼瘡检查

1.血象:白細胞計數減少,常<4×109/L,淋巴細胞減少,常<1.5×109/L,不同程度貧血,Coombs實驗可陽性,血小板一般正常,亦可減少.

2.抗核抗體:多為周邊型和斑點型,有抗dsDNA抗體,抗DNP抗體,抗Sm抗體,抗Ro(SSA)抗體,抗La(SSB)抗體等.

3.免疫學檢查:C3降低;IgG顯著升高,IgA,IgM亦升高,γ球蛋白升高,呈高γ球蛋白血癥;循環免疫復合物測定陽性.

4.尿常規:有尿蛋白,血尿及管型尿,肝腎功能測定可異常.

5.狼瘡帶試驗:活檢取小塊皮膚,用直接免疫熒光法觀察,可發現表皮與真皮交界線上有顆粒或線狀熒光帶,為IgG,IgA,IgM及補體沉積所致.

6.腎穿刺活組織檢查:對狼瘡腎炎的診斷,治療和預後均有重要價值.

近年報道,可應用經顱多普勒超聲(TCD)診斷兒童狼瘡性腦病,認為TCD有效,簡便,無創,價優,有助於長期隨訪觀察SLE病情,TCD為狼瘡腦病腦血管早期功能性變化的檢測提供瞭一項較敏感和特異的方法.

小兒系統性紅斑狼瘡预防

(1)避光及消除疲勞:疲勞是SLE最常見的表現,它是多因素作用的結果,解除疲勞還需要依賴潛在病因鑒別.光過敏也可導致患者疲勞,常規的遮光傘和防曬乳以及防護服非常重要.

(2)預防感染:由於SLE體內的免疫功能紊亂以及長期免疫抑制劑的應用,合並感染是很常見的,對於不能解釋的發熱應積極就醫,而不要立即想到是狼瘡復發.合理的應用糖皮質激素和免疫抑制劑並及時調整劑量和應用時間能夠減少感染的風險.

(3)適當休息與鍛煉:SLE患者的另一突出特征是久坐的生活方式、疾病的慢性過程、精神壓抑及纖維肌痛等可使SLE患者的運動明顯減少.SLE患者的有氧運動如水療法和散步等鍛煉是SLE患者非藥物治療方案的一部分.重癥活動期患者應臥床休息,緩解期及輕癥患者可適當運動或從事非體力性工作.鍛煉有助於防止長期類固醇激素治療造成的肌肉萎縮及骨質疏松.

小兒系統性紅斑狼瘡治疗

1.一般治療

臥床休息,加強營養,低鹽飲食,避免日光曝曬及預防接種,慎用各種藥物,以免誘發疾病活動,預防感染.

2.皮質激素

潑尼松2mg/(kg·d),總量≤60mg,分次服用;病情控制,實驗室檢查基本正常後改為每天或隔天頓服,劑量逐漸減至0.5～1mg/(kg·d),小劑量維持療法須持續數年.重癥可用甲潑尼龍沖擊療法:10～30mg/(kg·d),共3天,3天後用潑尼松1mg/(kg·d),分次服用.註意血壓,必要時加用血管擴張劑.

3.免疫抑制劑

常用藥為環磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等.由於此類藥物對SLE的活動控制不如激素迅速,因此,不提倡作為治療SLE的單一或首選藥.環磷酰胺(CTX)對各類SLE均有效,特別是嚴重腎臟損害如彌漫性增生性腎炎、中樞神經系統和肺損害,早期與激素聯合使用是降低病死率和提高生命質量的關鍵.有人認為環磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療是減少腎纖維化、穩定腎功能衰竭的一種有效方法.其劑量為0.5～1g/m2.每月1次,連用6～8次.首次劑量為0.5g/m2,如無不良反應,第2個月可增至0.8～1g/m2.第8次後改為每3個月1次,維持1～3年.同時將潑尼松減量至0.5mg/(kg·d).另一環磷酰胺(CTX)沖擊治療方案為8～12mg/(kg·次),1次/d,連用2天一療程(總量<1g/療程),至少間隔2周用一療程,連用6療程後改為3個月一療程,維持2年.也有每月一療程,連用6月後停藥的半年方案以及每月1次連用6月,再3個月1次維持2年的長療程治療方案.多數學者認為在環磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療的同時應強調采用大量輸入平衡液體,即水化療法,以求更加安全.SLE的藥物治療的過程中,要註意以下幾點:

(1)急性腎功能衰竭:當肌酐清除率(Ccr)<20mlmin=""ctx="">2000ml/m2).

(2)環磷酰胺(CTX):近2周內有過嚴重感染,或白細胞計數(WBC)<4×109/L,或對環磷酰胺(CTX)過敏,或2周內用過其他細胞等免疫抑制劑,重癥腎病綜合征表現,血清白蛋白<2g/L時,應慎用環磷酰胺(CTX).由於兒童SLE的發病高峰在11～15歲,因此,治療時應該考慮青春期發育的問題.目前,在狼瘡腎炎,應用CTX沖擊治療尿蛋白消失後可用硫唑嘌呤維持,劑量為1～2.5mg/(kg·d).

(3)甲氨蝶呤(MTX)與硫唑嘌呤:可分別與激素聯合應用,甲氨蝶呤(MTX)的劑量為0.005～0.01/m2,每周1次頓服,對控制SLE的活動及減少激素應用量有較好的作用,但不適合於重癥狼瘡腎炎和中樞神經系統狼瘡的治療.

(4)環孢素(CsA):由於該藥即有腎毒性並使血管收縮而引起高血壓,故在兒童SLE尚未廣泛應用.

4.對癥治療

關節癥狀應用非甾體抗炎藥,皮膚癥狀合並用羥氯喹.

5.其他

重癥可用IVIG、血漿置換術等.亦有應用CD34+細胞移植治療重癥SLE的報道.

小兒系統性紅斑狼瘡饮食

1、病人處於活動期應以清淡飲食為主,多吃富含維生素的青菜和水果.

2、病人處於緩解無癥狀者,基本上吃普通飲食.

3、對有腎臟損害表現者,如少尿、高血壓、水腫或有氮質血癥者應采用低鹽低蛋白飲食,並限制水的攝入.待水腫消退,血壓正常,蛋質血癥消失,可進食普通飲食.中醫食療藥膳對紅斑狼瘡的輔助治療很有幫助.對合並有腎損害,如水腫、蛋白尿者可煲食薏苡粥:薏苡仁30克、大米100克加水適量熬成粥,每日一餐.

小兒系統性紅斑狼瘡并发症

1)感染:系統性紅斑狼瘡患者細胞免疫低下,容易感冒、感染.感染能誘發狼瘡或加重狼瘡的病情發展甚至惡化.常見的細菌感染有扁桃體炎、支氣管炎和肺炎、尿路感染、腎盂腎炎、膽囊炎、毛囊炎、丹毒、化膿性腹膜炎、敗血癥等.