脊柱轉移癌

脊柱轉移癌

脊柱轉移癌百科

脊柱是全身多種癌轉移的好發部位,轉移至脊柱最多的癌是肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等.脊柱轉移癌患者最常見的癥狀是背痛,經常早於其它神經癥狀數周或數月.目前,對於脊柱轉移癌的治療主要有三種方法:化療、放療和手術方法.內外科治療轉移瘤的目標都是最大可能地改善生活質量.一旦轉移瘤的診斷確立,則手術或手術聯合其他治療手段所能發揮的作用就是緩解疼痛、改善或維持神經功能和恢復脊柱結構完整性.確定脊柱轉移癌的治療方案需要諸如骨腫瘤科、腫瘤內科、普通內科、放射科、放療科和神經科等多學科參與.

脊柱轉移癌

脊柱轉移癌病因

一、發病原因

頸淋巴轉移癌與其解剖特點有著重要關系.頸深淋巴結位於頸深部包圍筋膜(investingfascia)和錐前筋膜(prevertebralfascia)間,共有10組,約300餘個.淋巴結周圍繞有頸動脈、神經、肌肉及頸部臟器等.

頸部淋巴是全身淋巴的總匯區,全身淋巴液均可經此處引流.如鼻咽部淋巴引流經咽後外側淋巴結匯入頸內靜脈上組淋巴結;口底部淋巴管進入頦下淋巴結,然後匯入頜下淋巴結及頸深淋巴結;胸腹腔管液匯入胸導管,然後引流至鎖骨上淋巴結等.因此全身的癌腫一經侵犯淋巴系統,均有可能轉移至頸淋巴.腫癌轉移至頸淋巴常通過3種途徑:

1.從淋巴管轉移,最常見.

2.循血行轉移至淋巴結的被膜及小梁的血管中.

3.癌瘤(如涎腺及甲狀腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴結.

為方便表述淋巴結分佈,1991年美國發表瞭頸淋巴結臨床分區和亞區的劃分,被各國醫師廣泛應用.

Ⅰ區:包括頦下區及頜下區淋巴結.

ⅠA:頦下區,無臨床重要性.

ⅠB:頜下區,為口腔腫瘤轉移所在.

Ⅱ區:頸內靜脈淋巴結上區,即二腹肌下,相當於顱底至舌骨水平,前界為胸骨舌骨肌側緣,後界為胸鎖乳突肌後緣.

ⅡA:頸內靜脈淋巴結,為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區域,是第1站前哨淋巴結.

ⅡB:位置在後上,被胸鎖乳突肌覆蓋,這部分淋巴結常常是鼻咽癌的轉移處.外科頸清掃術後復發也常在此處.

Ⅲ區:頸內靜脈淋巴結中區.從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處,前後界與Ⅱ區同.

Ⅳ區:頸內靜脈淋巴結下區.從肩胛舌骨肌到鎖骨上,前後界與Ⅱ區同.

Ⅴ區:包括枕後三角區淋巴結(或稱副神經淋巴鏈)及鎖骨上淋巴結.前界為胸鎖乳突肌後緣,後界為斜方肌前緣,下界為鎖骨.

ⅤA:脊副神經淋巴結

ⅤB:鎖骨上淋巴結.

一般臨床處理可以混合ⅤA和ⅤB,但深入討論鎖骨上淋巴結問題,應該分開.

Ⅵ區:內臟周圍淋巴結(或稱前區),包括環甲膜淋巴結、氣管周圍(喉返神經)淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結.有人把咽後淋巴結也歸屬這一區.該區兩側界為頸總動脈和頸內靜脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩.

Ⅶ區:上縱隔淋巴結.因喉癌、食管癌及甲狀腺癌可以轉移至此,故有人建議將上縱隔淋巴結列為Ⅶ區.

脊柱轉移癌

脊柱轉移癌症状

一、癥狀

1、癥狀與體征主要表現為頸側區或鎖骨上窩出現堅硬如石的腫大淋巴結.初起常為單發、無痛,可被推動;以後很快出現多個淋巴結,並侵及周圍組織.此時,腫塊呈結節狀、固定,有局部或放射性疼痛.晚期腫塊可發生壞死,以致潰破、感染、出血,外觀呈菜花樣,分泌物帶有惡臭.

轉移癌的原發部位不同,其癥狀及體征又各有特點.

(1)原發於頭頸部的轉移癌:多分佈於頸內靜脈區淋巴結,表現為沿胸鎖乳突肌周圍淋巴結腫大,鱗狀細胞轉移癌一般甚硬;但少數可因組織壞死、液化而呈囊性,單個或數個,進行性增大,常與周圍軟組織粘連,終至固定.一般無痛,大多伴有原發癌所產生的癥狀和體征.

(2)原發於胸、腹以及盆腔等處的轉移癌:主要出現在左鎖骨上區淋巴結,少數亦可在右鎖骨上頸內靜脈下或中區,個別可在頜下、上頸甚或頸後三角區出現.皆屬晚期,多伴有原發癌所發生的癥狀及體征.

(3)原發部位不明的轉移癌:多見於50～60歲男性.轉移癌部位不限,以頸中l/3以下至鎖骨上區占多數.一般缺乏原發灶所產生的癥狀或體征.

2、臨床分類分期2002年國際抗癌聯盟(UICC)與美國癌癥分期聯合委員會(AJCC)修訂瞭頭頸部腫瘤TNM分類分期標準(UICC與AJCC-2002).

T:原發腫瘤.

Tx:原發灶無法評估.

T0:未發現原發腫瘤.

Tis:原位癌.

N:區域淋巴結.

NX:區域淋巴結無法評估.

N0:無區域淋巴結轉移.

N1:同側、單個轉移淋巴結,最大直徑3cm或3cm以下.

N2:同側、單個轉移淋巴結,直徑大於3cm,小於6cm;同側、多個轉移淋巴結,最大直徑小於6cm;雙側或對側淋巴結轉移最大直徑小於6cm.

N2a:同側、單個轉移淋巴結,直徑大於5cm,小於6cm.

N2b:同側、多個轉移淋巴結,最大直徑小於6cm.

N2c:雙側或對側淋巴結轉移,最大直徑小於6cm.

N3:轉移淋巴結,直徑大於6cm.

凡40歲以上患者,近期出現頸部淋巴結持續性腫大,無急性炎癥或結核性表現,經保守治療2周無效,尤其腫大淋巴結硬,周圍組織粘連時,須排除轉移癌,須詳詢病史並查找原發灶.

頸部淋巴轉移癌的診斷步驟可參照2000年全美腫瘤網(NCCN,NationalComprehensivceCancerNetwork)建議的診斷處理方法實施.

脊柱轉移癌

脊柱轉移癌检查

一、檢查

1、EB病毒(EBV)抗體檢測其中VCA-IgA的敏感性較高,但特異性稍差,而EA-IgA的敏感性較高,但特異性較高.患者血清中EBV抗體呈陽性,特別是來自鼻咽癌的高發地區,應重點檢查鼻咽部.

2、淋巴結組織病理檢查常用方法有穿刺抽吸和活體組織檢查兩種.

(1)穿刺抽吸法:簡單易行,創傷小,可獲得病理標本和區分病理類型如:腺癌或鱗癌,臨床較常采用.由於取得的組織少,診斷上有局限性.

(2)淋巴結手術切除法:通常避免做切取活檢,對疑為惡性病變,但近期內反復各種檢查未找到原發灶者,或經穿刺檢查失敗或診斷仍未明確時采用.最好選1個2～3cm大小,比較活動的淋巴結,將整個淋巴結切除送病理檢查,對明確病理分類和分型有重要的臨床意義,特別是淋巴瘤的分型.

(3)可疑原發部位黏膜的隨機活檢:根據淋巴結轉移部位和病理類型,推測潛在原發灶部位,即使檢查看不到腫瘤,就做隨機活檢.Mendenhall回顧性分析瞭130例原發灶不明的頸部轉移性鱗癌結果為:對於沒有臨床和影像學證據的病例,經鏡檢活檢原發灶的檢出率為17%;如果有臨床或影像學其中1項提示的病例,其經活檢原發灶的檢出率增加至52%～56%;如果臨床和影像學均有提示的病例,則原發灶檢出率可達65%.

無論上述何種方法,隻應在近期內反復尋找原發灶而未能確診者,才可以考慮進行.如行之過早或輕率地進行,可發生以下一些不良後果:促使病灶擴散和癌細胞在切口內的種植;破壞正常組織結構,形成瘢痕粘連,妨礙日後頸廓清術的進行;擾亂和減少局部血運,降低日後放療的敏感性;推遲原發灶的尋找和治療;使患者產生假安全感,喪失警惕,給隨訪觀察帶來困難.

1、超聲檢查

(1)B超:聲像圖呈現多個大小不等的低回聲結節.有時結節互相融合.因超聲可以明確提示頸部淋巴結腫大.但病理定性常較困難,需結合臨床.

(2)彩色多普勒:除可進一步瞭解頸部淋巴結的情況為分期提供依據外,彩色多普勒檢查也可發現腮腺、甲狀腺的微小病灶以及來自乳腺、縱隔、腹部、盆腔的原發灶.

2、消化道造影患者可能無消化道癥狀,應根據患者所在地區特點進行食管鋇餐等影造檢查,發現部分食管癌患者.

3、胸片及乳腺像對於鎖骨上淋巴結轉移的患者,應重點檢查肺,女性患者還應照乳腺像或行乳腺超聲檢查.

4、CT和MRI檢查是最常用和有效的尋找原發灶的檢查手段.如疑為頭頸原發,應重點查頭頸部;對於鎖骨上淋巴結轉移病例,應進行胸部、腹部和盆腔掃描.增強MRI,采用不同序列和功能成像可發現口咽、下咽病變及咽後淋巴結、咽旁間隙的微小病灶以及甲狀腺和縱隔病變,而且可對頸部轉移淋巴結的大小、部位、有無壞死、與周圍組織及血管間的關系進行觀察,並且為分期提供較精確的依據.

5、正電子發射斷層攝影(PET)PET是利用腫瘤細胞的高代謝和增殖迅速的特點,將集聚在細胞內的FDG通過正電子斷層掃描技術進行成像,也即FDG集聚越多,細胞的代謝活性就越高.以此將腫瘤組織和正常組織區分開來.但是,在頭頸部腫瘤,PET總的診斷準確率為69%,而臨床檢查和影像學檢查未查出原發灶的病例,PET的檢出率低於25%,而且精確定位較為困難.對於胸、腹部腫瘤PET的檢出率略高,但由於費用較貴,一般不推薦將PET作為尋找原發灶的常規檢查.

二、鑒別

頸部淋巴結轉移癌須與發育畸形和炎癥性病變相鑒別.除其病理檢查可助診斷外,腫塊發生的部位亦是判斷其性質的重要臨床因素.

脊柱轉移癌预防

一、預防

二、護理

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脊柱轉移癌治疗

一、西醫

1、治療

已查明原發部位的轉移癌,按原發部位癌治療原則進行治療.原發部位不明的轉移癌,為控制繼發癌的發展,以延長患者生存期,可以考慮采取積極治療,在治療過程中繼續查找原發灶.

1.一般治療原則

(1)頸內靜脈上區鱗狀細胞癌尤其低分化癌轉移,應考慮為原發鼻咽部的隱匿癌,按鼻咽癌進行根治性放療.

(2)頸內靜脈中及下區較低分化的鱗狀細胞轉移,可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌,行包括該區的根治性放療;孤立的高分化鱗狀細胞癌轉移,宜行頸淋巴結清除術.必要時,合並前述治療.孤立的轉移性腺癌或惡性黑色素瘤,均可考慮頸淋巴結清除術合並化療.

(3)鎖骨上淋巴結轉移癌:根據病理類型,考慮采用適當化療或放療.原發灶不明的頸內靜脈區轉移癌,特別是頸中及上區轉移癌經上述治療後,有20%～50%的患者可獲3年生存率.少數5年以上生存.轉移性鱗狀細胞癌治療效果較好,腺癌甚差,尤其鎖骨上轉移性腺癌,極少長期控制.

長期生存者,其相關因素可能是:①放療病例,轉移癌可能與隱性原發灶同被包括在射野內,為放療所控制;②轉移癌可能即為原發癌,如鰓裂源癌或頜下腺鱗狀細胞癌;③原發性癌長期處於非活動狀態.

2.頸淋巴結清掃術

(1)適應證與禁忌證:

①適應證:口腔頜面部某些惡性腫瘤,臨床出現淋巴結轉移而原發病灶已被控制或可以徹底切除者;口腔頜面部某些惡性程度較高或易於發生轉移的惡性腫瘤,雖臨床尚未發現可疑的淋巴結轉移,仍應考慮此手術;已證實頸部為轉移癌,但未發現原發灶,頸部轉移灶迅速擴大者.

②禁忌證:原發灶不能切凈,也不能用其他治療方法控制者;已發生遠處轉移或轉移灶已侵及顱底者;轉移灶與頸部主要器官已有粘連,或全身衰弱年老患者,或頸淺淋巴結、鎖骨上淋巴結已有轉移者,此手術應慎重考慮.

(2)類型選擇:頸淋巴結清掃術有3種劃分標準.

①根據有無淋巴結臨床轉移劃分:

A.頸選擇性清掃術(electiveneckdissection):應用於cNO患者,即臨床未發現有轉移轉移淋巴結,但根據原發灶情況(腫瘤部位、病理分化程度、T分類、以往治療等)來判斷,有較大可能的潛在淋巴結轉移.如口腔癌及聲門上型喉癌,有大約30%患者有潛在的轉移灶.有人主張立即手術頸部.

B.頸治療性清掃術(therapeuticneckdissection):應用於cNl～3患者,即臨床已確定有淋巴結轉移.

兩手術范圍均為Ⅰ～Ⅴ區頸全淋巴結清掃.如原發灶為中線器官(喉、下咽、頸段食管、甲狀腺),加用Ⅵ區清掃.

②根據切除組織范圍劃分:

A.頸經典性清掃術(comprehensiveneckdissection):切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內外靜脈、頸橫動脈、副神經、頸叢神經等,連同這一解剖范圍內的淋巴結(通常為頜下淋巴結區、頸內靜脈淋巴結上、中、下區,頸後三角淋巴結及鎖骨上淋巴結)全部切除.

B.頸改良性清掃術(modifiedneckdissection):又稱頸功能性清掃術(functionalneckdissection),這是20世紀年代以後根據臨床經驗改良經典性清掃,減少手術范圍及手術創傷.保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈及脊副神經.適用於淋巴結在3cm以下的N1病例.

臨床資料表明,如果適應證選擇得當,頸改良性清掃術後的頸部復發率並不高於同等N分期的根治性頸淋巴結清掃術.Medina收集文獻報告5篇,共1530例,改良性頸清掃術後,病理有淋巴結轉移的,3年復發率在3.7%～30.4%之間.

③根據手術范圍劃分:

A.頸全清掃術:切除Ⅰ～Ⅴ區淋巴結.Ⅵ區根據原發灶部位決定.

B.頸分區性(局限性)清掃術(selectiveneckdissection):這是90年代後改進的手術.其原則是根據原發灶情況,清掃最可能轉移部位的分區淋巴結.主要針對cN0及cNl病變.手術可分為:

a.頸肩胛舌骨肌上清掃術(supraomohyoidND):清除Ⅰ～Ⅲ區淋巴結及其周圍脂肪結締組織,清掃的上界同頸清掃,下界為肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉點,後界為頸叢神經皮支和胸鎖乳突肌後緣.適用於口腔癌、口咽癌N0～N1患者.

b.頸側區清掃術(lateralND):清除頸部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區淋巴結及其周圍脂肪結締組織,清掃的上界為二腹肌後腹,外界為胸鎖乳突肌後緣,前界從上至下依次為頜下腺,舌骨,胸骨舌骨肌外緣(下頸部為胸骨舌骨肌後面),下界為鎖骨.適用於喉癌、下咽癌、甲狀腺癌等患者.

c.頸後側清掃術(posteriorlateralND):清除枕下、耳後、頸後三角(第V區),頸內靜脈鏈上中下區(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結及其周圍脂肪結締組織.適用於頸後及後枕部腫瘤.

d.頸前區清掃術(anteriorcompartmentND):清除第Ⅵ區淋巴結,包括環甲膜前、氣管前、氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結及其周圍脂肪結締組織,清掃上界為舌骨,下界為胸骨切跡,外界為頸動脈.適用於喉、下咽、甲狀腺等腫瘤.

C.頸擴大清掃術(extendedradicalneckdissection):除清掃所切除的頸部相關結構外,另外還清掃頸部第Ⅵ區淋巴結(喉、下咽、氣管食管周圍淋巴結)、或相鄰部位(如上縱隔)淋巴結、或相鄰部位淋巴結(如上縱隔)、或根據腫瘤切除需要,還另外切除在頸清掃應保留的解剖結構(如頸外動脈、頸總動脈、迷走神經、舌下神經或椎前肌肉等).

(4)並發癥及其處理:

①傷口出血:應判斷為一般出血還是大血管有破口.手術後24h內有傷口出血應立即返回手術室止血.如為頸總動脈出血應及時縫合.

②頸部神經損傷:迷走神經、膈神經、舌下神經、頸交感神經、臂叢神經、副神經等均在清掃術中容易被損傷.主要是因為手術醫師對解剖不熟所致.醫師在幾個關鍵部位解剖應該在鑒別神經後,保護好神經,再進行其他切割操作.神經誤傷後可以縫合修復,但難以全部恢復.

③頸部皮膚裂開或壞死:手術後切口壞死有兩個原因,其一:切口設計不佳造成皮膚缺血;其二,足量化療後.切口有壞死要擴創,要勤更換敷料,清潔傷口,利於肉芽生長.

④顱內壓升高和面部水腫:雙側頸清掃切除頸內靜脈後,頭頸部的靜脈回流就會發生障礙.面部即出現水腫,也可能發生腦水腫,甚至失明.治療主要是使用皮質激素或間斷使用利尿藥物.隨著時間推移,水腫會有一定程度的改善.預防辦法包括避免雙側同期頸清掃術.

⑤氣胸:少見,主要是由於氣體從頸部進入縱隔,當縱隔氣體過多時可以經縱隔胸膜進入胸腔.另一少見原因是由於手術時在前斜角肌前緣或後緣解剖過深,直接損傷胸膜頂,造成氣胸.主要出現在肺氣腫患者或瘦弱患者,壁層胸膜頂位置上升到鎖骨以上所至.發現後請麻醉醫師膨脹肺,增加胸腔壓力,排出胸內氣體,縫合胸膜頂周圍軟組織.手術結束時如胸內氣體仍多,在第二前肋間做胸腔引流.

⑥乳糜漏:胸導管損傷多因在鎖骨上部位手術操作時淋巴管破裂所致.應重返手術室打開傷口,進行胸導管結紮,最好應用局部轉移肌瓣覆蓋頸部胸導管損傷處.

3.放射治療對原發不明的頸部轉移癌,中國醫學科學院腫瘤醫院采取的治療原則是:頸部轉移性低分化癌和未分化癌首選放療,N1期分化好的鱗癌,首選手術或放療(殘存灶應行挽救性頸清掃)均可,無手術指征的晚期病例和拒絕手術治療的部分病例單純放療也可達到姑息性治療的目的.對於同側固定的巨大淋巴結或雙側轉移固定的淋巴結,應首先考慮術前放療,如有殘存灶可行挽救性手術.N2及N3期鱗癌,首選手術治療,腺癌以手術治療為主;鎖骨上轉移性淋巴結首選單純放療,如有殘存可行挽救性手術.

(1)照射野:對於原發不明的頸部轉移癌是否要對頸部淋巴結以外的頭頸部黏膜進行照射和僅行同側照射,或雙側照射目前仍有爭議.

對於潛在原發部位的照射可根據淋巴結的轉移部位來確定.如Ⅰ區淋巴結轉移的照射野往往較小,或可單純行手術治療;而Ⅱ和Ⅴ區淋巴結轉移則治療部位應包括鼻咽和口咽;Ⅲ區淋巴結轉移則推薦治療全咽加喉,但也有作者認為可僅治療鼻咽(應包括咽後淋巴結)和口咽,理由是下咽和喉癌的隱性原發灶的檢出率較低,且並發癥較多.

①全頸加全咽部野:主要用於上頸和中頸部轉移性鱗癌、低分化癌和未分化癌的病例.照射野應包括韋氏環、下咽、喉和雙頸、鎖骨上淋巴結.該法可提高局部控制率,但由此帶來的急性和持續性的不良反應(如口幹)對患者的生存質量造成較大影響.

根據患者的具體情況(如頸部較短)、淋巴結的病理類型、淋巴結的部位和可疑原發灶部位,可進行個體化設計.

A.大面頸聯合野:照射野包括潛在黏膜原發灶及雙全頸和鎖骨上淋巴結.

B.小面頸聯合野:照射野包括韋氏環、口咽或下咽、上頸淋巴結加中下頸淋巴結及鎖骨上淋巴結野.對於頸部淋巴結較小、估計原發灶可能來源於韋氏環的病例,照射野可采用面頸野+下頸野的照射技術,而Ⅲ區淋巴結受累時可采用頸野+中下頸照射野.

鎖骨上淋巴結轉移癌可根據轉移淋巴結的大小、可疑原發灶部位及患者一般狀況等,采用全頸照射野、中下頸照射或僅下頸鎖骨上腺癌、鎖骨上淋巴結轉移或姑息性治療.前者照射野可先采用全頸野,然後縮野至可能原發灶處及局部病灶處.療終殘存灶觀察1～2月後可行手術營救.鎖骨上淋巴結轉移的患者,可采用下頸和鎖骨上野照射淋巴結照射.

②單純頸部照射:常用於腺癌、鎖骨上淋巴結轉移或姑息性治療.前者照射野可先采用全頸野,然後縮野至可能原發灶處及局部病灶處.療終殘存灶觀察1～2月後可行手術營救.鎖骨上淋巴結轉移的患者,可采用下頸和鎖骨上野照射.

③局部受累淋巴結照射:主要用於晚期腫瘤的低姑息減癥治療.

(2)照射劑量:預防照射劑量為50Gy/5～5.5周(註意脊髓劑量不應超過36～40Gy);可疑原發部位劑量60Gy/6～7周;受累淋巴結部位腫瘤劑量70Gy/7～8周.

(3)不良反應和(或)並發癥:

①急性不良反應:放射治療的急性不良反應有皮膚和黏膜反應,以及由黏膜反應引起的暫時性的咽部疼痛和進食困難,其程度與照射野的大小、照射劑量、劑量分割、采用的照射技術和個體差異有關,以WHOⅡ度、Ⅲ度反應較常見,一般經對癥處理可以緩解,放療結束後癥狀可以自行消失.

②放射性晚反應:常見的有放射性皮膚和軟組織纖維化、口幹、吞咽困難、放射性齲齒,其他有張口困難.放射性脊髓炎,喉和氣管軟骨壞死、喉水腫等較嚴重的並發癥和放射致癌均較少見.

③放療加手術的並發癥:主要並發癥包括喉水腫、軟組織纖維化、傷口不愈合和感染等.已有證據證明,全甲狀腺和垂體受照射後,其甲狀腺功能減退的發生率較高(30%～40%).

脊柱轉移癌饮食

給予病人營養豐富易消化的清淡食物,最好符合病人的口味,同時保證食物色香味俱全,以增強病人的食欲,多進食蔬菜、水果.同時為病人創造良好的進餐環境,鼓勵病人多進食,以少食多餐為佳,或行高營養鼻飼,必要時采取靜脈高營養輸入,以補充營養和維持體內電解質平衡.鼓勵病人床上活動,能下地活動的,可適當做做氣功、太極拳等,以調理正氣,調節其精神及身體狀況.

脊柱轉移癌并发症

可並發低體位性低血壓、嗜睡、眩暈等.