心肌梗死 心肌梗塞 心梗

心肌梗死 心肌梗塞 心梗

心肌梗死 心肌梗塞 心梗百科

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死.臨床上多有劇烈而持久的胸骨後疼痛,休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解,伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化,可並發心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命.本病在歐美最常見,美國每年約有150萬人發生心肌梗死.中國近年來呈明顯上升趨勢,每年新發至少50萬,現患至少200萬.

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心肌梗死 心肌梗塞 心梗病因

主要出現左心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動力學變化,其嚴重度和持續時間取決於梗死的部位、程度和范圍.心臟收縮力減弱、順應性減低、心肌收縮不協調,左心室壓力曲線最大上升速度(dp／dt)減低,左心室舒張末期壓增高、舒張和收縮末期容量增多.射血分數減低,心搏量和心排血量下降,心率增快或有心律失常,血壓下降,病情嚴重者,動脈血氧含量降低.急性大面積心肌梗死者,可發生泵衰竭--心源性休克或急性肺水腫.右心室梗死在MI患者中少見,其主要病理生理改變是急性右心衰竭的血流動力學變化,右心房壓力增高,高於左心室舒張末期壓,心排血量減低,血壓下降.AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭,按Killip分級法可分為:

I級尚無明顯心力衰竭;

Ⅱ級有左心衰竭,肺部羅音<50%肺野;

Ⅲ級有急性肺水腫,全肺大、小、幹、濕羅音;

Ⅳ級有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學變化.

心源性休克是泵衰竭的嚴重階段.但如兼有肺水腫和心源性休克則情況最嚴重.心室重塑(femodeling)作為MI的後續改變,左心室體積增大、形狀改變及梗死節段心肌變薄和非梗死節段心肌增厚,對心室的收縮效應及電活動均有持續不斷的影響,在MI急性期後的治療中要註意對心室重塑的幹預.心室重塑對患者的預後造成很大影響,所以目前一些抗高血壓藥物有抗心室重塑功能,被廣泛推薦運用,比如ACEI類抗高血壓藥物等.

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心肌梗死 心肌梗塞 心梗症状

先兆

50%～81．2%患者在發病前數日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀,其中以新發生心絞痛(初發型心絞痛)或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出.心絞痛發作較以往頻繁、程度較劇、持續較久、硝酸甘油療效差、誘發因素不明顯.同時心電圖示sT段一時性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低,T波倒置或增高(“假性正常化")即前述不穩定型心絞痛情況,如及時住院處理,可使部分患者避免發生MI.

癥狀

疼痛這是最先出現的癥狀,疼痛部位和性質與心絞痛相同,但常發生於安靜或睡眠時,疼痛程度較重,范圍較廣,持續時間可長達數小時或數天,休息或含用硝酸甘油片多不能緩解,病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼,有瀕死之感.在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質及部位不典型,如位於上腹部,常被誤認為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥;位於下頜或頸部,常被誤認為骨關節病.部分病人無疼痛,多為糖尿病人或老年人,一開始即表現為休克或急性心力衰竭;少數病人在整個過程中都無疼痛或其他癥狀,而事後才發現得過心肌梗死.

全身癥狀主要是發熱,伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等,由壞死物質吸收所引起.一般在疼痛發生後24-48小時出現,程度與梗死范圍常呈正相關,體溫一般在38℃上下,很少超過39℃,持續一周左右.

胃腸道癥狀約1/3有疼痛的病人,在發病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛,與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌註不足等有關;腸脹氣也不少見;重癥者可發生呃逆.

心律失常見於75%-95%的病人,多發生於起病後1-2周內,尤其24小時內.心電圖可呈現彌漫性異常.

低血壓和休克疼痛期中,會導致血壓下降,可持續數周後再上升,且常不能恢復以往的水平.如疼痛緩解而收縮壓低於80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現.

心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初數日內發生或在疼痛、休克好轉階段出現.發生率約為20%-48%,為梗死後心臟收縮力顯著減弱和順應性降低所致.病人出現呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等,嚴重者可發生肺水腫或進而發生右心衰竭的表現,出現頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等.右心室心肌梗死者,一開始即可出現右心衰竭的表現.

體征

心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大;心率多增快,少數也可減慢;心尖區第一心音減弱;可出現第四心音(心房性)奔馬律,少數有第三心音(心室性)奔馬律;10%～20%患者在起病第2～3天出現心包摩擦音,為反應性纖維性心包炎所致;心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音,為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致;可有各種心律失常.

血壓除極早期血壓可增高外,幾乎所有患者都有血壓降低.起病前有高血壓者,血壓可降至正常,且可能不再恢復到起病前的水平.

其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關的其他體征.

心肌梗死 心肌梗塞 心梗

心肌梗死 心肌梗塞 心梗检查

心電圖

心電圖有進行性和特征性改變,對診斷和估計病變的部位、范圍和病情演變,都有很大幫助.心電圖波形變化包括三種類型:

壞死區的波形向壞死心肌的導聯,出現深而寬的Q波.

損傷區的波形面向壞死區周圍的導聯,顯示抬高的ST段.

缺血區的波形面向損傷區外周的導聯,顯示T波倒置.

必要時可動態觀察心電圖,對診斷心肌梗死有非常大的幫助,心電圖還可以幫忙定位梗死部位.

放射線核素檢查

利用放射性核素及其標記化合物對疾病進行診斷和研究的一類方法.20世紀50年代以後迅速發展起來的現代醫學重要診斷技術之一.可以用來判斷心肌的活性.

超聲心動圖

二維和M型超聲心動圖也有助於瞭解心室壁的運動和左心室功能,診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等.

實驗室檢查

白細胞計數:發病1周內白細胞可增至10,000～20,000/mm3,中性粒細胞多在75%～90%,嗜酸粒細胞減少或消失.

紅細胞沉降率:增快,可維持1～3周.

血清酶:測定血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)發病6小時內出現,24小時達高峰,48～72小時後消失,陽性率達92.7%.谷草轉氨酶(AST或GOT)發病後6～12小時升高,24～48小時達高峰,3～6天後降至正常.乳酸脫氫酶(LDH)發病後8～12小時升高,2～3天達高峰,1～2周才恢復正常.近年來還用α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、γ-谷酰基磷酸轉肽酶(γ-GTP)、丙酮酸激酶(PK)等.肌酸磷酸激酶有3種同工酶,其中CK-MB來自心肌,其診斷敏感性和特異性均極高,分別達到100%和99%,它升高的幅度和持續的時間常用於判定梗死的范圍和嚴重性.乳酸脫氫酶有5種同工酶,其中LDH1來源於心肌,在急性心肌梗死後數小時總乳酸脫氫酶尚未出現前就已出現,可持續10天,其陽性率超過95%.

肌紅蛋白測定:尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測定,也有助於診斷急性心肌梗死.尿肌紅蛋白在梗死後5～40小時開始排泄,持續平均可達83小時.血清肌紅蛋白的升高出現時間較CK出現時間略早,在4小時左右,高峰消失較CK快,多數24小時即恢復正常.

其他血清學檢測:肌凝蛋白輕鏈或重鏈,血清遊離脂肪酸,在急性心肌梗死後均增高.血清遊離脂肪酸顯著增高者易發生嚴重室性心律失常.此外,急性心肌梗死時,由於應激反應,血糖可升高,糖耐量可暫降低,約2～3周後恢復正常.

心肌梗死 心肌梗塞 心梗预防

近20年來,由於加強監護和治療水平的提高,急性心肌梗死住院病死率明顯降低,從30%左右降低至10%以下.但再梗死或多次梗死的患者增多,成為心肌梗死後死亡的主要原因之一.因此除在急性期應積極治療外,還應加強心肌梗死後的康復和二級預防,以延長患者壽命,提高生活質量和恢復工作能力.心肌梗死後二級預防包括:

1.對患者及其傢屬進行衛生宣傳教育,使患者和傢屬對本病有所認識,瞭解各種防治措施的意義,使之減少對疾病的顧慮,在防治中能積極予以配合.

2.安排合理膳食,以降低總脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇的攝入,體重超重者要限制總熱量.經膳食調整3個月後,血脂水平仍明顯異常者,可針對血脂異常特點,選用血脂調節劑.

3.吸煙者應力勸戒除.吸煙不光是動脈硬化的危險因素,也是心絞痛、心肌梗死和再梗死的危險因素.心肌梗死後恢復的患者,繼續吸煙者再梗死發生率大約為不吸煙或吸煙已戒除者的2倍.挪威多中心研究,在心肌梗死後17個月中,戒煙者較繼續吸煙者再梗死減少45%,在3年後,戒煙者較吸煙者心臟原因死亡及再梗死明顯降低.被動吸煙與吸煙者有相同危險,故應力勸患者的親屬戒煙,患者恢復工作後最好應在無煙環境中工作.吸煙可能誘發冠狀動脈痙攣,血小板聚集,減低冠狀動脈及側支循環的儲備能力.伴有高膽固醇血癥者,吸煙程度與冠狀動脈粥樣硬化病變呈高度相關,吸煙可使冠狀動脈病變加重,這些可能都地易誘發再梗死的原因.

4.適當的體力活動和鍛煉.可采取步行、體操、太極拳、氣功等鍛煉方法以增強體質.

5.合並高血壓或糖尿病者,應予以適當的控制.

6.抗血小板治療.血小板不公在動脈粥樣硬化形成的過程中,而且在冠狀動脈痙攣、血栓形成或心肌微循環中聚集等所導致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起著重要作用.阿斯匹林是廉價易得的抗血小板制劑,副作用低,便於長期應用.

7.應用β-受體阻滯劑.大量的臨床試驗結果證明β-受體阻滯劑能降低心肌梗死後再梗死的發生率、猝死發一率、心臟死亡率和總死亡率.常用β受體阻滯劑有心得安、氨酰心安、美多心安等.

8.急性心肌梗死恢復後,應在醫生的指導下堅持服藥,門診隨訪,觀察病情,調整用藥.如又再現心絞痛時,應及時去醫院診治,以防止再梗.

心肌梗死 心肌梗塞 心梗治疗

一、一般治療

絕對臥床休息,進易消化飲食.保持大便通暢(可用果導).鎮靜.吸氧:一般鼻導管給氧,氧流量2~4L;鎮痛藥物,須註意其血壓下降、呼吸抑制及嘔吐等副作用;監護:心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量監護,開放靜脈.

二、限制及縮小梗死面積

藥物治療①硝酸甘油靜脈滴註,在低血壓、低血容量或心動過速時慎用;②β受體阻滯劑,宜用於血壓高、心率快、ST上升明顯、胸痛者.禁用於心衰、低血壓及緩慢型心律失常;③鈣阻滯劑,目前無證據表明可縮小心梗面積.如合並嚴重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶、硫氮卓酮,用時應註意有關禁忌癥.

溶栓治療①適應癥:急性心梗發病6h以內(最好在4h以內者)的Q波心梗.又無禁忌癥者;②禁忌癥:近期活動性出血或出血傾向,嚴重高血壓、腦血管疾病,嚴重肝腎疾病、高齡(年齡>70歲);③常用藥物及用法:鏈激酶、尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑,其主要並發癥為出血,尤其是顱內出血可危及生命,應予註意.

急診經皮腔內成形術(PTCA)及外科搭橋手術:適用於溶栓禁忌、溶栓失敗患者,對溶栓後嚴重殘餘狹窄應擇期行PTCA或外科搭橋手術;

三、AMI並發癥的治療

針對不同並發癥有不同治療方法,詳見下面關於並發癥頁面.

四、恢復期的治療

治療冠心病危險因素:高脂血癥者宜控制飲食,低脂、低碳水化合物、高水果、蔬菜飲食,每日脂肪攝入量限制在總熱量30%以內,同時予以降血脂藥物治療,常用的幾種調血脂藥物:(1)多烯康、(2)諾衡、(3)降脂異丙酯、(4)煙酸,可降低甘油三酯、低密度膽固醇.治療高血壓、糖尿病,戒煙

繼續藥物治療,消心痛、阿斯匹林、β受體阻滯劑;

完成下列檢查:核素運動心肌顯像、心血池造影、超聲心動圖、動態心電圖、晚電位.尚有缺血心肌存在,應作冠狀動脈造影,必要時進行介入性治療如PTCA或冠狀動脈搭橋術.

五、其他有效措施

應用抗氧化劑清除自由基,減輕缺血再灌註損傷.近年來科學傢發現,缺血導致的損傷主要不是缺血本身造成的,而更多的是血液供應恢復時,氧自由基造成的損害,這一損傷被稱為“缺血再灌註損傷".這一發現在發達國傢已經應用於臨床.主要是在恢復血供的同時,應用合理劑量的抗氧化劑,如SOD制劑、谷胱甘肽制劑等.

心肌梗死 心肌梗塞 心梗饮食

補充維生素C和微量元素.以加強血管的彈性、韌性和防止出血,微量元素碘可減少膽固醇脂和鈣鹽在血管壁的沉積,阻礙動脈粥樣硬化病變的形成(海產品含碘豐富);鎂可提高心肌興奮性,有利於抑制心律紊亂(鎂在綠葉菜中含量較多).

宜進食粗糧及粗纖維食物,防止大便秘結對心臟產生不良影響.

忌:應控制熱能食物的攝入,勿使身體超重.避免食用過多的動物脂肪及含膽固醇較高的動物內臟.控制食鹽攝入,咸菜、豆醬、香腸,醃肉等最好不吃或少吃.忌煙酒及刺激性食物.

心肌梗死患者的健康飲食原則

心肌梗死是冠心病的主要並發癥,合理的飲食,對心肌梗死治療有重要意義.急性心肌梗死患者要嚴格臥床,營養不宜過多,進食時要註意以下問題:

(1)限制熱量攝入,以減輕心臟負擔.尤其是發病初期,應少食多餐,以流質為主,並避免過冷或過熱的膳食.隨著病情好轉,可適當增加半流食,並逐步增加熱能.允許進食適量的瘦肉、魚類、水果等.經常保持胃腸道通暢,以防大便時因過分用力加重病情.

(2)飲食應平衡、清淡且富有營養,以改善機體,包括心肌細胞的營養供給,保護和維持心臟功能,促進病人早日康復.應避免過量和刺激性食物,不飲濃茶、咖啡.避免進食大量脂肪,因為有可能因餐後血脂增高、血液粘度增加,導致血流緩慢、血小板聚集而引起血栓形成.

(3)註意鈉、鉀平衡,適當增加鎂的攝入,以防止或減輕並發癥,尤其是心律失常和心力衰竭的發生和發展.一般建議低鹽飲食,但急性期若小便中鈉喪失過多,則不必過分限制鈉鹽.膳食中鈉、鉀、鎂的攝入,應據病情隨時調整.

(4)急性心肌梗死伴心功能不全時,常有胃腸功能紊亂,飲食更應註意.發病開始的1～2天,僅給熱水果汁、米湯、蜂蜜水、藕粉等流質飲食,每日～7次,每次～150毫升.若患者心功能好轉,疼痛減輕後,可逐漸增加一些瘦肉、蒸雞蛋白、稀米粥等飲食.隨著病情的恢復,病後6周可采用冠心病的飲食治療,但飲食仍需柔軟,易於消化.

心肌梗死 心肌梗塞 心梗并发症

(一)乳頭肌功能失調或斷裂乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)因缺血、壞死等而收縮無力或斷裂,造成二尖瓣關閉不全,心尖區有響亮的吹風樣收縮期雜音,並易引起心力衰竭.

(二)心臟破裂為早期少見但嚴重的並發癥,常在發病一周內出現,多為心室遊離壁破裂,因產生心包積血和急性心包堵塞而猝死.偶為心室間隔破裂穿孔,在胸骨左緣第四肋間出現響亮的收縮期雜音,常伴震顫,可引起心力衰竭而迅速死亡.

(三)室壁膨脹瘤發生率國內屍資料為20%,臨床資料為28%.為在心室腔內壓力影響下,梗死部位的心室壁向外膨出而形成.見於心肌梗死范圍較大的病人,常於起病數周後才被發現.體檢可見右心界擴大,心臟搏動較廣泛,可有收縮期雜音.發生附壁血栓時,心音減弱.心電圖示ST段持續抬高.X線檢查可見心緣有局部膨出,透視或記波攝影可見該處搏動減弱或有反常搏動,選擇性左心室造影和門電路放射性核素心血管造影,可顯示膨脹瘤.超聲心動圖檢查可顯示室壁膨脹瘤的異常搏動.並發室壁膨脹瘤易發生心力衰竭、心律失常或栓塞,但在心肌梗死愈合後少有破裂的危險.圖1左心室室壁瘤的正位平片圖示左心緣有球狀突起圖2左心室室壁瘤的正位記波片圖示左心緣球狀突起處,搏動幅度大圖3左心室室壁瘤的左心室造影右前斜位片圖示心臟收縮期左心緣外突,腔內充滿造影劑圖4左心室室壁瘤的左心室造影右前斜位片圖示心臟舒張期左心腔內充滿造影劑,與收縮期比較,左心緣的變化不大圖5左心室前壁巨大室壁瘤,伴有附壁血栓的二尖瓣水平短軸切面二維超聲心動圖:顯示巨大室壁瘤和其中的血栓.

(四)栓塞為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓破碎脫落所致,國外一般發生率在10%左右,我國一般在2%以下.見於起病後1～2周.如栓子來自左心室,可產生腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞;如栓子來自下肢深部靜脈,可產生肺動脈栓塞.

(五)心肌梗死後綜合征於心肌梗死後數周至數月內出現,偶可發生於數天後,可反復發生.表現為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發熱、胸痛、氣急、咳嗽等癥狀,可能為機體對壞死物質產生過敏反應所致.

(六)其他尚有呼吸道(尤其是肺部)或其它部位的感染、肩-手綜合征(肩壁強直)等.