外傷性膽管損傷

外傷性膽管損傷

外傷性膽管損傷百科

膽道損傷是一個廣義的術語,泛指種種原因造成的主要是肝外膽管的損傷,例如戰傷、刀傷、爆震傷、上腹挫傷、交通事故、上腹手術以及新技術應用如某些介入性治療、肝臟移植術後等的意外損傷等.為瞭區別其性質、原因和傷情,利於指導臨床診療工作,可把膽道損傷分為創傷性和醫源性膽道損傷兩大類.各種膽道損傷的直接結果常表現為膽道感染、膽管狹窄(不全梗阻)和(或)膽瘺形成以及以後的諸多續發性肝臟和全身的損害.

外傷性膽管損傷

外傷性膽管損傷病因

(一)發病原因

外傷所致的膽道損傷比較少見,致傷原因多為上腹部的輾軋傷,踢傷,打傷等鈍性創傷,或為戳傷,子彈傷等利器穿透傷,膽道損傷時往往伴有其他內臟損傷特別是肝臟的破裂或肝門區其他結構的損傷,也可能伴有胃和十二指腸,胰腺,右腎等損傷,特別是胰頭後方的膽管胰管與十二指腸交界部位的復合性損傷,傷情極為隱蔽,術中務必仔細探查,偶爾,膽道損傷有因折斷的肋骨引起,也可能不伴有其他內臟損傷.

(二)發病機制

創傷性膽管損傷中膽囊比膽管更易受累,而且大多數損傷為銳性穿通傷,鈍性損傷少見,肝外膽管損傷一般分為膽囊損傷和膽管損傷.

1.膽囊損傷

(1)膽囊破裂:這是最常見的損傷,常由直接創傷所致,如槍彈傷,刀刺傷,交通事故或直接打擊,表現為膽囊壁的穿孔和裂傷,充滿膽汁的膽囊更易於破裂.

(2)膽囊撕裂:快速減速傷可以產生強大的剪力,以至於將充滿膽汁的膽囊從肝臟膽囊床上撕下,如果完全撕脫,膽囊將由膽囊管及膽囊動脈懸吊在膽囊床上.

(3)膽囊挫傷:直接鈍性擠壓傷可引起膽囊壁挫傷,表現為瘀斑,或者產生的血液充滿整個囊腔,輕微挫裂傷可自愈,但是嚴重的膽囊壁創傷性血腫可以影響局部血供,從而產生延遲性膽囊破裂.

(4)膽囊炎:膽囊內出血積聚在膽囊內,阻塞膽囊管,從而引起急性膽囊炎.

2.膽管損傷資料表明肝外膽管損傷發生率依次為膽總管,右側肝管,左側肝管,由於肝門部膽總管是彎曲富有彈性的,一旦發生減速傷或右上腹壓迫傷,引起肝臟在腹內突然活動,在位置相對固定的胰腺上方產生一個剪力,因此在鈍性損傷中膽總管胰十二指腸結合部破裂最多見.

根據受傷程度分為以下類型:

(1)膽管挫傷:為非全層損傷,無膽汁滲漏.

(2)簡單膽管損傷:傷口長度小於管壁周徑50%的切線傷.

(3)復雜膽管損傷:包括傷口長度大於管壁周徑50%的切線傷,膽管壁的節段性缺損,膽管的完全貫通傷.

外傷性膽管損傷

外傷性膽管損傷症状

外傷性膽管損傷的癥狀:

腹膜炎黃疸內出血休克

膽道破裂的主要表現是膽汁外溢,傷後早期傷口流出膽汁或是膽汁性腹膜炎,都是膽道損傷的標志,但是外傷常為復合性損傷,特別是閉合性腹部挫傷,膽道損傷的表現常被休克,腹內出血,腹膜炎或骨折等顯著癥狀所掩蓋,有時膽管胰腺段損傷,膽汁溢入後腹膜,腹腔內沒有遊離膽汁,更易在探查手術時被遺漏,David報告閉合性肝外膽管損傷病例中,50%以上在手術探查中都有漏診情況,甚至造成多次手術,所以,在腹部外傷手術探查中對肝內,外膽道的損傷,甚或是肝外膽管的小裂傷或十二指腸後壁的裂傷等,盡管在多處復合傷的復雜情況下,隻要病情允許,都應認真進行檢查.

膽道損傷的後期癥狀,根據膽管損傷部位,程度和合並傷不同而不同,但總的表現是膽道感染,膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等,在其他傷得到治療後,膽道外傷的癥狀相對顯現和突出,診斷也較易明確.

外傷性膽管損傷

外傷性膽管損傷检查

外傷性膽管損傷檢查項目:

紅細胞血清總膽紅素白細胞計數(WBC)腹部血管超聲檢查腹部CT血管造影

可有血清膽紅素升高,低蛋白血癥和白細胞計數增加.

閉合性腹部傷及時腹部試驗性穿刺,發現腹腔液內混有膽汁,則具有診斷意義,剖腹前的有關影像學檢查,特別是B超檢查和CT掃描,肝膽系統失去常態,膽囊膽道周圍積液,選擇性血管造影及99mTcIDA核素掃描,對診斷肝損傷和膽漏有很高的價值.

外傷性膽管損傷预防

保護好自己的身體,最好不要受傷,不要感染.

外傷性膽管損傷治疗

(一)治療

創傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止並發腹內損傷所致的出血,然後修復損傷的膽管.探查術中出血一旦得到控制,應仔細探查膽囊、膽總管.所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫,都應想到肝外膽管損傷的可能,將血腫剪開,吸凈積血後再探查.有時為利於探查,還需剪開十二指腸外側腹膜將胰頭向前內側翻轉.如果發現肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況,往往說明肝外膽管損傷,若探查未見損傷,可應用水溶性造影劑行術中膽道造影.明確診斷後,根據損傷的部位、性質決定治療方式.

1.膽囊損傷治療一般采用膽囊切除術,有時也行膽囊造口術、膽囊修補術.不論采用哪種手術方式,都應常規在肝下置腹腔引流管.膽囊壁上的縫線可能引起繼發性膽囊結石,並且縫合處可能發生膽漏,因此膽囊切除術是最佳治療方式.但在以下情況不宜采用:

①多發性創傷具有嚴重凝血機制障礙或有肝硬化的病人.

②膽囊損傷小,但合並多發傷導致休克血流動力學不穩定者.

③膽囊輕度損傷的病人不經手術治療或治愈.

2.膽管損傷的治療膽管損傷修復術的選擇主要依據病人的全身情況而定,修復損傷膽管、內支撐、膽管減壓引流是處理成功的三要素.發現損傷後,對於血流動力學穩定、術野清潔的病人在術中即可行決定性手術治療.而病人一般情況差、受傷時間長、腹腔污染重或技術力量不足以完成一期縫合術時,最好先行近端膽管外引流,延期二次手術.勉強行一期修補往往造成嚴重的並發癥.

外傷性膽管損傷饮食

1.宜吃瘦肉、淡水魚肉,魚肉低脂肪但內含優質蛋白質,此外低脂肪高蛋白的肉類還有:淡水蝦、雞肉、兔肉.

2.最好以植物油炒菜,例如玉米油、花生油等.菜可以燉、燴、蒸為主,清淡是主要路線.奶制飲料最好飲用脫脂奶.

3.水果最好以富含維生素A:橙子、杏仁、香蕉、蘋果、核桃、花生、山楂、烏梅,蘋果汁、梨子汁、甜菜汁可以食用.

外傷性膽管損傷并发症

膽道損傷合並其他臟器損傷.