小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征

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抽動穢語綜合征是一種慢性神經精神障礙的疾病,又稱多發性抽動癥,本病最早由Itard於1825年首先描述,1885年法國醫生GillesdelaTourette曾報道9例並作瞭詳細敘述,故又將該病癥命名為Tourette綜合征,本癥是一種於兒童和青少年時期起病,以多發運動性抽動伴發聲性抽動為特征的神經精神疾病.可伴有諸多行為問題,如註意缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙和情緒障礙等,這增加瞭病情的嚴重性和復雜性,也給治療帶來一定的難度.多發性抽動癥系抽動障礙(ticdisorders)中的一種類型,其病因與發病機制尚不清楚,可不同程度地幹擾與損害兒童的認知功能和發育,影響社會適應能力.

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小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征病因

遺傳因素(30%):

抽動穢語綜合征具有明顯遺傳傾向,已從傢系調查(本病的傢系成員中,抽動障礙的發生率為40%～50%),雙生子研究(單卵雙生子多發性抽動癥的一致性),分離分析(遺傳方式傾向於常染色體顯性遺傳伴不完全性外顯率),連鎖分析及基因組印跡等方面,對本病的遺傳學問題進行瞭比較多的研究工作,提供瞭多發性抽動癥與遺傳有關的證據,但迄今有關本病的致病基因尚無明確結論.

今後有關抽動穢語綜合征的分子遺傳學研究熱點將是基因定位或基因表達的研究,采用遺傳連鎖與關聯方法來尋找本病的致病基因是今後一段時期內研究的主要方向,包括檢查多發性抽動癥基因產物,基因表達的調控以及與其他系統的相互作用等,隨著搜尋相關聯DNA標記的進展,在多發性抽動癥致病基因定位以前,現在應該開始著手收集非遺傳因素資料,在多發性抽動癥基因定位以後,利用分子生物學技術不僅能夠進行基因診斷,而且還可能從危險人群中檢出攜帶者.

中樞神經遞質失衡(20%):

目前大多數學者認為多發性抽動癥存在著中樞神經遞質失衡,多種中樞神經遞質的異常在本病的發病過程中起著重要作用,基底神經節和相關結構中的各種神經遞質的相互作用是非常復雜的,其中主要是與多巴胺,5-羥色胺和去甲腎上腺素等單胺類遞質異常有關,最早發現多巴胺與多發性抽動癥的發病有一定的關系,傾向於認為本病存在基底神經節紋狀體的神經突觸多巴胺活動過度及多巴胺受體超敏感.

神經生化改變(20%):

(1)阿片肽:與多巴胺神經元有相互作用的阿片肽集中在基底神經節內,阿片肽對於運動控制可能有重要影響,其在多發性抽動癥的病理生理中發揮著重要作用,Gillman等於1985年提出多發性抽動癥患兒存在內源性阿片肽功能低下,目前關於腦啡肽,內啡肽和強啡肽的研究表明,它們與中樞神經系統的多巴胺,5-羥色胺及γ-氨基丁酸能系統存在著密切的關系,且阿片肽的改變可能引起上述系統的功能異常導致多發性抽動癥的發生.

(2)催乳素:多發性抽動癥病人在下丘腦-垂體軸上存在多巴胺能超敏感產生因子(如催乳素等),多發性抽動癥紋狀體多巴胺受體超敏感可能通過多巴胺能超敏感產生因子功能釋放的改變而介導,從多巴胺能超敏感產生因子的角度來看,多發性抽動癥病人的催乳素分泌應有較高水平,有學者於1996年采用放射免疫方法對39例多發性抽動癥患兒的血漿催乳素水平進行瞭測定,結果發現患兒血漿催乳素含量有升高,提示催乳素可能參與瞭多發性抽動癥的發病過程.

(3)性激素:在人類那些具有基本生殖功能的腦區可能位於基底神經節和邊緣系統,這些腦區的發育是在性激素的控制之下,其發育異常可能與多發性抽動癥的發病有關,各種類固醇激素在多發性抽動癥的癥狀表達中均可能起一定的作用,其中以雄激素的影響最為突出.

(4)環磷腺苷:環磷腺苷(cAMP)作為多巴胺,去甲腎上腺素,5-羥色胺或組胺等神經遞質的第二信使,對中樞神經活動起著重要的調節作用,環磷腺苷在多發性抽動癥的一些腦區,如額,顳,枕區濃度明顯降低,與多發性抽動癥發病有關的多種神經遞質的功能改變可能是第二信使異常所致.

病理因素(15%):

(1)圍生期異常:在母孕期或分娩期出現的某些圍生異常因素,如母孕期情緒不良或患某些疾病,早產,過期產,出生時窒息等,均可能導致腦發育障礙,影響多發性抽動癥病情的嚴重性,故被認為是導致多發性抽動癥發病的重要危險因素.

(2)免疫病理損害:近年來,有研究報道認為20%～35%的多發性抽動癥發病與感染後自身免疫病理損害有關,其中約10%是與A組溶血性鏈球菌感染有關,當抽動突然加重或藥物治療無反應時,應該檢查多發性抽動癥病人有無A組β溶血性鏈球菌感染.

精神因素(5%):

幾乎所有的病人精神有壓力時抽動癥狀都會加重,有些用心理療法可以使抽動癥狀緩解,因而比較強調精神因素在本病發病過程中的作用,現認為驚嚇,情緒激動,憂傷,看驚險恐怖電視或刺激性強的動畫片致精神過度緊張等精神因素,都可能與多發性抽動癥的發病有關.

其他因素(2%):

長期或大劑量應用中樞興奮劑(如哌甲酯),抗精神病藥物(如氯氮平),左旋多巴,卡馬西平及氨茶堿等,均可能誘發多發性抽動癥或使抽動癥狀加重.

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小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征症状

抽動穢語綜合征的起病年齡為1～21歲,平均起病年齡為6～7歲,男性明顯多於女性,至少要多3倍以上,大多數多發性抽動癥起病於2～15歲,學齡前期和學齡期兒童為發病高峰人群,90%在10歲以前起病,以5～9歲最為多見.

多發性抽動癥在伴隨行為問題方面的表現也隨性別而不同,在男性病人中更多的是伴有註意缺陷多動障礙,而在女性病人中更多的是伴有強迫障礙,Kurlan(1992)推測多發性抽動癥的這種性別差異,可能是緣於中樞神經系統在早期發育過程中受性激素的影響所致.

多發性抽動癥的首發癥狀表現為運動性抽動或發聲性抽動,可先後出現或同時出現,通常以眼部,面部或頭部的抽動作為首發癥狀,如眨眼,歪嘴動作或搖頭等,爾後逐步向頸,肩,肢體或軀幹發展,以眼部抽動作為首發癥狀者占38%～59%,眨眼被認為是多發性抽動癥最常見的首發癥狀,發聲性抽動作為多發性抽動癥的首發癥狀占12%～37%,通常由清嗓子,幹咳,嗅鼻,犬吠聲或尖叫等發聲組成,穢語僅占1.4%～6%.

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小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征检查

一般實驗室檢查結果無特殊.應做腦電圖和腦的影像學檢查,如腦CT,MRI等,以瞭解和除外腦部的病變.

小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征预防

目前本癥病因尚未完全明瞭,預防措施應積極防治各種圍生期異常,做好孕期保健,防止早產,過期產,出生時窒息等各種異常情況,同時應積極防治感染性疾病,有研究報道,部分患兒發病與溶血性鏈球菌感染有關,亦要防止精神過度刺激,驚嚇和慎用中樞興奮劑等藥物.

小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征治疗

(一)治療

抽動穢語綜合征治療前應確定治療的目標癥狀(targetsymptom),即對病人日常生活影響最大的癥狀.抽動常常是治療的目標癥狀,然而有時有些病人的目標癥狀是強迫觀念和行為、註意缺陷多動障礙癥狀等.迄今為止,有關本病的治療方法未見有突破性進展,治療原則仍然強調心理行為治療,並兼顧藥物治療.

1.心理行為治療輕重不同的多發性抽動癥可對患兒自身及其傢庭的日常生活和學習帶來不同程度的幹擾和影響.對多發性抽動癥除藥物治療外,還應進行心理行為治療,這是對於任何一個多發性抽動癥病人都是必不可少的,包括行為療法、支持性心理咨詢、傢庭治療等.對於本病的治療在開始時主要是支持指導及對患兒傢庭、學校等有關人員的教育,藥物治療絕不可代替這些工作.其中對於具有良好社會適應能力的輕癥多發性抽動癥患兒,隻需要進行心理行為治療即可,而不需要應用藥物治療,主要是予以心理調適,進行心理疏導.

2.藥物治療對於影響到日常生活、學習或社交活動的重癥多發性抽動癥患兒,單純心理行為治療效果不佳時,需要加用藥物治療,包括多巴胺受體阻滯藥,選擇性單胺能拮抗劑,α受體激動劑以及其他藥物等.

(1)多巴胺受體阻滯藥:是最有效的抑制抽動藥物.

①氟哌啶醇(haloperidol):通常作為首選藥,有效率為70%～80%.開始劑量為0.5～1mg,每晚睡前頓服；以後每隔4～7天增加劑量0.25～0.5mg,兒童常用治療量為2～8mg/d,分2～3次口服.通常加服等量的苯海索(安坦),以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應.有20%～30%的多發性抽動癥病例可能因不能耐受該藥不良反應而中止治療.

②匹莫齊特(哌迷清):其療效與氟哌啶醇相當,有效率為60%～70%.起始劑量一般為0.5～1mg,於夜晚睡前一次口服,兒童每天劑量范圍為1～6mg,分2～3次服用.應註意心臟不良反應,可引起心電圖改變,包括T波倒置、誘發U波出現、Q-T間期延長致心率減慢.

③硫必利(tiapridal):可作為抗抽動的首選藥物之一.起始劑量為每次50mg,2～3次/d,口服；治療劑量一般在150mg/d以上時出現癥狀改善,並隨劑量增加療效也漸顯著,以300～450mg/d為適宜治療量,分2～3次口服,最大劑量為600mg/d.其單獨應用或者與其他藥物(如氟哌啶醇、丙咪嗪、氯硝西泮、肌苷或普萘洛爾等)合用,均能顯示出良好的療效.不良反應少而輕.

④舒必利(sulpiride):起始劑量為50mg,2～3次/d,口服；一般治療量為200～400mg/d.副作用較小,以鎮靜和輕度錐體外系不良反應較常見.偶見心臟不良反應,幼兒禁用.

⑤其他藥物:如匹喹酮(piquindone),丁苯那嗪(tetrabenazine),四氫小蘗堿(tetrahydroberbetine),甲氧氯普胺(胃復安),氟奮乃靜(fluphenazine)和三氟拉嗪(trifluoperazine),硝苯地平(硝苯吡啶),維拉帕米(異搏定)和氟桂利嗪等,均有阻斷多巴胺受體作用,具有一定的抗抽動作用.

(2)選擇性單胺能拮抗劑:

①利培酮(risperidone):其商品名為維思通,初始劑量為0.25～0.5mg,每天分兩次服用；每3～7天可增加0.25～0.5mg,最終用量為1～6mg/d.兒童使用利培酮尚需謹慎選擇.

②其他藥物:奧氮平(olanzapine)、舍吲哚(sertindole)、齊拉西酮(ziprasidone)和喹硫平(quetiapine)等,對控制抽動及其相關的行為問題(如強迫障礙)是有效的,且較少引起錐體外系不良反應.

(3)中樞性α受體激動劑:

①可樂定(clonidine):又稱可樂寧或氯壓定,有效率為22%～70%.臨床上常將其作為治療輕至中度多發性抽動癥病人的首選藥物,尤其適用於多發性抽動癥伴發註意缺陷多動障礙等相關行為問題的治療.口服起始劑量為0.025～0.05mg/d,通常每3～5天增加0.05mg,學齡兒童治療劑量為0.15～0.25mg/d.對口服制劑耐受性差者,可使用可樂定貼片治療.

②胍法辛(guanfacine):又稱胍法新或氯苯乙胍,比較適合用於多發性抽動癥伴註意缺陷多動障礙的治療.口服起始劑量為每晚睡前0.5mg,約每3～4天增加0.5mg,每天劑量范圍為0.5～3mg,分2～3次口服.

(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑:為新型抗抑鬱藥物,如氟西汀(fluoxetine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、氟伏沙明(fluvoxamine)等,有抗抽動作用；與利培酮合用可產生協同作用.還可用於多發性抽動癥伴強迫障礙的治療.

(5)其他藥物:

①氯硝西泮(氯硝安定):起始劑量為每天10～20μg/kg,分2～3次服用,一般用量為1～2mg/d,最高劑量為100～150μg/kg.較大兒童開始每天0.5～1mg,分2～3次服用,最高劑量為4～6mg/d.

②丙戊酸鈉(sodiumvalproate):其抗抽動作用可能與提高腦內γ氨基丁酸水平有關.推薦劑量為20～30mg/(kg·d).

③肌苷(inosine):於多巴胺能軸突末梢部位起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗作用,可作為治療多發性抽動癥較為常用的輔助藥物.用量0.6～1.2g/d,分3次口服.通常與硫必利或氟哌啶醇聯用,也可與γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)聯用.無任何毒副作用.

④其他:如A型肉毒桿菌素、鹽酸司立古蘭(deprenyl)、納曲酮(naltrexone)、尼古丁(nicotine)、五氟利多、丙米嗪、四苯嗪、碳酸鋰、普萘洛爾(心得安)、東莨菪堿、毒扁豆堿、轉移因子等,這些藥物均有報道用於治療多發性抽動癥有一定的療效,但其療效和應用價值尚需更多的臨床研究加以驗證,應慎用.

(6)抗抽動藥物的治療問題:

①首選藥物:對於輕或中等嚴重程度的多發性抽動癥病人,可首選可樂定和泰必利等,對重癥病人可首選氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)等.從小劑量開始,然後緩慢增加藥量至療效最佳而不良反應最小為止.

②抗抽動藥物的聯用:當使用單一藥物僅部分癥狀獲得改善時,或多發性抽動癥伴有相關行為障礙時,可考慮聯合用藥.對重癥病人單一用藥往往療效不佳,隻有采用聯合用藥才能有效地控制癥狀.

③維持治療:目的在於鞏固療效和減少復發.維持治療的時間一般在半年或1～2年,或更長時間,早期停藥多導致癥狀復發.維持治療量是以達到保持病情穩定的最低有效量為原則,一般為治療量的1/2～2/3.

④停藥:一般來講,若兒童對藥物反應良好,癥狀得到充分控制,且不良反應較小,則考慮治療1年或1年半後在減量的基礎上逐漸停藥.若癥狀再發或加重,則恢復用藥或加大藥量.

3.伴發行為障礙的治療

(1)伴發註意缺陷多動障礙的治療:

①可樂定:具有抗抽動和改善註意力作用,對於伴有註意缺陷多動障礙的多發性抽動癥患兒可首選可樂定.

②三環類抗抑鬱藥:常用地昔帕明(去鬱敏,去甲丙咪嗪),起始劑量為12.5～25mg/d,每1～2周可增加12.5～25mg,平均治療量為50mg/d,分1～2次口服.

③中樞興奮劑:中樞興奮劑如哌甲酯(利他林)等所存在的加重或誘發抽動的危險性,並非不可將利他林作為多發性抽動癥伴發註意缺陷多動障礙的治療選擇.現主張在應用多巴胺受體阻滯藥控制抽動的同時,仍然可以考慮合用小劑量的中樞興奮劑治療.但在使用哌甲酯(利他林)時需從小量逐漸增加,以求最大限度地控制註意缺陷多動障礙癥狀,同時對抽動癥狀的影響控制在最低程度.

④其他藥物:如胍法辛、苯炔胺、舍曲林(sertraline)和氯硝西泮(氯硝安定)等藥物,均可用於多發性抽動癥伴發註意缺陷多動障礙的治療.

(2)伴發強迫障礙的治療:

①5-羥色胺再攝取抑制劑:臨床上對於多發性抽動癥伴發強迫障礙者,大多采用氟哌啶醇或泰必利合用氯米帕明(氯丙咪嗪)治療.氯米帕明(氯丙咪嗪)口服起始量為6.25～12.5mg,1～2次/d;以後每3～5天增加6.25～12.5mg,全天治療量為100～150mg,分2～3次口服.其他如氟西汀(fluoxetine)或氟伏沙明(fluvoxamine),與氟哌啶醇或匹莫齊特(哌迷清)聯合用藥治療也有效.

②其他藥物:對多發性抽動癥伴發強迫障礙的治療,還有應用利培酮、氯硝西泮、氟苯草胺、鋰鹽、L-色氨酸治療有效的報道.

(3)伴發自傷行為的治療:應用氟西汀治療可減少自傷行為,其機制尚不明確.也有報道應用阿片受體拮抗藥納洛酮或納曲酮治療自傷行為有效.

4.其他療法中藥和針刺治療對多發性抽動癥也有一定的療效.還有免疫治療和手術治療等方法被嘗試用於本病的治療.

(二)預後

20世紀70年代以前抽動穢語綜合征被認為是一種終身性疾病,但近年來的研究表明本病是一種與遺傳有關的發育障礙性疾病,至青春期後有自然完全緩解的可能,預後相對良好.有研究資料表明,於兒童期起病的多發性抽動癥,在青春期過後40%～50%的病人抽動癥狀自然緩解,25%～30%的病人抽動癥狀明顯減輕,剩下25%～30%的病人抽動癥狀遷延到成年.一直持續至成年的這部分病人的癥狀減輕.

小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征饮食

1、動物腦子及骨髓:蒸煮均可,常食可益腎填髓,提高註意力及記憶力.

2、鮮魚清蒸:魚類含有許多有益於智力開發的物質,清蒸食用,成分破壞少,有益智作用.

3、蓮子百合粥:上兩藥加粳米共煮成粥,每晨1次,有補脾腎、安心神之功.

4、茯苓山藥粥:茯苓粉與鮮山藥共煮加玉米面適量熬成粥,可健脾助運,以消痰濕.

5、煎炸食品:煎炸類食品幹燥,燥則傷津,使本已虛之陰津再耗,則對病不利.

6、肥甘厚味:油膩香甜的食物易生痰蝕.

7、生冷食品:生冷傷脾胃,使脾胃運化失常.

小兒抽動穢語綜合征 兒童Tourette綜合征 小兒Tourette綜合征并发症

常發生行為問題,重者表現為強迫障礙,註意缺陷多動障礙,學習困難,睡眠障礙,情緒障礙,自傷行為和猥褻行為等.