恙蟲病 叢林斑疹傷寒 沙虱熱 紅河熱 洪水熱 沙蟎皮炎

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恙蟲病 叢林斑疹傷寒 沙虱熱 紅河熱 洪水熱 沙蟎皮炎百科

恙蟲病(tsutsugamushidisease)又名叢林斑疹傷寒(scrubtyphus),是由恙蟲病立克次體(Rickettsiatsutsugamushi)引起的急性傳染病.屬於自然疫源性疾病,主要傳染源是嚙齒類,傳播媒介為恙蟎幼蟲.其臨床特點為急性起病、發熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大和被恙蟎幼蟲叮咬處出現焦痂(eschar)等.我國古代名醫晉葛洪在1600餘年前已述及本病流行於華南一帶,稱之為“沙虱熱".

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恙蟲病 叢林斑疹傷寒 沙虱熱 紅河熱 洪水熱 沙蟎皮炎病因

立克次體感染(90%)

立克次體呈圓形,橢圓形或短桿狀,大小為(0.3～0.6)μm×(0.5～1.5)μm,革蘭染色呈陰性,吉姆薩染色呈紫紅色,為專性細胞內寄生的微生物,在塗片染色鏡檢中,於細胞質內,尤其是單核細胞和巨噬細胞的胞質內,常於胞核的一側可見呈團叢狀分佈的恙蟲病立克次體.鼠類是主要傳染源和貯存宿主,如溝鼠、黃胸鼠、傢鼠、田鼠等.野兔、傢兔、傢禽及某些鳥類也能感染本病.恙蟎幼蟲是本病傳播媒介.恙蟎種類近3000多種,但能傳播本病者主要為地裡恙蟎,紅恙蟎與高湖恙蟎.其生活史包括卵、幼蟲、稚蟲、蛹和成蟲.僅幼蟲營寄生生活需吸吮動物的體液,其餘發育段皆為自營生活.由於幼蟲一生中僅叮咬動物或人一次,所以由恙蟲病感染鼠類獲得立克次體的恙蟎幼蟲,在當代無傳播機會,經稚蟲、蛹、發育為成蟲產卵.立克次體經卵傳至下一代(第二代)幼蟲,當第三代幼蟲叮刺動物或人時,立克次體隨唾液傳入新的宿主,故稱為隔代傳播.

發病機制

人被受感染的恙蟎幼蟲叮咬後,恙蟲病立克次體先在局部繁殖,然後進入血流,產生立克次體血癥,再到達身體各器官組織,出現毒血癥臨床表現,恙蟲病立克次體死亡後所釋放的毒素為致病的主要因素,在局部可引起丘疹,焦痂和潰瘍,在全身可引起淋巴結腫大,焦痂附近的淋巴結腫大尤為顯著,淋巴結中央可呈壞死,漿膜腔,如胸腔,腹腔,心包腔中可見黃綠色滲出液,內臟普遍充血,脾常充血,可腫大2～5倍,肝亦腫大,心肌可呈局灶性或彌漫性心肌炎癥,可有局灶性出血或變性病變,肺可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎,腦可出現腦膜腦炎,腎臟可呈廣泛性急性炎癥性病變,胃腸道常廣泛充血.

本病的組織病理變化主要在血管系統,可見局灶性或廣泛性血管炎和血管周圍炎,以肺,腦,心,腎最為顯著,血管周圍可見單核細胞,淋巴細胞,漿細胞浸潤,重型患者可見血管內皮細胞水腫及血管壁壞死,破裂,曾在患者多種器官的血管內皮細胞,巨噬細胞和心肌細胞中檢出恙蟲病立克次體.

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恙蟲病 叢林斑疹傷寒 沙虱熱 紅河熱 洪水熱 沙蟎皮炎症状

潛伏期為4～20天,常為10～14天.

本病一般無前驅癥狀,多突然起病,體溫迅速上升,達39～41℃,呈持續熱型,弛張熱型或不規則熱型,持續1～3周,於發熱的同時,多伴有畏寒或寒戰,劇烈頭痛,全身酸痛,疲乏,嗜睡,食欲下降,惡心,嘔吐,顏面潮紅,眼結膜充血,畏光,失眠和咳嗽等,個別病例還可有眼眶疼痛,嚴重者可出現煩躁,譫妄,聽力減退,強直性痙攣,嗜睡和昏迷等,可出現腦膜刺激征及病理神經反射.

主要體征包括:

1.焦痂與潰瘍:為本病之特征,可見於70%～100%患者,人被受恙蟲病立克次體感染的恙蟎幼蟲叮咬後,局部隨後出現紅色丘疹,不痛不癢,繼成水皰,然後發生壞死和出血,隨後結成黑色痂皮,稱為焦痂,其邊緣突起,周圍有紅暈,呈圓形或橢圓形,大小不等,直徑可為2～15mm,多為4～10mm;痂皮脫落後即成潰瘍,其基底部為淡紅色肉芽組織,起初常有血清樣滲出液,隨後逐漸減少,形成一個光潔的凹陷面,偶有繼發性化膿現象,多數患者僅有1個,偶見2～3個焦痂或潰瘍,亦有多至11個的報告,由於恙蟎幼蟲好侵襲人體的潮濕,氣味較濃以及被壓迫部位,故焦痂多見於腋窩,陰囊,外生殖器,腹股溝,會陰,肛周和腰帶壓迫等處,但頭,頸,胸,背,腹,乳房和四肢等部位亦有發現,由於焦痂是恙蟎幼蟲叮咬,恙蟲病立克次體入侵人體的部位,故理論上每個恙蟲病患者都應有焦痂,約有30%的患者於洗澡,更衣時,可發現不痛不癢或稍帶癢感的焦痂,而且常於發病前1～2周已發現.

2.淋巴結腫大:焦痂附近的淋巴結常明顯腫大,並常伴疼痛和壓痛,全身淺表淋巴結腫大者也相當常見,一般大者如鴿蛋,小者如蠶豆,可移動,多見於腹股溝,腋下,耳後等處,消腫較慢,常於疾病的恢復期仍可捫及.

3.皮疹出現於病程的第2～8天,較多見於第4～6天,少數病例可於發病時即出現皮疹,或遲至第14天才出現皮疹,發生率各地報告差別較大(35.34%～100%),可能與就診時病期不同有關,皮疹多呈暗紅色充血性斑丘疹,也有呈出血性者,無癢感,大小不一,直徑為2～5mm,多散佈於軀幹部,向四肢發展,面部很少,手掌和腳底部更少,極少數可融合呈麻疹樣皮疹,多經3～7天後逐漸消退,不脫屑,但有色素沉著,有時,於病程第7～10天可在口腔軟,硬腭及頰部黏膜上發現黏膜疹或出血點.

有些流行區出現一些輕型患者,其臨床表現為發熱,頭痛,皮疹和淋巴結腫大,這些患者可能是過去曾被不同血清型恙蟲病立克次體感染過的人,有一定交叉免疫力.

4.肝脾腫大:肝腫大約占10%～30%,脾腫大約占30%～50%,質軟,表面平滑,無觸壓痛.

5.其他:舌尖,邊常紅色,伴白色或黃色厚苔,眼結膜充血為常見體征之一,同時約5%患者可有結膜下出血,眼底可見靜脈曲張,視盤邊緣模糊,水腫,也可見眼底出血,部分患者皮膚充血,故有顏面及全身皮膚潮紅現象,心肌炎較常見,心率可達120次/min以上,心音,脈搏皆弱,心電圖可呈T波低平或倒置,或發生傳導阻滯現象,重型患者可發生心力衰竭與循環衰竭,肺部體征依病情輕重而異,輕者可無明顯體征,重型患者可發生間質性肺炎,以呼吸困難為主,可出現發紺現象,若有繼發性細菌感染,則可聞幹,濕性囉音,此外,亦可發生全身性感覺過敏,睪丸腫痛,陰囊腫大壓痛,腰痛和腹脹等現象.

危重病例呈嚴重的多器官損害,出現心,腎衰竭,循環衰竭與出血現象,如鼻出血,胃腸道出血等,還可發生彌散性血管內凝血,若患者的病程達15天以上,則病情常較嚴重,表現為明顯的多器官損害,心,肝,腎衰竭,出現休克,氮質血癥,出血傾向和昏迷.

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1.血象:外周血液白細胞數多減少或正常,重型患者可稍增高,分類常有核左移現象.

2.血清學檢查:

(1)外-斐反應:外-斐反應亦稱變形桿菌凝集試驗,患者血清中抗恙蟲病立克次體的抗體能與變形桿菌OXK抗原起凝集反應,為診斷提供依據,病程第1周末僅少數(30%左右)陽性,第2周末為75%左右,第3周可達90%左右,效價可達1∶160～1∶1280,第4周即開始下降,至第8～9周多轉為陰性.

(2)補體結合試驗:陽性率較高,特異性較強,且持續陽性時間較長,可達5年左右,需選用當地多見株作抗原,也可采用多價抗原,因不同株的恙蟲病立克次體的抗原性可有較大差異.

(3)免疫熒光抗體試驗:用間接免疫熒光抗體試驗(indirectimmunofluorescentantibodytest,IFAT)檢測患者血清中特異性抗體,在病程的第1周末開始出現陽性,第2～3周末達高峰,60天後逐漸下降,但可持續數年,有病後10年檢測仍呈陽性的報告.

(4)斑點酶免疫測定:用各種血清型的恙蟲病立克次體或部分蛋白質作為抗原,吸附在硝酸纖維膜上作斑點酶免疫測定(dotenzymeimmunoassay,dot-EIA),檢測患者血清中各血清型的特異性IgG和IgM抗體,該法敏感度高,特異性強,可區分各種血清型.

(5)酶聯免疫吸附試驗與酶免疫測定:以基因重組技術表達的恙蟲病立克次體分子量為56×103的蛋白質作為抗原,用酶聯免疫吸附試驗(enzymelinkedimmunosorbentassays,ELISA)與酶免疫測定(enzymeimmunoassay,EIA)檢測患者血清中抗恙蟲病立克次體的IgG和IgM抗體,其敏感度為86%～88%,特異性為84%～90%.

3.病原學檢查:

(1)病原體分離:常用小鼠作恙蟲病立克次體分離,可取患者的血液接種小鼠腹腔,每隻接種0.5ml,多在接種後第7～9天發病,解剖瀕死的小鼠可發現雙肺充血,水腫,肝,脾,淋巴結充血腫脹,出現胸腔積液和腹水,取腹水塗片,腹膜,腸系膜,肝,脾或腎印片,幹後用吉姆薩染色鏡檢(放大1000～1600倍),可於單核細胞和巨噬細胞的胞質中發現紫紅色,呈團叢狀分佈的恙蟲病立克次體,當一個恙蟲病立克次體侵入細胞後,在適宜的條件下可在局部胞質中繁殖為一團,故常呈團叢狀分佈,若用抗恙蟲病立克次體抗體作免疫熒光試驗,在熒光顯微鏡下可見細胞內有黃綠色的熒光.

(2)分子生物學檢查:根據恙蟲病立克次體編碼其分子量為56×103的主要表膜蛋白抗原的基因核苷酸序列,有人設計瞭各血清型間共同和不同的引物,用套式聚合酶鏈反應(nestedpolymerasechainreaction,nested-PCR)檢測Gilliam,Karp,kato,kawasaki和kuroki五個血清型的相應基因,具敏感度高,特異性強的特點,認為可用於本病的診斷並鑒定血清型.

嚴重並發癥支氣管肺炎,X線胸片可見異常.

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(一)消滅傳染源主要是滅鼠,應發動群眾,采用各種滅鼠器與藥物相結合的綜合措施滅鼠.

(二)切斷傳播途徑鏟除雜草,改造環境,消滅恙蟎孳生地是最根本措施,流行區野外作業時,應鏟除或焚燒住地周圍50米以內的雜草,然後噴灑1～2%敵敵畏,亦可用40%樂果乳劑或5%馬拉硫磷乳劑配成1‰溶液以20～25ml/m2計算漬灑地面.

(三)個人防護避免在溪邊草地上坐臥,在雜草灌叢上晾曬衣服,在流行區野外軍事訓練,生產勞動,工作活動時,應紮緊袖口,領口及褲腳口,身體外露部位塗擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂(即避蚊劑),鄰苯二甲酸二苯酯,苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液;以防恙蟎幼蟲叮咬,回營區後及時沐浴,更衣,如發現恙蟎幼蟲叮咬,可立即用針挑去,塗以酒精或其他消毒劑.

(四)目前尚無可供使用的有效疫苗,進入重疫區的人員,可服強力黴素0.1～0.2g或氯黴素1g,隔日1次,連用4周.

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(一)治療

1.治療原則:病人應註意休息,避免勞累.可進食流質或半流質易被消化吸收的食物.補充B族維生素和維生素C.保持大便暢通,尿量為2000ml/d左右.對恙蟲病患者越早診治,療效越好.然而,當恙蟲病患者的病程進入第2周後,臨床表現則顯著加重,出現多器官功能損害和明顯的出血傾向.當病程進人第3周後,除病情明顯加重外,抗菌藥物治療的療效亦較差,患者的體溫常需3～5天才能逐漸降至正常.少數患者可出現復發.復發時不再出現焦痂,應用與首次發病相同的抗菌藥物治療同樣有效.

可酌情選用下列抗菌藥物治療:

大環內酯類:包括紅黴素(erythromycin)、羅紅黴素(roxithromycin)、阿奇黴素(azithromycin)、克拉黴素(克拉紅黴素)等,對恙蟲病有良好療效.對兒童患者和妊娠患者,宜選用大環內酯類作病原治療,如阿奇黴素、羅紅黴素等.紅黴素的常用劑量為成人1.2g/d,兒童25～30mg/(kg?d),每天分3次或4次服用,或分2次或3次靜脈滴註.羅紅黴素的常用劑量為成人300mg/d,兒童體重12～23kg者,100mg/d,24～40kg者,200mg/d,分2次口服,首次劑量可加倍.阿奇黴素,成人劑量為0.25g,1次/d,口服,首次劑量可加倍.克拉黴素的常用劑量為成人500mg,2次/d,口服,退熱後可改為每次口服250mg.患者多於用藥後24h之內快速退熱,療程均為8～10天.明顯肝功能損害者不宜應用大環內酯類.

氯黴素:氯黴素(chloramphenicol)對恙蟲病有良好療效.常用劑量為成人2g/d,兒童25～40mg/(kg?d).每日劑量可作靜脈滴註或分4次口服,患者多於用藥後24h之內快速退熱,退熱後劑量減半,繼續用7～10天,以免復發.因氯黴素抑制骨髓造血功能,有誘發再生障礙性貧血的可能性,故不宜作為本病的首選治療藥物.肝腎功能不全者使用氯黴素還會加重肝腎功能損害,應密切留意病情變化,如有異常應及時報告醫生.幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應用氯黴素.

喹諾酮類:包括氧氟沙星(ofloxacin)、環丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依諾沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等.目前較常用的是氧氟沙星和環丙沙星.氧氟沙星成人劑量為0.2g/次,2次/d,口服,首日可加服1次.環丙沙星成人劑量為0.25g/次,2次/d,口服,首日可加服1次.必要時可作靜脈滴註,療程均為8～10天.8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用喹諾酮類.

四環素類:包括四環素(tetracycline)、多西環素(doxycycline)、米諾環素(minocycline)等,對恙蟲病亦有良好療效.四環素的常用劑量為成人2g/d,兒童25～40mg/(kg?d),分4次口服.多西環素的常用劑量為成人0.2g/d,兒童4mg/(kg?d),每日服藥1次或分2次服用,首次劑量可加倍.米諾環素的常用劑量為成人0.2g/d,兒童4mg/(kg?d),每日服藥1次或分2次服用,首次劑量可加倍.療程均為8～10天.8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用四環素類.

在上述的四類抗菌藥物中,以大環內酯類、四環素類和氯黴素對恙蟲病立克次體的抑殺作用較強,患者多於用藥24h後體溫退至正常.應用喹諾酮類治療亦多可使患者的體溫於24～48h內降至正常.通常隻需選用一種抗菌藥物,無需聯合應用治療.有資料顯示利福平(rifampicin)對本病亦有療效.

另外,青黴素類,如氨芐西林(ampicillin)等,頭孢菌素類,如頭孢他啶(ceftazidime)等,頭孢黴素類,如頭孢西丁(cefoxitin)等,碳青黴烯類,如亞胺培南(imipenem)等,單環β-內酰胺類,如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷類,如阿米卡星(amikacin)等抗生素對恙蟲病無治療作用.因為恙蟲病立克次體是專性細胞內寄生的微生物,而這些抗生素很難進入細胞內發揮其作用,所以這些抗生素對恙蟲病無治療作用.2.並發癥治療典型和重型患者可出現多種並發癥和合並癥,應及時采取適當的對癥治療措施,以提高治療效果.

(二)預後

及時診斷與治療,絕大部分患者預後良好.若有並發癥則預後較差.病死率各地報告不一,在1%～50%之間.病死率除與恙蟲病立克次體的株間毒力強弱差異有關外,還與病程的長短有關.進入病程的第3～4周後,患者常出現明顯的多器官功能損害,患者可因多器官功能衰竭或發生肺、消化道大出血而死亡.

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飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.

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有支氣管肺炎,腦炎,胸膜炎,中耳炎,腮腺炎,流產,血栓性靜脈炎,DIC,感染性休克等,偶有各處出血,血管內溶血等,國內所見的並發癥較少,以支氣管肺炎和心血管功能不全較多見.