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前列腺增生前列腺肥大癥

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前列腺增生(BPH)是男性老年人常見疾病之一,隨全球人口老年化發病日漸增多.前列腺增生的發病率隨年齡遞增,但有增生病變時不一定有臨床癥狀.北京醫科大學研究發現城鎮高於鄉村發病,而且人種也影響增生程度,有研究顯示美國人群前列腺每10年增生6ml體積,而日本人群則為3ml.

前列腺增生前列腺肥大癥

前列腺增生前列腺肥大癥病因

有關前列腺增生癥發病機制的研究很多,但至今病因仍未十分清楚.目前一致公認老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發病的兩個重要因素,二者缺一不可,所以前列腺增生的治療手段包括手術切除睪丸,或者藥物造成睪丸無功能等.隨著年齡增大,前列腺也隨之增長,男性在35歲以後前列腺可有不同程度的增生,多在50歲以後出現臨床癥狀.前列腺的正常發育有賴於雄激素,青春期切除睪丸,前列腺即不發育,老年後也不會發生前列腺增生,這就是為什麼太監不會發生前列腺增生的原因.前列腺增生病人在切除睪丸後,增生的上皮細胞相互影響,各種生長因子的作用,隨著年齡增長體內性激素平衡失調以及雌雄激素的協同效應等,可能是前列腺增生的重要病因.

病理
前列腺腺體增生開始於圍繞尿道精阜的腺體,這部分腺體稱為移行帶,未增生之前僅僅占前列腺組織的5%.前列腺其餘腺體由中央帶(占25%)和外周帶(70%)組成.中央帶似楔形包繞射精管,外周帶組成瞭前列腺的背側及外側部分,是前列腺癌最常發生的部位.
前列腺增生主要發生於前列腺尿道周圍移行帶,增生組織呈多發結節,並逐漸增大.增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜,與增生腺體有明顯界限,容易分離.增生腺體凸向後尿道,使得前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄,尿道阻力增加,引起排尿困難.此外,前列腺內尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內含有豐富的α腎上腺素能受體,這些受體的激活使該處平滑肌收縮,可明顯增加前列腺尿道的阻力.
前列腺增生及α腎上腺素能受體興奮導致後尿道平滑肌收縮,造成膀胱出口梗阻,為瞭克服排尿阻力,逼尿肌增強其收縮能力,逐漸代償性肥大.如膀胱容量較小,逼尿肌退變,順應性差,出現逼尿肌不禁,可造成輸尿管尿液排出阻力增大,引起上尿路擴張積水.如梗阻長期未能解除,逼尿肌萎縮,失去代償能力,收縮力減弱,導致膀胱不能排空而出現殘餘尿.隨著殘餘尿量增加,膀胱壁變薄,膀胱無張力擴大,可出現充盈性尿失禁或無癥狀慢性尿儲留,尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害.梗阻引起膀胱尿儲留,還可繼發感染和結石形成.

前列腺增生前列腺肥大癥

前列腺增生前列腺肥大癥症状

前列腺增生癥多在50歲以後出現癥狀.癥狀與前列腺體積大小不完全成比例,並非說影像學發現前列腺大很多癥狀就一定明顯,還要看是否使得尿道狹窄,取決於引起梗阻的程度、病變發展速度以及是否合並感染等,癥狀可時輕時重.
尿頻是前列腺增生病人最常見的早期癥狀,夜間更為明顯.尿頻的原因,早期是因增生的前列腺充血刺激引起.隨著病情發展,梗阻加重,殘餘尿量增多,膀胱有效容量減少,尿頻逐漸加重.此外,梗阻誘發逼尿肌功能改變,膀胱順應性降低或逼尿肌不穩定,尿頻更為明顯,並出現急迫性尿失禁等癥狀.
排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀,病情發展緩慢.典型表現是排尿遲緩、斷續、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長.如梗阻嚴重,參與尿量較多時,常需要用力並增加腹壓以幫助排尿,排尿終末常有尿不盡感.當梗阻加重達到一定程度時,過多的殘餘尿可使膀胱逼尿肌功能受損,收縮力減弱,逐漸發生尿儲留並出現尿失禁.膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口益處,稱為充盈性尿失禁.前列腺增生的任何階段中,可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素,使得前列腺突然充血、水腫導致急性尿瀦留,病人不能排尿,膀胱脹滿,下腹疼痛難忍,常需要去醫院急診處理.
前列腺增生合並感染或結石時,可出現明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀.增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時,也可發生不同程度的無痛性肉眼血尿,應與泌尿系腫瘤引起的血尿鑒別.梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時,可出現慢性腎功能不全,比如食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力等癥狀.長期排尿困難導致腹壓增高,還可引起腹股溝疝、內痔、脫肛等.

前列腺增生前列腺肥大癥

前列腺增生前列腺肥大癥检查

50歲以上男性出現典型的排尿不暢的臨床表現,須要考慮前列腺增生的可能,一般須要做下列檢查:

(1)直腸指檢:是重要的檢查方法,每個前列腺增生病人均需做此項檢查.指檢時多數病人可觸到增大的前列腺,表面光滑,質地韌、有彈性,邊緣清楚,中間溝變淺或消失,即可做出初步診斷.指檢結束時應註意肛門括約肌張力是否正常.

(2)B超:可經腹壁、直腸或尿道途徑進行.經腹壁超聲檢查時膀胱需要充盈,掃描可清晰顯示前列腺體積大小,增生腺體是否突入膀胱,還可以測定膀胱殘餘尿量.經直腸超聲掃描對前列腺內部結構分辨度更為精確,目前已經普遍采用.

(3)尿流率檢查:可以確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度.

(4)前列腺特異性抗原(PSA)測定:對排除前列腺癌,尤其是前列腺有結節或質地較硬時十分重要.血清PSA正常值為4ng/ml.PSA敏感性高,特異性有限,許多因素都可以影響PSA的測定值,比如前列腺增生也可導致PSA增高,並非PSA升高都是前列腺癌.

(5)放射性核素腎圖:有助於瞭解上尿路有無梗阻及腎功能損害.

有血尿的病人應行靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查,以排除合並有泌尿系統腫瘤的可能.

鑒別診斷

(1)膀胱頸攣縮:也稱膀胱頸纖維化.多為慢性炎癥所致,發病年齡較輕,多在40-50歲出現排尿不暢癥狀,但前列腺體積不增大,膀胱鏡檢查可以確診.

(2)前列腺癌:前列腺有結節,質地堅硬或血清PSA升高,鑒別需行MRI和系統前列腺穿刺或組織檢查.

(3)尿道狹窄:多有尿道損傷及感染病史,行尿道膀胱造影與尿道鏡檢查,不難確診.

(4)神經源性膀胱功能障礙:臨床表現與前列腺增生相似,有排尿困難、殘餘尿量較多、腎積水和腎功能不全,前列腺不增大,為動力性梗阻.病人常有中樞或周圍神經系統損害的病史和體征,如有下肢感覺和運動障礙,會陰皮膚感覺減退、肛門括約肌松弛或反射消失等.靜脈尿路造影常顯示上尿路有擴張積水,膀胱常呈“聖誕樹"形,尿流動力學檢查可以明確診斷.

前列腺增生前列腺肥大癥预防

一、預防

1,預防:

目前,前列腺增生的預防分3級:

1).一級預防即在沒有前列腺病的人群中,大力開展健康教育,動員全社會都來關註男性健康.而關註男性健康應從前列腺開始,要提高廣大群眾對前列腺健康重要性的認識.ldquo;前列腺病難治,但可以治好,也不可怕,可怕的是整個社會對這個潛在威脅的漠然和無知.rdquo;當然,健康教育應貫穿在整個前列腺病防治的過程中,無病預防,有病促進康復.

2).二級預防即在有瞭前列腺疾病後應盡可能的早治療,徹底治療,不留後遺癥和並發癥.

3).三級預防即在疾病已經發生器質性變化後如何維護它的功能,如前列腺已經Ⅱ度肥大瞭,說用藥可以把它消除掉並恢復正常大,那是不現實的.但應該幫助它恢復排尿的功能,做到不阻不憋,順暢自然,維護正常腎功能.

2,術前準備:

1、慢性尿瀦留致腎功能不全者,需先引流膀胱尿液,待腎功能改善後方可手術.

2、慢性尿瀦留伴腎功能不良因長期留置導尿管引起嚴重感染,可先行第一期恥骨上膀胱造瘺術,待尿路感染控制,腎功能改善後再做第二期前列腺切除術.

3、有尿路感染時,選用藥物控制炎癥.

4、手術前應作全身系統檢查,特別註意心血管與肺部情況,心肺功能不良,需內科處理,待病情改善後方可手術.

5、做好各項血液檢查.

6、膀胱鏡檢查以直接觀察前列腺增生的類型與膀胱內情況.

7、前列腺血運豐富,手術中可能損傷血管,因此術前常規備血400-800ml是必要的.

8、術前應做好皮膚準備,口服緩瀉劑或鹽水灌腸,同時肌肉註射抗生素,以預防術後感染.

二、護理

年齡是前列腺增生發病的基本條件之一.40歲對於人的發育來說是個重要的轉折點,正如《素問.陰陽應象大論》中所說:ldquo;年四十,而陰氣自半矣,起居衰矣rdquo;.說明40歲以後,人的各組織器官在開始走下坡路,譬如人的前列腺組織中間質成分相對比上皮組織更活躍,發生前列腺增生時,主要表現為間質增生.雖然人們對前列腺增生病因尚未徹底明瞭,但以下措施對減輕病情及推遲該病的發生仍有一定的價值.

1、防止受寒秋末至初春,天氣變化無常,寒冷往往會使病情加重.因此,患者一定註意防寒,預防感冒和上呼吸道感染等.

2、絕對忌酒,飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發尿瀦留.

3、少食辛辣辛辣刺激性食品,既可導致性器官充血,又會使痔瘡、便秘癥狀加重,壓迫前列腺,加重排尿困難.

4、不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈,使膀胱逼尿肌張力減弱,排尿發生困難,容易誘發急性尿瀦留,因此,一定要做到有尿就排.

5、不可過勞過度勞累會耗傷中氣,中氣不足會造成排尿無力,容易引起尿瀦留.

6、避免久坐經常久坐會加重痔瘡等病,又易使會陰部充血,引起排尿困難.經常參加文體活動及氣功鍛煉等,有助於減輕癥狀.

7、適量飲水飲水過少不但會引起脫水,也不利排尿對尿路的沖洗作用,還容易導致尿液濃縮而形成不溶石.故除夜間適當減少飲水,以免睡後膀胱過度充盈,白天應多飲水.

8、慎用藥物有些藥物可加重排尿困難,劑量大時可引起急性尿瀦留,其中主要有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等.近年來又發現鈣阻滯劑和異博定,能促進泌乳素分泌,並可減弱逼尿肌的收縮力,加重排尿困難,故宜慎用或最好不用某些藥物.9.及時治療應及時、徹底治療前列腺炎、膀胱炎與尿道結石癥等.

10、按摩小腹按摩小腹,點壓臍下氣海關元等穴,有利於膀胱功能恢復.小便後稍加壓力按摩,可促進膀胱排空,減少殘餘液.值得提醒的是,本癥發展緩慢,病程長,若能從中年開始預防效果更好,除采取上述措施外,還應防止性生活過度,尤其要警惕性交中斷和手淫的行為.據臨床觀察,多數患者隻要能堅持自我保健措施落實和註意及時治療,效果均很好.反之,堅持差的效果不理想.

前列腺增生前列腺肥大癥治疗

一、西醫

1、治療

一、急診處理:患者常因急性尿瀦留來院就診,急性尿瀦留需要及時解決,以解除痛苦而挽救生命.解決方法,一般是首選用F-14號橡皮導尿管導尿.如導尿管受阻可在肛門內肥大腺體之下緣,以手指向前推壓導尿管之頂端,使導管頂端抬起,則可插入膀胱.大量瀦留尿液,不可快速一次放空,調節導管深淺,固定留置引流,同時可開始向內分泌素治療.

如導尿管無法放入,則急癥作恥骨上膀胱造瘺,此手術操作簡單病人負擔不大,可在局麻或針麻下施行,同樣在大量瀦尿情況下,不應快速將尿液放空,同時註意以下兩項:即探查膀胱內情況要細致全面,前列腺肥大程度如何、何葉肥大、質地如何、有無其它合並癥,把情況瞭解細致全面,並於手術記錄中詳細記述,為以後治療提供必要的指南.另外造瘺引流管宜留置於膀胱高位,即膀胱高位造瘺.至於膀胱穿刺,在有條件治療本病的情況下,不采用此法,以避免發生其它合並癥,給病人帶來更多痛苦.還有是否可急癥作前列腺摘除術,采用此法,以避免發生其它合並癥,給病人帶來更多痛苦.還有是否可急癥作前列腺摘除術,解決急性尿瀦留問題,更為人們多不贊同.概病人皆為高齡,長期排尿障礙已有腎功虧損,亦常有其它系統疾病存在,而手術本身又屬較大手術,權衡利害,不可輕舉.膀胱造瘺後,排尿問題解決,在性激素治療情況下,全面檢查瞭解各方面情況,再決定須否及能否施行二期前列腺切除術.

二、非手術治療:指性激素的治療而言.前列腺肥大癥病因既與性腺內分泌紊亂有關,人們相信性腺內分泌的治療,應獲得良好效果,在這方面的情況是:

①雄性激素的治療:1935～1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大.以後Menllner指出雄性激素的作用,主要在於增加膀胱肌肉的張力.Enfedznier的經驗總結認為雄性激素對早期前列腺肥大有一定的療效.對晚期患者無效.Greissman認為雄性激素對純肌瘤性的前列腺肥大有效,對腺性肥大無效.Jackot的經驗是對超高齡76～86歲以上患者,有良好的療效,對75歲以下的患者,效果則很差.總之雄性激素治療前列腺肥大,有很多選擇條件,故未能得到廣泛的推廣應用.

②雄性素及雌性素合並應用治療:用雄性素和雌性素以3:1的比例治療本病,結果可使膀胱張力增強,前列腺亦有所縮小.Gloss用丙酸睪丸素5～10毫克加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥,觀察三個月至四年,20例有顯著進步.Kanfman用丙酸睪丸素25毫克加雌性素1.25毫克,每周三次,治療六個月,28例中殘餘尿減少者15例、腺體縮小者14例,無一例增大.看來聯合應用兩種激素比單用雄性素的效果好.

③雌性素治療:大量的臨床經驗證明,應用雌性素治療前列腺肥大癥,可得到良好的效果.國內蓸晨濤在1959年報告用女性素治療本病的經驗是80%有良好的效果,王歷耕在62年報告用雌性素治療本病的效果是75%,國外有Topchan於1951年報告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果,其後又治療103例,82%效果良好.Synestrol的用量是40～60毫克肌註,兩個月為一療效.Ende在17例前列腺肥大並發尿瀦留患者,用Premerin靜註治療一時期後,均得到痊愈,經隨診一年以上16例未有復發.目前應用女性素治療前列腺肥大,已為廣泛采用的方法.

(1)alpha;受體阻滯藥:人類的前列腺和膀胱基底部都含有alpha;1腎上腺素能受體,Forray等指出前列腺對相應的激動劑有收縮反應性.前列腺和膀胱頸的收縮主要通過alpha;1受體亞型來調節.alpha;受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀.根據受體選擇性和其半衰期,alpha;受體阻滯藥可以分成幾種類型.

酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的alpha;受體阻滯藥,它們在緩解癥狀方面有較好的療效.但酚芐明因其不良反應大,並且缺乏選擇性而不再提倡使用.哌唑嗪的劑量控制很重要,大劑量應用並不會提高療效,反而會增加不良反應.常見的不良反應有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛.

長效alpha;受體阻滯藥每天隻需服用1次,但仍須嚴格控制劑量.特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg,連用3天,然後加至每天2mg,再連用11天,以後每天5mg.必要的話可以加至每天10mg.國內推薦劑量為每天2mg,一般不超過4mg.多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg,連用7天之後加至每天2mg,再連用7天,以後每天4mg,其不良反應同哌唑嗪.應用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應,該藥作用持久,不良反應小.

alpha;受體阻滯藥研究的進展是對alpha;1受體亞型的確定.作用部位定位於前列腺和膀胱頸的選擇性alpha;1A受體阻滯藥,其全身性不良反應(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少.這樣就避免瞭煩瑣的劑量控制.其代表藥物為坦洛新(tamsulosin),每天服用0.4mg即可,必要時可加至每天0.8mg.國內多采用0.2mg/d的服用方法.新型alpha;1a受體阻滯藥萘哌地爾具有alpha;1A、alpha;1D兩種受體亞型的雙重阻滯作用,既有降低平滑肌張力緩解動力性梗阻的作用,又能夠阻滯膀胱逼尿肌的alpha;lD受體亞型、穩定膀胱逼尿肌、緩解儲尿癥狀的作用,萘哌地爾每天服用25mg,體位性低血壓的發生率極低.

Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進行隨機雙盲對照實驗,結果表明這幾種代表藥物安全有效.有關alpha;受體阻滯藥的各種實驗目前還在進行中.

(2)5alpha;-還原酶抑制劑:非那雄胺是一種5alpha;-還原酶抑制劑,它可以阻止T向DHT轉化.這類藥物主要作用於前列腺上皮,可以縮小前列腺體積和改善癥狀.但達到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個月時間.

Gormley等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機雙盲對照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩定.然而,Boyle等發現癥狀的改善隻見於前列腺明顯增大的患者(40ml).不良反應有性欲減退、射精量減少、勃起功能障礙.

McConnell等認為非那雄胺可以減少前列腺體積增大的患者和有中重度癥狀的患者發生尿瀦留的機會,從而降低需要手術治療患者的比例.然而哪些患者最適合預防性治療目前尚有爭議.

最近的研究發現,人體中5alpha;還原酶有兩種同工酶,即5alpha;還原酶-Ⅰ和5alpha;還原酶-Ⅱ.5alpha;還原酶-Ⅰ存在於身體任何有5alpha;還原酶表達的部位,包括皮膚、肝臟、脂肪的腺體,大多數毛囊和前列腺.5alpha;還原酶-Ⅱ主要存在於前列腺及其他生殖組織,生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊以及前列腺,並與男性胎兒的男性化有關.在正常前列腺組織、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有區域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5alpha;還原酶的mRNA.但是,在前列腺癌組織中隻有5alpha;還原酶-Ⅰ的表達增加.

非那雄胺是5alpha;還原酶-Ⅱ的抑制劑,它在臨床應用的劑量時隻能抑制5alpha;還原酶-Ⅱ.度他雄胺(Dutasteride)是一種新的5alpha;還原酶的雙重抑制劑,它既能抑制5alpha;還原酶-Ⅰ,也能抑制5alpha;還原酶-Ⅱ.它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%∶70.8%).度他雄胺對5alpha;還原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍.服用度他雄胺後27個月,前列腺癌的發病率比安慰劑組低50%(1.25%∶2.5%).

在1個月的單盲、應用安慰劑的時段後,共4325例患者被隨機分配至度他雄胺0.5mg/d組及對照組中.第1個終點是AUA癥狀評分及急性尿瀦留的危險發生變化;第2個終點是前列腺體積變化、Qmax、手術幹預、血清PSA、T和DHT變化及藥物的安全性和耐受性.2951例(68%)完成瞭24個月試驗.到1個月時,58%的患者DHT減少90%以上;12個月時,85%的患者減少90%以上;24個月時,血清DHT水平降低90.2%.血T增加24.5%.前列腺的總體積及移行帶體積分別降低25.7%和20.4%.在3個月時AUA癥狀評分就有改善,6個月時明顯改善,到24個月時減少4.5分(21.4%).Qmax在1個月時就有改善,到24個月時增加2.2ml/s.PSA下降52.4%.急性尿瀦留的危險減少57%;與BPH相關的手術的危險減少48%.

從生化的角度看,度他雄胺能快速的、接近完全的及持續地抑制DHT.在3個月時,與對照組相比Qmax就有顯著改善、6個月時癥狀明顯改善.對前列腺較大、PSA水平較高的患者應用度他雄胺後改善最明顯.

Roehrborn等還對長期服用度他雄胺的安全性及有效性進行瞭評價.他們匯集瞭多中心、隨機、對照試驗的兩階段資料,患者口服度他雄胺2年,再進入2年的開放性延伸期.參試標準是50歲以上、臨床診斷為BPH、前列腺體積ge;30ml、IPSS評分ge;12、Qmaxle;15ml/s、PSA1.5～10ng/ml.共2802人參加瞭雙盲研究,1908人(68%)完成瞭試驗,在進入開放期的1570人中,569人用度他雄胺治療48個月.在最後隨訪時發現,兩階段都用瞭度他雄胺的患者前列腺體積減小26.2%、IPSS評分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s.均明顯優於安慰劑/度他雄胺組.在開放階段,有急性尿瀦留者不到2%,需手術者不到1%.他們認為用度他雄胺治療48個月的患者是可以耐受的、有效的.它能使DHT減少93%而沒有使不良反應增加.

(3)聯合治療:Lepor等首次發表瞭alpha;受體阻滯藥和5alpha;還原酶抑制劑聯合應用的隨機雙盲對照試驗結果,這是一項由退伍軍人管理局協作參與的分為4組的實驗.該實驗分別將非那雄胺、特拉唑嗪單獨應用及非那雄胺與特拉唑嗪聯合應用同安慰劑作對照.有1200名患者參與此項實驗.結果顯示特拉唑嗪能明顯降低癥狀評分、增加尿流率.但必須註意的是實驗中並未把患者前列腺體積增大作為入選標準,在這項實驗中患者的前列腺平均體積比評價非那雄胺療效的實驗中患者的前列腺平均體積要小得多(32ml∶52ml).有關聯合5alpha;還原酶抑制劑和alpha;受體阻滯藥聯合治療LUTS/BPH的研究mdash;mdash;美國國立病院一項超過3000例、長達5年半的研究所得出的結論:5alpha;-還原酶抑制劑能使急性尿瀦留的發生率和外科幹預率下降,alpha;受體阻滯藥對癥狀的改善明顯,聯合治療能達到最佳效果,聯合治療的指征是前列腺體積ge;31ml,PSAge;1.6ng/ml,IPSSge;20,Qmaxle;10ml/s.其他關於聯合治療的實驗正在進行中.

(4)植物類藥物治療:在歐洲,將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來已久;在美國,為瞭迎合患者的需求這種療法也流行起來.常用的幾種植物藥有:鋸棕櫚(sawpalmetto)、非洲臀果木(pygeamafricanum)樹皮、紫錐菊(echinaceapurpura)和非洲馬鈴薯(Hypoxisrooperi)根、花粉提取物、白楊樹葉.植物類藥物的作用機制目前尚不清楚,其療效和安全性也沒有經過多中心隨機雙盲對照實驗的驗證.國內醫院在臨床中廣泛應用普適泰(舍尼通),部分患者取得較好的效果.

3.外科治療:對於體質尚好,能耐受手術患者,仍以手術治療為佳.因內分泌素治療僅是相對的治愈,復發機會仍然存在,遠不如手術解決問題完全徹底.手術方式可有多種,重要者有下列數種:

①恥骨上前列腺切除術:在恥骨上膀胱切除前列腺是一古老的手術方法.可一期施行,亦可分二期施行.一般情況差的病人,如有嚴重的腎臟損害及心力衰竭,需先作膀胱造瘺引流,待腎功能恢復,心臟情況亦好轉能耐受手術時,再考慮手術治療,對於此類病人在膀胱造瘺引流的同時並用性激素來治療是否相宜問題,結論是性激素治療可減少術中出血量,而不致造成不利手術的因素,國內趙玉琦1966年報導112例的治療經驗,說明瞭此一問題(圖1)

②恥骨後前列腺切除術:1945年Millin氏所創用,手術途徑恥骨後膀胱外,不需切開膀胱,在恥骨聯合後膀胱前間隙暴露前列腺,在內括約肌平面以下切開包膜,剜出前列腺體之肥大部分,然後縫合被膜.本術式對較小而纖維化的腺體摘除,最為適宜.

③經會陰部前腺摘除術:此手術需要在會陰部切開暴露前列腺,需要特殊經尿道的牽引器械,使膀胱頸部較好地暴露於會陰部的切口.本術式操作范圍深窄,易於傷及直腸及膀胱內括約肌,為前列腺癌腫切除術所必取之途徑.

④經尿道切除前列腺:通過電灼刮切內診鏡,經尿道內將肥大之腺體一條一條地刮除,至排尿通暢.此手術可多次重復進行,但均不能把肥大之腺體切除幹凈.

此外尚有經恥骨下前列腺切除術,經骶骨旁進路前列腺切除術,均未能廣泛使用,僅就上述四種前列腺手術之優缺點比較如下.

(1)經尿道前列腺電切術(TURP):是最多采用的手術方法,95%的前列腺切除術可在內鏡下進行.在持續硬膜外麻醉或腰麻下手術,術後留院觀察1～2天即可.TURP在降低癥狀評分、提高尿流率方面優於任何微創手術.許多人認為TURP與開放性手術比較,術後再發率和病死率較高,這可能與接受TURP治療的患者比接受開放性手術治療的患者年齡較大、合並癥較多有關.接受TURP治療的患者有些屬高危患者.接受TURP的患者術中發生前列腺包膜穿孔可出現尿外滲,更嚴重的由於低滲灌註液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發生TURP綜合征(TURS).TURS的臨床表現包括惡心、嘔吐、意識模糊、高血壓和心動過緩.手術時間如超過90min,發生TURS的危險性就大大增加.TURS的治療以利尿為主,嚴重病例可使用高滲鹽溶液.術後並發癥有出血、尿道狹窄和膀胱頸硬化.75%患者術後出現逆行性射精,5%～10%的患者發生陰莖勃起功能障礙,尿失禁的比例為1%.

(2)經尿道前列腺電氣化技術(TUVP):為第2代內鏡切割技術.Kaplan等首先開展這一手術.除用槽狀滾球代替傳統的電切環外,此操作技術采用標準的前列腺電切鏡,高強度電子流使組織汽化蒸發,在前列腺尿道部形成通道.因為汽化裝置要緩慢通過前列腺尿道部,而汽化的深度僅為1次標準電切的1/3,所以手術時間比TURP要長一些.其療效仍需長期實驗結果來評估.

(3)經尿道等離子切割(PKVP):它是2000年開始的第3代內鏡切割技術.用生理鹽水作介質避免TURS的發生.該技術有切割和止血雙重功能,切到包膜時有凝滯感,可減少包膜切破的機會.雙極回路切割止血效果良好,低溫操作可減少熱損傷的程度,避免閉孔反射,減少勃起神經損傷的發生.

(4)經尿道前列腺切開術(TUIP):伴中重度癥狀且前列腺體積小的患者常出現後聯合增生(膀胱頸抬高).此類患者采用前列腺切開術療效較好.該方法手術時間短且並發癥比TURP要少.盡管有報道說術後25%出現逆行性射精,但患者的手術效果與TURP相似.手術方法就是用Collins刀在5點和7點位置切開,切口從遠離輸尿管開口的位置向外延伸至精阜位置.

(5)開放性前列腺切除術:前列腺太大不易通過腔內手術切除時,就必須選擇開放性手術治療.ldquo;太大rdquo;是一個主觀意義上的判斷,根據手術醫生TURP的操作經驗而異.腺體超過60g時通常應考慮開放性手術.當患者合並有膀胱憩室、膀胱結石或膀胱內合並其他病變時,首選開放性前列腺切除術.

開放性前列腺切除術常用的術式有經恥骨上和經恥骨後兩條徑路.單純恥骨上徑路需要進入膀胱並可同時處理合並的膀胱病變.切開膀胱後在遠離輸尿管的膀胱頸部黏膜上作一弧形切口,先銳性分離出平面,然後用手指鈍性分離並移除腺體.前列腺尖仍需銳性分離以避免損傷遠端的括約肌.取出腺瘤後縫紮止血,在關閉切口前留置導尿管和恥骨後引流管.

Millin術式切除前列腺無需切開膀胱,隻需在前列腺前被膜上置兩排橫行褥式縫線,在兩排縫線間切開被膜,直視下切除前列腺.Madigan術式的要點是在切除前列腺的同時保留完整的尿道,這樣,就不會有尿液外滲和血液進入尿路,既減少感染的可能性,又不會有血塊阻塞尿道,留置尿管已無關緊要.該術式因保留尿道後方薄片前列腺組織,射精管未受到破壞,膀胱頸部完整,術後仍可順行射精.

經過幾代人的努力,前列腺手術止血方法日趨完善.在距前列腺角上方20～30mm處結紮前列腺動脈可使前列腺供血減少70%以上.曹承華等在預先結紮前列腺動脈的基礎上施行尿道外前列腺切除術,之後又開展在尿道外切除增生的前列腺的同時處理合並的腹股溝疝的手術,均取得良好效果.開放性前列腺切除術,已不再是一個出血多、危險性很大的手術.

4.腔內熱療

(1)激光治療:有關前列腺激光治療的技術很多,早期常用的激光源有兩類:釹-釔鋁石榴石和鈥-釔鋁石榴石激光.

有多種凝固壞死技術被采用.如TRUS引導下經尿道激光前列腺切除術(TULIP).在TULIP術中把光纖置於尿道內,在TRUS引導下從膀胱頸慢慢拉至前列腺尖部.切除深度通過超聲監測.傳統的Nd∶YAG和半導體激光組織穿透較深,選擇性組織吸收強,止血效果好,但組織熱損傷大,術後水腫明顯,在作為BPH治療時效果不夠理想.鈥激光(holmiumlaser)是近來應用於泌尿外科的新的激光技術.HoLRP的激發遞質是稀有金屬鈥及1個YAG晶體,具有切割和電凝的雙重作用.holmiumlaser是一種不可見光,位於光譜的近紅外區,水在這個波長的吸收系數較大,水對其吸收較強.而組織內主要由水分組成,因而holmiumlaser能量主要集中在組織表層,穿透深度僅4mm.holmiumlaser可對軟組織進行精確氣化和凝固.激光的止血速度比電刀快60倍,在有效深度內可引起血管內皮組織變性,腫脹,致使管腔狹窄乃至完全封閉,即使大於1mm的血管也可止血.Gilling等用holmiumlaser或Ho和Nd∶YAG發出的激光治療BPH364例.IPSS與Qmax顯著改善,術後插管時間不到1天,所有患者均未輸血.新西蘭研究小組不久發現Nd∶YAG激光是多餘的,僅有holmiumlaser就可在不接觸的模式下有效止血.Gilling等隨機選擇120例患者對holmiumlaser與TURP進行前瞻性對比研究,結果顯示:holmiumlaser組與TURP組相比平均手術時間較長(42.1min∶25.78min),但平均留置尿管時間短(20min∶37.2min),平均住院時間短(26.4min∶47.4min),術後監護時間縮短(35.7min∶99.6min).術後1、3、6個月隨訪Qmax,術後6個月壓力-流量分析兩組相近,IPSS評分兩組相同.holmiumlaser能獲得TURP一樣的排尿通道,達到TURP的效果.

綠激光(PVP)是1996年開始應用於BPH治療的微創技術.PVP應用GreenlightPV激光系統對前列腺進行汽化治療.Kuntzman等最先在動物體內進行實驗,隨後Malek為1組患者進行治療.該治療方法汽化效果較好,不止血,時間短,術後幾乎不沖洗,留置尿管時間短,患者術後兩天即可恢復正常工作和生活.對高齡高危患者尤為適用.但該激光僅對軟組織有效,不能用於腔內碎石.組織汽化,沒有組織可供病理檢查,對其遠期療效仍待進一步觀察.

(2)微波治療:微波熱療(TUMT)通常經尿道置入導尿管施行,同時要置入冷卻裝置來減輕高溫對尿道黏膜的損傷.在動物實驗和人體實驗中都充分證明TUMT可造成前列腺顯著的病理改變.Bostwick和Larson在13隻狗體內用16～45W的熱療使狗前列腺內部溫度高於45℃,研究其熱療效果,發現急性期組織改變的特點是環繞尿道的前列腺組織發生凝固性壞死並伴出血,17天後的亞急性期表現是出血壞死被吸收,24～38天仍可見到早期就已有的前列腺尿道部囊狀擴張,所有前列腺包膜和尿道均未受累.Mauroy也觀察TUMT在不同時期的病理變化,從另一個角度證實TUMT後前列腺的顯著病理變化.他們所采用的微波技術使前列腺內熱輻射溫度平均達到47℃.Brehmer等用TUNEL法分析發現壞死灶周圍的細胞呈凋亡狀態,他們認為未達到壞死程度的熱療溫度可引起組織凋亡.

在北美的很多臨床研究和歐洲的多數實驗都證實:高溫技術可以改善癥狀評分、提高尿流率.但同激光治療一樣,此技術仍需要大規模隨機對照實驗來評價其遠期療效和成本效益比.近年來許多研究者對TUMT的療效進行研究,並與TURP的療效和安全性進行比較.Ransoy等報道治療後AUA癥狀評分下降瞭56%,Qmax增加45%,從9.3ml/s上升到13.4ml/s.術前97%患者受癥狀困擾,而術後1年隻有25%患者仍有明顯癥狀.Javle也得到瞭令人鼓舞的治療效果.Larson等用VrologixTargis導管治療169例患者,6個月後隨訪結果是平均AUA評分下降50%,平均Qmax增加51%(從7.8ml/s上升到11.8ml/s),TUMT後無需重新治療.Bute對115例TUMT治療組與安慰劑對照組進行比較,隨訪3個月,Madsen癥狀評分下降55%,而對照組下降28%,平均Qmax上升58%,對照組上升17%.其他一些研究者也有類似的結果.Moloin等指出安慰劑治療也確實有效.Dahlstrand等將TUMT與TURP進行對照研究,發現TURP改善癥狀評分的效果更顯著一些,達90%,而TUMT為78%.Qmax從8.6ml/s上升到17.6ml/s,而TUMT從8.6ml/s上升到12.3ml/s.隨訪2年仍無改變.Ancoma等也對兩種治療進行比較,發現TURP改善癥狀評分為74%,TUMT為56%,QmaxTURP可達19.1ml/s而TUMT隻達到15ml/s.30個月結果無明顯變化.Drsquo;Annod等認為TUMT不能顯著改善客觀的尿動力學參數.關於TUMT時效穩定性研究還沒有取得一致的效果.

TUMT是一種安全易為患者接受的治療方法,並發癥較少.隨著技術的改進,就其安全性、高效性和患者的需求而定,有可能成為一種替代其他療法的重要技術.

(3)射頻治療(RF):熱療的另一技術是利用頻率較高的交變電場產生的射頻電流作為加熱源,與微波不同,射頻必須有兩個能構成回路的電極,一個置於後尿道,一個置於大腿根部.RF治療的溫度須超過45℃,否則不會取得滿意的治療效果.

RF引起的熱損傷的形成主要集中在腺瘤部位,這樣可以保持尿道黏膜的完整性,術後排尿刺激癥狀並不嚴重.從一項關於RF治療資料的回顧分析可見,RF可以明顯消除癥狀,可輕微改善尿流率,減少剩餘尿.目前還沒有設計良好的實驗,還不能證明其遠期效果和有效時間,RF治療遠不能取代TURP,隻能作為一種補充治療,選擇時應當慎重,不要以手術效果不佳的代價換取較高的安全性和較少的並發癥.

(4)經尿道前列腺針融技術(TUNA):該技術將特制的導尿管置入尿道,從導管尖部露出的兩根射頻針刺入前列腺尿道部黏膜,通過RF產熱使組織凝固壞死.針本身就是導熱電極.當探頭進入前列腺尿道時,兩根針分別進入側葉,進入深度由TURS測量確定.每個針都有絕緣封套,在熱分離過程中保護尿道不受損傷.治療中可監測直腸內溫度.

根據所采用的能量大小、能量傳遞時間、針和封套進入的不同深度,造成的組織分離灶的大小也不相同.一些研究發現接受TUNA治療後3min和5min後形成的局部損傷范圍分別為12mmtimes;7mm,17mmtimes;10mm.顯微鏡下可見所形成的損傷灶范圍達30mmtimes;15mm.有報道稱TUNA可糾正尿瀦留,因無對照組,對此結果須謹慎對待.Schulman等使用改進的TUNA裝置對150例患者進行治療.隨訪2年,1年後平均AUA癥狀評分從21分降到8.8分,2年後為9.2分,Qmax2年後從9.8ml/s上升到16.8ml/s.這項技術不適用於膀胱頸和前列腺中葉增生的治療.治療後,患者的主客觀排尿癥狀可以得到改善.但如上所述,仍需要長期的隨機對照實驗來評價其療效.

(5)高強度聚焦超聲技術(HIFU):此方法也屬於熱療技術.把特制的雙效超聲探頭置於直腸,探頭可以經直腸顯示前列腺影像,同時快速釋放HIFU能量,以此加熱前列腺組織,使其凝固壞死,產生成腔效應.所謂成腔效應是指組織受熱後膨脹收縮,在其內部形成氣泡.不同的HIFU儀器對前列腺造成的病理變化也不相同.Vicana小組應用HIFU對前列腺組織進行分離,並對腺體切面進行觀察,發現每塊標本都有凝固壞死病灶,術後前7天可見出血性壞死,10周以後多為凝固性壞死.更重要的是損傷范圍控制得很好.治療區與非治療區界限分明,中間僅有5個細胞層作為過渡,其他研究也有同樣的發現.

Vienna小組對50例用同樣標準篩選的患者進行HIFU治療,結果6個月後Qmax從8.9ml/s提高到12.4ml/s.20例隨訪12個月後Qmax從8.9ml/s提高到13.1ml/s,剩餘尿有所下降.1年後AUA評分從24.5降到10.8.Indiana大學研究結果顯示90天後Qmax從9.3ml/s上升到14ml/s,癥狀評分下降,最常見並發癥是暫時性尿瀦留(73%)和血精(7%).Ebort對50例患者治療,結果與上述兩項研究結果一致.

Gelet采用Sonablate裝置治療並對臨床結果和組織損傷作瞭明確的分析,但改變傳感器的大小,治療超聲的強度和模式後能否提高療效尚不肯定.

Sanghvi等人指出治療過程中置尿管可以增加組織損傷程度,可能是因為導尿管會加強其附近組織空腔和氣泡形成.這一結果有待進一步證實.

膀胱頸和前列腺中葉增生不宜采用此技術.雖然臨床實驗顯示它對改善癥狀評分、提高尿流率有一定的效果,但遠期療效尚待觀察.

5.電化學治療該法有別於腔內熱療,前者是化學現象,後者為物理現象.利用電解電離使接觸治療電極部位組織發生一系列生化變化,使組織受損、壞死脫落,尿道恢復通暢.治療過程中沒有溫度變化,術後不形成瘢痕.

6.尿道支架在膀胱鏡引導下把有記憶功能的鈦合金支架置入前列腺窩來保持前列腺部尿道通暢.通常置入4～6個月後尿道黏膜覆蓋支架.Kemppaine用加壓性聚乳酸制成的可吸收生物支架,放入前列腺尿道.該支架組織反應輕,14個月內可完全吸收,如吸收過快可再次出現尿瀦留.熱敏性支架含有鈦锝熱敏生物相容性材料,幾秒鐘可擴張至最大直徑,拔除時不會造成損傷.一般用於不能耐受手術或麻醉、預期壽命有限的老年患者.

7.經尿道氣囊擴張術Castaneda等用特制的導尿管單獨擴張前列腺窩或同時擴張膀胱頸.對前列腺體積40ml的患者有效.雖然此法可以改善癥狀評分和尿流率,但因其遠期效果不佳,且存在一定的危險性,國際BPH咨詢委員會不提倡這種方法.

恥骨上前列腺摘除術

表一四種膠列腺手術優、缺點比較表

手術方式優點缺點

恥骨上前列腺切除術手術方法簡單.膀胱暴露清楚,膀胱內之情況可全面瞭解,可將肥大之腺組織全部切除.出血較多.膀胱造瘺後愈合時間長.不適用於有癌變情況.

恥骨後前列腺切除術可將肥大組織全部切除手術途徑簡便,可嚴密縫合,控制出血.術後恢復較快.暴露不理想.前旁靜脈叢易出血.不能瞭解膀胱內情況.恥骨炎發生率較高

會陰部前列腺切除術可將肥大之組織全部切除.早期腫瘤亦可切除.尿道外膜可以縫合.引流低位.有損傷直腸及外括約肌之危險.膀胱暴露不佳.

經尿道切除前列腺術病人負擔小,死亡率低.可分期多次進行.可察知膀胱內情況.須要特殊器械.須要特殊操作技術.可發生溶血性反應.

2、預後

良性前列腺增生癥一般經過治療,預後良好.如不治療,嚴重影響生活質量,慢性下尿路梗阻可致腎功能衰竭而威脅生命.

二、中醫

1,中醫療法:

1、濕熱蘊結證

治法清利濕熱,消瘀散結.方藥龍膽瀉肝湯或豬苓湯加減.濕熱盛者,用龍膽瀉肝湯清熱利濕;若濕熱傷陰者,用豬苓湯加減,阿膠滋養陰血、調補陰陽,豬苓、茯苓、滑石、澤瀉清熱利濕、通小便,加莪術、丹皮、赤芍以消瘀散結、緩解攣急.大使秘結者,加大黃通腑瀉熱而取通大便、利小便之功;血尿者,加蒲黃止血活血;小便不通者,加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁緩急以通利小便.

2、脾腎氣虛證

治法益氣升提,化氣行水.方藥補中益氣湯加減.黃芪、黨參、白術、甘草益氣健脾,陳皮理氣以助氣行,桂枝、茯苓化氣行水,升麻、桔梗升清降濁,當歸補血活血以緩攣急.加薏苡仁、冬瓜仁散結利水、緩攣急.前列腺增大明顯者,加莪術、水蛭破瘀散結,或與桂枝茯苓丸合用.

3、氣滯血瘀證

治法活血祛瘀,散結利水.方藥桂枝茯苓丸加減.桂枝、茯苓化氣行水,赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀.加莪術、水蛭破瘀散結,海藻、昆佈軟堅散結,薏苡仁、冬瓜仁散結利水,白芍、甘草緩解攣急.

4、氣陰兩虛證

治法益氣養陰,調補陰陽.方藥黃芪甘草湯合六味地黃丸加減.黃芪、甘草、山藥益氣以助膀胱氣化;地黃、山茱萸補陰和陽;澤瀉、茯苓利水通陽;丹皮活血化瘀以解攣急.本型患者年齡較大,癥狀出現較晚,前列腺增生明顯,通常加用桂枝茯苓丸軟堅散結,通陽化氣.若見口幹咽燥,潮熱盜汗明顯者,加用天花粉、知母、黃柏滋陰清熱,養陰生津.

5、腎陽不足證

治法溫腎助陽,化氣行水.方藥金匾腎氣丸加減.附子、桂枝溫陽化氣,合地黃、山藥、山茱萸調補陰陽;茯苓、澤瀉利水通陽;丹皮活血化瘀,與桂枝相合溫通血脈,緩解攣急.腎陽不足者,前列腺增生多大而軟,加海藻、昆佈、牡蠣化痰散結;若質地偏硬,加莪術、水蛭破瘀散結,或合用桂枝茯苓丸消瘀散結.

二、單驗方治療

1.虎杖100g,煎水服.

2.棕櫚根100g,水煎,加紅糖適量,3天～8天即可收到滿意效果.

3.木鱉子去毛,文火煨至鼓起為度,研未,每日吞服0.6g,1日2次.註意毒性反應.

4.新鮮垂柳嫩根500g,小紅參10g,煎水服.

5.擦樹根1509,水煎服.

6.蜣螂粉每日3g,開水1次送服.氣虛者加補中益氣湯,濕熱者加龍膽瀉肝湯.

7.筍籽(曬幹)609,水煎2次混合,共450ml.1日3次,每次150ml,共服7日.癥狀減輕後,改筍籽間日30g,續服1個月.

三、藥物外治

1.艾葉60g,石菖蒲30g,炒熱以佈包之,熱熨臍部(神闕穴),冷則易之.