消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208 百科

消化道出血是臨床常見嚴重的癥候,消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸,空腸、回腸、盲腸,結腸及直腸.上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃,十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血.屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血.

消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208 病因

消化道出血可因消化道本身的炎癥,機械性損傷,血管病變,腫瘤等因素引起,也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致.

上消化道出血(40%):

1.食管疾病:食管炎(反流性食管炎,食管憩室炎),食管癌,食管潰瘍,食管賁門粘膜撕裂癥,器械檢查或異物引起損傷,放射性損傷,強酸和強堿引起化學性損傷.

2.胃,十二指腸疾病:消化性潰瘍,急慢性胃炎(包括藥物性胃炎),胃粘膜脫垂,胃癌,急性胃擴張,十二指腸炎,殘胃炎,殘胃潰瘍或癌,還有淋巴瘤,平滑肌瘤,息肉,肉瘤,血管瘤,神經纖維瘤,膈疝,胃扭轉,憩室炎,鉤蟲病等.

3.胃腸吻合術後的空腸潰瘍和吻合口潰瘍.

4.門靜脈高壓,食管胃底靜脈曲線破裂出血,門脈高壓性胃病肝硬化,門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞,肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征).

5.上消化道鄰近器官或組織的疾病:

(1)膽道出血:膽管或膽囊結石,膽道蛔蟲病,膽囊或膽管病,肝癌,肝膿腫或肝血管病變破裂.

(2)胰腺疾病累及十二指腸:胰腺膿腫,胰腺炎,胰腺癌等.

(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道.

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管.

6.全身性疾病在胃腸道表現出血:

(1)血液病:白血病,再生不良性貧血,血友病等.

(2)尿毒癥.

(3)結締組織病:血管炎.

(4)應激性潰瘍:嚴重感染,手術,創傷,休克,腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態,如腦血管意外,肺源性心臟病,重癥心力衰竭等.

(5)急性感染性疾病:流行性出血熱,鉤端螺旋體病.

下消化道出血(40%):

1.肛管疾病:痔,肛裂,肛瘺.

2.直腸疾病:直腸的損傷,非特異性直腸炎,結核性直腸炎,直腸腫瘤,直腸類癌,鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸.

3.結腸疾病:細菌性痢疾,阿米巴痢疾,慢性非特異性潰瘍性結腸炎,憩室,息肉,癌腫和血管畸形.

4.小腸疾病:急性出血性壞死性腸炎,腸結核,克隆病,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,小腸腫瘤,胃腸息肉病,小腸血管瘤及血管畸形.

消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208 症状

消化道出血的臨床表現取決於出血病變的性質、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系.急性大量出血多數表現為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現;出血部位在空腸曲氏韌帶以上時,臨床表現為嘔血,如出血後血液在胃內瀦留時間較久,因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色.如出血速度快而出血量又多.嘔血的顏色是鮮紅色.黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過快時,在腸道停留時間短,糞便顏色會變成紫紅色.右半結腸出血時,糞便顏色為鮮紅色.在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時,也可有黑糞.

上消化道大量出血導致急性周圍循環衰竭.失血量達大,出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌註減少和細胞缺氧.進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積,造成周圍血管擴張,毛細血管廣泛受損,以致大量體液淤滯於腹腔骨臟與周圍組織,使有效血容量銳減,嚴重地影響心、腦、腎的血液供應,終於形成不可逆轉的休克,導致死亡.在出血周圍循環衰竭發展過程中,臨床上可出現頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由於血管收縮和血液灌註不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床後呈現蒼白,且經久不見恢復.靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷.病人感到疲乏無力,進一步可出現精神萎靡、煩躁不安,甚至反應遲鈍、意識模糊.老年人器官儲備功能低下,加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加瞭死亡危險因素.

一、一般狀況

失血量的估計對進一步處理極為重要.一般每日出血量在5ml以上,大便色不變,但隱血試驗就可以為陽性,50～100ml以上出現黑糞.以嘔血、便血的數量作為估計失血量的資料,往往不太精確.因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便,另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內,仍未排出體外.因此可以根據血容量減少導致周圍循環的改變,作出判斷.

失血量少,在400ml以下,血容量輕度減少,可由組織液及脾貯血所補償,循環血量在1h內即得改善,故可無自覺癥狀.當出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口幹等癥狀時,表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續,除暈厥外,尚有氣短、無尿,此時急性失血已達2000ml以上.

二、脈搏

脈搏的改變是失血程度的重要指標.急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快.小血管反射性痙攣,使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環,增加回心血量,調整體內有效循環量,以保證心、腎、腦等重要器官的供血.一旦由於失血量過大,機體代償功能不足以維持有效血容量時,就可能進入休克狀態.所以,當大量出血時,脈搏快而弱(或脈細弱),脈搏每分鐘增至100～120次以上,失血估計為800～1600ml;脈搏細微,甚至捫不清時,失血已達1600ml以上.

有些病人出血後,在平臥時脈搏、血壓都可接近正常,但讓病人坐或半臥位時,脈搏會馬上增快,出現頭暈、冷汗,表示失血量大.如果經改變體位無上述變化,測中心靜脈壓又正常,則可以排除有過大出血.

三、血壓

血壓的變化同脈搏一樣,是估計失血量的可靠指標.

當急性失血800ml以上時(占總血量的20%),收縮壓可正常或稍升高,脈壓縮小.盡管此時血壓尚正常,但已進入休克早期,應密切觀察血壓的動態改變.急性失血800～1600ml時(占總血量的20%～40%),收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg),脈壓小.急性失血1600ml以上時(占總血量的40%),收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg),更嚴重的出血,血壓可降至零.

有時,一些有嚴重消化道出血的病人,胃腸道內的血液尚未排出體外,僅表現為休克,此時應註意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克,以及非消化道的內出血(宮外孕或主動脈瘤破裂).若發現腸鳴音活躍,肛檢有血便,則提示為消化道出血.

四、血象

血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度.但在急性失血的初期,由於血濃縮及血液重新分佈等代償機制,上述數值可以暫時無變化.一般需組織液滲入血管內補充血容量,即3～4h後才會出現血紅蛋白下降,平均在出血後32h,血紅蛋白可被稀釋到最大程度.如果病人出血前無貧血,血紅蛋白在短時間內下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上.大出血後2～5h,白細胞計數可增高,但通常不超過15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢進時,白細胞計數可以不增加.

五、尿素氮

上消化道大出血後數小時,血尿素氮增高,1～2天達高峰,3～4天內降至正常.如再次出血,尿素氮可再次增高.尿素氮增高是由於大量血液進入小腸,含氮產物被吸收.而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降,則不僅尿素氮增高,肌酐亦可同時增高.如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),則提示上消化道出血在1000ml以上.

六、判斷是否繼續出血

臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續.因為一次出血後,血紅蛋白的下降有一定過程,而出血1000ml,柏油樣便可持續1～3天,大便隱血可達1周,出血2000ml,柏油樣便可持續4～5天,大便隱血達2周.有下列表現,應認為有繼續出血.

1.反覆嘔血、黑糞次數及量增多,或排出暗紅以致鮮紅色血便.

2.胃管抽出物有較多新鮮血.

3.在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏,一般狀況未見改善;或經過迅速輸液、輸血後,中心靜脈壓仍在下降.

4.血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降,網織細胞計數持續增高.

消化道出血 K92.208

消化道出血 K92.208 检查

近年來消化道出血的臨床研究有瞭很大的進展除沿用傳統方法--X線鋇餐或久灌檢查之外內鏡檢查已普遍應用在診斷基礎上又發展瞭止血治療.

(1)X線鋇劑檢查:僅適用於出血已停止和病情穩定的患者其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；

(2)內鏡檢查；

(3)血管造影；

(4)放射性核素顯像:近年應用放射性核素顯像檢查法來發現活動性出血的部位其方法是靜脈註射m锝膠體後作腹部掃描以探測標記物從血管外溢的證據可直到初步的定向作用.

消化道出血 K92.208 预防

1.應在醫生指導下積極治療原發病,如消化性潰瘍及肝硬化,食管炎癥,胃潰瘍,慢性肝炎,慢性腎炎,減少出血機會.

2.生活要有規律.飲食要定時有節,切忌暴飲暴食,忌酒忌煙,不要飲用濃茶和咖啡.避免過度勞累,睡眠應充足,避免情緒緊張,保持情緒穩定.

3.註意藥物的使用,應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物,如必需使用時,應加用保持胃黏膜藥物.

4.要定期體檢,以期發現早期病變,及時治療,在出現頭昏等貧血癥狀時,應盡早上醫院檢查.

5.慢性病患者,如身體虛弱,常服維生素C,以及大補氣血之中藥,以提高機體適應能力.

消化道出血 K92.208 治疗

(一)一般治療

臥床休息;觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖;記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量;保持靜脈能路並測定中心靜脈壓.保持病人呼吸道通暢,避免嘔血時引起窒息.大量出血者宜禁食,少量出血者可適當進流質.多數病人在出血後常有發熱,一般毋需使用抗生素.

(二)補充血容量

當血紅蛋白低於9g/dl,收縮血壓低於12kPa(90mmHg)時,應立即輸入足夠量的全血.對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發再出血的可能性.要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發再次出血.

(三)上消化道大量出血的止血處理

1.胃內降溫:通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫.從而可使其血管收縮、血流減少並可使胃分泌和消化受到抑制.出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱,從而達到止血目的.

2.口服止血劑:消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血,采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加於冰鹽水150ml分次口服,可使出血的小動脈強烈收縮而止血.此法不主張在老年人使用.

3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜:H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用,從而減少H+反彌散,促進止血,對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用.近年來作用於質子泵的制酸劑奧美拉唑,是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑,大量出血時可靜脈註射,一次40mg.

4.內鏡直視下止血:局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液),其止血機制在於可使局部胃壁痙攣,出血周圍血管發生收縮,並有促使血液凝固的作用,從而達到止血目的.內鏡直視下高頻電灼血管止血適用於持續性出血者.由於電凝止血不易精確凝固出血點,對出血面直接接觸可引起暫時性出血.近年已廣泛開展內鏡下激光治療,使組織蛋白凝固,小血管收縮閉合,立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用.

5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療:

(1)氣囊壓迫:是一種有效的,但僅是暫時控制出血的非手術治療方法.半個世紀以來,此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法,近期止血率90%.三腔管壓迫止血的並發癥有:

①呼吸道阻塞和窒息;

②食管壁缺血、壞死、破裂;

③吸入性肺炎.最近幾年,對氣囊進行瞭改良,在管腔中央的孔道內,可以通過一根細徑的纖維內鏡,這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況.

(2)降低門脈壓力的藥物治療:使出血處血流量減少,為凝血過程提供瞭條件,從而達到止血.不僅對靜脈曲張破裂出血有效,而且對潰瘍、糜爛,粘膜撕裂也同樣有效.可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種:

①血管加壓素及其衍生物,以垂體後葉素應用最普遍,劑量為0.4u/分連續靜脈滴註,止血後每12小時減0.1u/分.可降低門脈壓力8.5%,止血成功率50%～70%,但復發出血率高,藥物本身可致嚴重並發如門靜脈系統血管內血栓形成,冠狀動脈血管收縮等,應與硝酸甘油聯合使用.本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素.

②生長抑素及其衍生物:近年合成瞭奧曲肽(善得定,Sandostatin),能減少門脈主幹血流量25%～35%,降低門脈壓12.5%～16.7%,又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌.適用於肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率70%～87%.對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%.靜脈緩慢推註100μg,繼而每小時靜滴最為25μg.

③血管擴張劑:不主張在大量出血時用,而認為與血管收縮劑合用或止血後預防再出時用較好.常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等,有降低門脈壓力的作用.

(四)下消化道大量出血的處理

基本措施是輸血,輸液,糾正血容量不足引起的休克.多面手盡可能排除上消化道出血的可能,再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表1所示的相應治療.內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法.局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復合物.也可作電凝、激光治療.

(五)手術處理

1.食管胃底靜脈曲張出血

采取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者,應作緊急靜脈曲張結紮術,此種方法雖有止血效果,但復發出血率較高.如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發率.其他手術如門奇靜脈斷流術、H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術、脾腔靜脈分流術等也在臨床應用中.擇期門腔分流術的手術死亡率低,有預防性意義.由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術.

2.潰瘍病出血2

當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止;24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定;保守治療期間發生再出血者;內鏡下發現有動脈活動出血等情況,死亡率高達30%,應盡早外科手術.

3.腸系膜上動脈血栓形成或動脈栓塞

常發生在有動脈粥樣硬化的中老年人,突然腹痛與便血,引起廣泛腸壞死的死亡率高達90、5,必需手術切除壞死的腸組織.

消化道出血 K92.208 饮食

消化道出血宜食

不同時期的營養飲食

1、出血期

消化道大量出血,尤其是上消化道出血時,應暫時禁食,迅速由靜脈輸液.嚴重休克時則應準備輸血.

少量出血,以進流質飲食為宜.條件許可時,應在短期內以牛奶為主要食物.牛奶能中和胃酸,有利於止血.流質飲食除牛奶外,還可用豆漿、米湯、藕粉等.

2、恢復期

一般在出血停止24小時後,方可開始給予少量的流質飲食,並密切觀察有無再度出血.若情況穩定,由逐漸增加流質飲食數量,並酌情改為半流質飲食和軟食,直至正常飲食,恢復期的流質飲食可參考本病宜忌食物部分所附的上消化道出血的流質食物選擇表.

飲食調理

經常喝牛奶可預防上消化道出血.潰瘍病所致的上消化道出血,多因酸性胃液銷蝕胃壁,損傷血管所致,為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過多胃酸,臨睡時喝杯熱牛奶,可保護胃黏膜並中和胃酸,並可有效地預防反復發作的胃出血.

宜多吃新鮮蔬菜和水果.凡有出血傾向者,宜多吃含維生素C、維生素K食物,綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富,柑橘、柚子、番茄、檸檬中維生素C的含量也很高.菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中維生素K的含量較高.多吃含維生素C、維生素K新鮮水果和蔬菜,能改善毛細血管的滲透性,降低血管的脆性,有利於止血.還可多進食花生衣、白木耳、薺菜、金針菜、百合、藕汁、烏賊骨等,有止血作用的食物.

消化道出血忌食

1、忌食酒、煙、濃茶、咖啡:經常飲用烈性酒,對胃黏膜有較大刺激,上消化道出血患者應禁飲.長期嗜酒,對肝臟的損害也較大,會影響凝血因子的合成,極易誘發上消化道出血.

煙葉中的有害成分對消化道黏膜有較大的刺激作用,易使消化道黏膜發炎,造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂,以致膽汁及胃內容物返流,加重病情.對有上消化道出血病史的患者,禁煙尤為重要.

濃茶、濃咖啡可強烈刺激胃酸分泌,不利於消化道炎癥的消退和潰瘍面的愈合,因而有消化道出血病史的患者不宜喝濃茶和濃咖啡.

2、禁忌辛辣及刺激性食物:辛辣、香燥、油煎等食品性熱動火,另外海腥發物刺激性較大,可損傷胃腸黏膜,引起出血.

消化道出血 K92.208 并发症

常有貧血,嚴重時會並發失血性休克等.