過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜百科

過敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)也稱為出血性毛細血管中毒癥,是一種毛細血管變態反應性出血性疾病,可能與血管的自體免疫損傷有關.臨床特點除紫癜外,常有皮疹及血管神經性水腫,關節炎、腹痛及腎炎等癥狀,臨床上將過敏性紫癜所引起的腎臟損害稱為過敏性紫癜腎炎.

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜病因

(一)發病原因

上呼吸道感染(30%):

過敏性紫癜性腎炎是過敏性紫癜的繼發病變,而過敏性紫癜的病因尚未明確,可能與毒素和變態反應有關.部分病例起病前有感染,最常見的是上呼吸道感染(非特異性或鏈球菌感染).

藥物因素(30%):

藥物抗生素(如四環素、Vancomycine等),磺胺、異煙肼、水楊酸、巴比妥、奎寧、碘化物、鏈激酶、接種疫苗(麻疹疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗等),結核菌素試驗等均成為本病誘因.

其他因素(28%):

花粉或蟲咬、寒冷刺激.也有小部分患者無明顯誘因.大量資料表明本病系一免疫復合物疾病.

(二)發病機制

目前認為本病系一免疫復合物性疾病,各種原因引起的過敏性紫癜腎炎是一個包括免疫復合物的形成,循環和沉積於血管的過程,患者血清中可測得循環免疫復合物,主要為IgA,在感染後IgA升高更明顯,病變血管及腎小球可檢出IgA,C3顆粒狀沉著,因此,資料表明,IgA在過敏性紫癜腎炎發病機制中起重要作用,免疫病理技術證實,沉積的IgA無分泌片但有J鏈,提示是多聚IgA沉著,IgA於腎臟,腸系膜及皮膚的沉著率均高於其他器官組織,至於IgA在本病發病中確切機制尚不清,有人認為是抗原,也有認為是抗體,或是非特異性抗體,為某種抗原對機體刺激後產生相應抗體時同時產生,目前對IgA的作用有兩種看法,一種認為IgA可能是機體對不同抗原反應所產生的抗體,然後形成免疫復合物,沉積於腎小球系膜;另一種認為IgA為抗體,直接針對腎小球系膜結構或已固定於系膜的抗原而沉積於系膜中,近來也有人提出,IgA不是抗體,而是抗原,IgG是IgA的抗體,由於病變區常有C3及備解素,而不易發現C1q及C4等,認為可能通過激活補體旁路系統而造成組織的免疫損傷,其他免疫異常還有IgA分泌的B細胞增加,T調節細胞改變等,有的研究發現,過敏性紫癜腎炎患者腎組織中存在大量淋巴細胞及單核細胞浸潤,且臨床及病變多樣化,對治療反應不一,因而認為過敏性紫癜腎炎的發病機制並非單一因素,細胞介導的組織損傷在過敏性紫癜腎炎的發病中也起重要作用.

此外,血管內凝血機制也參與瞭發病過程,病人的原纖維蛋白降解產物(FDP)增高,腎小球毛細血管腔內發現血小板集聚和纖維蛋白沉積及血栓形成,提示有微血管內凝血而導致腎臟損傷.

近年的研究發現細胞因子在介導血管炎發生中起重要作用,IL-1可以通過自分泌或旁分泌的形成影響腎小球系膜細胞的功能,IL-1除瞭具有促進系膜細胞增殖,增加細胞因子(1L-6,IL-8,MCP-1,PDGF)和黏附分子(ICAM-1,VCAM-1)的釋放以及細胞外基質產生的作用外,還與腎小球新月體的形成有關.

國內的研究發現過敏性紫癜腎炎患者白細胞介素-1受體拮抗藥等位基因(IL-1RN*2)攜帶率明顯高於正常人,這種由於遺傳特定背景所致的炎癥情況下,機體不能有效拮抗IL-1致炎作用,也可能是過敏性紫癜腎炎發病機制中非常重要的因素之一,此外,過敏性紫癜腎炎患者IL-1RN*4等位基因的攜帶率也明顯高於正常人和IgA腎病患者,其臨床意義尚有待進一步闡明.

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜症状

過敏性紫癜腎炎的癥狀:

斑丘疹抽搐蛋白尿低熱惡心與嘔吐反復嘔血腹部壓痛黑便皮膚紫癜頭痛

本病除腎外表現外,在病史,臨床表現,尤其是免疫病理改變與IgA腎病十分相似.

1.腎外表現

(1)皮膚紫癜:本病臨床診斷的主要依據之一是絕大多數患者以皮膚紫癜為首發癥狀,皮膚紫癜常發生在四肢遠端伸側,臀部及下腹部,多呈對稱性分佈,皮損大小不等,為出血性斑點,稍突出皮膚,可融合成片,有癢感,不痛,可有一次至多次復發,也可分批出現,1～2周後逐漸消退,也有4～6周延緩消退者,有時也可分批出現蕁麻疹及出血性斑丘疹,血管神經性水腫等癥狀.

(2)關節癥狀:1/2～2/3的患者有關節癥狀,多發生在較大關節,如膝,踝關節,其次為腕和手指關節,常表現為關節周圍觸痛和腫脹,但無紅,熱,不發生畸形.

(3)消化系統癥狀:約2/3患者有胃腸道癥狀,以腹部不定位絞痛為多見,體檢腹部有壓痛,一般無腹肌緊張或反跳痛,伴有惡心,嘔吐,常有胃腸道出血,腸段水腫,出血或僵硬,可形成腸套疊,腸穿孔,臨床表現為嘔血或黑便,也有合並胰腺炎的報道.

(4)其他表現:有上呼吸道感染史者可有頭痛,低熱,全身不適,偶爾發生鼻出血或咯血,神經系統受累表現為頭痛,行為異常及抽搐等,少數病人有心肌炎表現.

2.腎內表現

過敏性紫癜的腎臟受累率極高,本病即便尿液檢查正常的患者,作腎組織學檢查均發現腎小球炎癥病變,腎臟癥狀可見於疾病的任何時期,但以紫癜發生後4周內多見,也可出現稍晚,甚至在發病後數月至2年以上才出現,偶有少數患者,先有鏡下血尿,以後才出現皮疹等癥狀,腎臟受累的嚴重程度與皮膚,關節,胃腸道受累的程度無明顯相關性,腎臟受累的主要臨床表現如下:

(1)血尿:腎臟受累最常見臨床表現為肉眼血尿或鏡下血尿,可持續或間歇出現,兒童患者出現肉眼血尿者較成人多見,且在感染或紫癜發作後加劇,多數病例伴有不同程度蛋白尿,血尿絕大多數由腎炎引起,偶爾因輸尿管,膀胱或尿道黏膜表面出血所致.

(2)蛋白尿:大多數病例有不同程度的蛋白尿,蛋白尿大多為中等度,定量多低於2g/d,和血尿嚴重度不一定成比例,血清蛋白水平下降程度較蛋白尿明顯,其原因可能是蛋白除瞭經腎臟漏出外,還可以從其他部位如胃腸道,皮下組織等處漏出,部分病例可有腎病綜合征范圍內蛋白尿.

(3)高血壓:一般為輕度高血壓,明顯高血壓多預後不良.

(4)其他:少數病人有水腫,大多為輕度,水腫原因與蛋白尿,胃腸道蛋白丟失及毛細血管通透性變化有關,腎功能一般正常,少數出現血肌酐一過性升高.

3.臨床分型

根據過敏性紫癜腎炎的腎臟組織學改變,病情程度輕重懸殊,臨床表現一般分為5型:

(1)急性紫癜腎炎綜合征:本型臨床特點為血尿,蛋白尿,水腫及高血壓,起病急,類似急性腎炎,多數屬此型,組織學變化多屬局灶性增殖性腎炎或彌漫增殖性腎炎.

(2)輕型紫癜性腎炎:表現為無癥狀性血尿,蛋白尿,無水腫,高血壓或腎功能損害,此型發生率僅次於急性紫癜腎炎綜合征,預後好,病理上多屬輕微異常或局灶性節段性改變.

(3)慢性紫癜腎炎綜合征:本型起病緩慢,皮膚改變消退後腎炎癥狀持續存在,常伴不同程度腎功能損害,以成人為多見,預後較差,病理變化呈彌漫增殖性改變,可伴新月體形成或腎小球硬化.

(4)紫癜腎病綜合征:此型具備典型腎病綜合征表現,多數伴有腎功能減退,預後差,腎小球病變嚴重,呈彌漫性增殖性腎炎,常伴不同程度新月體形成.

(5)急進性紫癜性腎炎:病人起病急,早期即有少尿或無尿,腎功能進行性損害,呈急進性腎炎表現,病情急劇惡化,常在短時間內死於腎功能衰竭,此型少見,病理檢查有50%以上有新月體形成.

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜检查

過敏性紫癜腎炎檢查項目:

間接免疫熒光試驗尿常規血常規免疫學檢測尿液分析腎功能檢查

1.血常規檢查

血小板,出血時間,凝血時間,血塊回縮時間和凝血酶原時間正常,出血嚴重者可伴貧血.

2.免疫學檢查

血清IgA升高,IgG,IgM正常,多在起病後2周IgA開始升高,C3,C4,CH50多數正常或增加,白細胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-a)升高.

3.腎功能

血尿素氮,肌酐可升高,肌酐清除率可下降.

4.尿檢查

可見血尿,蛋白尿和管型尿.

腎活檢檢查:過敏性紫癜腎炎主要的病變是腎小球系膜細胞增殖,常伴有不同程度的內皮細胞和上皮細胞增殖,上皮細胞增殖處常與球囊粘連,並形成小新月體,被累及的腎小球多在50%以下,盡管一些很輕的局灶性病變,也可有新月體形成,因此,多數學者認為新月體形成是其突出的病理表現.

其他檢查

1.光鏡

以腎小球系膜病變為主,由輕至重變化幅度很大,小球的主要病變為局灶節段性系膜增生伴不同程度的多種細胞增殖,小灶性壞死,滲出,毛細血管內血栓形成,腎小球玻璃樣變,毛細血管節段性雙軌改變等,常可伴有不同程度的新月體,急性期後腎小球可有局灶性節段性瘢痕形成而導致硬化,較嚴重的病例腎小管及間質出現病變,腎小管上皮細胞腫脹,空泡形成,壞死,萎縮,間質炎癥細胞浸潤或纖維化.

Zollinger總結349例過敏性紫癜腎炎病理改變,將其分為4個類型:

(1)局灶增生性腎炎,49%.

(2)輕微病變或系膜增生性腎炎型,37%.

(3)新月體性腎炎型,5%.

(4)系膜毛細血管性腎炎型,1%.

根據病變由輕度系膜增生至伴不同程度新月體形成,按國際兒童腎臟病研究會(ISKDC)的標準,結合我國過敏性紫癜腎炎的病理特點,可將過敏性紫癜腎炎的光鏡改變分為6級,Ⅰ級:微小病變;Ⅱ級:局灶性或彌漫性單純系膜增生;Ⅲ級:局灶性或彌漫性系膜增生,新月體形成<25%和(或)腎小球硬化;ⅳ級:同ⅲ,新月體形成和(或)腎小球硬化,比例在25%～50%;ⅴ級:同ⅲ,新月體和(或)腎小球硬化,比例在50%～75%;ⅵ級:同ⅲ,新月體和(或)腎小球硬化>75%,或膜增殖腎炎改變.

2.免疫熒光

免疫熒光主要為IgA沉積,陽性率90%～100%,大多分佈於系膜區,也可見於血管壁,少數可伴有IgG,IgM,C3,備解素及纖維蛋白的彌漫性顆粒狀或團塊狀沉積,在新月體或壞死區可見到纖維蛋白相關抗原沉積,有C4或C1q沉積者較少(13/104例,12.5%),Uab,IGH,R-GH病理以Ⅱ,Ⅲ級占多數,而NS,HT,RPGN型病理以Ⅳ～Ⅵ級為多,前三型臨床以單純IgA沉積為主,而後三型臨床以IgA,IgG,IgM同時沉積多見,Muda用聚焦激光掃描顯微鏡(CLSM)觀測免疫復合物主要成分為IgA,C3,空間構型外披IgA外層者腎組織損害輕,而免疫復合物裸露無IgA外披者腎損害重,故提示補體成分直接接觸細胞或系膜間質受體引起細胞分解,炎癥產生,皮膚活檢發現無論在皮疹部位或非皮疹部位,免疫熒光檢查均可見毛細血管壁有IgA沉積.

3.電鏡

可見系膜細胞增生,基質增加,有廣泛的系膜區及內皮細胞下不規則電子致密物沉積,應用免疫電鏡技術證實瞭電子致密物中的沉著物系IgA成分,偶見上皮細胞下電子致密物沉積伴基底膜斷裂和管腔中性白細胞浸潤.

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜预防

首先應避免接觸誘發本病的各種“不正之氣",避免魚,蝦,蟹,花粉,牛乳等可能誘發過敏的飲食,其次應註意防寒保暖,預防感冒,註意運動鍛煉,增強體質,提高機體抗病能力,患病後要臥床休息,避免煩勞過度,忌食煙酒,飲食宜富於營養,易於消化,多食新鮮蔬菜,水果,對於尿血患者,應忌食辛辣,香燥刺激物及海鮮和發物如公雞,海魚,牛肉,羊肉,鵝等,以免助熱化火加重病情,尿蛋白多者,應註意不過多食用高蛋白飲食,以防虛不受補.

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜治疗

過敏性紫癜腎炎中醫治療方法

中西醫結合療法

過敏性紫癜腎炎使用皮質激素及細胞毒類藥物療效不理想時,可加用雙嘧達莫及肝素四聯療法.中藥雷公藤及其制劑雷公藤多甙對過敏性紫癜腎炎也有療效.祖國醫學辨證施治,治法有清熱涼血、活血化瘀、健脾益氣滋陰等.

中醫認為,本病一般歸於“紫斑"“瘀斑"類進行辯證.其病因多為素有血熱內蘊、外感風邪或食物有動風之品,風熱相搏或熱毒熾盛,灼傷血絡,以致迫血妄行,外溢肌膚,內迫胃腸,甚則及腎而見尿血、水液代謝失調,泛濫肌膚可見水腫.治療重在清熱涼血,活血化瘀,利水消腫.

(1)辨證及治則:本病急期多表現為實證熱證,病久不愈轉為慢性,可表現為虛證寒證.臨床上有以下幾種類型:

①熱盛迫血:

主證:肉眼血尿明顯,皮膚紫癜,煩躁口幹,喜涼飲,舌質紅苔黃,脈數.治以清熱解毒,涼血散瘀.

方藥:犀角地黃湯加減:水牛角、生地、玄參、銀花、連翹、丹皮、茜草、白茅根.兼咽痛者加蟬衣、山豆根.

②陰虛火旺:

主證:病程綿長,或反復發作,尿血、水腫、手足心熱、口幹喜飲、心煩少寐、潮熱盜汗,頭暈乏力,舌紅少津,脈數.治以滋陰降火,涼血散瘀.

方藥:知柏地黃湯加減:生地、白茅根、知母、黃柏、防風.血尿重加阿膠、旱蓮草.手足心熱加龜板、鱉甲.

③氣虛不攝:

主證:見尿血、水腫、遇勞加重,氣短乏力,食少懶言,面萎黃,有時便溏,舌胖質淡,苔白,脈虛.治以益氣健脾,活血攝血.

方藥:歸脾湯加減.黃芪,太子參.當歸.龍眼肉.白術,茯神、遠志,防風、木香,甘草.納少便溏加蓮子肉、茯苓.汗多加麻黃根、浮小麥.

④脾腎陽虛:

主證:見水腫少尿,形寒肢冷,面恍白,神疲乏力,納少便溏,舌淡胖有齒痕,苔白,脈沉細無力.治以溫陽利水,活血化瘀.

方藥:真武湯加減:茯苓、白術、丹參、薑皮、蟬衣、白芍、澤瀉、附子、甘草.便溏加蒼術、炒扁豆.

(2)臨床常用專方驗方:

①對濕熱下註者用白茅根、炒梔子、木通、車前草、當歸、生地、白芍、丹皮、黃芪、黨參、炙龜板、犀角等.

②早期熱盛時用銀花、連翹、丹皮、生地、赤芍、水牛角、黃芩.

③病程長反復發作者用赤芍、紅花、桃仁、川芎,生地、雞血藤、木香、地膚子、蟬衣.關節痛加牛膝、防風;腹痛加元胡、木香、陳皮.

④病後期腎氣虛者用赤芍、丹皮、川芎、丹參、茯苓、澤瀉、山芋肉、山藥、生地.

⑤病程遷延者用黃芪、生地、丹皮、紫草、丹參、白茅根.

⑥血尿明顯者用生地、丹皮、當歸、白芍、紫草、蟬衣、防風、白茅根、炒蒲黃、金銀花.

⑦血尿、水腫者用白花蛇舌草、益母草、旱蓮草、仙鶴草、野菊花、地膚子、白茅根.

過敏性紫癜腎炎西醫治療方法

(一)治療

1.一般治療急性期或發作期應註意休息、保暖.在有明確的感染或感染灶時選用敏感的抗菌藥物,但應盡量避免盲目地預防性使用抗菌藥物.尤其是腎毒性藥物.積極尋找並去除可能的過敏原,如藥物、食物或其他物質過敏所致者應立即停用.重視對癥治療,服用維生素C及維生素P可改善毛細血管壁的脆性.

2.抗組胺藥物常用藥物如氯苯那敏、阿司咪唑(息斯敏)、賽庚啶等.亦可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈註射,2次/d,連用7～10天.或用鹽酸普魯卡因50～100mg加入5%葡萄糖水250～500ml中靜滴,1～2次/d,10～14天為一療程.

3.止血藥無明顯大出血者一般不用止血藥.如出現嚴重咯血、消化道大出血,可選用酚磺乙胺(止血敏)或卡巴克絡(安絡血).

4.皮質類激素由於過敏性紫癜腎炎是一與免疫反應有關的疾病,與機體本身的高敏狀態有關,故腎上腺皮質激素和免疫抑制劑相繼應用於臨床.糖皮質激素對控制皮疹、胃腸道癥狀、關節腫痛肯定有效,但對腎臟受累一般認為無效.但也有報道於腎受累之前給予皮質激素可減少及減輕腎受累.近年來對皮質激素在過敏性紫癜腎炎中的應用有新的不同看法,認為臨床表現為腎炎綜合征、腎病綜合征,伴或不伴腎功能損害,病理呈彌漫性增殖性改變者可用激素.也有認為過敏性紫癜腎炎應用一般劑量激素多數無效,加大劑量可使部分病人癥狀緩解,血尿和蛋白尿減輕,但療程不宜短於8周.如表現為急進性腎炎,病理呈彌漫增殖,廣泛大新月體形成者,可采用大劑量激素沖擊治療,成人用甲潑尼龍1g/d,加入5%葡萄糖250ml中靜滴,1h滴完,連續3天為一療程,2周後可重復使用,沖擊間期及沖擊以後以潑尼松30～40mg/d維持.一組兒科病例報道,對用甲潑尼龍沖擊治療的療效可達55%,而未治療組僅11%.經驗證明,不僅新月體腎炎,而且在腎臟炎癥病變嚴重、腎功能損害嚴重的患兒應用激素沖擊治療和(或)血漿置換療法,均能使腎功能得到良好改善.因此,目前不少臨床工作者認為,合理使用激素,積極治療,可獲一定療效.

5.細胞毒類藥物對重癥過敏性紫癜腎炎上述治療無效者可采用環磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZP)、塞替派、長春新堿(VCR)等治療.應用硫唑嘌呤(AZP)50mg,3次/d,口服,或環磷酰胺(CTX)200mg,隔天1次靜註.對重癥過敏性紫癜腎炎腎小球有大量新月體形成的病例,應用大劑量甲潑尼龍加環磷酰胺(CTX),或僅用環磷酰胺(CTX)進行治療,也能改善近期腎功能,降低尿蛋白.說明細胞毒類藥物在重癥過敏性紫癜腎炎的治療中起重要作用.黎磊石等認為,臨床上對激素治療無效,腎小球存在襻壞死或新月體及間質血管炎的病例,間歇環磷酰胺(CTX)沖擊治療有明顯療效,環磷酰胺(CTX)沖擊治療方法為環磷酰胺(CTX)劑量按0.5～1.0g/m2BSA計算,根據給藥後外周血白細胞水平調節環磷酰胺(CTX)劑量,最初間隔1個月給藥1次,一般不超過6次,以後每3個月給藥1次,環磷酰胺(CTX)沖擊時,給予充分水化療法以減輕副作用.

6.抗凝治療過敏性紫癜腎炎可有纖維蛋白沉積、血小板沉積及血管內凝血的表現,故近年來也選用抗凝劑及抗血小板凝集劑治療.常用肝素100～200U/(kg·d)靜滴,監測控制凝血時間在20～30min,連續4周.也可口服雙嘧達莫、華法林等.

7.腎移植及透析治療由於過敏性紫癜腎炎屬免疫復合物性疾病,對急進性腎炎型者,有人主張采用血漿置換療法,可獲滿意療效.至於晚期腎功能衰竭病例,可進行血液或腹膜透析,病情穩定可擇期做腎移植.有報道本病移植腎復發率高達40%,特別當皮膚及胃腸道等活動性病變者容易出現移植後腎炎復發.因此,一般應在活動性病變靜止1年以後再作腎移植.

(二)預後

過敏性紫癜腎炎為一自限性疾病,有自然恢復的趨勢,但因病情輕重不一,預後各傢報道不一.本病預後與年齡、臨床表現型別及腎組織學改變有關.小兒較年長兒童易完全恢復,對於成人患者預後的看法不一,一般認為成人預後較差,尤其是老年、起病為腎炎綜合征者、或持續性腎病綜合征者預後較差.腎臟病理改變程度是決定預後的關鍵因素.現認為腎小球新月體發生的比率是一個最重要的預後指標,Balow總結近200名患者病理資料後指出,腎小球新月體數目少於50%的患者,隨訪3年中腎功能無改變;而50%～75%新月體組約30%、多於75%新月體組約70%患者進入終末期腎功能衰竭.病理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa預後較Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ好.

過敏性紫癜腎炎埃諾克-多恩萊因炎舍-亨二氏紫癜饮食

1、飲食宜富於營養,易於消化,多食新鮮蔬菜、水果.

2、要清淡飲食,低鹽,低脂,優質低蛋白和高維生素飲食.

1、避免魚、蝦、蟹、花粉、牛乳等可能誘發過敏的飲食.

2、忌食煙酒.

3、對於尿血患者,應忌食辛辣、香燥刺激物及海鮮和發物如公雞、海魚、牛肉、羊肉、鵝等,以免助熱化火加重病情.

4、尿蛋白多者,應註意不過多食用高蛋白飲食,以防虛不受補.

過敏性紫癜腎炎的食療

(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

1.銀花、二草煎:金銀花、紫草、莤草各15g,將三味藥加水適量煎20分鐘,倒出湯汁,藥渣可再煎一次.喝湯,每日1-2次,連用7天.適用於紫癜性腎炎急性期見皮膚紫癜、血尿者.

2.旱蓮、茅根燉肉:旱蓮草30g,白茅根30g,豬瘦肉50g,三物放入砂鍋中,加水1000ml,燉至500ml,分三次喝湯.適用於紫癜性腎炎反復發作,纏綿不愈,皮疹隱約散在,鏡下血尿不消者.急性期忌用.

3、取冬瓜皮、西瓜皮、玉米須各25克,紅小豆50克,水煎分3次服用,連服10～15劑.