精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥百科

精神分裂癥(schizophrenia)是以基本個性改變,思維、情感、行為的分裂,精神活動與環境的不協調為主要特征的一類最常見的精神病.精神分裂癥是精神病中最常見的一組精神病,美國六個區的調查資料顯示,其年發病率為0.43‰～0.69‰,15歲以上為0.30‰～1.20‰(Babigian,1975),我國部分地區為0.09‰,根據國際精神分裂癥試點調查(IPSS)資料,18個國傢的20個中心,歷時20多年調查3000多人的調查報告,一般人群中精神分裂癥年發病率在0.2‰～0.6‰之間,平均0.3‰(Shinfuku,1992).精神分裂癥病因復雜,尚末完全闡明.多起病於青壯年,表現為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙,精神活動與周圍環境和內心體驗不協調,脫離現實.一般無意識障礙和明顯的智能障礙,可有註意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認知功能損害.病程多遷延,反復發作,部分患者發生精神活動衰退和不同程度社會功能缺損.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥病因

精神分裂癥(schizophrenia)是以基本個性改變,思維、情感、行為的分裂,精神活動與環境的不協調為主要特征的一類最常見的精神病.精神分裂癥是精神病中最常見的一組精神病,美國六個區的調查資料顯示,其年發病率為0.43‰～0.69‰,15歲以上為0.30‰～1.20‰(Babigian,1975),我國部分地區為0.09‰,根據國際精神分裂癥試點調查(IPSS)資料,18個國傢的20個中心,歷時20多年調查3000多人的調查報告,一般人群中精神分裂癥年發病率在0.2‰～0.6‰之間,平均0.3‰(Shinfuku,1992).

精神分裂癥病因復雜,尚末完全闡明.多起病於青壯年,表現為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙,精神活動與周圍環境和內心體驗不協調,脫離現實.一般無意識障礙和明顯的智能障礙,可有註意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認知功能損害.病程多遷延,反復發作,部分患者發生精神活動衰退和不同程度社會功能缺損.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥症状

精神分裂癥的表現涉及多個方面,會有各種各樣不同的表現,但每一位患者的表現僅是其中的個別癥狀,並不是要具備所有的癥狀.如何根據表現進行診斷,祥見疾病診斷.

疾病早期癥狀

大部分病人屬慢性起病,工作的積極性和工作能力下降、學生學習成績下降,對人冷淡,與人疏遠,對外界事物不感興趣,對傢人不知關心照顧,生活懶散,敏感多疑,性格改變等.部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩等不適感及神經癥癥狀.部分病例可急劇起病,臨床上多表現為突然興奮、沖動,言語凌亂,行為紊亂,片斷幻覺和妄想.

思維聯想障礙

表現為思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性,是精神分裂癥最具有特征性的癥狀.

患者整段的談話或寫作內容缺乏邏輯性,敘述不很切題,不能圍繞談話的中心思想明確表達意義,與其交談有十分困難的感覺,使人感到迷惑不解(思維松馳).語句之間缺乏聯系,言語凌亂(思維破裂).

患者在說話時聯想突然中斷,腦內一片空白,之後轉換為新的話題(思維中斷).同時感到思維被抽走(思維被奪).在腦中突然湧現一連串的聯想(思維雲集或強制性思維).有時感到腦子裡的想法不是自己的,是外界強加的,是別人借自己的腦子思考問題(思維插入).上述情況下患者伴有明顯不自主感,不受自己控制.

患者在思考時感到自己的思想同時變成瞭言語聲,自己和他人都能聽到(思維化聲).自己的想法被擴散出去,所有人都知道(思維擴散).

患者的邏輯推理過程離奇古怪,荒謬離奇(邏輯倒錯).將一些普通的詞句、動作、符號賦予特殊的意義,除患者外旁人無法理解(病理性象征性思維).創造字、詞或符號,並賦予特殊的意義(語詞新作).

慢性患者和以陰性癥狀為主的患者,語量少,言語簡單,言語內容貧乏,缺乏主動言語(思維貧乏).思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏構成瞭精神分裂癥的陰性癥狀群.

思維內容障礙

主要表現為妄想.妄想是一種病理性的歪曲信念,這種信念與客觀事實、所受教育水平、文化背景等不相符合,甚至荒謬離奇,但患者確堅信不疑,無法被說服,也不能親身的經歷加以糾正.

妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一,可出現各種妄想,部分病人妄想非常突出.在疾病初期,患者對某些明顯不合理的想法可能將信將疑,隨著病情的發展,與病態的信念融為一體,自己不能識別.

關系妄想、被害妄想是最多見的妄想,患者感到自己受到威脅,無根據地認為有人想陷害、破壞、謀害自己,進行跟蹤、監視等(被害妄想).患者感到周圍發生的事都與自己有關,是針對自己的,認為周圍的人都在說他、議論他(關系妄想).患者感到自己的思維、情感、行為及軀體運動受外人或外界某種力量控制,不受自己的控制(被動體驗,被控制感,影響妄想).認為自己的想法和所做的事別人就都已知道(內心被洞悉感).認為自己的父母不是親生父母(非系統妄想).堅信某異性對自己產生瞭愛情(鐘情妄想).堅信愛人對自己不忠,另有外遇(嫉妒妄想).無根據地誇大自己的能力、地位、財富(誇大妄想).突然發生,與患者的經歷、現實環境無關的病理性信念(原發性妄想).患者突然對正常的知覺體驗產生妄想(妄想知覺).

幻覺

幻覺指在客觀現實中並不存在某種事物的情況下,患者卻感知到他的存在,是精神分裂癥的常見癥狀.

最常見的幻覺為幻聽,周圍沒有人說話,患者卻聽到有說話聲.以言語性幻聽多見,內容為評論性、爭論性、命令性或思維鳴響(患者想到什麼,就有一個聲音講出他所想的內容)是具有特征性意義的幻聽,較持續存在的言語性幻聽也具有診斷價值.

其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內臟幻覺等.

情感障礙

患者對周圍事物情感反應缺失,早期為細致的情感缺失,如對親人的關心體貼(情感平淡),嚴重時對涉及自身利益的重大事漠不關心,對一般人都感到煩惱痛苦的事,患者無相應的情感反應(情感淡漠).還可表現情感與周圍環境不協調,無原因自笑,很難與患者進行情感溝通.上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀.

意志行為障礙

表現孤僻離群、被動退縮、缺乏主動性和積極性,整日無所事事,生活懶散,無高級意向要求(意志減退),工作、學習、交往沒有興趣,能力明顯下降,社會功能受損.還可出現愚蠢、幼稚、怪異行為.

較輕時患者表現少語、少動,行為遲緩,嚴重時不吃、不喝、不語、不動,伴肌張力增高(緊張性木僵).在木僵狀態時,可以突然出現興奮、沖動、行為雜亂(緊張性興奮).緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊.

自知力

自知力指對自己疾病和表現的認識能力.

患者對幻覺、怪異的想法和行為意識不到是病,患者不能認識到自己精神活動有問題,不能意識到自己的病態變化,否認有病,無自知力.

臨床類型及表現

1.偏執型以妄想為主要臨床表現,常常伴有幻覺.以敏感多疑、關系妄想、被害妄想多見.其次為影響、嫉妒等.絕大多數病人數種妄想同時存在.

2.青春型在青年期起病,表現興奮、話多、活動多,言語凌亂,行為怪異、雜亂、愚蠢、幼稚,思維、情感和行為不協調.

3.緊張型緊張性木僵和緊張性興奮,以緊張綜合癥為主要臨床表現.

4.單純型以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會性退縮等陰性癥狀為主要臨床相.起病隱襲,緩慢發展,病程至少二年,並逐漸趨向精神衰退.一般無幻覺妄想等陽性癥狀.

5.末定型不符合以上四種類型,難以分型或為混合型式者.

6.其它如兒童或晚發性精神分裂癥,精神分裂癥後抑鬱,或殘留型、慢性衰退型等.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥检查

本病目前尚無特異性實驗室檢查,當出現合並癥,如感染等,實驗室檢查顯示並發癥的陽性結果.

自從提出精神分裂癥的概念以來,已從多方面進行過腦形態學變化及某些有毒代謝物研究,尚未取得肯定結果,直至近二三十年,由於檢查技術的進步,發現瞭一些肯定的結果,腦影像學技術研究發現該病存在器質性基礎,過去的20年裡,影像學技術為人們瞭解活體腦的功能和結構提供瞭便利途徑,而關於精神分裂癥腦部異常的研究主要涉及3個方面,第一,通過CT或MRI尋找使精神分裂癥易感性升高的腦部損傷部位;第二,應用功能性影像學技術,如PET,SPECT,fMRI,觀察局部神經元活動情況,從而建立神經系統功能障礙與精神分裂癥臨床特點之間的相互聯系;第三,通過腦組織的分子結構圖像,明確神經元功能缺陷的病理過程的本質,如采用PET,SPECT觀察神經遞質受體,或用MRS檢測神經化學的變化.

1.結構性影像

精神分裂癥的全腦體積縮小和腦室擴大是比較一致的觀點,而且灰質的體積縮小更為明顯,CT發現精神分裂癥患者腦室擴大而腦組織體積縮小,關於腦組織縮小的部位說法不一,有的認為在顳葉,特別是左側顳葉,有的認為存在普遍的體積縮小,而以額,顳和枕葉明顯,腦室擴大在疾病的早期就可被查出,與病前功能缺損,陰性癥狀,治療效果差及認知功能缺損有關,與病程無明顯相關性,雖然CT異常具有臨床意義,但無診斷特異性,因為同樣的異常在AD和酒精中毒的患者中也可見到,部分精神分裂癥患者腦室擴大,而另一些具有活動性癥狀的患者使用多巴胺阻斷劑療效良好,這些現象使Crow(1980)提出精神分裂癥兩類病理過程的假說,這就是Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥,Crow認為,陰性癥狀與腦組織缺失和腦室擴大有關,但CT未提供這方面的證據,大多數研究顯示,腦室擴大與臨床的認知功能和神經心理學功能缺損有關,另一些學者試圖尋找特異的認知損害與腦組織缺失的定位關系,如Raine等(1992)發現,額葉體積縮小與神經心理測試中額葉功能檢查得分減少相關,以血漿高香草酸水平作為多巴胺能活性的指標,Breier等(1993)發現,精神分裂癥患者在藥物誘導的應激狀態下多巴胺能活性異常增高,並認為多巴胺能反應的幅度與額葉體積呈負相關.

MRI的優勢是能夠區分灰質和白質,能測出特別腦區結構的大小,使精神分裂癥腦部結構異常的研究從大體結構異常,發展到研究特異區域的異常,然而,盡管與精神分裂癥有關的可能腦區較多,但肯定的區域較少,最早的MRI研究發現,精神分裂癥患者存在選擇性的額葉,大腦總體積和顱內體積縮小,提示上述異常與神經發育不完善有關,而非日後的退行性改變.

關於額葉的變化是眾多研究的焦點之一,由於前額葉執行著較多的皮質功能,這些功能在精神分裂癥患者中受損明顯,包括執行功能,抽象思維和工作記憶能力等,因此對這一部位的研究較多,近年來研究發現,慢性和首發患者中存在額葉萎縮,同時還有丘腦,杏仁核,海馬,基底核和顳葉萎縮,其中顳上回的體積縮小與幻聽有關,Andreasen是首次用MRI研究並報道額葉縮小的學者,以後有不少研究證實瞭這一點,如對前額葉皮質進行的研究結果提示,前額葉背外側皮質區面積與認知能力存在負相關,國內研究人員在對38例精神分裂癥和34例對照組腦部MRI的研究中發現,精神分裂癥的哈氏值,側腦室體部指數,第三腦室,左額葉腦溝,胼胝體前後徑及面積均與對照組有顯著差異,這提示精神分裂癥存在側腦室,尤其是側腦室前角和第三腦室,左側額葉腦溝的擴大和胼胝體縮小,再一次表明額葉結構的改變在精神分裂癥中的重要意義,該項研究還發現,Ⅱ型精神分裂癥患者的側腦室前角,第三腦室和左額葉腦溝大於Ⅰ型的患者,胼胝體前後徑和面積小於Ⅰ型,表明陰性癥狀與腦萎縮有關,<30歲的患者與>30歲的患者相比,腦部結構異常無差異,由此提示早年的神經發育障礙可能是引起患者腦部異常及後來發生精神分裂癥的原因.

顳葉-邊緣系統對精神活動具有不同尋常的意義,目前大量研究證實精神分裂癥患者的這一部位也存在萎縮,體積減小約8%,以左側更明顯,此外,顳上回的變化與幻聽,思維障礙等陽性癥狀的關系密切,很值得進一步研究.

2.功能性影像

SPECT研究發現精神分裂癥患者腦血流從前到後發生階梯性改變,最嚴重的損害發生在額葉,左側重於右側,患者幾乎每個感興趣區與其他任何一個感興趣區的血流灌註之間均存在顯著相關性,而在正常人中隻有特定區域之間存在相關性,這一結果提示,大腦各區域之間的互動關系在精神分裂癥和正常人之間存在差異,可作為精神分裂癥腦神經功能變化及失調的一種信號.

比較靜息和激活狀態下精神分裂癥患者的腦血流灌註,發現在靜息狀態時,患者背側前額葉皮質區血流量顯著減少,在激活狀態時,正常人該部位的血流灌註增加,而患者並沒有增加,未曾用藥治療的精神分裂癥患者在靜息狀態下前額葉灌註高於正常人;在激活狀態下患者該部位灌註不會增加,而正常人則會顯著增加,提示精神分裂癥患者在發病時就存在前額葉功能障礙,與結構性影像學的發現一致.

國內研究人員提出,精神分裂癥腦血流灌註的異常主要在額葉,並與視覺誘發電位P300振幅的異常相吻合,因此可認為精神分裂癥存在額葉整合功能異常,與其陰性癥狀密切相關,對首發的精神分裂癥患者進行認知激活前後的SPECT檢查,比較激活前後SPECT圖像變化的情況,結果為靜息狀態下患者與正常人相比,存在顳葉和額葉的灌註改變;激活時,陰性癥狀為主的患者額,顳葉血流無明顯增加,而陽性癥狀為主的患者上述部位血流灌註增加明顯高於陰性癥狀為主者,癥狀越輕,增加越明顯.

晚發和早發精神分裂癥的圖像特點不盡相同,前者表現為雙側額葉和顳葉血流灌註下降,左半球與右半球的灌註比值下降,左顳葉血流灌註下降對判別患者和對照組最敏感,後者也表現為額葉的低灌註,左額更明顯,但顳葉血流灌註下降不明顯.

精神分裂癥各癥狀群的腦血流灌註特點研究表明,思維形式障礙及誇大妄想與雙側額葉及顳葉灌註正相關;妄想觀念,幻覺行為及猜疑與雙側額葉,扣帶回,左側顳葉和左側丘腦灌註負相關;陰性癥狀中刻板思維與左額葉,左顳葉及左頂葉灌註負相關,經藥物治療及臨床癥狀改善後,殘存的陽性癥狀與腦局部血流灌註之間無相關性,而陰性癥狀與雙側額葉,顳葉,扣帶回,基底核及後腦的灌註負相關.

以SPECT技術作為研究藥物作用機制的手段,該方面的研究主要包括抗精神病藥對局部腦血流灌註的影響及其與臨床療效關系,以及藥物治療前後特定部位的受體結合率的變化,血流灌註方面的研究結果不盡一致,從某種程度上提示抗精神病通過作用於特定的受體和神經遞質,而不是通過改變局部腦血流灌註起效,神經遞質方面的研究發現,精神分裂癥患者D2受體密度指數高於正常人,且變異較大,服藥患者的配體結合率均下降,提示其D2受體占有率升高,服用典型抗精神病藥者紋狀體D2受體占有率較未服藥或服用非典型抗精神病藥者高,發生錐體外系不良反應者占有率也較高,基礎狀態時患者和健康人D2受體利用度無差異,使用苯丙胺後患者的D2受體利用度明顯下降,而過度的多巴胺釋放與患者某些癥狀的加重有關,從未用藥的精神分裂癥患者,用藥3天後,基底核與額葉的配體結合率比值的變化與療效和錐體外系不良反應明顯相關:療效好,不良反應小的患者比值下降;而療效差,不良反應大的患者比值上升,這提示抗精神病藥會引起後一類患者基底核D2受體的上調.

PET能更清晰地觀察不同刺激下腦部的激活狀態,某些藥物對腦部的激活情況,特異性中樞部位的受體占有率,各相關部位的動態變化,以及藥物血濃度及臨床療效間的關系等,PET的受體研究結果表明,精神分裂癥患者5HT2受體並不減少,患者的錐體外系不良反應與D2受體占有率有關,後者是劑量依賴性的,且與患者的年齡有關.

精神分裂癥的fMRI研究常與其認知缺陷癥狀研究聯系在一起,認知功能研究發現精神分裂癥患者的認知缺陷癥狀涉及多個領域,如記憶力,註意力,執行功能及整合功能等,不同學者針對上述不同認知缺陷設計使用瞭不同fMRI認知研究模式,其中,記憶力(尤其工作記憶)的fMRI研究最多,精神分裂癥患者工作記憶的fMRI研究結果並不一致,較多研究支持精神分裂癥患者(包括高危後代)額葉背外側(DLFC)及頂葉後下部的激活低下,但也有一些相反的結論,得出額葉激活增加,此外,Fletcher等研究發現隨著言語性工作記憶容量的增加,對照組的DLFC激活增加,而精神分裂癥患者上述部位的激活卻隨著容量的增加而減少;Stevens等和Barch等研究發現言語性工作記憶較非言語性工作記憶激活低下更明顯,可能反映精神分裂癥患者言語性工作記憶的缺陷更明顯,至於治療前後的fMRI研究極少,Wexler等用系列單詞位置記憶測驗研究瞭認知訓練對認知功能的影響,8例病情穩定的患者接受為期10周的記憶訓練,發現認知訓練後精神分裂癥患者左側額下回的激活較訓練前明顯增強;Wykes等用倒數n項測驗(n=2)研究精神分裂癥患者認知治療前後的變化,發現認知治療後精神分裂癥患者與工作記憶有關的腦區(尤其額葉)激活明顯增加,國內劉登堂及江開達等也運用fMRI對首發精神分裂癥患者進行瞭研究,以倒背數字作業測驗作為刺激模式,倒背數字作業測驗主要測定被試者對語言材料信息的保持功能,同時有選擇性註意及執行控制的認知成分參與,研究發現,治療前首發精神分裂癥患者的左側DLFC(主要是左側額上回),左側額葉腹外側(VLFC)及左側頂葉後下部(左側頂上小葉及左側緣上回)的激活低下,這與上述已知有關研究結果基本一致,提示精神分裂癥患者在發病初期就存在工作記憶(主要是言語性工作記憶)缺陷,用利培酮或氯丙嗪治療2個月後復查fMRI,發現利培酮治療後,精神分裂癥患者的左側額上回及左側額下回的激活低下明顯改善,氯丙嗪治療後,精神分裂癥患者的左側額上回及左側額下回的激活低下也有改善,並且,利培酮組及氯丙嗪組在治療前後各腦區的變化並未發現明顯差異,進一步分析原因,這可能與本研究所取樣本均為以陽性癥狀為主的首發精神分裂癥有關,治療後兩組患者的陽性癥狀均明顯改善,與陽性癥狀有關的認知缺陷癥狀亦改善,若進一步隨訪,兩組之間可能有差異.

(1)腦部靜息狀態的研究:對某類疾病患者靜息狀態下腦部功能的研究往往是作為這類疾病影像學研究的開始工作,產生的研究結果也多被用作基線數據,用於和其他非靜息狀態下的結果作比較.

精神分裂癥患者靜息狀態下局部腦血流與健康對照組並無差異,所不同的是其額葉相對後部腦區而言活性並不增加,而在健康對照組中這一特性較明顯,特別在前額葉皮質區表現得更為突出,盡管有另一些研究並不支持這種結論,但據此提出的精神分裂癥“低額葉功能”已成為至今為止有關精神分裂癥的經典學說,此後,運用SPECT和PET技術也發現瞭相同的結果,特別是在前額葉和左側額葉皮質區,關於精神分裂癥患者靜息研究的另一重要發現是基底核活性增加,這似乎是抗精神病藥物治療後的繼發現象,與健康對照組服用單一劑量抗精神病藥物後殼核活性增加的現象相吻合.

對上述結果的解釋中遇到的最大問題是難以確定被檢查對象在所謂“靜息狀態”下的認知活動情況,因為在“靜息狀態”下,患者依然存在的情感和認知活動因人而不同,這一不同則造成相應腦部區域的不同功能狀態,研究人員甚至已證實不同的“靜息狀態”下(閉眼,塞耳,閉眼並塞耳),健康人會表現出不同的腦部功能狀態,他們因此認為“靜息狀態”是一個不恰當的名稱,盡管如此,有關“靜息狀態”的研究還是提供瞭部分精神障礙腦功能缺損的依據,這為進一步研究這些疾病的特質提供瞭可做對照的基線,而如何使“靜息狀態”成為真正意義上的“靜息”,也已經是該領域內新的探索方向.

(2)認知激活狀態下腦功能的研究:采用認知激活任務,測量受試者在完成任務時的腦功能狀態是精神疾病研究中使用較多的影像學方法之一,為“在線”評估腦功能提供瞭途徑,如使用激活前額葉皮質區的認知任務對精神分裂癥認知功能進行研究就是一個范例,這些認知任務包括持續作業試驗,威斯康星卡片分類試驗,瑞文漸進模型試驗和工作記憶試驗等,精神分裂癥患者在完成上述作業時,前額葉激活水平較對照組低下,由於精神分裂癥患者通常的行為應答和反應水平均在較低水平,所以這類研究存在的問題是,無法肯定受試者在進行認知任務的同時腦部功能是否被“在線”成像,或“即時成像”,同時也無法確定前額葉激活水平低下是精神分裂癥應答和反應水平低下的原因還是結果,為回答後一問題,研究人員設計瞭這樣的方案,即對有著與精神分裂癥患者類似的低應答和反應模式的亨廷頓病(HD)的患者進行威斯康星卡片分類試驗,但HD患者未表現出低額葉激活水平,這至少從一定程度上說明,無法將低額葉激活水平簡單歸因於低應答水平.

用H215OPET技術檢查精神分裂癥患者,完成多級記憶任務時的前額葉皮質血流情況,當任務為回憶幾個單詞時,患者完成任務的情況和其前額葉的激活情況均與對照組相似;當要求回憶的單詞數量增加時,患者對任務的完成情況變差,且該臨床表現與患者的前額葉血流無法隨認知任務的負荷加重而相應增加有關,提示患者前額葉對認知任務的響應能力下降可能僅在患者無法完成認知任務的要求時才會顯現.

此外,精神分裂癥患者前額葉激活的異常因所采用的認知激活任務的特點不同而呈現不同情況,如患者在完成語詞流暢性任務時表現出前額葉低激活水平,而在完成語意決定任務時則不出現這一現象,盡管上述兩項任務均屬語詞加工任務,並都與前額葉激活有關,但前者的要求是根據提示產生詞匯,而後者要求對外部的刺激語匯進行分類,因此推測精神分裂癥患者前額葉低激活水平與其內源性的合成能力缺陷有關.

(3)精神癥狀的研究:

①癥狀群與局部腦功能關系的研究:精神分裂癥患者存在3組較具特征性的臨床癥狀,即“陰性癥狀”,“思維障礙”和“陽性癥狀”(即幻覺和妄想),用PET檢查患者局部腦血流的方法,發現陰性癥狀與前額葉血流呈負相關;思維障礙與扣帶回的功能相關;而幻覺與妄想與顳葉中部皮質區的血流相關.

如果將抑鬱癥的癥狀分為3組,采用相同的方法對抑鬱癥進行研究後發現,其中的焦慮癥狀與扣帶回後部和頂葉下部皮質區的血流正相關;精神運動性遲滯和抑鬱情緒與左背側前額葉和頂葉皮質區血流負相關;而認知功能則與左側前額葉中部皮質血流正相關,此外,還發現無論是單相還是雙相抑鬱,患者腹側皮質區相對胼胝體膝部有功能異常下降;而在雙相躁狂患者,則表現為該部分功能上升,這一現象提示該區域的功能狀況可能是情感狀態依賴性的,即隨情感狀態的變化而變化.

②癥狀發作時的即刻腦功能研究:一些研究人員認為比較相同疾病診斷的患者發生某一癥狀的當時和不發生癥狀時的腦部功能情況,是揭示癥狀特質更為直接的方法,他們比較瞭有幻聽癥狀的精神分裂癥患者和無幻聽癥狀的患者的腦部功能,發現有幻聽癥狀的患者顳葉外側部的代謝水平相對較低,而右下側額葉區的代謝相對較高,另有研究比較同一組患者在存在豐富幻聽時和幻聽癥狀緩解後的腦功能,對有幻聽癥狀的患者,要求其在聽見幻聽時移動其手指,試驗人員則在看見其手指移動的當時進行腦功能成像,結果發現成像當時有幻聽的患者左下額葉區的局部血流較無幻聽的患者升高,左側前扣帶回和顳葉皮質的血流也相對較高,其他研究人員重復上述試驗時,將移動手指的要求改為撳按鈕,結果提示幻聽與紋狀體,丘腦和顳葉中部皮質區的功能有關.

這些試驗均以“捕捉”癥狀發生當時的腦功能變化為目的,但存在這樣的缺陷,即精神癥狀常常是一種主觀體驗,試驗數據的質量將最終取決於患者報告其癥狀的可信度和忠實度,而且,標記癥狀發生的過程,如移動手指或撳按鈕這些動作本身也可能影響腦部的功能狀態.

對精神癥狀進行橫向研究是指對出現於不同疾病中的同一類癥狀進行研究,這一方法尤其適用於精神科,因為諸如妄想,抑鬱和幻覺常在不同的精神疾病中出現,一系列的研究比較瞭繼發於HD和帕金森病(PD)的抑鬱與神經影像功能的關聯,部分結果提示,雙側眶部,前額葉下部和前顳葉皮質區在兩組患者中均呈低代謝;也有部分研究支持伴抑鬱癥狀的PD患者表現為雙側額葉中部和前扣帶回皮質區低代謝水平,盡管結果不同,但均提示抑鬱癥狀本身可能獨立於其所伴發的疾病,與聯系額葉,顳葉皮質和紋狀體神經通路的功能相關,這一神經通路的功能缺損將可能導致原發性抑鬱,或與基底核部位相關的其他疾病,此外,對伴有精神運動貧乏的精神分裂癥和伴有精神運動性遲滯的抑鬱癥進行比較研究後發現,這類癥狀與左背側前額葉皮質區(DLPFC)的功能下降有關,而與其伴發於何種疾病無關,從上述研究可知,腦部存在著某些特定結構區或神經通路,一些精神癥狀的發生可能與這些部位的功能有關,而與癥狀發生於何種精神疾病無關.

3.神經受體影像學技術對精神分裂癥神經遞質理論的研究

精神分裂癥是目前眾多精神障礙中神經遞質理論相對完善的一個,主要涉及多巴胺和5-HT兩大遞質系統,有關方面的分子影像學研究的重點也多集中於此,此類研究的主要設計模式可分兩類:一類稱為“臨床研究”,目的是瞭解精神疾病在神經遞質和受體等神經化學方面的異常,並進一步瞭解疾病的病理生理機制;另一類是“受體占位研究”,用於更好地瞭解藥物的作用機制和途徑.

中樞的多巴胺受體主要位於皮質和紋狀體,由於適合於皮質多巴胺受體的放射性配體的開發和研制較晚,因此關於紋狀體多巴胺受體方面的研究較多,臨床研究證實,精神分裂癥患者紋狀體的多巴胺D2受體密度高於正常對照組,使用安非它明以刺激多巴胺的釋放,釋放的高峰與安非它明所致的一過性精神癥狀明顯相關,這一現象與患者以往是否使用過抗精神病藥無關;而且,上述現象僅在患者疾病加重時出現,在癥狀緩解後消失,對於該現象最常見的解釋是患者的多巴胺釋放因安非它明的刺激而增加,另一解釋則是患者的D2受體對於多巴胺的親和力增加.

安非它明刺激試驗的缺陷在於突觸間隙多巴胺的變化是由於非生理性刺激引起的,而且試驗也未能提供有關突觸間隙多巴胺基線濃度的數據,使用A甲基旁酪氨酸(AMPT)以抑制多巴胺的合成,並通過配體與突觸後D2受體結合率的增加來評估抑制前突觸間隙多巴胺的基線水平及其與突觸後D2受體的結合率,由於上述配體與突觸後D2受體結合率增加現象僅出現於體內試驗,而未在體外試驗中出現,因此提示該現象與受體上調無關,而是由於內源性的多巴胺消耗和原本被多巴胺結合的D2受體重新被解離有關,由上述試驗證實,精神分裂癥患者的疾病發作期,其D2受體與多巴胺的結合率高於健康對照組,這與患者突觸間隙多巴胺水平較高的假說相吻合.

此外,使用特異放射性標記的配體對多巴脫羧酶和多巴胺轉運蛋白的研究也同樣證實瞭精神分裂癥患者的多巴胺水平增高.

目前的“受體占位研究”主要用於對藥物的受體作用機制的研究及經典與非經典抗精神病藥物的比較研究,一般經典抗精神病藥的D2受體占有率為70%～89%,而氯氮平占有率為28%～63%,即使將前者的劑量加至臨床使用劑量的上限,後者則用臨床使用劑量的下限,它們各自的受體占有率仍維持在原來的范圍內,提示D2受體占有率與藥物劑量無關,而是藥物特性的一個指標,可用於區分經典與非經典抗精神病藥,然而對利培酮和奧氮平這兩類非經典抗精神病藥的研究結果不支持這一說法,因為兩者的D2受體占有率均隨劑量的加大而升高.

關於5-HT的臨床研究目前尚無重大突破,原因是其配體的非特異性結合率高,標記/幹擾率低,血漿內的遊離物難以測量,腦內清除率低,受體占位研究結果表明,5-HT2A受體的拮抗作用是非經典抗精神病藥物區別於經典抗精神病藥的特征,而,5-HT2A受體阻斷後所致臨床癥狀的改善依然是今後研究的方向.

4.精神分裂癥腦誘發電位的改變

(1)P300:國外對精神分裂癥P300研究,主要有以下幾方面的發現:

①波幅下降,精神分裂癥P300波幅明顯減低,可能是信息主動加工過程的障礙以及由於被動註意缺損的結果,最近研究發現,精神分裂癥的高危兒童P300波幅減低,認為P300可作為一項發病前預測指標；

②潛伏期延長,有20%～30%分裂癥患者P300潛伏期延長,超過2個標準差;且發現精神分裂癥高危兒童P300潛伏期顯著縮短；

③P300分佈於不同腦區,精神分裂癥患者P300在頭皮左中和後顳區活動缺損.

Olichney(1998)報道瞭P300波幅和發病年齡較晚的老年精神分裂癥的關系,發現聽覺P300在發病年齡較早的精神分裂癥患者波幅下降,但發病年齡較晚的老年精神分裂癥中未見有類似的改變,這項研究發現,發病年齡早和發病年齡晚的精神分裂癥患者中,聽覺P300的N100和N200波幅沒有差別;而發病年齡早的精神分裂癥患者的P300波幅比正常值有極顯著下降,發病年齡晚的精神分裂癥患者,其P300的波幅大多數均在正常值范圍內,這表明發病年齡較早的精神分裂癥患者有更嚴重的信息加工缺陷.

Weir(1998)描述瞭精神分裂癥和抑鬱癥的P300潛伏期和地形圖分佈,根據DSM-Ⅲ-R診斷標準,檢測19例右利手的陽性精神分裂癥患者,14例右利手的抑鬱癥患者及31例正常人P300地形圖,發現精神分裂癥患者的左側中央區顯著缺陷,而抑鬱癥患者右側聽覺P300地形圖中有缺陷,精神分裂癥患者的潛伏期比正常人延長22ms,統計學分析有顯著性差別;而抑鬱癥的潛伏期比正常人延長10ms,統計學分析無顯著性差別.

Buchsbaum等人認為N100波幅的升高或降低反映瞭調控大腦皮質感覺傳入通路的“閥門結構”開閉程度,N100的波幅隨著光刺激強度的增高而升高,N100波幅除瞭受到刺激強度的影響外,還受人格因素的影響,他們還發現精神分裂癥患者P300的N100～P200波幅下降;慢性精神分裂癥的N100波幅改變與急性精神分裂癥不同,前者升高,而後者降低,N100被認為與選擇性註意有關.

精神分裂癥P300的P3波幅下降是國內外研究報道一致的發現,P300中靶P3波幅降低可能是精神分裂癥的屬性標志之一,因為這一變異可見於緩解期的患者和部分高危人群.

(2)CNV:Ruiloba發現精神分裂癥患者CNV有以下改變:

①基本波形變異大,無規律性;

②最高峰電位下降,平均波幅下降,且發現幻聽,抑鬱,妄想等精神癥狀患者,CNV波幅更低;

③CNV全程時間延長;

④操作反應測試的錯誤增加;E.指令刺激後負變化的時程(PINV)延長.

江開達等(1982)報道瞭76例精神分裂癥CNV研究結果發現:

①波形特點:指令信號後負相期待波的形態不規則,穩定性差；

②CNV總時程延長,以PINV更明顯,慢性精神分裂癥患者CNV總時程延長至1612.9ms,而正常組僅為1154.6ms,差別非常顯著,慢性精神分裂癥PINV潛伏期為677.2ms,正常組為220.2ms,差別非常顯著,同時,提出PINV超過400ms可作為精神分裂癥臨床診斷的電生理參考指標之一；

③CNV的峰電位下降:急性和慢性精神分裂癥患者CNV峰電位均值分別為11.9±4.3μV,14.3±4.7μV,正常人組為16.7±4.9μV,差別非常顯著；

④指令信號前負變化面積縮小,指令信號後負變化面積增大；

⑤指令信號後按鍵反應的時間明顯延長,慢性精神分裂癥患者更明顯；

⑥CNV時程和波幅變化與精神分裂癥患者臨床癥狀緩解程度呈平行相關,急性患者經治療後精神癥狀緩解,病情趨於穩定時,其CNV波形亦趨穩定,波幅升高,PINV潛伏期縮短(治療前535.4±380.2ms,治療後149.5±40.6ms),認為CNV峰電位和PINV時程可作為評定患者近期療效的一項客觀的參考指標.

(3)N400:吳良堂等(1995)發現:精神分裂癥患者未服藥組N400波形多不規則,波幅下降,甚至消失,潛伏期延長,N400的波幅下降,表明其在語意期待方面有缺陷,N400的潛伏期延長,提示信息過程的的延擱.

任巖等(1997)報道:精神分裂癥患者能誘發出明顯的N400成分,在未服藥時,N400的波幅明顯低於正常人,波形也不同,在可能是精神分裂癥患者的思維障礙等影響瞭大腦對信息的處理能力,因此對語意的非預期性差,對語意差異的辨認能力較低,語言信息處理能力不如正常人,造成N400異常.

侯沂(1993)對19例精神分裂癥患者的事件相關電位N400進行對照研究發現:精神分裂癥患者的N400潛伏期較正常對照組明顯延長,波幅降低,額區更加明顯,提示精神分裂癥患者的語言發生機制及信息處理可能存在某種程度的障礙.

(4)MMN:精神分裂癥患者在MMN實驗中發現波幅下降,Javitt(1993)報道14例慢性精神分裂癥患者的波幅下降,MMN波幅與年齡,智商無顯著相關,波幅改變是精神疾病MMN研究頗為一致的結果.

(5)SEP:Shagass和Schwartz等報道,刺激100ms以前,精神分裂癥患者的SEP波幅大於正常人,慢性患者大於急性精神分裂癥患者,Shagass將精神分裂癥患者分為兩組:一是慢性組(包括慢性病程的未分化型,妄想型,單純型);二是“其他”組(包括緊張型,情感型,急性發作的精神分裂癥),從C3,C4處記錄到的SEP發現,慢性組在N60處波幅特別高,這可能是慢性精神分裂癥患者的一個特征,Shagass還報道瞭在精神分裂癥患者中,抑鬱癥狀量表評分低,而簡明精神癥狀量表評分高的精神分裂癥患者,其100ms內的SEP波幅比抑鬱癥癥狀量表評分高而簡明精神癥狀量表評分低的分裂癥患者為高,且變異小,另外,在體感刺激100ms以後的N130,P180,P280波,發現精神分裂癥患者比正常人的波幅低,且不規則.

江開達等(1996)報道精神分裂癥患者SEF主波P2波幅為1.26±0.9μV,正常人為3.5±1.2μV,兩者有極顯著性差異,發現精神分裂癥的SEP波形變異還表現在部分患者P1或P3波較P2主波大,另外,還發現無論是正常人或是精神分裂癥患者的P1,P3波的出現率均高於VEP,AEP,這可能與VEP,AEP傳導途徑的神經元換元次數及各種神經元的反應敏感度不同有關.

(6)AEP,VEP:Shagass復習有關文獻,發現精神分裂癥AEP,VEP的主要改變歸納為:

①主波群(N1-P2-N2)變異明顯大於正常對照組;

②波幅降低;

③潛伏期縮短;

④後節律(300ms後)成分的活躍性低,表現P3波的各出現率低,幅度低;

⑤恢復功能改變,波幅恢復低於正常水平.

張明島1983年曾報道82例精神分裂癥患者AEP和VBP的變化,主要有以下發現:

①波形特點:急,慢性精神分裂癥患者AEP,VEP波形變異較正常人組大,急性精神分裂癥患者更為明顯,主波群(N1-P2-N2)形態不規則,不穩定,同一患者在相同時間內兩輪實驗波形無一致性可循；

②波幅降低:急,慢性精神分裂癥患者N1-P2平均波幅較正常人組下降25%～30%,P2-N2波幅下降30%～40%,P2波幅下降17.5%～37.5%,與正常對照組間均有非常顯著的差異；

③潛伏期:急性患者P2波潛伏期較正常人組短,而慢性患者P2潛伏期與正常人組比較差異不明顯.

Roth,Schlor通過對VEPN1和P2潛伏期研究發現,潛伏期前移與陽性癥狀有關,而潛伏期延遲與情感淡漠等陰性癥狀有關,Schwartz,Kopf分析瞭不同刺激強度VEP,比較瞭陰性,陽性癥狀之間VEP潛伏期的差異,結果顯示,在低強度的刺激下,陽性癥狀組的平均P2潛伏期顯著小於陰性癥狀組,Crow曾提出陰性癥狀代表著一種可能的器質性病變,它是由於大腦某區域的損害導致功能喪失.

(7)P50:王建軍等(2001)研究顯示精神分裂癥組呈現兩種改變:C-P50波幅降低和T-P50抑制減弱(T-P50波幅和T/P比的顯著升高),即感覺門異常,他們還發現精神分裂癥患者P50與病程無關,從另一方面反映出該病的感覺門缺陷有其固有的物質基礎,不少研究者認為,精神分裂癥的註意障礙可能屬於對註意的選擇和維持問題,這與中樞性抑制功能障礙有關.

Venables(1964)提出,精神分裂癥患者由於不能有效地過濾刺激以至於被過多的刺激所“淹沒”,從而表現出分裂的癥狀,Epstein等(1970)認為精神分裂癥患者在刺激輸入增多時缺乏對輸入信息的整合,並推測精神分裂癥患者的註意和知覺障礙是由感覺傳入的過濾或節制缺陷所致,因為這種缺陷會導致過度警覺和辨別困難,進一步的研究提示,中樞多巴胺功能亢進與條件反應P50波幅及潛伏期降低有關,去甲腎上腺素功能亢進與感覺門控缺陷有關.

5.精神分裂癥影像學研究中存在的問題無論是結構性還是功能性影像學研究,都存在這樣一個問題,即對精神分裂癥的異質性缺乏足夠的重視,陽性型和陰性型,伴認知缺損和不伴認知缺損型,這些是人們已經知道的亞型,但一定還存在不知道的亞型,因此在進行任何研究時應該首先確定所要研究的亞型,以便使樣本純化而獲得可靠結論,另外,額葉的功能和結構缺損是精神分裂癥最值得關註的影像學發現,但這似乎與陰性癥狀的關系更加密切,至於陽性癥狀,是否也有哪一個部位與之對應呢?額葉的問題是精神分裂癥的特征性表現還是狀態性指標?這些問題可在對癥狀消失前後的患者腦部情況進行研究後瞭解,但至少目前答案仍是未知.

總之,精神分裂癥不同亞型或癥狀群與大腦不同區域rCBF的關系較為復雜,由於不同的研究者采用的研究方法不盡相同,故結果有一定的差異,需采用統一的標準及方法進行研究,以便闡明精神分裂癥亞型或精神病理癥狀與影像學指標變化之間的關系.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥预防

精神衛生工作提出瞭“三級預防”的概念,一級預防是指從病因發病機理方面采取措施,預防疾病的發生,二級預防指早期發現,早期診斷和早期治療,三級預防指預防復發和防止殘疾.

精神分裂癥的發病原因及發病機理迄今尚未充分闡明,所以一級預防難以實施,在二級預防方面,國內外學者作瞭大量的工作,如診斷標準的統一,標準評定量表的使用,對疾病進行早期的心理社會幹預,使二級預防工作進展較快.

二級預防:

在精神分裂癥的一級預防尚未能實施以前,預防的重點應放在早期發現,早期治療和預防復發上,因此要在社區建立精神病防治機構,在群眾中普及精神病防治知識,消除對精神病人歧視,不正確的看法,使病人能及早發現和早期得到治療,在返回社會後,要動員傢庭和社會力量,為病人康復創造條件,在社區康復機構的指導和訓練下,在傢庭的支持下,提高病人社會適應能力,減少心理應激,堅持服藥,避免復發,減輕殘疾,國內外的經驗均說明其重要性和可行性.

遺傳咨詢:遺傳素質是精神分裂癥發生的因素之一,建議處於生育年齡的病人,在精神癥狀明顯時,不宜生育子女,如雙方均患過精神分裂癥,建議避免生育,調查資料表明:父母雙方均為精神分裂癥患者,其子女罹患此病的幾率為39.2%,較父母一方為此病者的子女罹患此病的幾率(16.4%)高出1倍左右.

精神分裂癥是遺傳素質和環境中生物學和社會心理因素共同作用下發生的,現有研究資料表明,母孕期病毒感染,圍生期的合並癥,外傷以及幼年與雙親被迫分離的社會心理應激可對精神分裂癥的發生均有一定影響,因此對高危人群的傢庭及時進行咨詢,註意母孕期和分娩過程的保健,以及對其子女成長發育階段的心理健康發育環境,以減少胎兒發育成長環境中的生物學和心理應激因素十分重要.

三級預防:

三級預防主要指康復,指利用盡可能取得的條件和時機采取綜合的手段,使患者達到最大限度的功能恢復,精神分裂癥病人復發率高,及時采取有效措施,盡量讓病人不復發或少復發,是重要的防治措施,可以從以下幾方面入手:

1、出院前的心理治療:在精神分裂癥病人經住院治療大部分精神癥狀消失後,自知力部分恢復,通過心理治療,幫助病人認識自己的精神癥狀變化的情況,鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心,教會病人一些防治疾病復發的方法.

2、對患者傢屬進行健康教育,使病人得到醫療性監護的保證及心理上的支持.

3、建立定期門診隨訪制度,指導患者服用適量的維持治療藥物,通過藥物治療預防復發,研究表明,維持服藥治療可以有效降低復發率.

4、提高全社會的心理衛生知識水平,可以從社區開始進行精神衛生知識的宣教工作,在有條件的社區建立日間工療站,為精神分裂癥病人營造良好的社會環境,幫助他們重返社會.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥治疗

(一)治療

精神分裂癥的治療中,抗精神病藥物起著重要作用.支持性心理治療,改善病人的社會生活環境以及為提高病人社會適應能力的康復措施,亦十分重要.一般在急性階段,以藥物治療為主.慢性階段,心理社會康復措施對預防復發和提高病人社會適應能力有十分重要的作用.

1.抗精神病藥物治療

抗精神病藥物,又稱神經阻滯劑,能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀,40多年來廣泛應用於臨床,明顯提高瞭精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率.有作者統計近100項(AFLehman,1998)雙盲對照,發現抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效,而對照安慰劑僅5%～45%左右.

最常用的抗精神病藥物,最早在20世紀50年代發現的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(Phenothiazine)藥物;繼之出現以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(Butyrophenone),以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(Thioxanthene)藥物.按臨床作用特點,可分為低效價和高效價兩類.前者以氯丙嗪為代表,以鎮靜作用強、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對心血管和肝功能影響較明顯為特點,治療劑量較大.第二類以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表.此類藥物的抗幻覺、妄想作用較突出,錐體外系副作用較嚴重,無鎮靜、抗興奮作用,對內臟功能的副作用較輕.此外又發現苯甲酰胺類(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物.

非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮靜和抗精神病癥狀的作用,而錐體外系副作用甚輕.其主要副作用是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用.一度在國際上停止使用,但以後發現氯氮平對難治性精神分裂癥的療效優於前幾類抗精神病藥物而又開始在臨床應用.但需要長期監測白細胞總數及分類,尤其在治療早期.此外,氯氮平的發現引起瞭神經生化和精神藥理學界對5-HT拮抗作用在治療效果以及神經阻滯劑耐受性方面的關註(FleischnackerWW,1999).

為減輕上述抗精神病藥物的副作用,出現瞭第二代抗精神病藥物,如既作用於DA受體,又作用於5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學結構類似,但沒有白細胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine),以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等.

藥物的選擇,應考慮到臨床癥狀特點以及病人的軀體狀況特點.

(1)急性期系統藥物治療:首次發病或緩解後復發的病人,抗精神病藥物治療力求系統和充分,以求得到較深的臨床緩解.一般療程為8～10周.常用抗精神病藥物的劑量如下:

①氯丙嗪:治療劑量一般為300～400mg/d.60歲以上老年人的治療劑量,一般為成人的1/2或1/3.

②奮乃靜:除鎮靜作用不如氯丙嗪外,其他同氯丙嗪.對心血管系統、肝臟和造血系統的副作用較氯丙嗪輕.適用於老年、軀體情況較差的患者.成人治療量40～60mg/d.

③三氟拉嗪:藥物不僅無鎮靜作用,相反有興奮、激活作用.有明顯抗幻覺妄想作用.對行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效.適用於精神分裂癥偏執型和慢性精神分裂癥.成人劑量20～30mg/d.

④氟哌啶醇:是丁酰苯類藥物.本藥能較迅速地控制精神運動性興奮,有抗幻覺妄想作用,對慢性癥狀亦有一定療效.錐體外系副作用較明顯.成人治療劑量12～20mg/d.

⑤氟哌噻噸(三氟噻噸,復康素):本藥對陰性癥狀效果較好.劑量10～20mg/d.日量在20mg以上時,易出現錐體外系副作用.對造血系統、肝、腎無毒性作用.起效較快,2周內見效.

⑥珠氯噻噸(氯噻噸,高抗素):本藥對妄想、幻覺以及興奮、沖動等行為障礙效果較好.每片10mg,治療劑量40～80mg/d.起效較快,1周可出現療效.

⑦氯氮平:因其有明顯抗精神病作用,而錐體外系副作用甚輕,而開始應用於臨床.其主要缺點是可出現粒細胞減少甚至缺乏的副作用,出現率約1%左右.需要定期檢測,治療開始2個月需每周1次,3個月後需每2周1次.一旦出現粒細胞減少,應立即停藥.國內外雙盲研究資料顯示,氯氮平對急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同,但對難治性精神分裂癥療效優於氯丙嗪(MeltzerHY,1995).國外對難治性精神分裂癥6周雙盲、多中心協作資料(Kane,1988),發現氯氮平600mg/d的療效優於氯丙嗪1200mg/d,前者20%有效,後者為4%.常用治療劑量300～400mg/d.

⑧舒必利(Sulpiride):臨床總療效與氯丙嗪相接近,對控制幻覺、妄想、思維邏輯障礙有效外,對改善病人情緒、與周圍人接觸亦有治療作用.治療平均劑量600～800mg/d.

20世紀90年代以來,出現瞭第二代新型抗精神病藥物.這類藥物的藥理作用不僅限於D2受體,同時作用於5-HT2受體及其他受體.其特點是錐體外系副作用等明顯低於第一代.

⑨利培酮(維思通):是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑.其主要優點是錐體外系副作用較輕,除對妄想等陽性癥狀有效外,亦能改善陰性癥狀.國內多中心研究發現,利培酮治療精神分裂癥對陽性癥狀及陰性癥狀均有效,患者對該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范,1998).成人治療劑量為3～4mg/d,個別可達6mg/d.

⑩奧氮平(奧蘭紮平):作用於D4、D3、D2受體及5-HT2、α2受體.較氯氮平的優點是無粒細胞缺乏的嚴重副作用,無錐體外系副作用.國內臨床研究發現,奧氮平對陽性、陰性癥狀以及一般精神病態均有良好療效,錐體外系不良反應少(舒良,1999).成人治療劑量為5～20mg/d.

⑪長效針劑:適用於有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人,以及處於鞏固療效、預防復發維持治療階段的病人.

治療劑量:屬於吩噻嗪類藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg,每2～3周肌內註射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯),50～100mg,每3～4周肌註1次;屬於丁酰苯類的有癸氟哌啶醇(安度利可長效針劑)50～100mg肌註,每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服,每周1次.少數病人可用至每周120mg.

此外,硫雜蒽類的長效針劑:癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯,氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌註20～40mg,對改善慢性癥狀有效,且療效較快.癸酸珠氯噻醇(癸酸氯哌噻噸),每2周肌註200mg,對改善陽性和陰性癥狀均有效.

維持治療:癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg,每4～6周肌註一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg,每4～8周肌註1次;或癸氟哌啶醇50～100mg,每月肌註1次;或口服五氟利多10～20mg,每周1次.

藥物的劑量因人而異.一般從小劑量開始,逐漸加量,速度因個體對藥物的耐受情況和對藥物的敏感性而異.一般於10天至2周內加至治療劑量,一般在治療量4～6周內可控制急性精神分裂癥癥狀.

對有明顯自傷、傷人、興奮躁動病人,宜迅速控制興奮,防止病人發生意外.人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌註,2次/d)或快速氟哌啶醇肌註治療(3～4次/d,每次5～10mg),與口服常規給藥相比,有療效短、顯效快、安全的優點.約50%病人在兩周內明顯改善精神癥狀.氯丙嗪可引起低血壓副作用,老年血壓高者慎用.

(2)繼續治療和維持治療:

①繼續治療:在急性期精神癥狀業已得到控制後,宜繼續用抗精神病藥物治療劑量持續1個月左右,以期使病情獲得進一步緩解.然後逐漸減量進行維持治療.

②維持治療:旨在減少復發或癥狀波動而再住院.現有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對預防本病的復發十分重要.Kane總結瞭21篇1970～1986年發表的雙盲和安慰劑對照的有關研究,證明采用抗精神病藥物的維持治療對減少復發或再住院十分有價值.最近有一大宗臨床觀察,在急性癥狀控制後的第1年,如服用抗精神病藥物,復發率20%～25%,服安慰劑者為55%.另有作者(Hegarty等)報道維持治療3年觀察,發現抗精神病藥物維持治療組在預防復發上較安慰劑組高2～3倍.長效制劑的療效和口服制劑無差異.間斷治療一出現癥狀就加藥的效果,不如連續藥物治療.

維持治療的時間一般在癥狀緩解後不少於2年.如病人系復發,維持治療的時間要求更長一些.這一階段的抗精神病藥物逐漸減量,以減至最小劑量而能維持良好的恢復狀態為標準.一般在3～6個月後逐漸減至治療量的1/2,如病情穩定,可繼續減量,減至治療量的1/4或1/5.如病人為第2次發作,藥物維持的時間更長一些.即使用較低劑量維持,定期復查,隨時調整劑量,可避免復發.

(3)劑量、療效和副作用:抗精神病藥物治療中註意藥物副作用.對兒童、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低.

當前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大.國內抗精神病藥物臨床療效、劑量與血藥濃度測定研究(舒良等)發現高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同,但前者副作用大於後者.最近國外PET的研究資料表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經節D2受體80%被阻滯.

這種低劑量已能在大部分病人身上產生抗精神病的作用.劑量加大可能增加鎮靜作用,但這同時副作用相應增加,特別是錐體外系副作用及其有關處理較費事的遲發性多動癥.故國外有作者建議為進一步控制興奮,可合並短期苯二氮卓類等藥物控制興奮.

從上表可以看出,200mg氯丙嗪,300mg硫利達嗪(甲硫達嗪),4mg氟哌啶醇,800mg舒必利可使基底神經節DA受體的75%～80%受體阻滯.

(4)合並治療:原則上應盡可能使用一種抗精神病藥物.有必要時,可將低效價和高效價神經阻滯劑合並使用,但宜以一種為主.抑鬱癥狀在精神分裂癥病人可見,可能來自疾病本身,或是心理反應.有報道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑鬱癥癥狀.比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對精神分裂癥癥狀和抑鬱現象的療效,發現前者對抑鬱癥狀的療效明顯高於後者,除部分系由於陽性、陰性癥狀的改善,錐體外系反應消失外,部分是由於對情緒改善的直接作用(TollefsonGD,1998).當抑鬱癥狀嚴重時,可合並抗抑鬱藥物治療.

中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧,每片40mg,含Ginkgo-biloba9.6mg),系抗氧化劑,對腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用.北京醫科大學經臨床多中心對照研究驗證,發現合並原有抗精神病藥物,治療6～8周後能改善慢性精神分裂癥癥狀.劑量銀杏葉提取物80～120mg,3次/d,療程8～12周(羅和春,1997).其作用機制有待研究.

長期使用大劑量神經阻滯劑,易出現遲發性運動障礙,目前尚缺乏有效治療方法,應盡量避免其發生.故應:①盡可能用最低有效劑量,保持最佳效應;②避免用超大劑量;③盡可能少用抗膽堿能藥物;④早期識別主要副作用,及時調整藥物種類或劑量;⑤北京醫科大學精神衛生研究所的雙盲研究臨床驗證口服異丙嗪(非那根)25～50mg,3次/d,或肌註異丙嗪50mg,2次/d,數周可明顯減輕遲發性運動障礙癥狀(楊旭東,1999;楊甫德,1998).抗錐體外系副作用的藥物,如苯海索,宜在副作用出現後才合並使用.

2.當前抗精神病藥的新進展

(1)概述:自從20世紀50年代氯丙嗪問世以來,各國先後研制瞭多種抗精神病藥,為數成百上千,形成瞭好幾種類別和系列.但是,這些藥物對精神分裂癥的療效,實際上都沒有超過氯丙嗪的水平,這種狀況直到出現瞭氯氮平以後才有所改觀.我國早在1970年就已經開始在臨床上廣泛應用氯氮平.從30年的應用經驗看來,可以認為此藥療效既好,錐體外系不良反應又少,而且它導致粒細胞缺乏的可能,實際上可以預防.對於這一成功經驗,雖然我國醫生自己沒有清楚地意識到它的重要性,但卻著實震驚瞭各國精神科醫生和制藥業.為此,Sandoz藥廠特地資助Kane進行研究,把268例曾經應用多種抗精神病藥治療而未見療效的難治性精神分裂癥患者,隨機分成兩組,一組用氯丙嗪,另一組用氯氮平治療.結果發現,氯丙嗪組隻有4%好轉,而氯氮平組卻有37%見效,兩者相差懸殊.從此,美國FDA才給氯氮平的臨床應用“開禁”,但還是心有餘悸,規定在使用時必須留有餘地,要求每周驗血以防粒細胞缺乏的發生.正如我國臨床醫生的經驗一樣,各國醫生對氯氮平的療效贊嘆不已,但是對於那麼多的限制和次數繁多的驗血,也實在感到不便.

與此同時,氯氮平的出現又澄清瞭另一個問題:錐體外系反應與抗精神病藥的療效並沒有直接關系,也就是說,錐體外系反應並不是治療所必需;氯氮平幾乎沒有錐體外系不良反應,而療效卻很好.另外,氯丙嗪等藥,尤其是舒必利,由於較多地持久地阻斷瞭多巴胺受體,從而大大增加催乳素水平,影響瞭正常的內分泌功能,導致性功能和月經的異常.氯氮平則不同,它與多巴胺受體結合不多,也不持久,在這方面的不良反應就明顯減少.

(2)新一代抗精神病藥:各國醫藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應卻較少的原因,一般認為有以下幾種可能,或許可以作為研制新抗精神病藥的依據.

①氯氮平既能阻斷多巴胺D2受體,又能阻斷5-HT2受體:從這種理論看來,似乎作為理想的抗精神病藥,其阻斷5-HT2受體的作用應該越大越好,與5HT2/D2結合的比例應越高越好(即抑制常數的比例應該越小越好).

表11所示都是與受體結合的抑制常數,數值越小,說明它與受體的親和力越大.氯氮平與D2的結合,隻是氟哌啶醇的1/125,利培酮為氟哌啶醇的1/3,奧氮平則是1/11.由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應仍較多的原因所在.在表10中,還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應及嗜睡作用較大,就因為它們與M及H1的結合,遠遠高於氟哌啶醇等藥,也高於利培酮.

②氯氮平較少結合多巴胺D2受體,較多結合多巴胺D4受體:如果這是氯氮平療效較好的關鍵所在,那麼作為理想的新抗精神病藥,其與D4受體的結合應該越多越好,D4/D2結合的比例應越大越好(即抑制常數Ki的比例越小越好).可以看到各種抗精神病藥的D4/D2抑制常數的比例,除瞭已被禁用的普拉平外,以氯氮平和奧氮平的數值最小,似乎可以說明問題.但是有人研制合成瞭專門與D4結合的藥物,卻對精神分裂癥根本沒有治療效用.因此看來D4並不一定是關鍵所在.

③氯氮平的特點可能在於它能結合其他受體(如NMDA):若確是如此,尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑.最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關系,就是基於這一可能.

④氯氮平雖然結合D2,或許其亞型和效應並不相同:舒必利似乎就是如此,但其療效卻不盡如人意.舒必利的幾個同類藥物都因為不良反應等問題,最終未能進入臨床.看來這條途徑並不一定能夠如意.

在以上這些說法中,最為流行的是第1種.不少制藥集團就從這個理論出發,研制瞭多種新的抗精神病藥,例如奧氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齊拉西酮等(註:舍吲哚因致QT延長,已遭FDA禁用).為瞭有別於氯丙嗪之類的經典抗精神病藥,往往把氯氮平和這些新藥一起統稱為“非典型抗精神病藥”.歸納起來,其特點有3個:

A.很少或沒有錐體外系不良反應,很少或沒有遲發性運動障礙.

B.對精神分裂癥的陰性、陽性和認知癥狀的療效都比較好.

C.不增加或很少增加催乳素.

自20世紀90年代以來,非典型抗精神病藥已自成一族,由於它們的不良反應較少,療效較好,因此比較受患者歡迎.其用量已占總用藥量的相當大部分,在有些地方已超過一半以上.

(3)理想抗精神病藥:作為一種理想的抗精神病藥,應該有以下條件.

①安全:首先應該是安全,對於心、肝、腎等臟器沒有毒性.

②不良反應少:各種不良反應都應該比較少,最好沒有或很少有錐體外系不良反應;特別應該沒有不可逆的不良反應,如遲發性運動障礙.

③療效好:不論對於陽性、陰性,還是認知癥狀,都應該有效.

④可以長期維持服藥以預防復發:藥物適合長期應用,並能通過維持服藥來有效地預防精神病的復發.

⑤服法簡單、方便:最好能夠一步到位,一下子就達到治療劑量,不必逐步調整.如果能有長效作用,就更理想.

⑥價廉物美:因為精神分裂癥需要終身服藥,藥價是一個很實在的問題,不能簡單地把療效較好、生活質量較高、能夠及早恢復工作等作為借口,套用所謂宏觀的衛生經濟學計算方法來掩蓋藥價昂貴的事實.

(4)抗精神病藥物的療效:抗精神病藥如能奏效,原有的精神分裂癥癥狀理應完全消失,而且患者應當恢復自知力,這才稱為“痊愈”.經典的抗精神病藥雖然相當有效,但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥後未見顯效(癥狀評分減少一半以上),而且即使有效,其中60%仍有較多殘留癥狀.

著名的國際精神分裂癥研究(IPSS)在9個國傢和地區進行瞭細致的調查,發現精神分裂癥最多見的癥狀是“缺乏自知力”,97%病例都有這種表現.至於在治療之後能否恢復自知力,似乎最有關系的因素可能是病程長短和癥狀緩解是否充分,與抗精神病藥的種類也有一定關系.除此之外,精神分裂癥的癥狀主要表現在以下4個方面:陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認知缺陷.

①對陽性癥狀的療效:陽性癥狀主要包括妄想、幻覺、怪異行為以及陽性思維形式障礙.前三者也就是所謂的“精神病性癥狀”,後者是指除瞭思維中斷之外的思維形式障礙.已如前述,即使對於陽性癥狀,經典抗精神病藥的效果也不夠理想.目前看來,還是氯氮平的療效最好,明顯優於氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇.但是是否所有新的抗精神病藥都是如此,目前還不敢定論.至於它們的療效是否優於氯氮平,更有待臨床驗證.

②對陰性癥狀的療效:陰性癥狀包括:

A.情感淡漠,也就是在情感的體驗和表達上都有所缺陷.

B.思維貧乏,以致言語的質和量都減少.

C.對環境和事物的興趣減退.

D.社交缺陷,往往趨於孤獨.

E.註意力難以集中.

雖然眼下時行用量表來對陰性癥狀籠統地進行評定的方法,但實際上問題並非如此簡單.應該說,陰性癥狀還有原發與繼發之分.原發性陰性癥狀是精神分裂癥的病因本身所造成,也可稱為“缺陷綜合征”(defectivesyndrome).繼發性陰性癥狀則可能出於以下幾種原因:其一,陽性癥狀(如幻覺妄想)有可能引起類似陰性癥狀的繼發性表現.例如患者幻聽豐富,就會對外界環境無動於衷,給人以情感淡漠的印象.隨著幻聽的減輕,這種“陰性癥狀”也就會有所好轉.因此可以說,隨便哪一種抗精神病藥恐怕都會有這種功效.其二,精神分裂癥的情感癥狀(例如抑鬱)也有可能在量表上被誤評為情感淡漠.其三,抗精神病藥的錐體外系不良反應(例如面無表情、運動不能等)更有可能被評為“陰性癥狀”.因此,在應用錐體外系不良反應較重的抗精神病藥時,往往會出現“越是治療,‘陰性癥狀’越重”的現象.最後,還有一部分陰性癥狀實際上是環境單調所造成.有些患者在離開醫院進入社區生活後,陰性癥狀竟然明顯好轉,就是這個道理.總的說來,精神分裂癥初發病例,隻有10%顯示原發性陰性癥狀.如果沒有得到較好的治療,原發性陰性癥狀還會明顯增多.據統計,30%～60%的慢性病例都有不同程度的原發性陰性癥狀.現有的抗精神病藥對原發性陰性癥狀能否奏效,還是一個值得研究探討的問題.如今,有些報道認為氯氮平或一些新的抗精神病藥都有治療陰性癥狀的功效,實際上很可能隻是它們能夠消除陽性癥狀,從而使原來陽性癥狀所引起的類似陰性癥狀那樣的繼發性表現有所好轉;而且它們較少引起錐體外系不良反應,所以“陰性癥狀”評分較少,而不一定是真正地對原發性陰性癥狀有效.

由此看來,對於這種宣傳介紹,必須予以慎重剖析和反復驗證,不宜貿然輕信.

③對情感癥狀的療效:大約30%精神分裂癥病例伴有抑鬱或消極意圖(甚至自殺行為);有的與陽性癥狀相伴發生,有的出現於陽性癥狀緩解之後,後者往往稱為“精神病後抑鬱”.據統計,至少10%精神分裂癥患者有自殺意圖或行為,當然也可能是由於幻聽等陽性癥狀,其原因不一定是抑鬱.

對於精神分裂癥所伴抑鬱,有必要進行仔細分析.如果它是精神分裂癥本身癥狀的一個部分,患者對於這種抑鬱癥狀必然沒有自知力,也不要求予以治療糾正;對於這種抑鬱,抗精神病藥應該可以奏效.相反,如果患者對於自己的抑鬱情緒具有自知,而且迫切要求治療,那麼,這種抑鬱很可能是藥物或心理反應所引起;可以采用的措施應該是:更換藥物品種,並用抗抑鬱藥,或者幹脆予以電休克治療.

值得一提的是:有些醫生遇到沒有自知力的抑鬱患者,感到難以診斷.如果說是抑鬱癥,患者沒有自知力,覺得不夠典型;如果說是精神分裂癥,又缺乏標準典型的癥狀.於是往往就給予所謂“不標準的抗抑鬱藥”舒必利來進行治療.結果情況有所好轉,就此流傳出“舒必利可以治療抑鬱癥”的說法.實際上,舒必利所治療的是“伴有抑鬱的精神分裂癥”.就這樣,有的病例在服用舒必利半年或1年後,按抑鬱癥的治療常規予以停藥,結果病情便急劇惡化,出現典型的幻覺妄想;這一點懇請臨床醫生註意和重視.

如今尚有傳說,某種新抗精神病藥可以治療抑鬱.實際上不少病例就在應用這些藥物以後、精神分裂癥癥狀得到明顯好轉的同時,出現瞭精神病後抑鬱.如果這些藥物真能治療抑鬱,那就不應該出現這種現象.因此,對於這種說法必須慎重對待,必須分清此“抑鬱”是精神分裂癥癥狀表現的一個成分,還是真正的抑鬱癥.對於後者,恐怕還是應用抗抑鬱藥治療為妥.

④對認知缺陷的療效:認知功能是指從環境、過去經歷和其他方面獲得感知信息,並進行組織和加工利用的過程,一般是指記憶、思維、語言和解決問題等方面的能力.以前總認為精神分裂癥並不影響認知功能,因此不會殃及智能.其實不然,據張明園等調查,正常老年人的認知功能測驗CASI總分為92.0,老年性癡呆為31.8,而老年精神分裂癥患者為60.5,說明精神分裂癥確實會影響認知,影響智能.不少研究發現,即使是年輕精神分裂癥患者的智能也較差.有人懷疑這是長期住院的單調生活所致,但是因其他疾病長期住院的患者卻沒有這種現象.由此看來,認知缺陷是精神分裂癥本身癥狀的一部分,尤其是慢性病例更顯嚴重.從現有資料看來,經典抗精神病藥並不能改善認知缺陷,而卻有可能因為藥物阻斷瞭多種受體,反而使之加重.此外,另有文獻報道抗膽堿能藥(如苯海索)也會加重認知缺陷.至於氯氮平等新抗精神病藥是否真正能夠使之改善,還有待設計良好、不帶偏見的研究予以驗證和澄清.不少學者指出,對於那些由藥廠資助的研究結論,應該慎之又慎,切勿輕信.

根據前述那種“既阻滯D2又涉及5-HT2才能提高療效”的理論,應該說隻有利培酮或奧氮平那樣的藥物,才具有可與氯氮平相媲美的療效.但是有些藥物,如五氟利多和氟哌啶醇,對於5-HT2並沒有顯著的阻斷作用,卻也有很好的效果,這又該如何解釋?看來,問題並非如此簡單,所謂的D2-5-HT平衡學說不見得就是真理.

此外,究竟該不該應用“靶癥狀”這個概念?“某種藥物對某種‘靶癥狀’特別有效”,這種說法有無根據?從理論上看來,如果某種癥狀有它自己的特殊病理機制,而且又有能夠針對這種病理機制的藥物,那麼才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”.精神分裂癥有它自己的病理機制,或許就在D2,或許就在5-HT2,或許同時在於兩者,或許在於其他方面;但無論如何是一個統一的病理機制.正如大葉性肺炎是一種疾病,是一個整體;青黴素或頭孢類抗生素是針對病因的治療,止咳藥隻是輔助藥物.醫師絕對不會、也不應該單用止咳藥來治療大葉性肺炎.也沒有哪一個內科醫師相信青黴素是針對高熱這個“靶癥狀”的藥物,或者相信頭孢類抗生素是針對咳嗽這個“靶癥狀”的藥物.在內科醫師眼裡,青黴素或頭孢類抗生素都是針對病因--肺炎鏈球菌的治療藥物.同樣地,治療精神分裂癥,也不應該單用“專門治療幻聽”的藥物(如果有的話),正如“頭痛醫頭,腳痛醫腳”那樣.如果陽性或陰性癥狀確實各自有其特殊的病理機制,那麼或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀的特殊藥物,把它們中間的一個作為“靶癥狀”.遺憾的是,目前還未能闡明陽性或陰性癥狀各有什麼樣的特殊病理機制.如果陰性癥狀確實是額葉功能減退,是額葉的多巴胺通路不暢,那麼能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物,就將是能夠針對陰性癥狀這個“靶癥狀”的特效藥物.很可惜,現有的抗精神病藥都具有同樣或類似的藥理機制.所以從理論上說,不可能存在各種不同的“靶癥狀”.有的藥物如氯丙嗪或氯氮平,嗜睡副反應較大,所以在應用於興奮躁動病例時,似乎效果較為明顯;其實,沒有嗜睡副反應的氟哌啶醇,對興奮躁動病例同樣有效.所以,不應該把興奮躁動說成是氯氮平的“靶癥狀”.按照同理,也沒有根據說某藥所針對的靶癥狀是幻覺或妄想……也就因為如此,近年來已不提倡“靶癥狀”的說法;這些新一代抗精神病藥,也不再強調各自能治療哪種靶癥狀瞭.

基於同樣理由,目前在國際上很流行的“治療譜”的說法,也是不正確的概念.精神分裂癥的陽性、陰性癥狀,與細菌的陽性、陰性類別,是完全不同的兩種概念,不應該混為一談,也不應該生搬硬套地借鑒過來隨便應用.現在很流行的說法是:“某某藥是廣譜藥,某某藥對陽性、陰性癥狀都有效”,實際上與“靶癥狀”是同樣的謬誤.其實,抗精神病藥與抗生素不一樣.抗生素有專治革蘭陽性菌的,有專治革蘭陰性菌的.如能兼治兩者的,稱為廣譜抗生素.抗精神病藥並非如此,從來沒有哪一種抗精神病藥是專治陰性癥狀的,也沒有哪一個抗精神病藥是專治陽性癥狀的;一般都是陽性癥狀先奏效,然後陰性癥狀才有所好轉.實際上,有經驗的精神科臨床醫師都知道:應用抗精神病藥治療精神分裂癥,第1個見效的癥狀是興奮躁動,其次是幻覺,然後是妄想、思維形式障礙,再後是情感淡漠,最後才是自知力的恢復.所以說,這實際上是一個見效的“層次”問題.臨床經驗告訴我們,在治療之初,各種藥的效果都不相上下.但是後來,有的藥(如氯丙嗪、奮乃靜或氟哌啶醇)見效的層次較淺,也就是說,到瞭一定程度,就停滯不前,再也沒有進展瞭.有的藥能使幻覺減少,但就是無法徹底消除,更談不上自知力的恢復.利培酮的效用與氟哌啶醇也相類似.相比之下,似乎奧氮平和氯氮平的療效層次比較深,治療比較徹底.

(5)抗精神病藥物的安全及不良反應問題:抗精神病藥往往與不少受體有親和力,因此除瞭藥物的治療作用以外,還具有不少不良反應.氯丙嗪就有很多副作用,其中有的並不一定有壞處,甚至還有一些治療意義.例如氯丙嗪的鎮靜催眠作用,對於急性興奮躁動患者還是有益的;但是對於已經緩解的病例,就成瞭不受歡迎的不良反應瞭.此外,氯丙嗪對心血管、血壓和肝功能,都有不良影響,也曾導致猝死.但是,氯丙嗪的療效還比較好,錐體外系反應也不算嚴重,於是這些缺點便被掩蓋瞭過去;實際上,長期服用氯丙嗪所產生的問題相當嚴重.與之相比,氟哌啶醇的不良反應並不太多,但是錐體外系不良反應太嚴重,就很難為醫師和患者所歡迎.

①藥物的心臟安全性:作為一種治療疾病的藥物,首要的當然是安全.有些藥物對心臟有毒性,會影響心室內傳導功能,就有可能顯示出心電圖QT間期延長.輕的會發生頭昏、心悸或昏厥,重的會導致室性心動過速,甚至猝死.QT間期的長短往往受到心率影響,心率快時QT短,心率慢時QT長,所以在判斷QT是否正常時,必須考慮心率這個因素,應該按心率予以校正,校正後的QT稱為QTc.校正QT的公式有兩個:Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用,但心率較快時,QTc值過大,不夠準確.Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠,受心率影響較小.正常QTc應在500ms以下,否則便會出現室性心律異常.此外,如果原來QTc正常,在用藥後QTc延長60ms以上,也有可能出現室性心律異常.

以硫利噠嗪(甲硫達嗪)用藥後QTc的延長最多.口服氟哌啶醇影響較小,而靜脈註射氟哌啶醇卻有2%病例的QTc達500ms以上,也就是說2%病例有出現室性心律異常的可能.壽廷多的QTc延長也較多,而且有4.0%病例達500ms以上,所以被FDA禁用.齊拉西酮因有多達1.2%病例的QTc達500ms以上,因此FDA推遲瞭幾年才勉強批準在臨床應用,但規定必須在說明書上用黑體字表明有引起心臟不良反應的可能,請用藥者註意.FDA也曾規定硫利噠嗪必須用黑色藥盒以示危險性.在所有各種抗精神病藥中,隻有奧氮平的QTc延長值最小,也沒有QTc達500ms以上的病例.從Pfizer公司為申報齊拉西酮所做的比較公正可靠的研究(表15),也可以看出奧氮平是對QTc影響最小的藥物.在該研究中,用藥後出現QTc延長60ms以上的有齊拉西酮和硫利噠嗪;用藥後出現QTc延長75ms以上的隻有硫利噠嗪.看來,目前不會引起心臟不良反應的抗精神病藥隻有奧氮平.

②藥物的錐體外系副反應和遲發性運動障礙:照理說,新一代抗精神病藥的錐體外系副反應應該比較少.但利培酮的錐體外系副反應與所用劑量大小有關,一般說,達到4mg/d這個最低治療劑量時,就有可能出現輕重不等的錐體外系副反應,當然程度比氟哌啶醇輕得多.與之相比,奧氮平和奎硫平的錐體外系副反應明顯較少.少數病例在服用奧氮平後會出現輕度靜坐不能,而少見明顯的帕金森綜合征.

經典抗精神病藥引起遲發性運動障礙(TD)的可能較大.據國內多所精神病院調查,住院患者的TD患病率在9%以上.北京有報道稱,停藥2周後出現TD的竟有30%～50%.如果增大抗精神病藥的劑量,就可以或多或少掩蓋TD的表現,所以各醫院調查的患病率可以相差很大.就臨床報道看來,氯氮平所引起的TD極為罕見,隻是個別的1、2例而已.臨床上至今未見奧氮平引起TD的報道,但利培酮引起TD的報道已有不少.奎硫平和齊拉西酮的應用例數尚少,有待總結.

為什麼有些新的抗精神病藥(如奧氮平和氯氮平)的療效較好而錐體外系副反應較少?以前總以為是由於藥物既作用於D2受體,又作用於5-HT2受體,也就是所謂的雙受體平衡學說.現在看來並非如此,同樣是作用於這兩種受體的利培酮就有錐體外系副反應.Seeman等通過PET研究發現,藥物(如利培酮或奧氮平)對5-HT2受體的占有率都在95%以上,而對D2受體的占有率卻明顯有所差別.這說明不論療效也好,錐體外系副反應也好,與5-HT2並沒有什麼明顯關系.他們通過實驗,提出所謂“快解離”理論,認為奧氮平和氯氮平等第3代抗精神病藥,與D2受體的結合快,解離也快.在氟哌啶醇與D2受體結合解離1次的時間裡,奧氮平或氯氮平可以結合離解100次以上.這就使得內源性的多巴胺有機會發揮它的正常生理作用,因而藥物的錐體外系副反應就明顯較少.

③藥物與催乳素升高的關系:在抗精神病藥中,能使催乳素升高的,首推利培酮,其次是舒必利,第三是氟哌啶醇.有研究報道瞭用藥後的催乳素血濃度值:利培酮為45～80ng/ml,氟哌啶醇為17ng/ml,而奧氮平隻有1～4ng/ml,相差甚遠[這裡沒有列入舒必利的數據(因美國未批準應用舒必利),其實它的作用在利培酮與氟哌啶醇之間].應用利培酮或舒必利的病例,往往會出現月經不調,甚至閉經.閉經日久的話,可致子宮內膜萎縮,以至絕育.此外,催乳素持久升高,還會引起性冷淡、陽痿、乳房肥大、泌乳和骨質疏松.因為催乳素持久升高,會導致雌激素降低,由此繼發情緒抑鬱和心血管疾病等可能.看來,這個問題值得重視,應該盡量避免這種不良反應.

④藥物與肥胖的關系:早在應用氯丙嗪的年代,就已經註意到抗精神病藥會導致體重增加,甚至肥胖.其實,不僅是抗精神病藥,其他精神藥物大多都會使體重增加.表16顯示這些藥物增加體重的可能,分為0～4共5個等級.Allison等作瞭一項研究,比較瞭應用各種抗精神病藥10周後的體重增加情況.

研究發現,體質指數(BMI)較低(也就是說原先較瘦,體重不夠標準)的,在服藥後體重增加較多,原先較胖的,就增加較少.還有,到服藥第39周後,體重往往趨於穩定,不再增加.藥物劑量的大小與體重增加程度無關,與血糖水平也沒有直接關系.有研究發現,在服用奧氮平的同時,並用西咪替丁每天600mg,可以明顯減少體重增加,而又不增加額外的不良反應.或許這是兩者在H1受體處相互拮抗的結果.

⑤藥物與糖尿病的關系:在一般人群中,糖尿病的患病率是5%～7.8%,而且正在日漸增多.很早以前就知道,精神分裂癥患者的糖尿病患病率比常人高2～4倍.這究竟是疾病本身的關系,還是抗精神病藥使然,很難確定;看來以後者可能較大.在所有各種抗精神病藥中,以服用經典抗精神病藥者的糖尿病患病率最高,而新一代抗精神病藥則以氯氮平的影響較多,其他品種則不相上下.總之,這是一個值得重視的問題,但也不該就此因噎廢食,完全可以在應用抗精神病藥的同時,適當地處理好糖尿病的問題.

⑥藥物引致強迫癥狀:以前在臨床上也曾遇到精神分裂癥患者在治療過程中出現強迫癥狀,但是始終沒有搞清楚這究竟是怎麼一回事.近年開始澄清,有些抗精神病藥有時會誘發強迫癥,可以稱之為藥源性強迫癥狀.國內外的調查都發現,在服用氯氮平的病例中,多達5%～10%會出現輕重不等的強迫癥狀,而在減量或停藥後便見減輕或消失.經典抗精神病藥也偶有這種情況,但畢竟比較少見.目前已有報道,在服用利培酮或奧氮平的患者中也有少數出現強迫癥狀的情況.看來,凡是能阻斷5-HT2受體的抗精神病藥都有可能出現這個問題,隻是例數多寡、程度輕重而已.

⑦其他不良反應:在經典抗精神病藥中,氯丙嗪的嗜睡副反應比氟哌啶醇或奮乃靜為重.在新一代抗精神病藥中,氯氮平的鎮靜、嗜睡副作用最為嚴重.對於興奮躁動的患者,氯氮平的這個作用固然有益;但在病情好轉之後,嗜睡或困倦就成瞭影響生活和工作的麻煩問題.奧氮平的嗜睡副反應比利培酮重,但比氯氮平輕得多:服用治療量時有助於急性患者的睡眠;減至維持量(每天5mg)後,嗜睡比較少見.

誘發癲癇的問題,以氯丙嗪和氯氮平較為多見,新一代抗精神病藥僅偶見報道.惡性癥狀群(NMS)可見於經典抗精神病藥和氯氮平,最近也已見到利培酮發生此癥的報道.

氯氮平的粒細胞缺乏問題,仍然是一個大問題.定期檢查血象是一個比較好的預防方法.我國臨床醫生總結多年經驗,發現絕大多數白細胞減少或粒細胞缺乏都發生在開始服藥的半年到1年之內.所以,如果能在半年內定期驗血,1年內適當地驗幾次血,一旦發現白細胞有減少趨勢,立即停藥,應該能夠有效地預防粒細胞缺乏的發生.在應用新藥利培酮和奧氮平的病例中,也有出現白細胞減少的,但尚無發生粒細胞缺乏的報道.

流涎是氯氮平特有的不良反應,較難解決.它與劑量大小有關,可以用適當調整劑量的方法來使之改善.其他新藥都沒有這個缺點.

一過性ALT升高,也是應用抗精神病藥時,常會遇到的問題.國內曾進行過不少研究,發現以氯丙嗪最為嚴重.在長期應用氯丙嗪的患者中,幾乎一半會有ALT升高,甚至出現其他肝功能變化的情況.其餘各種藥物都有2%～10%ALT升高的可能,在統計學沒有顯著差別.這個問題值得進一步作大樣本長時期的隨訪研究.

總之,在避免不良反應方面,新一代抗精神病藥似乎比經典抗精神病藥進瞭一步,但還遠未達到理想的程度,尚需進一步研究探索.

(6)長期服藥預防復發的問題:臨床經驗說明,如能長期維持服藥,一般都能夠有效地預防疾病的復發.但是這些新藥都沒有長效作用;據說有些藥已有長效制劑,但國內尚未上市.

在臨床實踐中發現,應用長效抗精神病藥五氟利多每周40～140mg,靜坐不能等不良反應很嚴重,所以很不成功.實際上五氟利多雖然是老藥,隻要用量適當,每周不超過20mg,效果可以較好,而且沒有嗜睡、體重增加,或白細胞減少等不良反應,長期服用,可以預防復發,值得推廣.如果改變服法為隔天口服5mg,不良反應更少.

3.心理治療和心理社會康復

精神分裂癥的發生是在易感素質和環境中的不良影響、生活中的應激因素相互作用下發生,心理應激在引起疾病的復發中的作用尤為明顯.因此在治療過程中,要瞭解與發病有關的生活和工作中的應激,瞭解病人在病情好轉階段對疾病的態度、顧慮,協助病人解除傢庭生活中的急慢性應激,並給予支持性的心理治療十分重要.

心理社會康復在住院條件下應予以重視:重視病人在住院時的社會生活,開展有組織的文娛、工療活動,關心病人和社會、傢庭的聯系等等.病人返回社會前應重視對慢性精神分裂癥病人日常生活能力和社交能力的訓練,對病人的傢庭進行心理教育,以提高病人的應對技能,改善病人傢庭環境中的人際關系.這些措施對減少精神分裂癥社會生活中的應激、減少復發、促進病人的心理和社會康復起到積極的作用.

國內外的調查資料均表明,傢庭成員對病人的不正確態度,生活中的不良心理應激均可影響病人的病情預後或導致復發.如全國12個地區精神疾病流行學調查資料,對176個病程5年以上的慢性病例,用多重逐步回歸的方法,分析18個可能影響社區慢性精神分裂癥病人的預後的因素,發現傢庭照顧占首位,回歸系數值最大,其次是復發次數和治療情況.英國Leff等對精神分裂癥病人的傢庭研究表明,傢庭情感氣氛對精神分裂癥的病程和復發有重要影響,如來自傢庭成員的過分的批評、敵視態度等情感表達過分(high-expressedemotion)等不利於病人的康復.對病人傢庭的心理教育(familypsycho-education)或對病人進行社交技能訓練等幹預措施,可減少來自傢庭社會生活中的不良應激、減低復發率.隨訪研究資料表明,與出院後單獨用藥物治療鞏固療效組比較,心理幹預措施可使生活在情感過分表達傢庭的病人,第1年內的復發率從40%下降至20%,第2年隨訪觀察,說明這種心理幹預仍起作用(Hogaity,1991).

在當前精神病的防治工作模式從醫院轉向社區,以期促使慢性精神病人及早返回社會,以利於精神病人的心理社會康復.

世界衛生組織和世界社會心理康復協會(WAPR)1990年以來在我國上海、山東萊陽、遼寧沈陽等地舉辦講習班,以推廣在社區對精神病人傢庭進行心理社會康復為目的.根據對上海虹口區的2個街道120例精神分裂癥分為幹預組和對照組各60例,前者傢庭和患者均接受幹預措施,進行傢庭心理教育,介紹精神病的科學知識、藥物治療、心理治療和行為訓練的重要性,以及傢庭在上述3種治療中的重要作用.初步結果,經6個月工作後,可以看出幹預組在病人精神病表現、社會功能水平方面較對照組有較明顯或一定程度的改善(王善澄,周天,1992),說明傢庭幹預起到良好的效果.

中國殘疾人聯合會1991年開始的全國238個地區(120萬慢性精神病人)開展精神病社區防治工作方案.在單位和傢庭支持下,為慢性精神分裂癥病人建立監護制度,在社區建立開放性、綜合性的康復機構,為慢性精神病人進行防治康復,取得瞭可喜的初步效果.對試點地區的調查資料表明,參加康復活動的慢性精神分裂癥病人經2年訓練後,其殘疾程度有明顯減輕,復發率和肇事率與2年前相比,均有明顯下降.說明社會心理康復的重要性(張維熙,1999).

(二)預後

精神分裂癥的病程經過有間斷發作和持續兩類.前者精神癥狀急劇出現一段時間後,間隔以緩解期.部分病人發作一次緩解後終生不發作.持續性病程者病程遷延呈慢性,其中部分病人可出現精神衰退.

1.病程經過與預後一般起病較急、有明顯誘因、病前性格無明顯缺陷、傢族遺傳史不明顯、病程為間斷發作者預後較好.如能早期發現及治療,多數可獲得滿意療效,癥狀可及時控制.

克雷丕林將早發性癡呆作為疾病單元提出時,對本病的預後是悲觀的,認為隻有13%的病人沒有衰退.E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發性癡呆較為廣泛.作者對500例初次發病的精神分裂癥患者發病15年後的隨訪觀察,發現病人的轉歸有痊愈、輕度缺陷、明顯缺陷和癡呆4類,每類均約占1/4左右,並提出衰退的出現與病程經過的性質密切有關.起病緩慢的病人大多數出現衰退,周期性病程者出現衰退隻是少數.Langfeldt(1937)提出瞭精神分裂癥樣精神病的概念與過程性精神分裂癥相區別.對這兩種病人的隨訪觀察,發現急性精神分裂癥、病前性格不是分裂性、對社會適應良好、精神癥狀在明顯誘因下發生的一組病人,與過程性精神分裂癥相反,預後良好.110例為Langfeldt診斷為典型的精神分裂癥,隻1人痊愈,4人明顯進步;44例診斷為精神分裂癥樣精神病者,88%預後良好(隨訪時間5～15年).

北京醫科大學對82名社區精神分裂癥病人,平均病程為20年者,進行病程和結局相關因素的分析,采用標準化的評定工具和多元逐步回歸分析,發現在18個因素中,影響結局的主要相關因素為:精神病發作次數、持續治療、自殺行為、陰性癥狀、傢屬經濟狀況和總的疾病發展趨勢.對上述因素進一步用通徑分析(PathAnalysis)分析影響結局主要因素之間的關系,發現直接作用因素為:陰性癥狀的嚴重程度和總的疾病發展趨勢(梁建輝,1998).資料提示,遷延性的病程和陰性癥狀影響本病的結局.

2.社會文化、社會心理因素和預後精神分裂癥的2年及5年的跨文化國際協作表明,發展中國傢(印度、尼日利亞)病人的預後較發達國傢(英國等)為好,推測可能受傢庭背景、患者與傢屬往來、職業、社會經濟文化等因素影響(Sartorius,1977;Jablensky,1992).國內12個地區協作調查資料(1982),發現精神分裂癥病人預後與傢庭經濟水平和傢庭成員對病人的態度有關.上等經濟水平傢庭中的病人,預後良好者占52%,下等經濟水平者占23.4%.這種相關見於城鄉兩組病人,而城市更為明顯.在10年後,即1993年對上述7個地區精神分裂癥的調查資料,城鄉精神分裂癥患病率的分佈及與傢庭經濟水平關系與1982年相同(陳昌惠,1998).

3.預後與治療20世紀50年代以來,隨著抗精神病藥物的廣泛應用,臨床緩解率有明顯提高.

Mayer-Gross1932年報道對294例本病患者隨訪16年的資料,35%社會緩解,5%病仍重,60%仍住院或死亡.Morrison(1974)對某精神病院1934～1944年10年間所有診斷為精神分裂癥病人進行隨訪,發現僅17%病人恢復正常.國內資料:上海精神病防治院(1978)對1957～1959年出院的1200例進行瞭出院20年的隨訪,臨床痊愈者25%,顯著好轉者33%,兩者合計58%;北醫精神病院對1950～1969年出院精神病人120例,隨訪年限10～24年的資料:臨床痊愈者占29.2%,顯著好轉者為25.8%,兩者合計55%..

國際上歐洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli醫院對208例23年的隨訪,康復和明顯進步者達66%,Eiompi和Muller在瑞士Lausanna對289名病人平均37年的隨訪的研究資料中,預後良好者占49%,美國Harding等(1987)在Vermont對269名病人22～59年的隨訪,預後良好者占68%.

Hegarty等(HegartyJD,1994)對1895～1992年西方有關精神分裂癥結局,有入組診斷標準的320篇論文,共51,800名患者的資料進行薈萃分析.發現40.2%的病人在平均隨訪時間5、6年(1～40年)預後較好.但在1895～1925年,缺乏特殊治療方法,預後較好者僅27.6%(SE=3.3%);1930年出現休克療法,預後有進步,預後良好者為34.9%(SE=3.1%),這一趨勢繼續發展.在1958～1985年,預後良好者達48.5%(SE=1.7%),與1895～1955年相比,差別非常顯著(t=5.7,df=292,P<0.0001).作者認為可能與現代抗精神病藥物問世有關.為瞭解我國社區精神分裂癥長期結局,按WHO提供的方法及評定工具(如PSE-9,DAS,生活經歷表LCS,陰性癥狀評定表SANS,總體評分表BRS等),對1982年12個地區精神疾病流行病學調查中8個地區的城市樣本89名精神分裂癥患者進行隨訪.直接隨訪到58例.在癥狀總體功能和社會缺陷總體功能評定中,分別有28例(48%)結局好和較好者,作者認為可能與近年來普遍使用精神藥物有關(陳昌惠,1998).

精神分裂癥病中醫治療方法

對於精神分裂癥的中醫療法:

1、氣滯血瘀型

精神分裂癥中醫診斷標準:

①舌質紫或瘀暗;

②少苔,舌下脈曲張瘀血;

③脈澀或弦.

精神分裂癥中醫治療:中草藥選新制柴胡湯.中成藥選血府逐瘀口服液.單方驗方選地龍.其他療法有電針、拔罐、按摩、推拿、藥浴、激光等.本型與偏執型大致相符.

2、痰火內擾型

精神分裂癥中醫診斷標準:

①舌質紅或絳;

②舌苔黃厚或黃膩;

③脈滑數有力.

精神分裂癥中醫治療:中草藥選解鬱化痰湯.中成藥選礞石滾痰丸.單方驗方選瓜蒂.其他療法有電針、過梁針、挑治、刮痧等.

取穴方一:頭兩側(相當於太陽穴)、肘彎處(相當於曲澤穴).

方法:用點刺放血法.用三棱針在上述部位各點刺1針(點刺出血),約流出紫黑血100毫升.隔15日左右再刺1次.

主治:精神分裂癥.一般因驚嚇所致,證見到處亂跑、嚎叫、啼哭或傻笑、唱歌等.

效果:屢用效佳.一般1-2次即可痊愈.

附記:引自《江西中醫藥》(2)1984.

取穴方二:分2組.一為人中、內關、太沖、十宣;二為風府、大椎、陶道、豐隆.

方法:1組穴用捏緊放血法.用三棱針在所選穴位點刺放血,體壯、證重者出血宜多.體弱、證輕者宜少.2組穴用刺血加拔罐法,先用三棱針點刺放血,針後拔火罐,以吸拔出血各5-10毫升為主.隔日1次,10次為1療程.

主治:精神分裂癥(狂證).

效果:多年使用,效果甚佳.一般1-2次即可見效,連治2-3療程即愈.

取穴方三:分4組.即背正中線(督脈)各旁開1.4厘米處(雙側)相當於2、3胸椎間和3、4胸椎間為第1組;4、5胸椎間和5、6胸椎間為第2組;6、7胸椎間和7、8胸椎間為第3組;8、9胸椎間和9、10胸椎間為第4組.

方法:用割治加拔罐.按第1-4組順序,每次取1組.按先下後上,先左後右進行割拔.消毒後,用手術刀橫割穴位1.5厘米長,深達真皮下(約0.2-0.3厘米).割後立即在刀口處連續用閃火法拔罐2次,每次6-8分鐘.第1次拔出血液約10-30毫升為宜,第2次少量出血或不出血.去罐後將雲南白藥撤在刀口上,敷料封蓋.每隔2周1次,割完4組為1療程,中病即止,不必全割拔.

主治:精神病(精神分裂癥).

效果:治療精神病162例,痊愈127例(占78%),顯效24例(占15%),進步5例(占30%),無效6例.總有效率為96%.

附記:引自《河南中醫》(6)1984.禁忌:

①對出血性素質,嚴重心臟病、高熱、局部水腫、急性感染及孕婦等均禁用此法.

②此法不適用於腦疝、腦炎、腦外傷、中毒和豬囊蟲病等引起的患者.

取穴方四:曲澤、陽交、太沖、足三裡.

方法:用點刺放血法.用三棱針在所選穴位或穴位附近血絡點刺放血,首次宜多(約總出血量15-30毫升),以後遞減.體壯宜多,體弱宜少.每日或隔日1次.

主治:精神分裂癥(狂證).

效果:多年使用,療效較為滿意.

附記:待病情控制後,可改為每周1次,直至痊愈.若同時配合藥物外治,效果尤佳.方用礞石滾痰丸15克,大黃、赤芍各30克,三棱、莪術各60克,其研細末.每取藥末15-30克,以蜂蜜適量調和成膏狀,敷於臍孔中,外以紗覆蓋,膠佈固定.每日換藥1次.本方適用於周期性精神病.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥饮食

精神分裂癥食療(僅供參考,具體需要詢問醫生)

1、紫河車1個,洗凈後煮湯服用.適用於久病體虛、神志恍惚者.

2、豬肝1隻,洗凈,腔內放入金戒指1枚,用線縫好,加水適量,煮沸出湯,重新加水燉爛,取出戒指,喝湯吃肚,分次服食.適用於躁狂不安、惱怒多言者.

3、黑木耳30克,用水浸泡發開,加豆腐300克,核桃7個(去皮),用水燉熟,連湯服食.適用於形瘦面紅、五心煩熱、大便幹結者.

4、石菖蒲10克,豬心1個,切開洗凈,加水適量,放燉盅內隔水燉熟,加精鹽調味,飲湯食豬心.適用於情感淡漠、目瞪如愚、傻笑自語者.

以上食物都非常適合患者對病癥的日常調理,精神分裂癥食療法隻能起到輔助作用,不可完全代替藥物治療.此外需要提醒的是,無論是食療方還是藥物治療都要因人而異,需要向醫生瞭解詳細.

飲食註意事項:

1、精神分裂癥應該控制高熱量飲食.精神分裂癥病人習慣於高熱量飲食.有研究表明,隨意攝入熱量比限制攝入熱量增加瞭腦細胞的氧化損害,損害學習和記憶,加上精神分裂癥病人傾向不鍛煉,故易感肥胖、高血壓和糖尿病,即使不服抗精神病藥也是如此,故精神分裂癥病人宜控制高熱量攝入.

2、木僵、違拗者應勸食,必要時給鼻飼流食,如奶類、豆漿、稀飯、果汁、菜汁等.並在床頭備好適量飯菜,以備無人在場時,起床食用.

3、飲食應註意烹調方法,色、香、味、形,以增進食欲.

4、被害妄想拒食者,除勸食外,應提供密閉包裝食品,有條件的可讓傢屬提供符合口味的飲食.但應按醫囑調配,達到合理供應.

5、抗精神病藥物大都通過改善病情,而增進食欲.有的病人不知饑飽,一次進食量較多,因此,飲食應定時、定量,按食譜供應.

6、多食綠色蔬菜及新鮮水果,以補充足量的維生素及微量元素.

7、精神分裂癥不宜飲酒.酒精增加谷氨酸能,谷氨酸是興奮性神經遞質,引起氧化應激,產生自由基,引起神經氧化損害.精神分裂癥不宜吸煙.吸煙增加去甲腎上腺素能,去甲腎上腺素能增加軀體代謝,後者增加自由基水平,自由基引起神經元脂質過氧化,破壞神經元,抑制神經遞質傳導.忌辛辣及刺激性飲食,禁茶、咖啡等.

精神分裂癥 F20.901 精神綜合失調癥并发症

由於疾病本身的特征,精神分裂癥是一種反復發作的慢性遷延性疾病,病情容易反復,每一次復發都有可能導致患者大腦的永久性損傷,認知功能進一步受損,社會功能進一步下降;對於患者傢屬,復發意味著親人病情的惡化和多次強制性的住院治療,必須承擔更大的經濟負擔和情感壓力;對於醫務工作者,復發會增加治療的難度,以及最終預後的不理想,因此有效預防精神分裂癥的復發已經成為一個需要迫切解決的問題.

另外,患者對任何其它疾病都沒有特殊的免疫力,反之,由於精神癥狀,生活自理能力差,罹患其它軀體疾病的機會增多,要指出的是:精神分裂癥和其它軀體疾病在治療上存在著對抗性的矛盾,有以下幾種情況:

(1)精神分裂癥並發結核病:因為精神分裂癥病人具有生活懶散,退縮,飲食不主動,孤獨少動等癥狀,常導致營養狀況下降及機體抵抗力差,所以易並發結核病,如肺結核及腸結核等,並發肺結核的處理方法是:首先請精神科醫師和結核科醫師會診,看看兩個病各自的嚴重程度如何,如精神分裂癥病情已趨穩定,而肺結核正在活動期,應到結核病醫院住院治療,由精神科醫師提供精神科治療的具體方案;如果相反,則應到精神病醫院治療;如果兩種病都很重,則應由兩個科的醫師通過會診進行協商,當兩種病都很嚴重時,在治療上甚為棘手,且存在著很大的矛盾,如肺結核需要充分休息,而精神分裂癥患者往往興奮躁動或受幻覺,妄想支配而到處亂跑,促使結核病惡化;嚴重的肺結核患者軀體衰弱,使精神病的治療用藥又受到很大限制,因此,這樣的病人一定要及時送醫院,由有經驗的醫師給予治療,目前我國較大的精神病醫院都設有結核病區,可收治這一類病人,在50年代以前,精神分裂癥患者的結核患病率很高,而近20年來隨著精神科醫療水平的提高及精神醫學的發展,精神分裂癥並發肺結核的患病率逐年下降.

(2)精神分裂癥合並肝臟疾病:較完善的精神病醫院都設有收治結核,肝炎的傳染病區,當精神分裂癥合並傳染性肝炎時,可到精神病醫院住院治療,要指出的是,精神分裂癥與傳染性肝炎在治療上存在著很大矛盾,因為所有治療精神分裂癥的藥物都是通過肝臟解毒的:在肝炎使肝功能下降或衰竭_的基礎上,藥物會進一步增加肝臟負擔而使肝功能惡化;而不治療精神分裂癥,病人的興奮,打鬧同樣會促使肝功能衰竭,所以治療時須權衡利弊.

(3)精神分裂癥合並心臟病:某些抗精神病藥物能加重心力衰竭;反之,心臟病可使精神分裂癥的治療受到很大限制,因此,抗精神病藥物的使用要視心功能情況而定,病人住院後_的治療方案應由有經驗的醫師制訂.

(4)精神分裂癥合並其它疾病的處理:精神分裂癥患者如患闌尾炎等外科疾病,需到外科進行手術,必要時派精神科護士護理;患瞭口腔,耳鼻咽喉等疾病,需進行專科會診,由相關科治療,總之,精神分裂癥患者和健康人一樣,可以罹患各種疾病,總的原則是看病人以哪種病為主,如果是以精神分裂癥為主,合並的疾病很輕,就住在精神科病房;反之,則住所患疾病的病房,可請精神科醫生會診,提出必要的精神科治療方案及派精神科護理人員前去護理,目前我國大城市中設備條件較好的精神病醫院都配備瞭內,外,婦等軀體病門診.