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腎積水

腎積水百科

尿液從腎盂排出受阻,蓄積後腎內壓力增高,腎盂腎盞擴張,腎實質萎縮,功能減退,稱為腎積水(hydronephrosis).腎積水容量超過1000ml或小兒超過24小時尿液總量時,稱為巨大腎積水.腎積水的治療包括病因治療及對癥治療,晚期若發生腎衰竭,則治療較為困難.

腎積水

腎積水病因

先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管等引起原發性腎積水;泌尿系統各部位的結石、腫瘤、炎癥或結核引起的繼發性腎積水.

先天性腎積水(40%):

多由機械性梗阻所致,其原因主要有:

①異位血管:如來自腎下極的迷走血管壓迫;

②纖維條索;

③輸尿管腎盂高位插入;

④腎盂輸尿管連接部狹窄(obstructionofureteropelvicjunction,UPJO)和瓣膜;

⑤膜性粘連造成的局部輸尿管迂曲,先天性腎積水也可以是由動力性原因造成的,如節段性無動力性功能失調.

繼發性腎積水(30%):

多由於泌尿系的其他疾病所致,通過常規檢查一般都可以找到原發的疾病,有些疾病則需要通過特殊的檢查(如CT,磁共振成像等)才能明確診斷,這些疾病主要包括:

①上尿路的梗阻性病變,腫瘤,息肉,結石,結核,炎癥,損傷,畸形,憩室,腎下垂等;

②上尿路外部的壓迫,腹部,盆腔或腹膜後的腫塊,特發性腹膜後纖維化,異位血管,妊娠期和月經期充血的卵巢靜脈壓迫;

③下尿路梗阻性病變,前列腺增生癥,前列腺癌,尿道狹窄,膀胱輸尿管反流等.

發病機制

泌尿系統的正常功能是尿液的形成,儲存和排出,尿液的形成是由腎小球的濾過,腎小管的分泌和再吸收所組成,正常情況下,腎盂收縮,舒張的協調動作,從而產生腎盂靜水壓約為10cmH2O左右,保證尿液順利通過,當尿路梗阻時,腎盂內壓可增到50～70cmH2O,一方面使包囊壓增高,另一方面使腎小球毛細血管壓降低,由此腎小球的濾過壓減低直至停止,尿液的反壓力使腎小管遠端擴張,近端變性,喪失原有的分泌及再吸收功能,由於腎內壓增加使血管受壓,尤其是腎小球的輸出動脈受壓後,腎組織營養發生障礙,腎乳頭退化萎縮,由凸形變凹形,腎小管系統退化而使腎實質變薄,最後萎縮成纖維組織囊狀,用光學和電子顯微鏡觀察腎盂輸尿管連接部梗阻處,主要是該處壁肌有改變,如膠原組織增生,沉積及纖維組織浸潤,這可能是造成局部狹窄繼而形成梗阻的主要原因,輸尿管收縮的節律失調,尿液滯留也同樣可以形成梗阻,這就是部分腎積水患者,腎盂輸尿管連接部管腔雖然通暢但仍可導致梗阻的原因,腎內積液並非靜止不變,而是經常循環,在積水2周後,腎盂尿內尿素即有明顯減少,而葡萄糖及氯化物卻有明顯增加,腎盂內尿液再吸收的途徑可能是:

①腎盞穹隆靜脈反流;

②腎小管反流;

③間質反流;

④淋巴管反流,故急性完全梗阻若能在5～6周之內解除梗阻,腎功能仍可有所恢復,這也就提示我們對腎積水,尤其急性梗阻時,不能輕易決定行腎臟切除,梗阻形成後腎積水是否繼續發展,取決於梗阻的嚴重程度(梗阻是否繼續發展),腎盂腎盞的適應性(緩沖作用)及尿流的速度,若達到相對的平衡,則可停止發展,從而穩定在輕度腎積水階段.

腎積水

腎積水症状

癥狀體征

多數病人在20一40歲,前列腺精囊結核無明顯癥狀,偶感會陰和直腸內不適,嚴重的精囊,前列腺結核往往表現為精液減少,膿精,血精,久婚不育,附睪結核一般開始為硬結,無痛,生長緩慢,病變發展腫大形成寒性膿腫,與陰囊皮膚粘連,潰破形成竇道經久不愈,流出稀黃色膿液,雙側附睪結核約占一半.雙側病變精液無精子.

1.腰痛:為持續性鈍痛或墜脹不適.

2.腰腹部腫塊:起初始於肋緣下,逐漸向側腹部及腰部延伸,大者可越過中線為表面光滑的囊性腫塊,邊緣規則,有波動感,壓痛不明顯.

3.血尿:一般為鏡下血尿,並發感染,結石或外傷後血尿加重.

4.少尿或無尿:若雙側腎臟,孤立腎或僅一側有功能的腎臟出現積水,同時伴腎功嚴重受損害的病人,則出現少尿或無尿.

5.少尿與多尿交替出現:見於一部分原發性腎積水的病人,可於1次大量排尿後腫塊驟然縮小,疼痛減輕,尿量減少時則腫塊迅速增大,疼痛加重.

6.高血壓:重度腎積水病人中約1/3出現高血壓,呈輕度或中度升高,可能由於擴張的腎盂腎盞壓迫小葉間動脈引起腎實質缺血所致.

7.自發性腎破裂:在無創傷情況下,因繼發感染致腎盂破潰,造成腎周圍血腫及尿外滲,表現為突發性腰腹疼痛,有廣泛性明顯壓痛伴肌肉緊張.

8.發熱:繼發感染時體溫升高.

9.消化道癥狀:可有腹痛,腹脹,惡心,嘔吐,大量飲水後上述癥狀加重.

10.雙側梗阻出現慢性腎功能不全,尿毒癥.

腎積水常無典型的臨床表現,主要表現為原發病的癥狀和體征,腎積水診斷時,首先應明確腎積水的存在,而後查明腎積水的原因,病變部位,梗阻程度,有無感染以及腎功能損害情況,通過全面細致的病史采集,癥狀與體征的分析,以及實驗室和各項影像學檢查綜合分析,多可明確診斷.

腎積水

腎積水检查

1.尿常規檢查

在腎盞擴大後常出現紅細胞和蛋白.

2.腎功能檢查

包括尿素氮,肌酐測定以及廓清試驗等,雙側腎積水腎功能嚴重受損時,血肌酐,尿素氮升高.

3.影像學檢查

(1)X線尿路平片:可顯示增大的腎影和結石.

(2)B超:此方法簡單方便,無損傷,對積水量,腎皮質厚度的探測均較準確,並能初步與腎囊腫,腎腫瘤相鑒別,B超對腎積水程度的判斷標準是:積水早期:超聲圖像無明顯變化;輕度積水:腎竇內有帶狀卵圓形或菱形回聲區,實質變化不明顯;中度積水:腎竇呈典型的手套狀,煙鬥狀或車輪狀無回聲區,實質變薄但大於正常厚度的1/2;重度積水:腎竇內有較大多房囊狀無回聲區,實質明顯變薄但大於正常的1/4;極重度積水:腎竇內無回聲區呈巨大囊腫形或有不完全分隔,實質菲薄,不易分辨.

(3)彩色多普勒超聲:通過測量腎內動靜脈血流頻譜值來反映患側腎的血流動力學變化,測量參數有收縮期峰值(systolicvalue,SV)及阻力指數(resistantindex,RI),SV主要反映腎血管充盈度和血流供應強度,RI反映腎血管的阻力狀態,與血管彈性和腎間質改變有關,也與腎血流量有關,以RI>0.7為標準診斷梗阻性腎積水的敏感性為92%,特異性為88%.

(4)IVU靜脈泌尿系統造影:

可瞭解一側抑或雙側腎積水,梗阻的部位,梗阻的程度(部分或完全)等情況,當積水嚴重影響患側腎功能時可能顯影不佳,大劑量IVU並延遲攝片時間,可發現腎盂腎盞擴張,膨大,IVU可診斷的上尿路梗阻性疾病有:①泌尿系管腔內疾病:如腎和輸尿管結石,是尿石癥確診的方法;②泌尿系管壁病變引起的梗阻:如腎和輸尿管上皮性腫瘤,結核,輸尿管瓣膜和息肉;③泌尿系管壁外疾病引起的梗阻:如IVU還可根據集合系統顯影的濃淡和腎積水的程度來判斷分腎功能狀態.

(5)逆行腎盂造影:

將輸尿管導管插至梗阻處,快速推註造影劑,可顯示梗阻的部位,性質,如積水嚴重可在逆行造影後保留輸尿管導管引流尿液,以緩解患側腎功能,以待進一步處理.

(6)腎穿刺造影:

適用於IVU顯影不滿意,逆行腎盂造影失敗的患者,可見腎盂呈橢圓形擴張,邊緣光滑,輕度積水腎小盞杯口飽滿呈杵狀,重度積水呈圓形膨大猶如棉桃,腎實質變薄.

(7)CT:

可清楚地顯示腎臟大小,輪廓,腎實質,腎積水及尿路以外的病變,CT強化造影,可瞭解腎臟功能,腎臟病變的鑒別.

(8)MRI:

對於腎功能障礙,造影劑過敏,梗阻病變避免介入性感染及患者不能耐受IVU時,可施行MRI尿路水造影,利用尿液在T2加權中為強信號,可對尿路系統行冠狀,矢狀及橫斷掃描,對梗阻部位及性質的診斷有很重要的價值.

(9)腎盂灌註試驗:

用於診斷尿路梗阻難以確定的病例,是近年來認為有價值的檢查方法.

4.腎圖

呈梗阻型腎圖曲線,若采用利尿腎圖對判斷是否有明確的梗阻及是否需要手術治療有幫助,方法是在常規腎圖檢查後,囑患者飲水,靜脈註射呋塞米(0.5mg/kg)後再作腎圖,可能出現以下結果:兩次結果均為正常曲線,說明沒有梗阻;常規腎圖有梗阻而利尿腎圖正常,說明上尿路梗阻後仍有代償性排空,或提示上尿路擴張可能是由於腎盂,輸尿管平滑肌張力過低所致;常規腎圖正常而利尿腎圖為梗阻性曲線,說明有潛在的梗阻存在;兩次均為梗阻腎圖,則系真性梗阻.

腎積水预防

藥物保健:腎積水狀況一般不能通過藥物治愈,但為瞭防止繼發感染和保護腎功能,在未作出解除尿路梗阻治療之前,可采用:

①抗菌藥物:例如紅黴素,先鋒黴素等.

②中藥治療:可用清熱解毒的抗菌中藥,例如柴胡,黃柏,黃芩,車前子等.

飲食保健①增加能量攝入,但為瞭避免增加積水腎臟的負擔,不宜過多進食含蛋白質豐富的食物,能量的攝入主要依靠碳水化合物及脂肪類食物.

②如單側性腎積水,不必限止飲水量,如果雙側腎積水,有腎功能障礙現象,要限止每日的進水量.

腎積水治疗

(一)治療目標

在針對病因的消除基礎上解除梗阻,改善腎功能,緩解癥狀,消滅感染,盡可能修復其正常的解剖結構.

(二)治療的估計

①年齡:嬰幼兒應盡早處理,青壯年可適當觀察,如有進展應及時手術,50～60歲以上宜早期考慮手術治療以保留健全的腎功能.

②對腎功能與梗阻的估計:a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能,如非必要,盡量不作腎臟引流,以防感染的產生.b.對於無癥狀無感染的腎積水患者,可每6～12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影復查觀察,如無進展可暫不手術.c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結石,因此在取除結石的同時,必須探查是否存在形成結石的病因.如有狹窄,應同時糾正.

③對腎內與腎外腎盂手術的估計:腎內型腎盂處理較困難.

④雙側積水的手術時機:在雙側腎盂積水無感染時,可先處理功能差的一側,使對側持續處於功能負荷的代償肥大下.對整形手術一側腎臟在一定的刺激下恢復較好.對於伴有感染者,則宜選擇嚴重一側先行手術,並應盡快作對側.如果僅為功能較好的一側感染,則應優先考慮手術,以最大限度保留腎功能,控制感染,另一側在穩定病情後再考慮手術.

在一側功能較好的腎臟有腎盂積水,但尚可以整形手術力爭挽回腎功能,應首先考慮手術.若對側腎已毀損而無功能,則必需待手術側的腎臟功能恢復,病情穩定後方可決定是否即行截除.

(三)治療的方式

1.保守治療

(1)腎積水較輕,病情進展緩慢,腎功能已達平衡和穩定狀態可觀察,但應定期檢查瞭解積水進展情況.

(2)可自行解除的梗阻,如孕婦生理性腎積水.

2.局部處理:對於梗阻部位的病變可用局部處理解決者,如粘連分離,纖維索帶切斷,血管移位再吻合,結石摘除等.對於局部壓迫過長已造成輸尿管局部發育嚴重受損時,應將此段輸尿管切除再吻合.

3.對於梗阻已造成腎臟嚴重積水時,需先作造瘺引流.

4.手術治療

(1)手術指征:腎積水進行性加重,臨床癥狀明顯,腎功能不斷下降,梗阻病因明確,有並發癥存在,應手術治療.

(2)手術治療的原則:

①解除造成腎積水的梗阻性疾病:如結石應去除;解除纖維索帶或迷走血管的壓迫;前列腺增生可行電切或摘除等.

②嚴重的腎積水致患側腎功能全部喪失或有嚴重感染積膿,但對側腎功能良好,可行患腎切除術.

③腎積水致患側腎功能極差,對側腎由於其他疾病功能不佳,甚至尿毒癥,積水腎宜先行腎造瘺術,待腎功能恢復,再進一步處理梗阻.

④雙側腎積水,註意排除下尿路梗阻原因.一般先治療情況好的一側,待情況好轉後,再處理嚴重的一側.通常先做一側腎造瘺術.

⑤腎小盞積水,漏鬥部梗阻多由結石引起,如無臨床癥狀,一般無需手術.

⑥整形手術原則,註意正常的腎輸尿管解剖關系,保持腎輸尿管的暢通引流,吻合處應在腎盂的最低處.吻合時防止內翻,力爭縫合後呈漏鬥狀.修復時盡量將纖維組織粘連瘢痕切除幹凈,勿傷及血供,適當保留周圍脂肪組織,以覆蓋手術野.

(3).整形手術:必須掌握整形手術的要點:

①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點.

②腎盂輸尿管吻合口應構成漏鬥狀.

③修復時應切除周圍纖維、粘連、疤痕組織,但勿損傷血供.

④切除多餘的腎盂壁,保持一定的腎盂張力.如腎積水過大,則可將較薄的腎皮質處內翻摺疊後固定,以縮小腎內容積.

⑤為減少吻合口漏尿,可置雙豬尾巴導管.為避免由於漏尿及溶血鬱結而形成吻合口周圍疤痕纖維化,可在吻合口外放置負壓吸引管充分引流.

⑥整形手術方式很多,但目前從病因病理學角度出發認為以將病段切除再吻合為佳.

(4).術後問題及處理:一般說來,由於尿路梗阻後所引起的腎積水是長期的病理過程,手術解除梗阻隻是從形態學上解決瞭問題,為腎功能的恢復創造瞭條件.梗阻解除後腎功能在恢復過程中會出現一系列的問題,必須引起泌尿外科醫生的高度重視.否則,對這些問題的處理不當,同樣會造成很嚴重的後果.這些問題包括:

①梗阻後利尿:上尿路急性梗阻緩解後的1～3天內,患者可出現利尿現象.24h尿量可為3000～8000ml.在短時期內持續排出大量的尿液,必然會造成水、電解質、酸堿平衡的失調,嚴重者還會威脅患者的生命.造成梗阻後利尿的原因主要有兩個方面:A.梗阻後血中尿素氮和排鈉激素的蓄積,使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na-K-ATP酶明顯減少.隨著病程的進展,腎小管的功能逐漸得到恢復,尿量會逐漸恢復正常.

②對抗平衡問題:根據腎功能恢復過程中的對抗平衡問題,患腎功能的恢復有賴於體內代謝負荷的刺激.因此,一側腎積水而腎功能嚴重受損時,如對側腎功能完全正常,那麼患腎的梗阻即使得到解除,但它得不到體內代謝產物的刺激,故其腎功能的恢復會很慢.而如果對側腎臟的也有一定的損害,患腎在梗阻解除後功能的恢復會快一些.由此可知,如果兩側腎臟均有梗阻時,在保證患者全身情況許可的情況下,可先解除腎功能相對較好的一側腎臟的梗阻,然後再盡快解除另一側腎臟的梗阻.

③梗阻對腎臟的影響:梗阻後由於水鈉瀦留,全身血容量隨之增加;腎素活性增加,可導致高血壓.在梗阻解除或切除患腎後,部分患者的血壓即可隨之下降.腎積水時由於腎臟產生紅細胞生成素增加,可導致紅細胞增多癥,腎切除後也會恢復正常.

預後

腎積水引起的原因是多樣的,應針對不同的病因治療,絕大多數患者需手術治療,爭取時間解除梗阻,恢復腎功能是治療腎積水的關鍵.及時治療療效均較滿意.急性完全性梗阻應及時手術,梗阻24h後解除將致腎單位損壞;梗阻10天腎功能下降30%;梗阻30～40天腎功能損害難以恢復.慢性梗阻的解除越早越好,經過一段時間腎功能可改善,尤其兒童.一側積水腎切除,對側腎功能正常,不影響健康.

腎積水饮食

1.薏仁粥

材料:薏苡仁30g,大米100g.加水適量熬成粥,每日l餐.健脾利水消腫.

作用:用於腎臟病水腫而表現為脾氣不足,腎積水患者,納呆食少,大便軟者.

2.蔥白紫蘇粥

材料:蔥白3～5段,紫蘇葉10g,粳米lOOg.先將粳米熬粥,將成之時加入蔥白及紫蘇葉,蓋緊蓋燜一會即可,宜趁熱食用,每日1餐.溫陽利水消腫.

作用:用於脾腎陽虛而見水腫,腎積水患者.

3.鮮燜冬瓜

材料:冬瓜(含青皮)200g,白糖1匙.將洗凈冬瓜切塊,合白糖放入鍋中加少量水,小火燜熟.

作用:利水消腫,清熱解毒.用於腎炎水腫而偏熱、腎積水患者.

4.楮葉粥

材料:楮葉粥楮葉50g切碎,加水1000mL,煮取.500mL,去渣,加米適量煮粥,當飲食,常吃勿間斷