腦動脈硬化 腦動脈硬化 腦絡痹

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腦動脈硬化癥指腦動脈硬化後,因腦部多發性梗塞、軟化、壞死和萎縮引起神經衰弱綜合征,動脈硬化性癡呆,假性延髓麻痹等慢性腦病.腦動脈硬化癥可引起TCIA、腦卒中等急性腦循環障礙以及慢性腦缺血癥狀,癥狀體征與TCIA、腦卒中及血管性癡呆等不同,有TCIA或輕癥腦卒中既往史但無明顯後遺癥時,診斷腦動脈硬化癥更恰當.因此,腦動脈硬化癥的診斷目前仍有保留的必要,有利於提醒病人和醫生早期防治腦卒中.

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腦動脈硬化 腦動脈硬化 腦絡痹病因

發病原因:

腦動脈粥樣硬化主要侵犯管徑500μm以上的腦部大,中動脈,東方人Willi’s環周圍主要腦動脈病變嚴重,並與高血壓密切相關,以往認為,小動脈主要承擔和調節血管阻力,高血壓主要引起小動脈硬化,近來發現正常時腦主要動脈占整個腦血管阻力20%～30%,慢性高血壓時可達50%,長期高血壓必然導致腦部主要動脈壁粥樣硬化損害.

(二)發病機制高血壓腦小動脈硬化主要發生在腦實質直徑<200μm小穿通動脈,血流側壓力持續超過中膜平滑肌最大收縮力時,血管平滑肌變性壞死,失去收縮力,血管被動擴張,內膜受損,通透性增加,血漿成分滲入,導致小動脈纖維素性壞死,引起高血壓性腦病是急性失代償表現,持續慢性高血壓,在血流側壓力與各種血管活性物質作用下,小動脈壁發生結構性代償,平滑肌肥大增生,玻璃樣變,膠原,蛋白和聚糖等結締組織成分增加,管壁增厚,稱為高血壓小動脈硬化,血管壁耐受高血壓能力增強,但調節血流的舒縮功能減低,血壓降低時可引起腔隙性梗死,由於長期高血壓,可在小動脈和微動脈平滑肌發生玻璃樣變或動脈壁變薄部位形成微動脈瘤,血壓急驟增高時,此動脈瘤破裂為導致自發性腦出血的主要原因,長期腦小動脈硬化可引起皮質下白質局灶性缺血軟化,CT或MRI表現白質疏松,如有明顯癡呆癥狀,稱為Binswanger皮質下腦病(Binswangersubcorticalencephalopathy).

在長期高血壓作用下,肌性動脈中膜平滑肌也經歷小動脈平滑肌由功能代償至結構代償的過程,管壁硬化,增厚和管腔變窄,為維持原血流量,流速加快可導致血管內皮細胞損傷,內皮細胞是血流動力學效應的關鍵性媒介體,內皮受損使血管舒縮功能破壞,啟動止血凝血過程,血脂蛋白滲入,內膜增厚,粥樣硬化斑塊形成,血管腔進一步變窄,在血流動力學作用下,粥樣硬化斑塊發生破裂,潰瘍和出血,誘發血栓形成,引起動脈閉塞及腦梗死,可見,長期高血壓是腦動脈粥樣硬化最重要的成因.

高脂血癥與腦動脈粥樣硬化關系密切,已證明血清膽固醇(TC)>3.9mmol/L(150mg/dl)可發生動脈粥樣硬化,高脂血癥是腦動脈粥樣硬化的重要促進因素,頸動脈粥樣硬化斑塊發生變性,潰瘍,斷裂和出血常可誘發血栓形成,使已狹窄的動脈腔血流顯著減少,可突然閉塞,導致血栓性腦梗死,脫落的小栓子堵塞於遠端小動脈,可引起突發的和不可預測的TCIA或血栓栓塞性卒中.

動脈粥樣硬化病理改變包括:

①脂紋為早期病變,多發生在血流分叉處對面,是對機械力局部適應性內膜增厚,含大量的來自巨噬細胞或平滑肌細胞富含脂質的泡沫細胞;②纖維斑塊由含脂質的平滑肌細胞和富含膠原纖維的結締組織構成,覆蓋內膜層並突向血管腔,動脈可能擴張適應斑塊的增大;③復合病變是粥樣硬化斑塊發生出血,壞死,潰瘍,鈣化和附壁血栓所形成,隨著斑塊增大,中間缺血而部分變軟,在血流作用力下斑塊表面斷裂,伴斑塊內出血或血栓形成;④潰瘍是斑塊上淺凹陷或穿透斑塊,內含出血,脂質及鈣化的深潰瘍;⑤斑塊出血可因斑塊折斷或內膜斷裂,血液進入軟化的斑塊中央,或進入斑塊的滋養小血管破裂(與高血壓有關),斑塊出血周圍常有急性和新鮮炎癥反應,可見多形核白細胞和巨噬細胞浸潤,斑塊出血對引發卒中起重要作用;⑥復雜斑塊含大量脂質,其含量增加與動脈狹窄程度及腦缺血癥狀有密切關系,作為平滑纖維斑塊的主要成分的膠原含量越高,發生缺血的危險性越低.

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腦動脈硬化 腦動脈硬化 腦絡痹症状

常見癥狀老年人腿抽筋腦功能不全睜眼昏迷動脈粥樣硬化感覺障礙腦缺血疲乏間歇性跛行記憶力障礙伴高血壓臨床表現腦動脈硬化常發生於40歲以上的中老年人,男性多於女性,有高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期吸煙、飲酒及精神緊張的人多見.由於腦部長期慢性供血不足,而引起大腦功能減退.

腦動脈粥樣硬化未引起血管合並癥和腦供血障礙前可無癥狀,但常見以下表現:

1.神經衰弱綜合征如頭痛、頭暈、疲乏、註意力不集中、記憶力減退、情緒不穩、思維遲緩、睡眠障礙(失眠或嗜睡)等,病情起伏波動.

2.頸動脈粥樣硬化斑塊微栓子脫落偶可發生短暫性腦缺血發作(TCIA),如同冠狀動脈硬化引起心絞痛、下肢動脈粥樣硬化出現間歇性跛行,腦動脈硬化可在慢性腦功能不全基礎上發生一過性腦缺血綜合征.國外學者將心絞痛視為冠狀動脈硬化的臨床癥狀,將TCIA(心源性除外)視為腦動脈硬化癥的臨床癥狀.

3.眼底動脈硬化可見動脈變細,反光增強,嚴重者呈銀絲狀及動靜脈交叉壓跡.掌頦反射、吸吮反射陽性,有腦卒中史患者可遺留腦神經損害、偏癱、偏身感覺障礙等定位體征.

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實驗室檢查1.腦脊液檢查:一般不做腦脊液檢查,多數患者腦脊液正常.

2.血尿便常規及生化檢查:主要與腦血管病危險因素如高血壓,糖尿病,高血脂,心臟病,動脈粥樣硬化等相關.

影像學檢查1.頸部彩超檢查:可顯示頸內動脈顱外段粥樣硬化斑塊及潰瘍,血栓,管腔狹窄或閉塞等,有助於除外椎動脈型頸椎病.

2.經顱彩色多普勒超聲(TCD):可檢測腦動脈血流速度,搏動指數,評估腦動脈硬化程度,檢測腦內微栓子等.

3.CT和MRI檢查:可發現多發腔隙性梗死,皮質下動脈硬化性腦病等,排除其他腦器質性疾病.

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控制危險因素包括①提高人群對高血壓知曉率,治療率和控制率,有效地監測,選用β-受體阻滯藥,血管緊張素轉換酶抑制藥,鈣通道拮抗藥和利尿藥等控制血壓;②保持血膽固醇水平在5.20～6.24mmol/L的臨界水平以下,調節飲食,適當選用各種降脂藥如他汀類等;③定期監測血糖,高三酰甘油血癥患者應有效控制糖尿病;④養成健康生活方式,戒煙限酒,增加戶外運動,減少體重,均衡飲食,保持心理平衡等.

盡量做到下述幾點⑴體育鍛煉:鍛煉前,應明確體育鍛煉的目的,以愉快的心情參加,應掌握循序漸進及持之以恒的原則,全面鍛煉,要嚴格掌握運動量,避免在大量進餐,喝濃茶,咖啡後兩小時內鍛煉,也不應在運動後半小時內進餐或喝濃的飲料.

⑵培養健康的生活方式,註意控制飲食,合理膳食,動脈硬化癥患者,忌吃下列食物:羊髓,肥肉,豬肝,豬腎,鴨蛋,鵝肉,醍醐,白酒,啤酒等,預防動脈硬化的幾種食物:生薑,牛奶,大豆,大蒜,洋蔥,海魚類,蜜桔,山楂,茶葉,茄子,燕麥,甲魚,木耳,紅薯.

⑶護理,動脈硬化引起頭痛的護理應註意以下幾點:衛生宣教,對有智力障礙,精神障礙和肢體活動不便者,要加強護理,以防止意外事故的發生.

⑷按摩,針灸治療腦動脈硬化癥.

本病以控制飲食和加強體育鍛煉為主,藥物治療為輔,效果更佳.

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腦動脈硬化癥西醫治療方法(一)治療1.患者有頭痛、頭暈、記憶力減退、註意力不集中等癥狀可選用腦活化劑吡拉西坦(腦復康)、甲磺酸雙氫麥角毒堿(喜德鎮)、維生素E和阿米三嗪/蘿巴新(都可喜),鈣通道拮抗藥如尼莫地平、氟桂利嗪(氟桂嗪),血管擴張藥如麥全冬定、川芎嗪,以及銀杏制劑等對癥治療,患者有焦慮、抑鬱癥狀可對癥治療,睡眠障礙可短期應用小劑量苯二氮卓類藥,改善腦功能.

2.頸動脈粥樣硬化病變患者可選用抗血小板藥,如阿司匹林、噻氯匹定(鹽酸噻氯匹定)和氯吡格雷等,頸動脈腔狹窄>75%可行頸動脈內膜切除術,預防腦血栓形成.

腦動脈硬化癥的中醫治療(1)腎精不足,髓海空虛治法:填精補髓充腦.偏於陰虛者滋陰,偏於陽虛者溫陽.

方藥:偏於陰虛者左歸丸加減.本方重用熟地以填人身陰精之源;輔以枸杞、山萸肉增強滋陰填精之力;鹿龜二膠,為血肉有情之品,鹿角膠補陽,龜板膠滋陰,共奏填精補髓充腦之功;菟絲子配牛膝強腰壯骨,山藥滋益脾胃.若虛熱較甚者,可加黃柏、知母、地骨皮滋陰清熱.偏於陽虛者右歸丸加減.本方附子、肉桂加血肉有情之品鹿角膠,溫補腎中元陽,填精補髓益;熟地、山藥、山萸肉、枸杞、杜仲俱為滋陰填精之品,更加當歸補血益精之功,然方中附桂剛燥,不宜久服,可改用巴戟天、仙靈脾等溫潤之品,以期助陽而不傷陰.若遺精頻頻,可加芡實、桑螵蛸、復盆予以固腎澀精;若眩暈較甚,無論陰虛、陽虛均可加用龍骨、牡蠣、磁石以潛鎮浮陽.

(2)中氣不足,氣血虛弱治法:補氣養血益腦方藥:歸脾湯加減.本方人參、白術、黃芪、甘草、大棗甘溫補脾益氣,以助氣血生化之源;當歸甘溫養血;茯神、棗仁、龍眼肉甘平,安神益腦;遠志交通心腎、寧心定志;木香理氣醒脾,以防補益氣血藥滋膩礙胃.如此則氣血得復,眩暈自止,若偏於血虛者,可加用熟地、阿膠、枸杞以助補血之功.

(3)陰陽失調,肝陽上亢治法:平肝潛陽,熄風清腦.

方藥:天麻鉤藤飲加減.本方以天麻、鉤藤、石決明為平肝熄風眩暈之要;黃芩、山梔清熱瀉火,使肝風肝火平熄;益母草利水,牛膝下行,杜仲、桑寄生補肝益腎,夜交藤、茯神以養心安神.方中可加用菊花,白蒺藜、夏枯草,以增強平肝潛陽之功.若肝火較盛者,可加龍膽草清肝火.

(4)脾肺氣虛,痰濁中阻治法:健脾燥濕,化痰熄風.

方藥:半夏白術天麻湯加減.本方半夏燥濕化痰,天麻化痰熄風而止眩暈,二藥合用,為治風痰眩暈之要藥;白術、茯苓健脾燥濕,治痰之本;陳皮理氣化痰;甘草、薑棗調理脾胃,使痰消風熄,眩暈自愈.若眩暈甚者且嘔吐頻頻,可加代赭石、膽南星、竹茹鎮逆止嘔.

(5)瘀血內停,脈絡阻滯治法:活血祛瘀通竅.

方藥:通竅活血湯加減.本方桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀,通竅止眩暈;川芎入血分理血中之氣,麝香香竄開竅,使諸藥入病所,大棗調理脾胃,防理血之品損傷中氣,薑酒辛散,以助活血祛瘀之功.本方中可酌加其他活血藥及蟲類藥,如全蠍、蜈蚣、地龍搜剔之品,更增活血通竅之力.若兼寒邪阻絡,可加用桂枝,細辛溫經通絡.治法與治則:中醫治療本病采用扶正補腎、填精補腦、平肝潛陽、化痰降濁、活血化瘀通達腦脈,虛實相兼,標本兼顧治療方法.

(二)預後腦動脈硬化癥一般預後良好.但由於其既可單獨存在,又有以後發生腦卒中的可能.故患者的預後與高血壓病、高脂血癥或糖尿病等原發病,以及繼發性腦卒中的預後相關.

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1適量食用植物油,同時保證其中的脂肪酸有大約1/3來自單不飽和脂肪酸.因為這年研究發現,地中海沿岸國傢人民,心、腦血管疾病發病率低,與他們膳食中食用植物油以橄欖油為主有關.橄欖油中的單不飽和脂肪酸有預防動脈粥樣硬化的作用.因此,提倡在食油中加入一部分橄欖油、紅花油等含單不飽和脂肪酸多的食油.

2膳食中應有適量動物蛋白質(如蛋清、瘦肉、魚、雞肉、去脂牛奶)和豆類蛋白質(如黃豆、黑豆、赤豆、豆芽、綠豆等)及各類豆制品.蛋白質總量應達到中國營養學會推薦的供給量標準.

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傳統上把腦動脈硬化性癡呆,假性延髓麻痹等也歸入腦動脈硬化癥范圍,但近年臨床及影像學研究證明,這些臨床綜合征與反復發生的腦卒中,如多發性腔隙性梗死有關,腦血管疾病分類已包括腦血管性癡呆,腦動脈硬化引起的動脈硬化性精神病,帕金森綜合征等均不宜歸為腦動脈硬化癥,而可以是其嚴重的並發癥,腦動脈粥樣硬化癥患者常同時合並有高血壓病,高脂血癥或糖尿病的臨床表現.