食管破裂

食管破裂

食管破裂百科

食管破裂可發生於鈍性損傷,銳器傷及火器傷,也可因劇烈嘔吐致自發性食管破裂.由於含有各種細菌的食物及返流胃內消化液溢入縱隔內,可引起嚴重縱隔感染.

食管破裂

食管破裂病因

食管破裂的原因包括以下幾點:

(1)刀槍傷及火器傷及食管.

(2)胸部鈍挫傷.

(3)誤吞異物可刺破食管.

(4)食管鏡檢查時可誤傷食管.

(5)劇烈嘔吐或其他因素使腹內及食管內壓力急劇增加時,也可引起自發性食管破裂.

食管破裂

食管破裂症状

早期可有突發性胸痛或上腹部疼痛,且向肩背部放射,並有發熱,氣促及呼吸困難等,食管損傷後癥狀與損傷部位有關:

(1)頸段食管破裂時,主要表現為頸部疼痛,吞咽困難及聲音嘶啞.

(2)胸段食管破裂時,主要表現為胸骨後或上胸部劇烈疼痛;食管穿孔進入胸膜腔時,可引起液氣胸,因而可有患側胸痛,呼吸困難及紫紺等癥狀.

(3)腹段食管破裂時,可出現上腹部腹膜炎癥狀.

食管破裂

食管破裂检查

1.實驗室檢查:食管破裂病人早期可以無發熱,血白細胞也不升高;稍晚則可以有發熱,寒戰,血白細胞增高.

2.X線檢查:X線胸部透視具有重要價值,不少病人經急診胸部透視發現一側液氣胸,而引起註意,X線胸片側位可見到縱隔氣腫,頸部皮下氣腫影,後前位有時可見到後下縱隔一側氣腫陰影,呈三角形,考慮到食管破裂時,應作吞碘油拍片,明確診斷.

3.診斷性穿刺:現液氣胸後,行診斷性穿刺,簡易而且必要,如抽出物為血性酸味液體,或發現食物渣滓,則可以確診,如穿刺前口服少量美藍液更能明確顯示,穿刺液淀粉酶值可以很高.

4.用可吸收性造影劑做食管造影,確診率為90%～95%,有5%～10%的的假陰性,因此,陽性結果(看到造影劑溢出食管管腔),但陰性結果不能排除SRE(圖22),碘化油有一定黏稠度,可以用泛影葡胺作造影劑,讓病人分別采用左,右和平臥位三種姿式造影,增加瘺口顯示的機會.

5.CT掃描可以更清楚地顯示縱隔氣腫和胸腔積液,食管旁膿腔及縱隔污染的范圍,對治療效果的判斷也有價值.

6.纖維內鏡檢查在SRE急性期應盡量避免,以防內鏡檢查操作使本來可以保守治療的小食管穿孔變成大的食管穿孔,而必須外科治療,內鏡充氣會加重胸腔,縱隔污染和皮下氣腫,對昏迷,不能吞咽和容易誤吸病人,可以先放入鼻胃管,向食管腔內滴入可吸收造影劑或亞甲藍註射液,以助SRE確診,隻有在不用內鏡檢查不能進行下一步治療時,才進行纖維內鏡檢查.

食管破裂预防

本病的預後取決於診斷時間,破裂位置,基礎疾病,食管基礎情況,有無自發性壁層胸膜破裂等,雖然自1947年Barrett首次成功縫合裂口以來,Boerhaaves綜合征的死亡率大大降低(31%),但延誤診斷仍可明顯增加並發癥,使治療的難度和費用增加,是病死率高的主要原因,臨床醫生必須高度警惕此病,全面觀察,思考,盡早診斷,正確治療,才能挽救更多的病人.

食管破裂治疗

1.張力性液、氣胸型SRE要先做胸腔減壓,然後再進行其他檢查和治療,防止因縱隔移位引發的心跳呼吸驟停.

2.適合非手術治療的SRE很少,隻有那些破口很小,縱隔污染極輕,病人無明顯癥狀,無生理紊亂的病人,才適合嚴密觀察.病人采取禁食水,持續經鼻胃管胃腸減壓10天,大靜脈高營養和抗生素治療.發現縱隔膿腫,要及時做引流沖洗.

3.SRE一期修補術

(1)適應證:SRE發生後24h之內,病人生命體征穩定,無開胸手術的禁忌證.超過24h也有施行手術者.

(2)禁忌證:除常規開胸手術禁忌證之外,還有:

①食管惡性腫瘤伴發SRE.

②食管遠端有需要手術矯正的狹窄.

③食管壁損壞嚴重,縱隔有嚴重的感染壞死,組織水腫變脆,SRE時間超過24h,一期修補後不能愈合.④術前或術中病人生命體征不穩定;⑤食管基礎病變嚴重,炎癥廣泛,伴有糜爛潰瘍形成.不適合做一期修補手術者,可選用其他手術.

(3)修補成功的關鍵

①一般食管黏膜的破口比食管肌層破口大,應向兩端延長食管肌層切開,充分顯露食管黏膜破口的兩端,然後從食管黏膜破口兩端開始,做嚴密地縫合.無生機的、壞死不出血的肌肉組織應當切除.

②食管黏膜縫合技術要求較高,針距不能太遠,邊距不能太寬(均為3～5mm),線結不能太松,也不能太緊造成組織切割,縫合之後食管黏膜嚴密對合不漏水.很多作者推薦用4-0薇喬(Vicryl)可吸收縫線做連續縫合.

③食管修補縫合之前,伸入手指探查食管遠端,預防遠端食管有瘢痕性狹窄.

④用帶有血管蒂的軟組織瓣,包蓋食管,並與食破口四周的食管壁做一圈縫合,使軟組織瓣與食管黏膜緊貼,迅速黏連愈合.外面可以再用人血纖維蛋白膠封堵加強.

⑤胸腔徹底清創,肺表面纖維膜剝脫,反復用抗生素鹽水沖洗胸腔,術後禁食水,充分有效的持續胃腸減壓,鼓勵病人咳嗽,使肺盡快脹滿胸腔也是成功的關鍵.

4.食管T形管引流術

(1)適應證:在SRE剖胸探查時發現縱隔污染嚴重,組織廣泛水腫、液化、壞死、無法進行一期食管修補.病人一般情況差,也無法進行食管切除者.

(2)手術操作註意事項①T形管需要放置的時間較長(一般是21d),如果T形管位置不當,可以壓迫主動脈等器官造成腐蝕損傷,引發嚴重的並發癥.所以T形管要遠離主動脈.引流管沿途可用可吸收細線固定2針在膈肌上,便於拔出.②T形管內徑在0.8cm以上,保證引流通暢.如果沒有大口徑T形管,Naylor建議將Portex胸腔閉式引流管的末端15.0cm縱行劈開,自制成T形管.縱行劈開後的一個臂插入胃內,另一頭上端插入食管管腔中.

5.食管切除

(1)適應證:食管損傷嚴重,食管壁壞死超過內徑的1/2;食管惡性腫瘤伴SRE:食管基礎病變嚴重不可逆,黏膜廣泛糜爛、潰瘍和瘢痕狹窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多發性SRE等.如果病人一般情況好,能夠耐受手術,是食管切除的適應證.

(2)註意事項:食管切除後可根據病人的具體情況選用一期消化道重建,食管-胃吻合.也可選用二期消化道重建.一期先做胃造瘺,食管頸部處置.

6.放置食管腔內支架

(1)適應證:SRE後延誤診斷時間長,不適合做一期食管修補,縱隔和胸膜腔污染不重,異物不多,不需要手術清創;一期食管修補手術失敗,食管胸膜瘺復發,病人一般情況不能耐受開胸手術,拒絕空腸造瘺,要求經口進食者.

(2)禁忌證:病人失去自主吞咽功能或吞咽會造成誤吸(雙側喉返神經損傷)者;SRE的破裂口太長(超過10cm),放2個重疊的支架雖能封住破口,但支架外面無食管壁,不能自行愈合者;上段食管穿孔,高於第1胸椎平面者;SRE同時伴有食管靜脈曲張者;病人生命體征不穩定,隨時可能發生心跳驟停者.

7.食管曠置和轉流手術

食管破裂饮食

1、可以用管子導入胃內,灌入食物,如牛奶,稀飯和米粥等.

2、忌辛辣、刺激性的食物.

食管破裂并发症

食管破裂治療後死於並發癥的病例常有報導,其中包括感染中毒衰竭,術後吻合口大動脈瘺,大嘔血,對於病史長的患者,更容易出現縱隔,胸腔嚴重感染,而後導致中毒衰竭死亡,有的病例進行食管帶膜金屬支架植入後,有發生支架上端有肉芽增生,可表現為輕度吞咽困難,采用激光可以治療好轉.