小兒尿崩癥 小兒尿崩

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小兒尿崩癥 小兒尿崩百科

尿崩癥(diabetesinsipidus)是由於下丘腦,垂體原因導致抗利尿激素(ADH)分泌和釋放不足,或腎臟對ADH反應缺陷引起煩渴、多飲、多尿及低比重尿臨床綜合征,臨床上生長激素缺乏癥患者伴有尿崩癥有較多報道.

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小兒尿崩癥 小兒尿崩病因

(一)發病原因

引起尿崩癥的病因較多,一般分為原發性尿崩癥,繼發性尿崩癥及遺傳性尿崩癥三種,臨床上按發病部位可分為中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥兩大類.

1.中樞性尿崩癥(ADH缺乏性尿崩癥)中樞性尿崩癥由ADH缺乏引起,下丘腦及垂體任何部位的病變均可引起尿崩癥,其中因下丘腦視上核與室旁核內神經元發育不良或退行性病變引起的最多見,在以往報道中約占50%,有一些中樞性尿崩癥實際上是繼發於顱內腫瘤(intracranialtumor),往往先有尿崩癥,多年後才出現腫瘤癥狀,所以必須高度警惕,定期做頭顱影像學檢查,遺傳性(傢族性)尿崩癥較少見,僅占1%左右,一般是常染色體顯性遺傳,有人認為是產生ADH的細胞數減少乃至缺如所致,在中樞性尿崩癥中有一部分是由於顱內各種病變所致,如腫瘤(多見顱咽管瘤和松果體瘤,約占70%),肉芽腫,炎癥,顱腦外傷,腦血管病變,手術或頭顱放療等均可引起尿崩癥,其中由腫瘤引起的在小兒至少占30%,新生兒期的低氧血癥,缺血缺氧性腦病可在兒童期發生尿崩癥.

2.腎源性尿崩癥腎源性尿崩癥是一種遺傳性疾病,為X伴性隱性遺傳,少數為常染色體顯性遺傳,由於中樞分泌的ADH無生物活性或ADH受體異常,ADH不能與腎小管受體結合或腎小管本身缺陷等,所致遠端腎小管對ADH的敏感性低下或抵抗而產生尿崩癥,該型也可由於各種疾病如腎盂腎炎,腎小管酸中毒,腎小管壞死,腎臟移植與氮質血癥等損害腎小管所致.

(二)發病機制

由下丘腦視上核與室旁核內神經元細胞合成9肽ADH,以神經分泌顆粒的形式沿軸突向下移行至神經垂體儲存,正常人ADH在深夜和早晨分泌增加,午後較低,ADH每天分泌量為20～100?U/ml,ADH分泌主要受細胞外液的滲透壓和血容量變化影響,正常人尿液滲透壓在50～1200mmol/L,人體通過ADH的分泌保持血漿滲透壓在280～290mmol/L,正常人在脫水時,血漿滲透壓升高,血容量下降,前者刺激位於視上核的滲透壓感受器,使ADH分泌增加,尿量減少,後者則引起下丘腦渴感中樞興奮,飲水量增加,使血漿滲透壓恢復到正常狀態,反之,體內水分過多時,血漿滲透壓下降,血容量增加,ADH的分泌和口渴中樞的興奮性均受到抑制,尿量增多,飲水停止,血漿滲透壓恢復到正常,尿崩癥者,由於ADH的分泌不足或腎小管對ADH不反應,水分不能再吸收,因而大量排尿,口渴,興奮口渴中樞,大量飲水,使血漿滲透壓基本上能保持在正常滲透壓的高限,多數尿崩癥病人血漿滲透壓略高於正常人,對於口渴中樞不成熟的早產兒,新生兒,嬰幼兒雖大量排尿,但不能多飲,則出現持續性高鈉血癥,造成高滲脫水.

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小兒尿崩癥 小兒尿崩症状

尿崩癥患者男性多於女性,自生後數月到少年時期任何年齡均可發病,多見於兒童期,年長兒多突然發病,也可漸進性.

1.多尿(polyuria)或遺尿(enuresis)常是父母最早發現的癥狀,排尿次數及尿量增多,每天尿量多在4L以上,多者達10L以上(每天300～400ml/kg或每小時400ml/m2,或者每天3000ml/m2以上),晨尿尿色也可清淡如水.

2.多飲在嬰兒表現喜歡飲水甚於吃奶,兒童一般多喜飲冷水,即使在冬天也愛飲冷水,飲水量大致與尿量相等,如不飲水,煩渴難忍,但尿量不減少.

3.其他兒童因能充分飲水,一般無其他癥狀,嬰兒如不能適當飲水,常有煩躁,夜眠不安,發熱,大便秘結,體重下降及皮膚幹燥等高滲脫水表現,嚴重者可發生驚厥,昏迷,長期多飲多尿可導致生長障礙,腎盂積水,輸尿管擴張,甚至出現腎功能不全,顱內腫瘤引起繼發性尿崩癥,除尿崩癥外可有顱壓增高表現,如頭痛,嘔吐,視力障礙等,腎性尿崩癥多為男性,有傢族史,發病年齡較早.

小兒尿崩癥 小兒尿崩

小兒尿崩癥 小兒尿崩检查

1.尿比重測定尿崩癥者尿比重多在1.001～1.005.

2.血,尿滲透壓測定尿崩癥者尿滲透壓為50～200mmol/L,血滲透壓正常或增高.

3.血腎功能及電解質檢查如有腎臟受累,可有不同程度的腎功能異常,尿崩癥者通常尿常規正常,尿糖陰性,血鈉正常或稍高.

4.ADH測定中樞性尿崩癥者血中ADH濃度降低,由於測定方法比較復雜,特異性及靈敏度都不高,故需通過動態觀察,血循環中ADH濃度一般在10?U/ml.

5.尿崩癥特殊實驗室檢查

(1)禁水試驗(water-deprivationtest):主要用於鑒定尿崩癥和精神性煩渴,於早晨8時開始,試驗前先排尿,測體重,尿量,尿比重及尿滲透壓,測血鈉和血漿滲透壓,於1h內給飲水20ml/kg,隨後禁飲6～8h,每1小時收集一次尿,測尿量,尿比重及尿滲透壓,共收集6次,試驗結束時采血測血鈉及血漿滲透壓,如果病人排尿甚多,雖然禁飲還不到6h,而體重已較原來下降3%～5%,或血壓明顯下降,立即停止試驗,正常人禁水後不出現嚴重的脫水癥狀,血滲透壓變化不大,尿量明顯減少,尿比重超過1.015,尿滲透壓超過800mmol/L,尿滲透壓與血漿滲透壓比率大於2.5;完全性尿崩癥病人尿量無明顯減少,比重<1.010,尿滲透壓<280mmol/L,血漿滲透壓>300mmol/L,尿滲透壓低於血滲透壓；而部分性尿崩癥血漿滲透壓最高值<300mmol/L;若尿比重最高達1.015以上,尿滲透壓達300mmol/L,或尿滲透壓與血滲透壓比率大於等於2,則提示ADH分泌量正常,為精神性煩渴.

(2)禁飲結合加壓素試驗:用於中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥的鑒別,先禁水,每小時收集尿一次,測尿比重及滲透壓,待連續兩次尿滲透壓的差<30mmol/L時,註射水溶性加壓素0.1U/kg,註射後每1小時測定尿比重或尿滲透壓,連續2～4次,正常人註射加壓素後,尿滲透壓不能較禁飲後再升高,少數增高不超過5%,有時還稍降低,中樞性尿崩癥者禁飲後,尿滲透壓不能顯著升高,但在註射加壓素後,尿滲透壓升高,且超過血漿滲透壓,尿量明顯減少,比重達1.015以上甚至1.020,尿滲透壓達300mmol/L以上；部分性中樞性尿崩癥病人,禁飲後尿滲透壓能夠升高,可超過血漿滲透壓,註射加壓素後,尿滲透壓可進一步升高；如用加壓素後反應不良,尿量及比重,尿滲透壓無明顯變化,可診斷為腎性尿崩癥.

頭顱MRI檢查,可瞭解下丘腦和垂體的形態改變,排除顱內腫瘤,同時有侏儒癥者可發現垂體容量變小,必要時需定期重復頭顱MRI檢查,頭顱MRI神經垂體被破壞後,圖像中神經垂體的亮點消失,一般尿崩癥者其神經垂體高信號區消失.

小兒尿崩癥 小兒尿崩预防

本癥病因有原發性、繼發性之分,原發性者病因未明,繼發性者常見病因有腫瘤、外傷、感染等,因此,預防繼發性尿崩癥的病因非常重要,早期發現、早期治療相關病因.

重點在繼發性NDI的預防,因其中相當部分屬醫源性,臨床應須警惕.而CDI的預防,須參照其他出生缺陷性疾病.為降低本癥發生率,預防應從孕前貫穿至產前,加強遺傳病咨詢工作.

婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用,作用大小取決於檢查項目和內容,主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病傢族史、個人既往病史,傢族史等.

孕婦盡可能避免危害因素,包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等.在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查,包括定期的超聲檢查、血清學篩查等,必要時還要進行染色體檢查.一旦出現異常結果,需要明確是否要終止妊娠；胎兒在宮內的安危；出生後是否存在後遺癥,是否可治療,預後如何等等.采取切實可行的診治措施.

在藥物治療前,要供給充足的水分,尤其是新生兒和小嬰兒,避免脫水及高鈉血癥.腫瘤患者應根據腫瘤的性質、部位決定外科手術或放療方案.對精神性煩渴綜合征者尋找導致多飲多尿的精神因素,以對癥指導,進行精神療法.

小兒尿崩癥 小兒尿崩治疗

1.中樞性尿崩癥的治療

(1)加壓素替代療法:為治療中樞性尿崩癥的首選藥物.

①鞣酸加壓素(長效尿崩停):為腦神經垂體提取物,國產制劑每毫升含加壓素5U,為混懸液,應用前須搖勻.本品吸收緩慢,先從小劑量開始,每次肌內註射0.1ml,作用可維持3～5天或更久.一次註射後需待再出現多尿,然後註射第2次,或對療效不理想者可逐步增加劑量,每次增加0.05ml,如果一次用藥過量或用藥後作用尚未消失就再次用藥,可造成水中毒(waterintoxication),或因血管平滑肌收縮出現面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應.有些病人多飲已成習慣,用藥期間仍大量飲水,也易引起水中毒,故因適當限制飲水量.

②1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP):為人工合成制劑.抗利尿的作用較強,無明顯的血管收縮的副作用.制劑有鼻吸、針劑和口服三種,目前最常用口服制劑(去氨加壓素),0.1mg/片和0.2mg/片,與天然的精氨酸加壓素結構類似,口服去氨加壓素(彌凝)後療效可維持8～12h,宜從小劑量每次0.05mg開始,2～3次/d.服該藥後很少部分患者可出現頭痛、惡心、胃不適、鼻充血,如不限制飲水也會引起水瀦留.

(2)非激素療法:

①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞):每天2～3mg/kg,分2～3次口服,適用於輕型或部分性尿崩癥.通過利尿作用,細胞外液容量減少並伴鈉的輕微耗損,導致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加；也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌,後者又可興奮抗利尿激素的分泌.其不良反應可引起電解質紊亂、低血鉀、軟弱無力等癥狀,可同時補充鉀制劑.

②氯磺丙脲:原用作口服降糖藥,也有抗利尿作用.僅用於中樞性者,每天20mg/kg,早晨頓服或分2～3次口服.長期應用,有時可引起低血糖發作.

③其他藥物:有氯貝丁酯(安妥明)(降血脂藥)、卡馬西平(酰胺咪嗪)(抗驚厥藥),兩者可能通過興奮ADH分泌而使尿量減少.

非甾體類抗炎藥(NSAIDs):NDI患者伴有高前列腺素E綜合征,這是使用NSAIDs治療NDI的基礎.Hohler等報道,這類患者使用NSAIDs後,既能阻止前列腺素生成,又能改善臨床癥狀.幾點註意事項:

①NSAIDs與噻嗪類利尿劑聯合應用療效更好:Hochberg等報道1組9例AQP2基因突變NDI患者,先給予去氨基加壓素(desmopressin)5～100mg,8例患者於數天後給予低鈉飲食及噻嗪類利尿劑,4～11周後再加用佈洛芬.研究結果顯示,基礎狀態下尿PGE2、6-酮-PGF-1α比正常對照組顯著增高.去氨基加壓素不能增加本病患者的尿滲量,尿滲量維持於60～70mOsm/(kg?H2O).限鈉聯合噻嗪利尿劑可以使尿量減少30%,血漿滲量平均下降15mOsm/(kg?H2O),尿滲量增加80～96mOsm/(kg?H2O)；加用佈洛芬後尿量減少38%,血漿滲量平均下降22mOsm/(kg?H2O),尿滲量平均增加146mOsm/(kg?H2O).

②對於某些NDI患者,NSAIDs的療效可能比利尿劑更好,甚至可作為急救用藥.Lam等報道1例鋰鹽引起的NDI,禁食48h誘發嚴重高滲性脫水與昏迷,尿量可達24L/d,大量補水不能糾正高滲狀態,給予1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素、噻嗪利尿劑及阿米洛利均不能減少尿量.給予150mg吲哚美辛後尿量立即減少一半,繼而尿量及血清鈉濃度恢復正常.血清肌酐從135?moL/L上升到173?mol/L,當其劑量減少到75mg/d時,血清肌酐下降到152?mool/L,尿量也穩定於2L/d.

③NSAIDs用於治療NDI的安全性較用於其他腎臟疾病高:這可能與患者同時伴有高前列腺素E綜合征有關.在1997年之前總共文獻報道22例NDI(16例先天性,6例鋰鹽引起的)患者使用NSAIDs,都能在數小時內使尿量減少1/3,少數患者可引起輕度腎功能減損,大多數患者(僅1例例外)在NSAIDs減少劑量後腎功能改善.有人研究發現,氫氯噻嗪用於NDI,減少尿量及鋰清除率的作用在加用NSAIDs後進一步加強,對腎小球濾過率及腎血流量沒有顯著影響.但是,患者對氫氯噻嗪-吲哚美辛聯合用藥的耐受性不如氫氯噻嗪-阿米洛利療法.

④NSAIDs治療先天性NDI,在宮內及宮外都有良好療效:Smith等報告他們先用吲哚美辛治療羊水過多取得良好的療效,胎兒出生後明確診斷有NDI,繼續使用吲哚美辛仍有顯著療效.

2.腎性尿崩癥的治療

腎性尿崩癥的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標.一旦鈉的攝取量少於0.7mmol/kg,就應適當減少蛋白質攝取量,每天少於1g/kg,但註意不要影響嬰兒的生長發育.常用的藥物:

①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)；

②吲哚美辛(消炎痛),每天3mg/kg,單獨用或合並氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)用.

腎性尿崩癥的治療有後天原因者應消除原因.先天性腎性尿崩癥治療困難.治療目的是保證適當熱卡的攝入,保證生長正常和避免嚴重的脫水.早期治療可減輕生長和智能的落後.藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯合治療.噻嗪類可增加鈉和水的排出,減少腎小球濾過率,增加近端腎小管鈉和水的重吸收.吲哚美辛(消炎痛)可進一步增加鈉和水的重吸收.噻嗪類可引起血鉀降低應註意補充.

3.SIADH的治療

慢性SIADH時最好的治療是限制飲水.正常人每天腎溶質負荷需水500ml/m2,非腎臟水丟失為500ml/m2,因此限水量為1000ml/m2,可使血鈉降低或低鈉血癥的糾正非常慢.急性SIADH的治療比較困難,一般無神經系統癥狀時也隻是限水,有神經癥狀時雖然此時可給高度鹽水3%NaCl3～5ml/kg能使血鈉上升5～7mmol/L即應停止,但是由於醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出,而不能在血中保留.長期治療應是限水緩慢地糾正低血鈉.藥物治療用尿素口服對SIADH的治療取得較好的效果.

4保證入量和足夠的營養

在任何時候都要保持充分的體液量,保持足夠的水負荷對於嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來說,更為重要.

5對癥療法

包括補充液量、減少溶質攝入,口服困難者應給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等).限鈉有益於減輕多尿多飲癥狀.

6.病因治療

一些獲得性NDI,去除病因可糾正NDI.由長期使用鋰鹽引起者,停藥隻能使NDI部分好轉,有的則長期存在.所以早期預防與動態觀察極為重要,定期測定血清鋰鹽濃度和24h尿量.鋰鹽引起NDI的危害性不僅在於它易引起脫水,而且它還可使藥物的毒性作用加重.其他原因引起的繼發生NDI,及時去除病因多能逆轉.Buridi等報道1例成年患者,因為大量飲用軟飲料,引起低鉀血癥、低鉀性腎病、NDI,經禁食軟飲料、限鈉、補鉀及少量使用噻嗪類利尿劑後完全康復.Ellis等報道1例原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者並發NDI,在手術切除甲狀旁腺後腎臟濃縮功能立即恢復.

(二)預後

尿崩癥病人的預後,首先取決於基本病因,一些顱腦腫瘤或全身性疾病時預後不良.在沒有腦腫瘤或系統性疾病的特發性中樞性尿崩癥病人,在充分的飲水供應和適當的抗利尿治療下,通常可以基本維持正常的生活,對壽命影響也不大.一些女病人懷孕和生育也能安全度過.及早的診斷治療尿崩癥,可預防膀胱擴張、輸尿管和腎盂積水.這些情況很可能發生在長期多尿的病人,這些人由於憋尿易造成膀胱和腎盂擴張等並發癥.少數渴感缺乏或減退的病人,當伴有尿崩癥時,往往發生嚴重脫水,而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經系統損害,預後嚴重.這些嚴重並發癥也可發生於意識障礙的尿崩癥病人,包括顱腦手術後發生的急性尿崩癥.

小兒尿崩癥 小兒尿崩饮食

1.氣陰兩虛

多飲多尿,乏力,自汗,氣短,動則加重,口幹舌爆,五心煩熱,大便秘結,腰肆酸軟,舌淡紅暗,舌邊齒痕,苔薄白少津,脈細弱.

[治法]益氣養陰.

[方藥]六味地黃丸加味:生地25克,山萸肉16克,淮山藥25克,茯苓12克,澤瀉12克,黃芪35克,黨參16克,蒼術12克,玄參25克.

2.陰陽兩虛

多飲多尿,混濁如膏,乏力自汗,形寒肢冷,面色熏黑,腰膝酸軟,耳輪焦幹,浮腫尿少,或五更泄瀉,陽羹早泄,舌淡,苔白,脈沉數無力.

[治法]溫陽育陰.

[方藥]

金匱腎氣丸加味:制附於12克(先煎),肉桂4克,熟地25克,山萸肉12克,淮山藥25克,茯苓25克,丹皮12克,澤瀉12克,黃芪35克,天花粉16克,益智仁1s克,桑螺蛸16克.

小兒尿崩癥 小兒尿崩并发症

不能適當飲水,可致發熱、大便秘結、體重下降等高滲脫水癥狀,嚴重者可發生驚厥或昏迷.尚可至生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴張,甚至出現腎功能不全.可見腎輸尿管積水,膀胱擴張等並發癥.

1.尿崩癥合並腺垂體功能減退

下丘腦或垂體部位的手術,腫瘤及炎癥等,可引起尿崩癥與腺垂體功能減退,產後腺垂體壞死的血管病變,也可損及視上核-神經垂體系統而發生尿崩癥與席漢綜合征,尿崩癥合並腺垂體功能減退時,多尿癥狀減輕,尿滲透壓較高；因為糖皮質激素與抗利尿激素有拮抗作用,所以,當糖皮質激素缺乏時,抗利尿激素缺乏的病況會減輕,此外,糖皮質激素與甲狀腺素減少時,尿溶質的排泄減少,也可使多尿癥狀減輕.

2.尿崩癥伴渴感減退綜合征

此綜合征為抗利尿激素缺乏的同時,口渴的感覺也減退或消失,病人的腎臟不能正常調節水的排泄,病人因無口渴感,而不能隨時增加飲水量以供人體所需,無多飲,有嚴重脫水和高血鈉,體液呈高滲,伴有高滲征群的表現,頭痛,肌痛,心動過速,性格改變,煩躁,神志模糊,譫妄甚至昏迷,用加壓素治療時劑量不易調節,容易過量而引起水瀦留,呈低滲狀態或水中毒,用氯磺丙脲治療,250mg/d,尿量可減少,同時能改善渴感中樞的功能.

3.尿崩癥合並妊娠

尿崩癥患者伴妊娠時,尿崩癥的病情可以加重,這是因為孕婦的腎上腺皮質激素分泌增加,它可拮抗抗利尿激素的抗利尿作用,或者抑制抗利尿激素的分泌,再者,妊娠期腎上腺皮質激素和甲狀腺激素增多,尿中溶質的排泄增多,使尿量增加,在整個妊娠期,尤在中期,患者對於抗利尿激素的需要量增加,往往也使尿崩癥的病情加重,分娩後尿崩癥病情減輕.