胃癌 癍瘕積聚

胃癌 癍瘕積聚

胃癌 癍瘕積聚百科

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,在我國其發病率居各類腫瘤的首位,每年約有17萬人死於胃癌,幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數的1/4,且每年還有2萬以上新的胃癌病人產生出來,胃癌確實是一種嚴重威脅人民身體健康的疾病.胃癌可發生於任何年齡,但以40～60歲多見,男多於女,約為2:1.胃癌可發生於胃的任何部位,但多見於胃竇部,尤其是胃小彎側.未經治療者平均壽命約為13個月.

胃癌 癍瘕積聚

胃癌 癍瘕積聚病因

地域環境及飲食生活因素(30%):

胃癌發病有明顯的地域性差別,在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高.長期食用薰烤、鹽醃食品的人群中胃遠端癌發病率高,與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關;吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%.

幽門螺桿菌感染(20%):

我國胃癌高發區成人Hp感染率在60%以上.幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌;Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖,導致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產物CagA、VacA可能具有促癌作用,胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高.

癌前病變(20%):

胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除後的殘胃,這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生,有可能轉變為癌.癌前病變系指容易發生癌變的胃黏膜病理組織學改變,是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理變化.胃黏膜上皮的異型增生屬於癌前病變,根據細胞的異型程度,可分為輕、中、重三度,重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區分.

遺傳和基因(10%):

遺傳與分子生物學研究表明,胃癌病人有血緣關系的親屬其胃癌發病率較對照組高4倍.胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程,涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變,而基因改變的形式也是多種多樣的.

癌前期變化

所謂癌前期變化是指某些具有較強的惡變傾向的病變,這種病變如不予以處理,有可能發展為胃癌,癌前期變化包括癌前期狀態(precancerousconditions)與癌前期病變(precancerouslesions).

1.胃的癌前期狀態

(1)慢性萎縮性胃炎:慢性萎縮性胃炎與胃癌的發生率呈顯著的正相關;

(2)惡性貧血:惡性貧血患者中10%發生胃癌,胃癌的發生率為正常人群的5～10倍;

(3)胃息肉:腺瘤型或絨毛型息肉雖然占胃息肉中的比例不高,癌變率卻為15%～40%,直徑大於2cm者癌變率更高,增生性息肉多見,而癌變率僅1%;

(4)殘胃:胃良性病變手術後殘胃發生的癌瘤稱殘胃癌,胃手術後尤其在術後10年開始,發生率顯著上升;

(5)良性胃潰瘍:胃潰瘍本身並不是一個癌前期狀態,而潰瘍邊緣的粘膜則容易發生腸上皮化生與惡變;

(6)巨大胃粘膜皺襞癥(Menetrier病):血清蛋白經巨大胃粘膜皺襞漏失,臨床上有低蛋白血癥與浮腫,約10%可癌變.

2.胃的癌前期病變

(1)異形增生與間變:前者亦稱不典型增生,是由慢性炎癥引起的可逆的病理細胞增生,少數情況不可發生癌變,胃間變(anaplasia)則癌變機會多;

(2)腸化生:有小腸型與大腸型兩種,小腸型(完全型)具有小腸粘膜的特征,分化較好,大腸型(不完全型)與大腸粘膜相似,又可分為2個亞型:Ⅱa型,能分泌非硫酸化粘蛋白Ⅱb型能分泌硫酸化粘蛋白,此型與胃癌發生關系密切.

病理改變

(一)胃癌的發生部位

胃癌可發生於胃的任何部位,半數以上發生於胃竇部,胃小彎及前後壁,其次在賁門部,胃體區相對較少.

(二)巨體形態分型

1.早期胃癌

不論范圍大小,早期病變僅限於粘膜及粘膜下層,可分隆起型(息肉型),淺表型(胃炎型)和凹陷型(潰瘍型)三型,Ⅱ型中又分Ⅱa(隆起表淺型),Ⅱb(平坦表淺型)及Ⅱc(凹陷表淺型)三個亞型,以上各型可有不同的組合,如Ⅱc+Ⅱa,Ⅱc+Ⅲ等,早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌,直徑<5mm稱微小胃癌.

2.中晚期胃癌

也稱進展型胃癌,癌性病變侵及肌層或全層,常有轉移,有以下幾種類型:

(1)蕈傘型(或息肉樣型):約占晚期胃癌的1/4,癌腫局限,主要向腔內生長,呈結節狀,息肉狀,表面粗糙如菜花,中央有糜爛,潰瘍,亦稱結節蕈傘型,癌腫呈盤狀,邊緣高起,中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型.

胃竇小彎後壁有一腫物突出胃腔,略呈分葉狀,表面不平呈顆粒狀,並見有糜爛,腫物基部稍狹小,呈亞蒂型,周圍粘膜未見明顯浸潤.

(2)潰瘍型:約占晚期胃癌的1/4,又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型,前者的特征為癌腫局限,呈盤狀,中央壞死,常有較大而深的潰瘍潰瘍底一般不平,邊緣隆起呈堤狀或火山口狀,癌腫向深層浸潤,常伴出血,穿孔,浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長,常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊,中央壞死形成潰瘍,常較早侵及漿膜或發生淋巴結轉移.

(3)浸潤型:此型也分為兩種,一種為局限浸潤型,癌組織浸潤胃壁各層,多限於胃竇部,浸潤的胃壁增厚變硬,皺壁消失,多無明顯潰瘍和結節,浸潤局限於胃的一部分者,稱&ldquo局限浸潤型&rdquo,另一種是彌漫浸潤型,又稱皮革胃,癌組織在粘膜下擴展,侵及各層,范圍廣,使胃腔變小,胃壁厚而僵硬,粘膜仍可存在,可有充血水腫而無潰瘍.

(4)混合型:同時並存上述類型的兩種或兩種以上病變者.

(5)多發癌:癌組織呈多灶性,互不相連,如在萎縮性胃炎基礎上發生的胃癌即可能屬於此型,且多在胃體上部.

(三)組織分型

根據組織結構可分為4型,①腺癌:包括乳頭狀腺癌,管狀腺癌與粘液腺癌,根據其分化程度分為高分化,中分化與低分化3種②未分化癌③粘液癌(即印戒細胞癌)④特殊類型癌:包括腺鱗癌,鱗狀細胞癌,類癌等.

根據組織發生方面可分為兩型,①腸型:癌起源於腸腺化生的上皮,癌組織分化較好,巨體形態多為蕈傘型②胃型:癌起源於胃固有粘膜,包括未分化癌與粘液癌,癌組織分化較差,巨體形態多為潰瘍型和彌漫浸潤型.

(四)轉移途徑

1.直接播散

浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內,食管或十二指腸發展,癌腫一旦侵及漿膜,即容易向周圍鄰近器官或組織如肝,胰,脾,橫結腸,空腸,膈肌,大網膜及腹壁等浸潤,癌細胞脫落時也可種植於腹腔,盆腔,卵巢與直腸膀胱陷窩等處.

2.淋巴結轉移

占胃癌轉移的70%,胃下部癌腫常轉移至幽門下,胃下及腹腔動脈旁等淋巴結,而上部癌腫常轉移至胰旁,賁門旁,胃上等淋巴結,晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結,由於腹腔淋巴結與胸導管直接交通,故可轉移至左鎖骨上淋巴結.

3.血行轉移

部分患者外周血中可發現癌細胞,可通過門靜脈轉移至肝臟,並可達肺,骨,腎,腦,腦膜,脾,皮膚等處.

胃癌 癍瘕積聚

胃癌 癍瘕積聚症状

胃癌的癥狀:

便秘惡心乏力腹部腫塊腹股溝淋巴結腫大腹水黑便黃疸急腹癥結節

臨床表現

早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀.當臨床癥狀明顯時,病變已屬晚期.因此,要十分警惕胃癌的早期癥狀,以免延誤診治.

1.癥狀

(1)早期胃癌

隨著病情發展,胃的功能和周身狀況逐漸發生改變,這些癥狀常無特異性,可時隱時現,可長期存在.如上腹脹痛、鈍痛、隱痛,惡心,食欲不振,噯氣和消瘦等;少數潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀,呈節律性疼痛,反酸,內科治療可緩解等.有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎上(如慢性萎縮性胃炎,消化性潰瘍等)發生癌變,而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在,或反復發作,更易使患者和醫生放松對胃癌的警惕,而延誤診斷時機.某些早期胃癌也可以出現嘔血,黑便,或吞咽困難等癥狀而就診.

①上腹不適:是胃癌中最常見的初發癥狀,約80%患者有此表現,與消化不良相似,如發生腹痛,一般開始較輕微,且無規律性,進食後不能緩解,逐漸加重,可以為隱痛,鈍痛.部分可以有節律性疼痛,尤其胃竇胃癌更明顯,甚至進食或服藥可緩解.老年人痛覺遲鈍,多以腹脹為主訴.這些癥狀往往不被患者所重視,就醫時也易被誤認為胃炎或潰瘍病.故中年患者如有下列情況,應給予進一步檢查,以免漏診:A.既往無胃病史,但近期出現原因不明的上腹不適或疼痛,經治療無效;B.既往有胃潰瘍病史,近期上腹痛的規律性改變,且程度日趨加重.如癥狀有所緩解,但短期內又有發作者,也應考慮胃癌的可能性,及時作進一步檢查.

②食欲減退或食欲不振:食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀,將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀,部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的.原因不明的厭食和消瘦,很可能就是早期胃癌的初步癥狀,需要引起重視.早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征,大多數患者除全身情況較弱外,僅在上腹部出現深壓痛.

(2)進展期胃癌

胃癌病變由小到大,由淺到深,由無轉移至有轉移是一個漸進性過程,因此早期,進展期乃至晚期之間並無明顯界限,不僅如此,各期之間癥狀常有很大交叉,有些患者病變已屆進展期,但癥狀尚不明顯,有些雖處早期但已有較突出的癥狀,也有些患者是以器官轉移的癥狀或合並癥的癥狀而就診.根據國內資料的統計進展期胃癌常見的癥狀如下:

①腹痛:當胃癌發展擴大,尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結腸系膜時,可出現持續性劇烈疼痛,並向腰背部放射.極少數癌性潰瘍穿孔的患者也可出現腹部劇痛和腹膜刺激征象.

②食欲減退和消瘦:癌腫毒素的吸收,可使患者日益出現消瘦、乏力、貧血,營養不良的表現,往往是進行性加重,最後表現為惡病質.

③惡心嘔吐:也是較常見的癥狀之一,早期即可發生.胃竇部癌也可出現幽門梗阻的癥狀.

④嘔血和黑便:癌腫表面形成潰瘍時,則出現嘔血和黑便.1/3胃癌患者經常有小量出血,多表現為大便潛血陽性,部分可出現間斷性黑便,但也有以大量嘔血而就診者.

⑤腹瀉:可能與胃酸過低有關,大便可呈糊狀甚而可有五更瀉.晚期胃癌累及結腸時常可引起腹瀉,鮮血便等.

⑥咽下困難:癌腫長大後,可出現梗阻癥狀,賁門或胃底癌可引起下咽困難,胃竇癌引起幽門梗阻癥狀.

2.體征

早期胃癌可以無任何體征.或僅有上腹部壓疼.中晚期胃癌多數上腹壓痛明顯.1/3患者腹部可觸及腫塊,質硬,表面不平滑,有觸痛,尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發現腫塊.至於轉移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大和腹水的出現,更是晚期胃癌的證據.

上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大,左腋下淋巴結腫大,腹水等常提示已有遠處轉移.並常因轉移部位不同而出現相應體征,而使臨床表現非常復雜.如肝轉移可出現肝大,黃疸等,卵巢轉移可發現卵巢腫大和大量腹水,肺部轉移可有呼吸困難等.

此外,胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征,如血栓性靜脈炎、皮肌炎等.晚期患者可有發熱,惡病質等.

胃癌 癍瘕積聚

胃癌 癍瘕積聚检查

胃癌檢查項目:

胃蛋白酶內鏡檢查胃鏡胃腸道疾病的超聲檢查胃腸道CT檢查脫落細胞檢查

(一)胃腸X線檢查

為胃癌的主要檢查方法,包括不同充盈度的投照以顯示粘膜紋,如加壓投照力雙重對比等方法,尤其是鋇劑,空氣雙重對比方法,對於檢出胃壁微小病變很有價值.

1.早期胃癌的X線表現

在適當加壓或雙重對比下,隆起型常顯示小的充盈缺損,表面多不光整,基部稍寬,附近粘膜增粗,紊亂,可與良性息肉鑒別.

淺表型:粘膜平坦,表面可見顆粒狀增生或輕微盤狀隆起,部分患者可見小片鋇劑積聚,或於充盈相對呈微小的突出,病變部位一般蠕動仍存在,但胃壁較正常略僵.

早期平坦型胃癌

凹陷型:可見淺龕影,底部大多毛糙不齊,胃壁可較正常略僵,但蠕動及收縮仍存在,加壓或雙重對比時,可見凹陷區有鋇劑積聚,影較淡,形態不規則,鄰近的粘膜紋常呈杵狀中斷.

2.中晚期胃癌的X線表現

蕈傘型:為突出於胃腔內的充盈缺損,一般較大,輪廓不規則或呈分葉狀,基底廣闊,表面常因潰瘍而在充盈缺損中有不規則龕影,充盈缺損周圍的胃粘膜紋中斷或消失,胃壁稍僵硬.

潰瘍型:主要表現為龕影,潰瘍口不規則,有指壓跡征與環堤征,周圍皺襞呈結節狀增生,有時至環堤處突然中斷,混合型者常見以潰瘍為主,伴有增生,浸潤性改變.

胃竇小彎側不規則陰影,周圍有息肉樣增生,形成指壓跡(&uarr)和裂隙.

浸潤型:局限性者表現為粘膜紋異常增粗或消失,局限性胃壁僵硬,胃腔固定狹窄,在同一位置不同時期攝片,胃壁可出現雙重陰影,說明正常蠕動的胃壁和僵硬胃壁輪廓相重,廣泛浸潤型的粘膜皺襞平坦或消失,胃腔明顯縮小,整個胃壁僵硬,無蠕動波.

(二)內鏡檢查

可直接觀察胃內各部位,對胃癌,尤其對早期胃癌的診斷價值很大.

1.早期胃癌

隆起型 主要表現為局部粘膜隆起,突向胃腔,有蒂或廣基,表面粗糙,有的呈乳頭狀或結節狀,表面可有糜爛,表淺型表現為邊界不整齊,界限不明顯的局部粘膜粗糙,略為隆起或凹陷,表面顏色變淡或發紅,可有糜爛,此類病變最易遺漏,凹陷型有較為明顯的潰瘍,凹陷多超過粘膜層,上述各型可合並存在而形成混合型早期胃癌.

胃體中部大彎側有一半球形息肉樣隆起,表面光滑,質硬,直徑約1.5厘米,基底寬,四周粘膜完整,無水腫,無浸潤.

早期胃癌(淺表潰瘍型)

幽門前區偏後壁有一隆起,部分呈節結狀,色蒼白,其中央有一不規則淺潰瘍,病理證實為腺癌.

2.中晚期胃癌

常具有胃癌典型表現,內鏡診斷不難,隆起型的病變直徑較大,形態不規則,呈菜花或菊花狀.

(三)胃液檢查

約半數胃癌患者胃酸缺乏,基礎胃酸中乳酸含量可超過正常(100&mug/ml),但胃液分析對胃癌的診斷意義不大.

(四)生物學與生物化學檢查

包括癌的免疫學反應,本內特殊化學成分的測定及酶反應等,血如血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比CEA,CA19-9,CA125等癌胚抗原及單克隆抗體的檢測等,但這些檢查假陽性與假陰性均較高,特異性不強.

胃癌 癍瘕積聚预防

胃癌的病因復雜,確切發病機制尚不清楚,為瞭降低胃癌的發病率和死亡率,應開展二級預防.一級預防即病因預防,是指設法控制和避免已知的可疑致癌因素.二級預防是在自然人群中發現易感個體,並予定期隨訪檢查,以期達到早期發現、早期診斷和早期治療.

1.一級預防

(1)註意飲食衛生,避免多食過度刺激性飲食及熏制品.節制煙酒,定時飲食,防止暴飲暴食,以減少胃炎及胃潰瘍的發生.

(2)改變傳統的鹽醃或煙熏等保存食物的方法,廣泛應用冰凍保鮮儲存法.

(3)減少食物中鹽分的攝入,每天攝取量控制在6g以下.

(4)經常食用新鮮蔬菜及水果.

(5)多食牛奶及奶制品.

(6)增加食物中新鮮魚、肉等蛋白質的含量.

(7)經常食用大蒜.

(8)根除胃內HP感染.對長期治療無效的胃潰瘍或大於2cm的胃息肉的患者均應及時手術治療,萎縮性胃炎的患者應定期隨訪作胃鏡檢查,都具有一定的預防意義.

研究表明:

①癌癥不能在弱堿性的人體中形成;

②癌癥隻能在酸性身體中形成;

③如果你有癌癥,說明身體是酸性的;

④癌癥隻能在一個酸性的身體擴展;

⑤如果你的身體變弱堿性,癌癥不能擴展;

⑥如果你能平衡你的身體PH值,讓你的身體轉變成弱堿性,不管你得的是什麼癌癥都有轉變和被治好;

⑦不管你的情況多麼糟糕,哪怕隻能活6個月,如果你能轉變你的身體PH值到弱堿性,你的癌癥就不會擴展,就會好;

⑧不用擔心你的傢族中你的媽媽、爸爸或任何人有癌癥,隻要你的身體是弱堿性的,你不會得,如果你已經有瞭,它將會轉變;

⑨癌癥都是酸性體液中生存的,沒別的.如果你的身體是酸性的,你就會得癌癥.如果是弱堿的,你就不會得癌癥.如果你已有瞭癌癥,隻要你能調整你身體的PH值到弱堿性,癌癥就會離你而去.預防癌癥的秘訣十分簡單,就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積,因為酸化的體液環境,是正常細胞癌變的肥沃土壤,調整體液酸堿平衡,是預防癌癥的有效途徑.

A)養成良好的生活習慣,戒煙限酒.吸煙,世界衛生組織預言,如果人們都不再吸煙,5年之後,世界上的癌癥將減少1/3;其次,不酗酒.煙和酒是極酸的酸性物質,長期吸煙喝酒的人,極易導致酸性體質.

B)不要過多地吃咸而辣的食物,不吃過熱、過冷、過期及變質的食物;年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品,保持良好的精神狀態.

C)有良好的心態應對壓力,勞逸結合,不要過度疲勞.可見壓力是重要的癌癥誘因,中醫認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內分泌失調,體內代謝紊亂,導致體內酸性物質的沉積;壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內陷等.

D)加強體育鍛煉,增強體質,多在陽光下運動,多出汗可將體內酸性物質隨汗液排出體外,避免形成酸性體質.

E)生活要規律,生活習慣不規律的人,如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無規律,都會加重體質酸化,容易患癌癥.應當養成良好的生活習慣,從而保持弱堿性體質,使各種癌癥疾病遠離自己.

F)不要食用被污染的食物,如被污染的水,農作物,傢禽魚蛋,發黴的食品等,要吃一些綠色有機食品,要防止病從口入

2.二級預防

(1)在胃癌高發區開展人群普查:這是發現早期胃癌的一條重要途徑.胃癌預防的關鍵問題在於早期發現.普查是早期發現胃癌的一個重要措施,凡年齡在40歲以上.有較長時間胃病史者,或近幾個月出現明顯胃部癥狀者,應列為普查對象.日本近三十多年來應用配備X線雙重對比造影的胃癌普查車,對40歲以上的居民進行普查,可使胃癌的死亡率下降27%.雖然日本在胃癌普查方面取得瞭令人矚目的成績,但也存在一些有待解決的問題.首先應用X線間接攝片雙重對比法作為初篩,再用胃鏡或X線精密攝片檢查予以確診的方法,不但耗資巨大,而且對早期胃癌的漏診率可高達27.2%.其次,由於目前對胃癌的自然史尚缺乏瞭解,因此兩次普查應間隔多久,也尚難明確.我國人口眾多,經濟水平還不夠發達,且胃癌發病率也不如日本高,顯然日本的自然人群普查方法不宜在國內廣泛推廣.

近年來,國內在研究建立適合我國國情的胃癌普查初篩方法方面,做瞭不少工作,取得瞭一定進展.主要有兩種方法,一是用計算機作病史和癥狀的模式判別,另一是用各種材料做成的小球采集空腹胃液,再作隱血或生化檢查.其共同目的是先篩選高危人群,再進一步作X線或胃鏡檢查,胃癌的檢出率一般在0.3%以上,其中早期胃癌一般占30%以上,見表6.雖然此法也存在漏診的問題,但由於方法簡便,費用低廉,故有一定實用價值,可在胃癌高發區推廣試用,並逐步完善之.

(2)建立胃病專科門診減少來院就診病人的漏診、誤診,是早期發現胃癌的另一條途徑.由於早期胃癌常無明顯癥狀,中晚期胃癌的癥狀也無特異性,因此易被誤診為胃炎或胃潰瘍等慢性胃病.總結國內以往有癥狀胃癌獲確診的病例,三個月內確診者僅占29%,一年以上確診者竟達33%.即使醫療水平較高的上海,胃癌來院首診到確診的平均時間也有113天,來院就診4個月以上才確診的病例也達26.2%.因此如何提高來院病人的早診率,減少院內誤診時間,是提高胃癌療效的又一關鍵.據國外經驗,在設立消化專科門診後,可使早期胃癌的比例從原來的1.6%提高到10.60%.國內凡設有消化專科的醫院,其早期胃癌的比例為10%～180%,遠較一般綜合性醫院1.2%～2.7%為高.因此有條件的醫院均應設立胃病專科門診,加強對因胃部癥狀來院就診病人的檢查工作,特別是對初診或病史較長且處於好發年齡的病例,均應行胃鏡或鋇餐檢查,以減少漏診,提高門診病人中的胃癌早期診斷率.(3)做好易感病例的隨訪:已知萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、中重度不典型增生及不全結腸型腸化病人,胃癌的發病率較高.因此,對上述胃癌前狀態和癌前病變進行積極治療、定期隨訪檢查,是早期發現胃癌的又一條途徑.有學者認為,對內科治療經久不愈或有重度瘢痕形成的慢性胃潰瘍、胃多發性息肉、直徑大於2cm的單發性息肉及重度不典型增生,因有高度癌變傾向,可采取手術治療.對殘胃的隨訪,有人建議:

①凡40歲以前手術者,術後20年起每年1次.

②凡40歲以後手術者,術後10年起每年1次.

③有慢性膽汁反流者,術後10年起每年1次.

胃癌 癍瘕積聚治疗

由於診斷水平的不斷提高,早期胃癌發現率的上升,加之外科手術方法的不斷改進,以及化療、放療、生物制劑的配合應用,近年來胃癌治療的總體水平有瞭明顯提高.據近年資料,日本和西方國傢早期胃癌的5年生存率幾乎均可達90%以上,日本總體胃癌術後5年生存率也已達60%以上.早期胃癌的術後復發率,日本報告不到5%,西方國傢一般在5%～10%.

1.外科治療

外科手術仍然是目前治療胃癌的主要方法,也是治療胃癌的主要手段.長期以來,由於發現胃癌較晚,大多數屬於晚期腫瘤,手術療效欠佳,術後5年生存率一直維持在30%左右,因此,必須加強對早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監測,提高早期胃癌的檢出率.近年來由於麻醉和手術切除前後處理的進步,使手術的安全性得以提高,同時目前也缺乏能在手術前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法,因此隻要病人全身情況許可,又無明確的遠處轉移,均應予以手術探查爭取切除.至於術式的選擇,需根據腫瘤的臨床病理分期和術中探查發現,包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤的深度及淋巴結腫大情況,決定不同的手術方式.隨意地擴大或縮小手術切除范圍,造成臟器功能的過度破壞或術後腫瘤復發,均是不適當的.

外科手術可分為根治性切除術和姑息性手術兩大類.現代胃癌手術治療的發展趨勢是進展期胃癌的手術范圍趨於擴大,可施行擴大或超擴大手術,而早期胃癌的手術范圍則趨於縮小,可作切除范圍5%左右的各式手術.具體手術方式的選擇傾向於“量體裁衣",依據患者的一般狀態及癌的病理生理情況選擇適宜的術式.

(1)根治性切除術

根治性切除術的基本要求是徹底切除胃癌原發灶、轉移淋巴結及受浸潤的組織.關於胃切斷線的確定現已趨向一致,即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少於5cm,遠側部癌切除十二指腸第一部約3～4cm,近側部癌應切除食管下段3～4cm.為瞭徹底清除區域淋巴結,常須在根部切斷胃各供應動脈,全部動脈皆被切斷後,勢必作全胃切除,而且也常須將胰體、胰尾和脾一並切除.所以,目前一般采用兩種術式,即根治性次全胃切除及根治性全胃切除.全胃切除雖可有利於淋巴結的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復發,但存在手術死亡率高、術後並發癥及遠期營養障礙後遺癥多等缺點,且術後五年生存率並不能明顯提高.因此,根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術式的選擇仍有分歧,目前一般主張應根據腫瘤的部位、浸潤的范圍及醫院的技術條件等具體情況而定,原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴大手術范圍.

至於根治性切除術的淋巴結清掃范圍,在實際工作中可以有很大差別.凡淋巴結清掃范圍超越淋巴結實際受累范圍者為絕對性根治性切除術,而隻清除實際受累的淋巴結者為相對性根治切除術.總結國內近年來有關資料,在胃癌的手術治療方面存在兩個值得註意的問題:一是全胃切除的病例較少,一般僅占全部切除病例的5%左右;另一是不少單位目前的根治術僅是R1術式,而國內目前醫院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌達56%～90%.顯然,不少病例的手術切除范圍是不夠的,由於手術的根治性不足,有腫瘤病灶殘存,以致影響療效.據國內外經驗,實際工作中根治術式的選擇和淋巴結清掃范圍的確定可依據以下具體情況進行.

①根治性切除術在有技術條件的單位應積極而慎重地擴大全胃切除的病例.手術適應證應嚴格控制在:

A.浸潤性胃癌.

B.有漿膜浸潤和淋巴結轉移的胃體癌.

C.惡性程度較高,已有第二站淋巴結轉移或已侵及胃體的胃遠端或近側部癌.凡已不能根治或全身條件不允許者不作全胃切除.

②早期胃癌的治療應依其病變大小和浸潤深度選擇不同的方法.早期胃癌以往均主張作R2術式,隨著經驗的積累,發現單發病變的早期胃癌不但術後生存率高,復發率低(2.8%),而且復發病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉移者,復發的形式也多是經血行轉移至肺及肝.而病變僅限於黏膜層的早期胃癌,即使已有第一站淋巴結轉移,不論是單發或多發病變其生存率均可達100%.此外,凡息肉狀的黏膜內癌(Ⅰ和Ⅱa)均無淋巴結轉移,且術後全部存活.因此認為早期胃癌的手術方式應予以修正.一般而言,黏膜內癌宜作R1手術,黏膜下癌宜作R2手術.小於2cm的息肉狀黏膜內癌,作腫瘤局部切除或R0術式已完全足夠.由於直徑<2cm的無潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無淋巴轉移,故可施行內鏡下激光治療,對<1cm的病變,更可用電刀作黏膜局部切除.

③凡不屬於上述兩類情況的可根治性病例,以作R2為主的術式為宜.曾有報道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術式的療效,結果R2術式的5年生存率明顯高於R1術式者.

④胃癌直接侵犯到鄰近組織與器官時,如有可能應爭取與胃根治性切除同時作整塊切除,仍有治愈的機會.有報道附加臟器切除的療效,僅次於胃遠側部癌,而較近側切除及全胃切除佳.因此隻要沒有遠處轉移,仍不應放棄可爭取的根治機會.一般以合並脾、胰體、胰尾、橫結腸或肝左葉切除的為多,合並胰頭及十二指腸切除的手術死亡率相當高,而5年生存率也最差(5%),故不應輕易為之.

(2)姑息性手術

姑息性手術包括兩類:一類是不切除原發病灶的各種短路手術,另一類是切除原發病灶的姑息性切除術.第一類雖手術較小,但一般並不能改變胃癌的自然生存曲線,僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果.而第二類則有一定的5年生存率.根據北京市腫瘤防治研究所的資料,單純剖腹探查病例的平均生存時間為(5.31±0.6)個月,姑息性短路手術為(7.66±0.75)個月,而姑息性切除術後3年和5年生存率則可達13.21%及7.09%.所以,隻要全身情況許可,而又無廣泛遠處轉移,凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的,應力爭將其原發病灶切除.作姑息性胃大部切除術,不但可以消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的並發癥,而且在配合藥物治療後,有的仍可獲較長的生存期.

(3)內鏡黏膜切除術

在內鏡下作腫瘤切除能否成功的關鍵取決於:病變早期、無淋巴轉移且能在內鏡下將病變完全切除.目前尚缺乏術前正確判斷淋巴結是否有轉移的方法,因此隻能從對早期胃癌淋巴轉移規律的認識,結合內鏡下所見的病變加以判斷.下列情況下的早期胃癌一般不會有淋巴轉移:①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術禁忌證的早期胃癌或患者堅決拒絕手術者.

早期胃癌的內鏡治療包括切除法及非切除法,後者包括光敏治療、激光治療、局部註射法及組織凝固法.切除法可獲得切下的黏膜標本,以供病理檢查.該法先將內鏡註射針經胃鏡活檢孔插入胃內達到病變邊緣,向黏膜下註射含腎上腺素的生理鹽水,使局部病變隆起,便於圈套,同時也可將病變與肌層隔離開來,保護肌層不受電凝損傷並防止出血,切下標本必須經病理檢查,切端無癌細胞為完全切除,術後隨訪2年無復發可列為治愈.一般認為內鏡下黏膜病變的完全切除率約70%.如切下標本發現切除不完全則可改用內鏡下激光治療,以消除殘餘癌灶,也可考慮手術,大部分病例在改用激光治療後病變消失而痊愈.

(4)腹腔鏡下局部切除

隨著腔內外科及微創手術的發展,早期胃癌經腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能.由於此手術可不開腹,即將胃壁病變作全層切除,切除范圍也遠較內鏡下黏膜切除為廣,且可將鄰近胃癌病灶周圍的淋巴結一並切除,如活檢發現有癌轉移時可即中轉剖腹作根治手術.患者術後早期可進食,住院期短,因此有其優越性,切除范圍較內鏡為廣.該手術一般宜於胃前壁的病變,如病變位於後壁或近側,則需經胃腔內將病變部位黏膜切除或手術切除.

2.化學藥物治療

我國胃癌總的手術切除率約為50%～77%,仍有相當部分病例發現時已失去手術切除機會,即使早期胃癌,也有2%～5%的患者存在淋巴結轉移,至於有微小轉移者為數更多,胃癌根治術性切除後,仍有不少患者死於局部復發和遠處臟器轉移.因此,對失去手術切除時機、術後復發轉移及發生殘胃癌者均需進行化療.另一方面,手術作為一種局部的治療手段也有不足之處:

①對術時病期已較晚,已有遠處轉移或局部病變有廣泛浸潤並累及鄰近重要臟器的患者,單純手術療效不佳;

②手術難以發現與處理潛在的亞臨床轉移灶;③手術操作本身也有可能會促使癌細胞的擴散和轉移.有鑒於此,為瞭提高手術治療的療效,也需要施行與化療相結合的綜合治療,以彌補單純手術治療之不足.據估計,約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征,更有人建議,對所有胃癌患者均應輔以化療.

對術前估計腫瘤不能根治性切除者,可考慮行術前化療(包括動脈插管介入化療),以縮小原發病灶和轉移病灶、抑制腫瘤進展,使手術切除成為可能;對術中發現有或可能有肝轉移、腹膜轉移者,可在腫瘤供應血管或腹腔內給予化療;術後針對手術殘留的肉眼看不見的腫瘤細胞進行化療,預防腫瘤復發.此外,針對術前腫瘤細胞已有腹腔種植或術中腹腔播種,目前臨床已在開展腹腔內化療、腹腔溫熱灌註化療;針對腫瘤淋巴轉移的特點,正在試行淋巴系統內化療.

近十年來,胃癌化療的研究十分活躍,除瞭沿用傳統的術前、術中及術後化療方法外,近年提出瞭術後早期腹腔內化療(Earlypostoperativeintraperitonealchemotherapy,EPIC)和持續性腹腔內溫熱灌註化療(Continuoushyperthermicperitonealperfusiontherapy,CHPP)的新方法.EPIC能根除腹腔內的微小癌灶,可預防腹腔內復發,減少肝臟轉移.CHPP能使胃癌根治術後的復發率進一步降低,生存期進一步延長,並可改善已有腹膜種植轉移的晚期胃癌患者的預後.因此,目前EPIC和CHPP療法頗受重視.

(1)常用的化療藥物

①氟尿嘧啶(5-Fu):自1958年應用於臨床以來,已成為國內外治療胃癌的首選和基本藥物.5-Fu為細胞周期特異性藥物,在體內轉變為5-氟-2′-脫氧尿苷單磷酸,後者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉變為胸腺嘧啶脫氧核苷酸,影響細胞DNA的生物合成,從而導致細胞損傷和死亡.總有效率為20%左右,有效期短,一般平均4～5個月.該藥可靜脈應用或口服.

②替加氟(呋喃氟尿嘧啶):為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物,在體內經肝臟的細胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉變為5-Fu而發揮作用.由於該藥毒性低,比5-Fu小6倍,化療指數為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍,且口服和直腸給藥吸收良好,因而成為近年治療胃癌的常用藥物.治療胃癌的總有效率為31%.

③絲裂黴素(MMC):為日本1955年、國內1965年研制成功的含烷化基團的細胞周期非特異性藥物,其作用與烷化劑相似,可與DNA發生交連,使DNA解聚,從而影響增殖細胞的DNA復制.總有效率約10%～15%,反應期短,平均約2個月.一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥,每周用藥2次.由於該藥對血液系統的毒性反應較大,緩解期較短,故常在聯合用藥(MFC)方案中應用.

④司莫司汀(甲基環已亞硝脲):為亞硝脲類烷化劑,屬廣譜的細胞周期非特異性藥物,對胃癌有一定療效,有效率一般為10%～20%,有效期約2～3個月.

⑤多柔比星(阿黴素):為蒽環類抗腫瘤抗生素,屬細胞周期非特異性藥物,臨床使用已有二十多年,誘導緩解迅速,但持續時間不長,總有效率為21%～31%.本品對心臟有較強毒性.

⑥順鉑(CCDP):本品作為新型的無機抗癌鉑類化合物於20世紀70年代初開始用於臨床,研究表明本品與多種抗癌藥物聯合應用有協同作用,並且無明顯交叉耐藥性,因而在聯合化療中得到廣泛應用.

⑦依托泊苷(鬼臼乙叉甙):是40餘種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種,屬細胞周期特異性藥物,作用於S末期,機制是切斷拓撲異構酶結合的DNA雙鏈,並能阻礙核苷通過胞漿膜,使之不能進入胞核內參與DNA復制.文獻報道,單用對中晚期胃癌的有效率為21%,聯合化療的有效率可達60%～70%,完全緩解率可達20%.

(2)聯合化療方案

胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%,應用聯合化療後可提高緩解率、延長生存期.近年報道的EAP和ELF聯合化療方案,不但對胃癌的緩解率(CRPR)可達50%以上,完全緩解率也達10%以上,且中位生存期可延長至9～18個月,從而使胃癌的化療有明顯的改觀.現將各種常用化療方案介紹列於表5.

(3)給藥途徑

①靜脈滴註:仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑.但由於靜脈化療時,抗癌藥物隨血液分散至全身組織,而腫瘤局部藥物濃度有限,毒副反應大,療效不佳.臨床上決定化療方案時,首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素.胃癌多屬腺癌,常多選用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂黴素(MMC)、多柔比星(阿黴素)、司莫司汀(甲環亞硝脲)藥物.如屬早期胃癌而無淋巴結轉移,經徹底手術切除者,可不加化療;晚期胃癌采用化療為主,或系手術後輔助化療,一般需持續1.5～2年,在術後3～4周開始.

目前胃癌的化療多采用聯合方案,有效率達40%,其中以FAM方案的療效最好(氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂黴素),一個療程總量以氟尿嘧啶(5-Fu)10g、絲裂黴素(MMC)40mg,多柔比星(ADM)不得超過550mg,有心衰史者禁用,肝功能障礙者多柔比星(ADM)用量減半.在用藥期間應測肝腎功能、心電圖和白細胞計數,如白細胞計數低於3.5×l09/L和血小板計數低於70×109/L者,應暫停藥.

A.MFC方案:

絲裂黴素(MMC)3mg/m2,靜脈註入.

氟尿嘧啶(5-Fu)300mg/m2,靜脈滴註.

阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2,靜脈滴註.

最初兩周,2次/周,以後1次/周,8～10次為1個療程;或絲裂黴素(MMC)每周1次,氟尿嘧啶(5-Fu)及阿糖胞苷(Ara-C)每周2次,6周為1個療程.

本方案以VCR代替阿糖胞苷(Ara-C),用量1.0mg/m2,靜脈註入,1次/周,稱為MFV方案.

B.UFTM方案

優福定片(UFT)2～3片/次,口服,3次/d.

絲裂黴素(MMC)6mg/m2,靜註,1次/周,共6次.

優福定片(UFT)總量30g(以FT-207量計算)

C.FAM方案

氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2,靜滴,第1,2,5,6周.

多柔比星(ADM)30mg/m2,靜脈註入,第1,5周.

絲裂黴素(MMC)10mg/m2,靜脈註入,第1周.

如用表柔比星(表阿黴素)代替多柔比星(ADM),用量每次50mg/m2,餘同前.

D.FAP方案

氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2,靜滴,第1天.

多柔比星(ADM)30mg/m2,靜脈註入,第1天.

順鉑(DDP)20mg/m2,靜滴,第1～5天.

每3周為一周期,可重復使用3次.

E.CMU方案:

卡鉑(carboplatin)300～400mg/次,靜滴,每隔3周用1次.

絲裂黴素(MMC)6～10mg/次,靜註,1次/周.

優福定片(UFT)400mg/d,口服.

術後2～4周開始化療,每3周為1周期.

F.EAP方案:

依托泊苷(Vp-16)120mg/m2,靜滴,第4,5,6天.

多柔比星(ADM)20mg/m2,靜註,第1,7天.

順鉑(DDP)40mg/m2,靜滴,第2,8天.

60歲以上老人依托泊苷(Vp-16)改為70mg/m2,每3～4周重復.

G.ELF方案:

亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)300mg/m2,2h點滴結束後,依托泊苷(Vp-16)120mg/m2和氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2,靜滴.連用3天,1個月後重復.

H.FAMTX方案:

氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)與FAM方案用法相同,而甲氨蝶呤(MTX)在用氟尿嘧啶(5-Fu)前3h以上給藥.甲氨蝶呤(MTX)量100mg/m2,每4周重復(需水化).

I.PMUE方案:

順鉑(DDP)75mg/m2,靜滴,第1天(水化).

絲裂黴素(MMC)10mg,靜註,第1天.

依托泊苷(Vp-16)50mg/m2,靜滴,第3,4,5天.

優福定片(UFT)400mg/d,口服.

3周為一周期.用於高度進展型胃癌,有效率54.8%.

註:優福定(UFT);依托泊苷(鬼臼乙叉苷,Vp-16);順鉑(DDP);絲裂黴素(MMC);氟尿嘧啶(5-Fu);多柔比星(ADM).

②腹腔灌註:直接向腹腔內灌註化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史,但到近年才真正認識到其價值.其原理是增加藥物與腹膜的接觸面,形成全身的低濃度和局部的高濃度,使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中,延長瞭作用時間,從而提高瞭療效,減少或降低瞭藥物的全身毒副作用.本法用於胃癌手術切除術後或已合並腹腔內其他部位有轉移的患者.由於灌註的藥物通過門靜脈系統進入肝臟和全身組織,故對防治胃癌伴肝轉移尤為合適.

具體方法:將化療藥物充分溶於500～1000ml生理鹽水中,通過腹腔穿刺或術中直接倒入腹腔(有腹水者,盡可能先抽去腹水).然後不斷變換患者體位,或做深呼吸運動、腹部按摩,以便使藥物充分作用於腹腔各處.一般2～4周為1療程.一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂黴素(MMC)、多柔比星(ADM)、依托泊苷(Vp-16)、甲氨蝶呤(MTX)等,以順鉑(CDDP)最為常用.最近發現高溫與腹腔化療有協同作用,43℃的高溫能增強化療藥物對腫瘤細胞的殺傷活性.據報道含化療藥物的41～43℃灌註液約5000ml,腹腔循環灌註120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細胞陽性患者的生存率.

③導管註射:經外科手術安置的藥泵導管或放射學介入導管向胃動脈或腹腔註射抗癌藥物,近年發展較快.抗癌藥物的細胞殺傷作用呈濃度依賴性,藥物濃度比作用時間更加重要,局部濃度增加1倍,殺滅癌細胞作用可增加10倍左右,此為胃癌的導管化療提供瞭理論依據.已有大量臨床經驗表明,腹腔動脈導管灌註化療,可明顯提高胃癌供瘤動脈及腫瘤的藥物濃度,因而具有較好療效,並大大降低瞭藥物的全身毒副反應.與靜脈全身化療相比,動脈導管化療總有效率及生存期均明顯增加,特別對伴有遠處轉移、術後復發、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應.

④胃癌的淋巴系統內化療:術前或術中經癌灶、癌旁黏膜下或胃周淋巴結等部位註入攜帶高濃度抗癌藥物的載體,使藥物在淋巴系統內擴散、殺死淋巴系統內轉移癌細胞的一種局部化療方法.淋巴化療的優點是局部用藥濃度高、藥物有效濃度維持時間長、藥物作用直接、全身副作用輕微.淋巴化療藥劑的選擇應是:對淋巴系統有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對消化道腫瘤細胞有肯定療效的抗癌藥物.淋巴化療不僅對進展期胃癌可以輔助清掃術治療淋巴結轉移,對早期癌經內鏡(激光、高頻、電灼)等治療時,經癌灶內或癌周註入抗癌藥物對防治壁內或區域淋巴結癌轉移也有一定價值.常用的有乳劑、脂質體、膠體、炭粒、油劑等.

(4)化療方法

①術前化療:術前化療的目的在於使病灶局限,為手術創造條件,以提高手術切除率,並減少術中播散和術後復發的機會,消滅潛在的微小轉移灶,提高手術治愈率.胃癌術前化療,以往多主張經靜脈給予單一化療藥物,近年來導管給藥、腹腔給藥及聯合用藥增多.不少研究認為,不論從手術切除率、手術治愈率、淋巴結轉移率、癌腫局部浸潤程度、切除標本的組織學改變,以及術時腹腔沖洗液及胃引流靜脈血中的癌細胞數及其活力等方面與對照組相比,都說明術前化療有明顯的療效,而且可延長生存期.國內王小平等報道20例晚期胃癌患者術前行腹腔動脈灌註化療,術後隨訪3～5年並與同期30例晚期胃癌對照組進行對比分析,發現術前行動脈灌註化療者,其手術切除率及生存率均明顯高於對照組,術後病理檢查發現術前灌註治療組的腫瘤組織有壞死、大量炎細胞浸潤、纖維組織增生及肉芽組織形成等改變.王娟等對進展期胃癌術前化療不同給藥途徑的藥代動力學進行瞭對比研究,與靜脈給藥組相比,發現腹腔給藥組的癌組織、癌旁組織、大網膜、腹膜及轉移淋巴結中聚積較高的藥物濃度,其中腹膜最高,超出靜脈給藥組近4倍,腹腔液、門靜脈及外周血超出靜脈給藥組13、3及1.5倍,故認為腹腔給藥可提高腹膜、腫瘤組織內化療藥濃度,延長藥物作用時間,比靜脈給藥更具優越性.但術前化療的研究還不夠,所用藥物、方法均不一致,也缺乏大樣本的長期對比觀察,以致對術前化療的評價也有不同的看法,有人認為術前化療可增加手術並發癥,抑制機體免疫功能,影響傷口愈合,易並發感染.因此,胃癌的術前化療有待於進一步研究.

②術中化療:術中化療的目的在於消滅殘存病灶,減少術中癌細胞播散、種植的機會,以降低術後復發率.目前方案尚不統一,多采用在清洗腹腔後、關腹前,向腹腔內註入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法.

③術後化療:作為術後的鞏固治療措施,控制可能存在的殘存病灶,防止復發和轉移,提高生存率.術後化療可延長生存期,並對預防肝轉移有明顯的作用.根據日本的經驗,術後給予中等劑量的絲裂黴素(每周4mg,總量40mg),對Ⅱ期胃癌有效,並對預防肝轉移有明顯作用.國內協和醫院報告胃癌術後輔助化療的5年生存率為45.4%,而未加化療者為29.8%.一般認為術後用藥的原則為:

A.Ⅰ期胃癌作根治性手術切除後一般不需化療.因為多數臨床實踐已證明,該類病人術後給藥並不能提高療效.

B.其他各類根治性胃切除術者,術後均應給予化療,可采用單一藥物化療,藥物一般選用氟尿嘧啶、絲裂黴素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶),也可采用聯合化療.

C.凡未作根治性切除的術後病人,均應給予聯合化療.

D.各種化療一般均在術後2～4周開始,視病人一般情況及術後飲食恢復情況而定.用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則.應用化學藥物的同時須結合應用中藥.

④術後早期腹腔內化療:在進展期胃癌患者中,尤其是漿膜受侵犯者,約半數可發生腹膜種植轉移,導致術後復發.此外,在手術過程中,被切斷的組織間隙中的淋巴管、毛細血管及胃腔內的癌細胞均有可能溢入腹腔,加之手術機械性損傷使腹膜內皮下結締組織裸露,以及全身免疫機能減退,都可能造成癌細胞的種植.術後早期腹腔內化療(EPIc)的目的就在於配合手術治療,防止術後腹膜癌的種植與復發.由於EPIC具有腹腔內藥物濃度高,作用持續時間長,且由於藥液能與已種植於腹膜表面或脫落在腹腔內的癌細胞直接接觸,因此可大大提高化療藥物對癌細胞的毒性作用,又由於血漿藥物濃度相對較低,可減輕全身化療的毒副作用.EPIC療法於胃癌切除術後的當天開始,先用灌註液(腹膜透析液、生理鹽水或平衡液)反復沖洗腹腔,清除腹腔內殘留的血液或組織碎片,將化療藥物(常用有多柔比星、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂黴素、順鉑等)灌註液中,預熱至37℃,通過灌註導管裝置在15～30min內輸入腹腔,灌註液量每次1～2L,在腹腔內保留12～24h後更換1次,連續使用3～7天.韓國學者Yu等報道一組進展期胃癌,認為EPIC療法可降低腹膜癌種植的發生率,提高遠期生存率.EPIC療法多數病人能夠耐受,但也可出現一些並發癥,常見的有切口出血、切口感染、腹膜炎、腸麻痹、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等.

⑤持續溫熱腹腔灌註療法:日本已廣泛將持續溫熱腹腔灌註療法(CHPP)作為進展期胃癌術後的一種輔助療法.適應證為:A.進展期胃癌浸潤至漿膜或漿膜外,或伴有腹膜種植轉移者;B.術後腹膜復發,或伴有少量癌性腹水.具體方法為:胃癌術畢關腹前,仍在全麻狀態下,分別給患者頭枕冰袋,背墊涼水墊,使其體溫降低至31～33℃.在左右膈下間隙放置矽膠輸入管,在盆腔陷窩放置輸出管,並逐一連接於一恒溫流動驅動裝置,然後關腹,使灌流驅動裝置、管道及腹腔組成一個封閉式的循環灌流系統.常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水,化療藥可單一用藥,也可聯合用藥.整個療程所需灌流液總量約3～10L不等,持續時間1～2h,灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃,流出液40～42℃.CHPP療法具有多重抗癌效應.CHPP能使腹腔內遊離及種植於腹膜的癌細胞在溫熱與化療藥物的協同作用下,迅速發生核固縮、核溶解;同時,灌流液中加入的化療藥物不但在腹腔局部,而且還能由腹膜緩慢吸收入血在全身起到抗癌作用.CHPP療法無論在預防胃癌術後復發或治療已有腹膜轉移的晚期病人均取得瞭較明顯的療效.Tanaka等應用CCDD,絲裂黴素(MMC)及ETP聯合CHPP治療進展期胃癌23例,術後腹膜癌復發率僅8.7%,而對照組34例則為20.6%.Fujimoto等對術前已證實有腹膜癌細胞種植轉移的患者進行CHPP治療,術後半年、1年和2年生存率分別為94.0%、78.7%和45.0%,而未經CHPP治療的7例則均於術後9個月內因腹膜癌復發而死亡.但也應該重視CHPP療法的副作用和並發癥.Hume等研究不同溫度的腹腔灌註液對大鼠空腸的影響,發現在43%持續30min時,被損傷的腸絨毛能夠恢復,44℃持續30min,損傷的腸絨毛不可逆轉,溫度超過43℃可導致大鼠小腸潰瘍、穿孔甚至死亡.CHPP療法能否增加術後腸麻痹、吻合口瘺、腹腔內出血、腸穿孔及腸粘連等並發癥,尚需進一步研究.

3.免疫治療

免疫治療與手術、化療並用,有改善患者免疫功能,延長生存期的作用,但迄今尚無突破性進展.臨床常用的有凍幹卡介苗、沙培林(0K-432)、雲芝多糖K(PSK)、香菇多糖、高聚金葡素、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細胞及幹擾素(INF)等.凍幹卡介苗在臨床應用已久,雖有一定療效,但並不顯著.OK-432是溶血性鏈球菌經青黴素和物理加溫處理的滅活制劑,具有激活粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及補體等作用,每次肌註或皮內註射0.2～1KE,每周1～2次.PSK系從擔子菌屬瓦蘑CM-101株的培養菌中提取的蛋白多糖,具有活化巨噬細胞,增強吞噬功能等作用,每日3～6g,分1～3次口服.香菇多糖是水溶性的β葡聚糖,自香菇的熱水抽提物中獲得,具有活化T淋巴細胞、NK及K細胞等作用,每次靜滴或肌註2mg,每周1～2次.高聚金葡素系從一株高效、低毒的葡萄球菌代謝產物中提取的一種新型生物反應調節劑,作為第一個用於臨床的超級抗原類抗癌生物制劑,具有誘導產生IL-2、INF、TNF等細胞因子,激活T細胞、NK細胞及LAK細胞等作用,有作者認為具有較好的臨床療效,一般每天500～1000U,肌註,也可直接腹腔內註射.阿地白介素(IL-2)、TNF及LAK有報道對中晚期胃癌有一定療效,但資料不多,也缺乏嚴格的對照.幹擾素對胃癌的療效並不很肯定.

4.內鏡下治療

近年來,作為胃癌非手術療法的內鏡下治療有很大進展.方法有胃鏡下黏膜切除術(Endoscopicmucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精註射等.由於破壞局部組織的療法實施後,難以再活檢明確有無癌組織殘留,因此目前多主張采用黏膜切除法.胃鏡下治療一般用於早期胃癌或高齡、重癥病人不能耐受外科手術者.

(1)黏膜切除術

自1984年日本多田首先報道以來,至1995年底日本已累積報道3000餘例.本法先在癌灶底部註射適量生理鹽水,使病灶隆起,然後行電凝切除.適應證一般為:

①病灶直徑<2cm的早期胃癌或黏膜內癌;

②無淋巴結轉移;

③非潰瘍性病變.因潰瘍性病變術前不能明確浸潤深度,故Ⅲ型早期胃癌不適於此治療.多田對行此治療的113例早期胃癌隨訪5年以上,均未見復發,與同期外科手術治療的33例比較,兩者療效相似.因此,本法使非手術方法治愈早期胃癌成為可能,且具有對人體創傷小、適應證寬、穿孔等並發癥少,費用低等優點.

(2)激光治療

激光照射可使活體組織蒸發、凝固及蛋白質變性,高功率激光尚能使活體組織炭化.常用YAG激光,該激光功率高,快速照射療效好.絕對適應證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌,此外為相對適應證.日本報告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復發率,絕對適應證組為0%和9.1%,相對適應證組為9.1%和20.0%,6個月以上的癌轉陰率則兩組分別為95.0%和63.6%.

(3)微波治療

微波頻率介於高頻電和激光之間.高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱,微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內部加熱又稱介質加熱.微波具有不炭化組織的凝固作用,使腫瘤壞死萎縮.≤2cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內癌為其絕對適應證,>2cm的低分化型腺癌和浸潤至黏膜肌層者為相對適應證.田伏等治療早期胃癌37例,隨訪1～102個月,4例局部復發,8例因其他疾病死亡,調整後5年生存率達91.7%.因此認為本法安全、方便,局部根治性好,遠期療效高.

(4)酒精註射治療

經內鏡插入註射針,對準癌灶及其邊緣部分,分4～8點註射95%的酒精,每點約0.5ml.本法對病灶直徑<4cm的黏膜層癌,特別對小胃癌和微小胃癌較為理想,約50%的病例經治療後病灶縮小、局限、纖維化,隨訪活檢持續陰性.此外,近年國外日本等開始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯合操作的內鏡治療.方法有:腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術;腹腔鏡下R2胃切除術.腹腔鏡下手術的優點是損傷小、並發癥發生率低,但有易致腫瘤腹腔內種植的缺點.

5.術中放射照射

術中對第二站淋巴結組進行照射,可提高5年生存率.Ⅱ期以上的病例加用術中照射,其結果要比單純手術為好.目前,西醫治療胃癌仍以手術、放療、化療為首選.但由於放療對胃癌的敏感性低、療效差,加之胃部周圍重要臟器多,放射治療常傷及機體的正常細胞和組織,故一般較少采用(個別情況下,常使用放療與手術配合以提高手術切除率),多是先行手術切除.手術的最大優點是快捷瞭當地將腫瘤切除,解決瞭機體當前的致命傷.手術切除對局部治療效果極佳,不過,對全身治療與機體防禦反應的提高毫無作用.化療的優點是進行瞭全身的治療,而且對癌細胞的殺傷力很強,不管對原發的、殘留的、擴散的或轉移的,均有獨到與回生(有些腫瘤病人如果不化療,往往於短期內死亡)之功.其缺點是毒副作用大,使全身遭受到某種程度的損害.對早期胃癌,應以手術為主,且效果良好,不過,由於胃癌初期常無顯著癥狀,缺乏臨床特征,多數患者到檢查發現時已是較晚期,超出瞭根治切除范圍,而化療往往使患者忍受不瞭它的副作用,甚至使患者的生存質量日趨惡化,因此,手術切除後配合中醫藥治療這一課題,頗值得深入探討.

胃癌 癍瘕積聚饮食

胃癌飲食宜忌

宜

(1)宜多吃能增強免疫力、抗胃癌作用的食物,如山藥、扁豆、薏米、菱、金針菜、香菇、蘑菇、葵花籽、獼猴桃、無花果、蘋果、沙丁魚、蜂蜜、鴿蛋、牛奶、豬肝、沙蟲、猴頭菌、鮑魚、針魚、海參、牡蠣、烏賊、鯊魚、老虎魚、黃魚鰾、海馬、甲魚.

(2)宜多吃高營養食物,防治惡病質,如烏骨雞、鴿子、鵪鶉、牛肉、豬肉、兔肉、蛋、鴨、豆豉、豆腐、鰱魚、鯇魚、刀魚、塘虱魚、青魚、黃魚、烏賊、鯽魚、鰻、鯪魚、鯧魚、泥鰍、蝦、淡菜、豬肝、鱘魚.

(3)惡心、嘔吐宜吃蓴菜、柚子、橘子、枇杷、粟米、核桃、玫瑰、楊桃、無花果、薑、藕、梨、冬菜、芒果、烏梅、蓮子.

(4)貧血宜吃淡菜、龜、鯊、魚翅、馬蘭頭、金針菜、猴頭菌、蜂蜜、薺菜、香蕉、橄欖、烏梅、木耳、羊血、蠶豆衣、芝麻、柿餅、豆腐渣、螺等.

(5)腹瀉宜吃鯊魚、扁豆、梨、楊梅、芋艿、栗子、石榴、蓮子、芡實、青魚、白槿花.

(6)腹痛宜吃金橘、卷心菜、比目魚、鱟魚、蛤蟆魚、沙蟲、海參、烏賊、黃芽菜、芋頭花.

(7)防治化療副作用的食物:獼猴桃、蘆筍、桂圓、核桃、鯽魚、蝦、蟹、山羊血、鵝血、海蜇、鯇魚、塘虱、香菇、黑木耳、鵪鶉、薏米、泥螺、綠豆、金針菜、蘋果、絲瓜、核桃、龜、甲魚、烏梅、杏餅、無花果.

忌

(1)禁食黴變或腐爛變質的食物.

(2)禁高鹽飲食.

(3)禁食過度有刺激性的食物,如辣椒、花椒等.

(4)禁忌煙酒.

(5)手術以後的病人忌進牛奶、糖和高碳水化合物飲食,以防發生傾倒綜合征.

(6)少吃或不吃熏烤的食品及過度醃制的蔬菜.

(7)忌食辛香走竄的食品,如香菜、孜然、胡椒、辣椒、蔥、芥末、蒜等.

(8)肥膩生痰食品:如肥肉、肥雞、肥鴨、各種甜食(含糖量較高的)、奶油、奶酪等.

(9)中醫傳統認為的“發"物:如羊肉、無鱗魚、豬頭肉、動物內臟、蝦蟹等海產品、公雞、狗肉、蠶蛹等.

(10)忌吸煙和喝酒,煙酒隻能使疾病進展得更快,有百害而無一利.冬天是養胃保胃的好時節.有胃炎的人,再加上飲食不規律,也許胃癌離你越來越近瞭.日本醫學專傢對30歲-40歲年齡組的人進行瞭多年的飲食狀況研究發現,在胃癌患者中,晚餐時間無規律者占38.4%

胃癌的食療方(僅供參考,詳細請詢問醫生)

(1)蔗薑飲:甘蔗、生薑各適量.取甘蔗壓汁半杯,生薑汁1匙和勻燉即成.每周2次,燉溫後服用,具有和中健胃作用,適宜胃癌初期用.

(2)紅糖煲豆腐:豆腐100克,紅糖60克,清水1碗.紅糖用清水沖開,加入豆腐,煮10分鐘後即成.經常服食,具有和胃止血,吐血明顯者可選用此食療方治療.

(3)陳皮紅棗飲:桔子皮1塊,紅棗3枚.紅棗去核與桔子皮共煎水即成.每日1次,此食療方行氣健脾,降逆止嘔、適用於虛寒嘔吐.

(4)萊菔粥:萊菔子30克,粳米適量.先將萊菔子炒熟後,與粳米共煮成粥.每日1次,早餐服食,此藥方消積除脹,腹脹明顯者可選用.

(5)陳皮瘦肉粥:陳皮9克,烏賊魚骨12克,豬瘦肉50克,粳米適量.用陳皮、魚骨與米煮粥,煮熟後去陳皮和烏賊骨,加入瘦肉片再煮,食鹽少許調味食用.每日2次,早、晚餐服用,此食療粥降逆止嘔,健脾順氣,腹脹者可首選此膳.

(6)萵苣大棗餅:萵苣250克,大棗250克,面粉500克.將萵苣切碎,大棗煮熟去核,與面粉混和後做餅即成.當點心服用,健脾益胃,燥濕利水;大便稀薄或腹瀉可選用.

(7)芡實六珍糕:芡實、山藥、茯苓、蓮肉、薏米仁、扁豆各30克,米粉500克.將上述全部加工成粉末與米粉合勻即成.每日2次或3次,每次6克,加糖調味,開水沖服,也可做糕點食用,此方健脾,止瀉效果良好.

(8)桂圓花生湯:花生連紅衣250克,大棗5枚,桂圓肉12克.大棗去核,與花生、桂圓一起加水煮熟即可.每日1次,養血補脾,貧血明顯者可用此方.

(9)烏梅粥:烏梅20克,粳米100克,冰糖適量.先將烏梅煎取濃汁去渣,入粳米煮成粥,粥熟後加少許冰糖,再稍煮即可.每日1次,此方有收澀止血作用.

(10)麻仁粥:芝麻、桃仁各20克,粳米80克.用芝麻、桃仁和糯米共同煮粥即成.隔日1次,潤腸通便,大便幹燥秘結者可用此粥.

(11)芝麻粥:芝麻6克,粳米30克,蜂蜜適量.將芝麻炒香待米煮粥即將熟時加放,再加蜂蜜調勻即成.每日1次,此藥膳補血潤腸.

(12)魚肚酥:魚肚(大黃魚、鯉魚、黃唇魚、鰻魚的鰾均可作原料),芝麻油.魚肚用芝麻油炸酥,壓碎即成.每日3次,每次10克,用溫開水送服.此藥膳補腎益精,滋養筋脈,止血、散淤、消腫.

(13)健胃防癌茶:向日葵桿蕊或向日葵盤30克.用上述原料煎湯即成.煎湯代茶,長期飲用,有防癌,抗癌消炎之功效.胃癌術後吻合口有炎癥者可選此膳.

胃癌 癍瘕積聚并发症

1、當並發消化道出血,可出現頭暈,心悸,柏油樣大便,嘔吐咖啡色物.

2、胃癌腹腔轉移使膽總管受壓時,可出現黃疸,大便陶土色.

3、合並幽門梗阻,可出現嘔吐,上腹部見擴張之胃型,聞及震水聲.

4、癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎,可出現腹肌板樣僵硬,腹部壓痛等腹膜刺激癥.

5、形成胃腸瘺管,見排出不消化食物.