肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病百科

肥厚型梗阻性心肌病曾被稱為主動脈瓣下肌性梗阻.Davies於1952年報道一傢9位兄弟姐妹中5人得此病,其中3例發生猝死.1958年Teare描述心室間隔高度肥厚,其厚度遠遠超過左心室遊離壁.且心肌細胞粗而短,排列雜亂,細胞間側向連接豐富稱為非對稱性心室間隔肥厚.1960年後被認為是原發性心肌病的一種類型,在各類心肌病中約占20%,因而稱為特發性梗阻性心肌病、特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄或肥厚型梗阻性心肌病.本病約30%的病例有傢族史,可能具有遺傳因素.發病時間可從嬰幼兒到60多歲,但最常見的是在10～30歲之間,提示可能是先天性畸形,亦可能為後天獲得.1960年起Goodwin,Kelly,Morrow,Brockenbrough,Braunwald,Wigle等先後對本病開展外科手術治療.

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病病因

本病的病因不是很明確,可能因素有:

二、遺傳

一個傢族中可有多人發病,提示與遺傳有關.Matsumori發現本病HLADRW4檢出率高達73.3%,對照組檢出率極低.HLADR系統是遺傳基因之一,對免疫反應有調節作用,說明本病與遺傳有關.

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病症状

臨床癥狀有勞累後氣急、昏厥或頭暈和活動後心絞痛,與主動脈瓣狹窄相類似.約10%的病例因陣發性或持續性心房顫動引起心悸或體循環栓塞.晚期病例則出現充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水腫.

二、體格檢查

常見體征有心尖搏動增強,向左下方移位,常見抬舉性沖動或雙重性沖動.胸骨左緣下部或心尖區可聽到收縮中期噴射性雜音,傳導到心基部,常伴有震顫.伴有二尖瓣關閉不全病例則心尖區呈現全收縮期雜音,第2心音分裂,也可聽到第3心音或第4心音.但聽不到收縮期噴射樣喀喇音.周圍動脈沖擊波較強,消失波較小,與水沖脈相類似.

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病检查

有助於本病診斷的檢查方法有:

1、胸部X線檢查:心影增大,左心室增大,但無升主動脈擴大或瓣葉鈣化征象.晚期病例則左心房、右心室亦可增大,肺野血管鬱血.

2、心電圖檢查:顯示左心室肥大和勞損,有時前胸aVL和I導聯呈現異常Q波.有的病例呈現完全性右束支、左束支或左前半支傳導阻滯和左心房肥大.

3、心導管檢查:右心導管檢查可顯示肺動脈壓力升高或右心室流出道狹窄征象.左心導管檢查顯示左心室舒張末期壓力顯著升高,左心室腔與流出道之間存在收縮期壓力階差.主動脈或周圍動脈壓力波形顯示上升支快速升高,呈現雙峰,然後緩慢下降.心室期外收縮後主動脈脈壓減少.服用硝酸甘油、亞硝酸異戊酯、異丙腎上腺素、洋地黃以及體力勞動和Valsalva動作後心肌收縮力加強,左心室流出道梗阻加重,均可引致雜音響度加強,收縮壓力階差增大.

4、選擇性左心室造影可顯示流出道前上方肥厚隆起的心室間隔和流出道後壁的二尖瓣前瓣葉,左心室腔彎曲,收縮末期左心室容量小和粗大的乳頭肌.

5、左心室造影尚可判明有無二尖瓣關閉不全.成年病人宜作冠狀動脈造影,以瞭解冠狀動脈有無病變.

6、超聲心動圖檢查:顯示左心室壁顯著增厚,心室間隔較心室後壁更為肥厚,左心室腔小,流出道狹窄和心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位.

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病预防

預防

由於病因不明,預防較困難.超聲心動圖檢出隱性病例後進行遺傳資料可作研究.為預防發病應避免勞累、激動、突然用力.凡增強心肌收縮力的藥物如洋地黃類、β受體興奮藥如異丙腎上腺素等,以及減輕心臟負荷的藥物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重,盡量不用.如有二尖瓣關閉不全,應預防發生感染性心內膜炎.

肥厚型梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病特發性梗阻性心肌病治疗

肥厚型梗阻性心肌病可在任何年齡呈現癥狀,最多見的發病年齡為20歲前後.經心導管檢查明確診斷的病例,在10歲以下僅10%呈現嚴重癥狀,50歲以上則增加到70%.有的病例病情可多年穩定或持續發展日趨嚴重.發生心房顫動後常呈現充血性心力衰竭或體循環栓塞.呈現臨床癥狀和心律失常未經手術治療的病例中,約15%於5年後死亡,25%於10年後死亡.大多數病人突然死亡,僅少數病例死於心力衰竭或感染性心內膜炎.臨床癥狀明顯,內科藥物治療未能奏效,靜息時左心室腔與流出道收縮壓差超過6.6kPa(50mmHg)者應施行外科手術治療,切除心室間隔肥厚的心肌以解除梗阻.

常用的手術方法有:

一、經主動脈和左心室聯合切口心肌切除術胸骨正中切口,應用體外循環結合低溫,左心房內放入減壓引流管,阻斷升主動脈,在其根部加壓註入冷心臟停搏液並局部降低心肌溫度,橫向切開升主動脈根部,用拉鉤將右冠瓣向前牽引,用圓刃小刀從心室間隔前方切除U型心肌,切口從右冠瓣下方開始並向左側延伸到右冠瓣與左冠瓣交界下方.切不可將心室間隔切口向右側延伸,以免損傷左房室束引致完全性傳導阻滯.將心室間隔長方形心肌片在直視下向下方伸長,但不可切入太深.另在左心室前壁下部作與最低斜角支平行長約4cm的斜行切口,進入前乳頭肌下方的左心室腔,經切口將前瓣葉拉向心室間隔的左側,從下向上用小刀切除心室間隔肥厚的心肌,與經主動脈切除的心肌片相聯接,然後剪除整片肥厚的心肌,切口深度約為15～20mm修剪心肌碎片以防發生栓塞.間斷縫合心肌切口全層,縫合主動脈切口.排出左室腔及主動脈殘留氣體,取除主動脈阻斷鉗並升高體溫,心搏有力後停止體外循環.⑴左手示指由主動脈伸入左心室腔,作左心室切口;⑵擬切除的肥厚心肌;⑶左心室壁及室間隔肥厚心肌切除范圍

二、經主動脈切口心室間隔心肌切除及切開術建立體外循環並采取心肌保護措施,阻斷主動脈血流經升主動脈根部橫切口,牽引右冠瓣顯露心室間隔,用小圓刀在右冠瓣下方心室間隔上部作兩個平行切口,切開心室間隔下部時可壓迫右心室遊離壁,使心室間隔移向左心室腔以改善顯露,然後切除兩個平行切口之間的長方形肥厚心肌組織.用手指按壓心室間隔切口,增加心室間隔切槽的深度和寬度,取除心肌碎塊,縫合主動脈切口,排出左心室腔和主動脈內氣體,取除主動脈阻斷鉗.復溫至體溫達35℃以上,心臟搏動有力後,停止體外循環,如認為心室間隔肥厚的心肌切除仍欠滿意,可另經左心室切口途徑予以徹底切除.

⑴建立體外循環後,經主動脈切口放入術者手指及小刀;⑵縱向切開心室間隔肥厚的心肌.

治療效果:手術死亡率約為10%.常見的死亡原因為低心排血量和左心室切口出血.術後約5%的病例並發完全性傳導阻滯,左束支或右束支傳導阻滯的發生率更高.此外少數病人並發圍術期心肌梗塞,心室間隔穿破,左心室室壁瘤和醫源性主動脈瓣或二尖瓣關閉不全.

心室間隔肥厚心肌切除徹底的病例術後癥狀消失或顯著減輕,收縮壓差消失,主動脈壓力波形恢復正常.超聲心動圖和選擇性左心室造影復查顯示左心室腔增大,收縮期二尖瓣前瓣葉前移消失,但心房顫動仍然存在.約90%的病人術後心功能改善到1～2級.

術後長期隨診70%的病例生存10年以上,50%生存15年以上.主要死亡原因為充血性心力衰竭或嚴重心律失常,心房顫動引致腦栓塞或心肌梗塞.猝死的發生率約為25%,較未經手術治療的病人顯著減少.