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燒傷感染

燒傷感染百科

燒傷後皮膚做為人體抵禦微生物入侵的天然屏蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養基".因此,燒傷創面極易感染,近年來,由於燒傷休克救治水平的提高,休克死亡率明顯下降,而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因.燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵.

燒傷感染

燒傷感染病因

病因:

燒傷後皮膚作為人體抵禦微生物入侵的天然屏障被破壞,而出現細菌感染,常見細菌為金葡菌,綠膿桿菌,弗氏枸櫞酸桿菌,硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌,嚴重燒傷還可能出現毒菌感染,厭氧菌和病毒感染.

燒傷感染

燒傷感染症状

一、創面感染的局部癥狀

對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段,要求醫護人員對可視創面應隨時觀察創面變化,創面感染的常見癥狀為:

1、創面分泌物顏色,嗅味和量的變化,不同的細菌感染可以產生不同的變化,金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物;溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物;綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物;厭氧菌感染可以嗅到糞臭味.

2、創面出現暗灰或黑色的壞死斑,革蘭氏陰性桿菌感染的創面的常出現壞死斑.

3、創面加深或創面延遲愈合,由於細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死,創面加深進行創面延遲愈事.

4、焦痂提前潮解,脫落,或出現蟲咬樣變化,表示局部有感染的發生.

5、出現於痂皮或焦痂創面上的灰白斑點,多表明有真菌感染,斑點向創面迅速發展,融合成片狀的絨毛狀物,表面色澤漸漸明顯,呈灰白色,淡綠色,淡黃色或褐色,數日後在創面上呈現一層薄粉狀物.

6、痂下出現膿液或膿腫,金葡菌感染時痂下可發生膿腫,若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時多為綠膿桿菌感染.

7、肉芽組織水腫,紅腫或壞死,金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死,而綠色桿菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑.

8、創面周圍出現紅腫,出血點或壞死斑,溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應.

二、燒傷後全身性感染的表現

雖然新型抗生素不斷應用於臨床,治療措施幾經改進,營養和免疫增強劑的補充大幅度增加,但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創面膿毒癥,據國內外統計數字表明,死亡病人中有66.7%～75%與感染有關.

(一)燒傷後全身性感染的類型與臨床意義

1、敗血癥和菌血癥

⑴敗血癥:細胞(或其他微生物)侵入血流並在血液或臟器及組織繁殖生長,同時產生大量黴素及產物,引起全身臨床癥狀,伴有知液動力學和代謝的變化,--稱為敗血癥,若發生膿毒性休克,預後較差,一般以血培養陽性作為敗血癥的診斷依據,引起敗血癥的細菌可以來自燒傷創面,靜脈導管感染,內臟感染,或腸源性感染,敗血癥是創面毒癥的晚期表現.

⑵菌血癥:活的細菌一過性地出現在血液循環中稱為菌血癥,往往發生在燒傷創面切痂或脫痂過程中,臨床癥狀輕,不引起血液動力學和血生化變化.

2、燒傷創面膿毒癥和內黴素血癥

⑴燒傷創面膿毒癥:Telplitz(1964年)首先發現燒傷創面周圍的正常組織內綠膿桿菌繁殖,侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內形成栓塞,釋放大量內黴素到血循環內,出現敗血癥的臨床癥狀,血培養往往呈陰性,稱為燒傷創面膿毒癥,在創面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化,創面周圍組織細菌量一般大於105/g組織,但這一指標並不是確診創面膿毒癥的指標,應結合活檢和全身癥狀來判斷.

導致創面膿毒癥的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染,革蘭氏陽性細菌感染,真菌感染及混合感染.

⑵內黴素血癥:革蘭氏陰性細菌細胞壁內層釋放內黴素入血,導致血液動力學和各主要內臟的功能變化,出現敗血癥癥狀,而血培養陰性,應用血清鱟試驗可測定內黴素的含量.

根據臨床病象,燒傷內黴素血癥可分為四種類型,一是輕型,暫時性低血壓,呼吸急迫,血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降,預後良好,二是呼吸型內黴素休克,低血壓,呼吸每分鐘40次以上,很快發生昏迷,少尿,代謝性酸中毒,病人多死於呼吸功能衰竭,三是DIC型內黴素休克,往往發生在感染創面切痂搬弄是非,表現血液動力學改變及凝血系統功能障礙,未燒傷皮膚有點狀出血和微栓子,病理檢查常發現深靜脈栓塞,腎和皮膚的點狀出血,第四種多發生在註射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內黴素,引起低血壓,體溫可高達41度,呈雙峰熱,昏迷,嘔吐,腹瀉.

內黴素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細菌導致的膿毒性休克,治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外,可以選用對抗或中和內黴素的藥物:①糖皮質激素,有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩定補體的功能,②色甘酚二鈉(DSCG),應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞,中性粒細胞不釋放組織胺,五羥色胺和慢反應過敏物質,從而阻斷這些遞質對全身的影響,③多粘菌素B及其這抗生素,文獻資料表明,多粘膜素B對內黴素有中和作用,羧芐青黴素亦可以中和大腸桿菌內黴素.

(二)燒傷後全身性感染的臨床特點

1、全身性感染的發病期

全身性感染根據發病時期可以分為早期和後期兩個階段,兩者發病特點和影響因素不同.

⑴早期感染:燒傷後兩周內發病者屬早期感染,這一階段侵襲性感染發生率高,是全身侵襲性感染的發病高峰,約占60%左右,發病急,特別在休克期發病者,其臨床表現往往與燒傷休克相混淆,如脈搏加快,呼吸急促,血壓下降等,應註意鑒別診斷,早期感染的治療較困難,病人死亡率較高.

燒傷早期感染發生率高與以下因素有關,首先燒傷後兩周內機體免疫功能明顯紊亂,其次燒傷病人早期合並癥多,如休克,腎功能損傷,肺功能損傷等,休克期渡過不平衡的病人敗血癥發生率高,另外早期水腫影響局部血液循環,肉芽組織未形成,局部防禦屏障不健全,易於發生侵襲性感染.

早期感染多表現為低體溫,白細胞減少,精神抑制等低反應狀態.

⑵後期感染:燒傷兩周以後發生的感染屬後期感染,發病率比早期低,主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關,積極處理創面,盡早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵,若脫痂後大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染,抗生素使用不當可以造成機會菌感染,另外全身營養支持療法不當,蛋白及熱量攝入不足,致使機體長期消耗衰竭,也是後期發生感染的主要原因,後期感染多表現為高體溫,白細胞增高,精神亢奮等高反應狀態.

2、侵襲性感染的癥狀

侵襲性感染的臨床表現復雜,大致可歸納為高反應型和低反應型兩種類型,主要表現:

⑴精神狀態:高反應型病人可表現為高度興奮,譫妄,幻視,幻覺,嚴重時出現狂躁,低反應型病人為抑制狀態,表現為少語,嗜睡,甚至昏迷.

⑵體溫:體溫表現高熱或體溫下降,嚴重燒傷病人由於超高代謝,體溫常維持在37℃～38.5℃左右,並不一定說明正發生侵襲性感染,若體溫高達39℃或降至36℃以下就應註意是否發生感染.

⑶脈搏:表現為加速可達150次/分以上,病危期脈搏緩慢提示預後不良.

⑷呼吸:呼吸變化是重要特征,表現為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難癥狀.

⑸胃腸功能:食欲不振是普遍的癥狀,有的病人表現為惡心,嘔吐,腹瀉較少見,若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的特征.

⑹血壓:血壓下降多為膿毒性休克,說明病情較危重,但一部分病人血壓無明顯變化.

⑺創面變化:結合創面的變化可以診斷侵襲性感染,多表現為分泌物增多且有特殊氣味,焦痂潮解脫落,肉芽水腫潰爛,痂下積濃等.

⑻壞死斑:創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑,呈暗紅色或灰黑色,壞死斑可由細菌或真菌引起,是預後不良的指征.

三、全身性真菌感染的臨床表現

⑴精神狀態:多為興奮狀態,有時出現幻覺,譫妄,淡漠或神志恍惚,有時卻完全正常,神志清醒,構成“若有若暗"的表現,嚴重者最後也可昏迷.

⑵體溫:多為稽留熱或弛張熱,夜間一點左右達高峰,發熱前有輕微的寒顫,晚期或臨終前可出現低體溫狀態.

⑶脈搏,心率增快,與體溫波動相適應,有時達140次/分,後期心力衰竭或心搏驟停.

⑷呼吸明顯加快(40～50次/分)甚至出現呼吸困難,真菌侵襲肺部時可聞及幹濕性羅音,X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影.

⑸消化道表現:多數病人食欲不振,惡心,吞咽困難,水樣腹瀉,粘液樣便或柏油樣便,口腔粘膜出現炎癥,潰瘍或形成不易脫落的偽膜,塗片及培養均可發現真菌,痰液粘稠呈膠凍狀.

⑹血壓:臨終前血壓漸下降.

⑺創面變化:真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑,呈圓形或不規則形,在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑色結節,活檢可發現真菌.

四、厭氧菌感染的臨床表現

1、破傷風桿菌感染

燒傷病人創面污染較嚴重,常有深層組織壞死,容易並發破傷風,為防止發生破傷風,除積極清創,處理創面外,傷後常規註射TAT1500μ,大面積燒傷病人於傷後一周再加強註射一次.

若發生破傷風,治療應給予大劑量TAT,鎮靜劑,及抗生素.

2、氣性壞疽

電燒傷或其它濃度燒傷由於存在體液丟失或休克,創面深層組織壞死,梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導致氣性壞疽,臨床表現有患部沉重,有包紮過緊感,肢體明顯腫脹,有捻發音,局部X線顯示有氣體,分泌物塗片鏡檢發現革蘭氏陽性芽胞桿菌.

氣性壞疽的預防關鍵是徹底清創,深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗,預防性應用青黴素,一旦確認氣性壞疽應立即手術清除壞死組織,必要時行截肢術,全身應用青黴素或紅黴素,全身支持療法.

3,無芽胞厭氧菌感染

厭氧菌感染主要來源於病人自身,特別是腸道,從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌,產黑色素類桿菌,梭形桿菌,消化球菌,厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在,診斷靠分泌物的典型糞臭,分泌物或血培養陽性.

五、病毒感染的臨床表現

隨著病毒檢查技術的提高,對病毒感染的報道日見增多,燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染,首先出現水泡樣皰疹,也可為出血性皰疹,繼而潰爛,壞死,一般多發生在深Ⅱ度創面上,也可見於正常皮膚,輕者可自行恢復,重者形成侵襲性感染,侵犯內臟,導致死亡,活檢可發現核內包涵體,也可分離出病毒,血管學檢查可發現中和抗體及補體結合抗體.

病毒感染多繼發於全身細菌感染或真菌感染,診斷較困難,治療無特異療法.

燒傷感染

燒傷感染检查

一、血象檢查.

二、尿培養和鏡檢.

三、血培養.

四、活檢:作創面活組織檢查時要註意無菌操作,防止污染.

燒傷感染预防

當發生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度,感染的預防顯得更加重要,合理的預防措施包括以下幾個方面:

1、清創術,無菌操作和消毒隔離措施

雖然全身性感染的致病菌並非完全來自於創面,但創面的細菌與感染有一定的關系,所以采取減菌措施是必要的,常用的有清創術和無菌操作原則,病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應施以必要的清創,清除創面上的污染物和腐皮,用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創面,最後用20℃～35℃的生理鹽水沖洗創面,以減少創面的細菌數,在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒,雖然將病人放置在無菌的層流室內是不容易實現的,在一般情況下也是不必要的,但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房裡卻是非常必要的,對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內用具,醫護人員攜帶物等)都應避免,無菌原則是防止醫源性感染的關鍵.

2、營養

大面積燒傷病人通常同時存在營養不良,免疫功能低下和感染,三者互為因果,研究表明,嚴重燒傷病人的足夠的熱量供應下,高蛋白治療組的調理指數,血清總蛋白,轉鐵蛋白,C3和IgG水平均高於對照組,加強營養並註意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發生率和死亡率.

3、免疫療法

燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法,免疫療法分主動免疫和被動免疫,目前臨床應用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗,被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿).

⑴主動免疫:綠膿桿菌菌苗根據抗原成分可分為脂多糖抗原和內毒素蛋白抗原二類,7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬於脂多糖抗原,我國研制的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內毒素抗原,綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性,燒傷病人在入院當天,7天和14天三次接種PEV-01後,對16種成分的抗體效價從入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256,並保持4周,血清中出現的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護作用,而未註射菌苗的病人罕有保護性抗體.

接種菌苗的病人血漿中內毒素水平低,未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內毒素效價高,內毒素消耗補體的C3成分,損害非特異性免疫機理,增加病人對感染的易感性,接種綠膿桿菌菌苗降低血中內毒素水平,亦間接增強病人對其字細菌感染的抵抗力.

接種菌苗後中性粒細胞的吞噬活性增強,中性粒細胞對乳膠顆粒,產氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強,在有特異性抗體存在時,中性粒細胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強.

菌苗的適宜劑量可以產生最大的抗體反應水平,一般推薦應用的劑量為,7價菌苗25μg/kg/次,PEV-01每次用一個成人劑量(RHD),12歲以下兒童給0.5RHD,可采用皮內和肌肉聯合或皮下註射,一般5～7天才產生合適的抗體水平,因此菌苗接種越早越好,首次接種應在6天內進行,因為6天後病人對菌苗的反應相當差,主動免疫一般經5～7天,血清中IgG抗體的含量才能達到保護水平,維持時間較短暫,須連續免疫,3～7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失.

註射菌苗後局部可出現紅腫,體溫可升高,對反應嚴重時應停止或減少菌苗劑量.

⑵被動免疫:被動免疫是給病人註射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿),高效價免疫血漿的制備是給志願者註射菌苗,當抗體效價達到1∶512時分離血漿,凍幹保存,成人用量250ml,兒童125ml,一般在一周內註射,綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當天開始註射,連續3天,成人每次0.5ml,兒童0.2ml.

被動免疫可彌補主動免疫產生時間較長的缺點,對免疫功能低下者一般主張燒傷後即刻註射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿.

4、預防性應用抗生素

預防性應用抗生素的原則是早期,聯合,足量和敏感,雖然部分學者不主張預防性應用抗生素,但我們認為合理地應用抗生素可以降低侵襲性感染的發生率,早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴重的病人入院後即應用抗生素預防感染;聯合是指聯合應用兩類抗生素的抑制細菌在創面上及痂下大量繁殖,一般采用先鋒黴素加下胺卡那黴素.

5、積極治療創面

燒傷創面的壞死組織為細菌提供瞭良好的培養基,創面是感染的主要來源,而且燒傷後免疫功能的損害也隨著創面愈合或經切痂植皮覆蓋後大多恢復正常,所以積極處理創面(包括切痂植皮,局部外用藥物促進創面愈合)是預防感染的關鍵.

燒傷感染治疗

一、燒傷創面的局部用藥

由於深度燒傷局部血管阻塞,全身應用抗生素難以達到局部,控制創面的細菌繁殖單靠靜脈應用療效較差,而早期局部應用抑菌或殺菌制劑卻是一種有效的措施.人們研究和應用外用藥已有長期的歷史,但仍沒有完全理想的外用藥出現.

1、抗細菌的外用藥

⑴磺胺米隆:60年代中毒,Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作為燒傷創面外用藥.臨床應用瞭10%的水溶液或冷霜塗佈的創面上,30分鐘內即可穿透焦痂,在5小時內有80%～90%的藥物區離開載體,8～10小時後失去抑菌作用,藥物由腎臟排出.主要特點,敷藥後創面疼痛明顯,大面積應用由於抑制碳酸桿菌酶而發生代謝性酸中毒,故註意肺部並發癥;因高滲性常導致多尿或破壞新生的表皮細胞.應用方法,用10%磺胺米隆冷霜直接塗佈在創面上,約1～2mm,每日2次,第二次用藥應先清除上次的藥物,每日用量不超450g,嚴重綠膿桿菌感染時可用5%～10%水溶液水浴.

⑵磺胺嘧啶銀(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶類化合物,SD-Ag是一種弱酸,為廣譜的抑制劑,對綠膿桿菌及創面上其它的常見菌一般均有效,對克黴素白桿菌效果較差,磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶,在創面上形成一層淡灰色的薄痂.釋放的銀離子大部分與細菌的DNA結合,抑制細菌的生長.銀離子很少被人體吸收.約有10%磺胺嘧啶被吸收,在敷藥3~4天血液中濃度可達1.5～4mg%.

磺胺嘧啶銀對推遲和減輕創面感染有明顯效果,對控制創面感染效果更好.雖然各種外用藥相繼出現,但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一.磺胺嘧啶銀可引起磺胺結晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細胞減少癥.

在N-金屬磺胺類藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽.鋅鹽可以促進創面愈合,鈰鹽的水溶性好黴素較低,但最低抑菌濃度均高於銀鹽,說明銀鹽仍然是抗菌作用最強的藥物.為瞭結合鋅鹽和銀鹽的優點.人們又研究制成銀鋅霜.由於磺胺嘧啶銀面臨藥問題,人們又研制成煙酸銀、天門冬氨酸銀和喹諾酮類(代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸)藥物的銀鹽,特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低於磺胺嘧啶銀,應用前景廣闊.

⑶雙氯苯雙胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有對抗革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌的作用,臨床療效良好,無明顯的刺激性.燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創面,或作為內層敷料用藥.

為提高療效常混合應用洗必泰和其它外用藥.洗必泰加硝酸銀;新黴素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰.

⑷吡咯酮--碘.屬於廣譜抗菌劑,以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑,殺菌力強,但不能穿透焦痂.1%與水可溶合的霜劑可用於大中面積燒傷創面,副作用是可引起高碘血癥(T4值增高)和代謝性酸中毒.

⑸對氯間二甲酚(PCMX):選用5%對氯間二甲酚(PCMX)霜劑外用對金葡菌療效較好,可彌補磺胺嘧啶銀的不足.

⑹氨基糖甙類抗生素:0.1%的硫酸慶大黴素溶液和0.5%新黴素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用,嚴重感染時可以提高抗生素濃度,但應註意腎臟和聽神經損害,而且耐藥菌株的出現也限制瞭它的作用.

⑺碘絡醚:對耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、黴菌等有顯著殺滅作用.碘絡醚為親水性藥物,碘絡醚水劑在臨床上使用方便,對皮膚粘膜無刺激.一般用0.5%的碘絡醚行半暴露療法,亦可制成低濃度進行清創消毒,碘絡醚抗菌效果好,是治療Ⅱ度燒傷創面的良好外用藥.

2、抗真菌的外用藥

⑴克黴唑(三苯甲咪唑):抑菌劑,可選擇性地與胞漿膜的脂質結合,從而影響真菌細胞的結構和功能.對燒傷創面真菌感染常用3%～5%克黴唑冷霜或1%～4%克黴唑二甲基亞砜制劑.

⑵益康唑:本品是咪唑的衍化物之一,它與其它的咪唑衍化物(如雙氧苯咪唑、克黴唑和異比唑),相比,抗菌譜廣,抑菌力強,療效高,對燒傷創面的念珠菌和曲菌有一定效果,對淺層真菌感染有效,對侵犯深層的各種真菌無效.局部外用劑量有1%霜劑和1%混懸液,每日塗創面2～3次.

⑶酮康唑:為白色或淡褐色,無臭無味的粘劑,對各類念珠菌表面和深部感染均有效.常用1%酮康唑溶液(用2%稀鹽酸配制)或1%混懸液塗創面,療效優於益康唑.

⑷其它外用藥:包括制黴菌素水懸劑或黃柏、山豆根等藥煎液對白色念珠菌有效.

二、全身性感染的防治

1、免疫療法,為瞭防治綠膿桿蓖感染,應采用主動免疫和被動免疫.方法是:大面積燒傷病人,入院後第一次註射多價綠膿桿菌疫苗20mg/kg,肌註或皮內註射,以後每隔7天註射一次至創面愈合.在主動動脈的同時給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應用人體血清球蛋白療效更佳.

2、預防性應用抗生素:在燒傷前三天或植皮前後應用青黴素預防溶血性鏈球菌感染.

3、治療性應用抗生素:當已明確病原菌時應根據藥物敏感試驗合理選用抗生素.

4、積極防治合並癥:感染與休克、腎衰或應激素性潰瘍有因果關系,積極預防和治療這些合並癥可以明顯在減少感染的發病率.

5、合理的創面用藥:局部外用藥物對於控制創面感染意義重大,常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘.

6、遲早切(削)痂植皮覆蓋創面:近年來搶救大面積燒傷病人成功的經驗主要是早期切(削)痂植皮術,因為壞死組織是細菌的良好培養基,切痂就是祛除病灶和感染源,病人的免疫功能隨之改善,侵襲性感染得以控制.當然選擇合適的時機可以提高植皮的成活率,一般主張在休克平穩或其他合並癥基本控制後行植皮術不易導致手術失敗和感染擴散.

7、營養支持療法:營養是防治病人發生侵襲性感染的主要環節.燒傷後由於創面滲出丟失大量蛋白質(每1%的面積可從創佈告丟失1～2g蛋白);機體超高代謝消耗增加;創面修復需要大量蛋白及能量的供給.因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養物質以維持氮平衡,否則就會發生營養不良,免疫功能紊亂,免疫分子合成減少,機體衰竭,誘發侵襲性感染.後期侵襲性感染的發生與蛋白及熱量的供給不足有關.

燒傷病人的營養攝入有口服、鼻飼和靜脈內營養,應根據情況選用一種或兩種方法以補充營養素.口服攝入營養是最佳途徑,最符合生理要求,遲早口服有利於胃腸道功能的恢復.應由營養醫師合理調配營養成分及水分,包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質、微量元素.可以讓病人口服多種維生素、微量元素和電解質的藥物,例如12金維它或施爾康.

對口服營養物質不足者可采用插胃管鼻飼的方法,每天定時向胃管內註入牛乳、蛋湯或要素飲食.與完全胃腸道外營養相比較,胃腸道喂養有助於胃腸道消化酶及內分泌物質的釋放.促使胃腸道血管擴張和血流量增加,腸粘附的厚度增加,屏障作用增強,可減少細菌及其毒物自腸道吸收的危險.

胃腸功能紊亂或胃腸道喂養不足的病人可用靜脈內營養的方法.一般選用外周靜脈插管的方法,這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點.外周靜脈營養應註意水分的補充,一般水分的需要量是1%面積×50+生理需要量.

三、全身性真菌感染的預防和治療

1、祛除誘因加強預防措施是關鍵,如加強創面處理,縮短療程,加強營養供給、防治並發癥.合理應用抗生素,防止濫用抗生素.

2、處理創面真菌膿毒癥,當真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質時可作局部切除,切除邊緣並向外延伸3～5cm,發生在肢體時必要時可考慮截肢術.

3、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物.存在混合感染時可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥.

4、全身及局部應用抗真菌藥物

⑴制黴菌素:口服僅作用於胃腸道真菌,不吸收,從糞便排出,50～100萬u,每日4次.曲古黴素每日20～40萬u,分4次口服.

⑵克黴唑:對念珠菌、隱球菌、曲菌及藻菌有效.口服吸收少,胃腸道反應重,很少口服,一般做成5%克黴唑霜外用.

⑶酮康唑:抗菌譜廣,抗菌活性較強,口服吸收好,一日量0.2～0.4分兩次服.肝功不良者慎用.

⑷5-氟胞嘧啶(5-FC):是一種合成的嘧啶氟化物,主要作用於念珠菌和隱球菌,劑量為50mg/kg/日,分次口服,也有靜脈註射劑型.有胃腸道反應及肝功損害等副作用.

⑸大蒜註射液:成人每日20～80ml,分次由靜脈緩慢滴入,多與50-FC同時應用.也可口服生大蒜,每日三次,每次2～4克.