急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉百科

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活後引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應.臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點.病變程度輕重不等,輕者以胰腺水腫為主,臨床多見,病情常呈自限性,預後良好,又稱為輕癥急性胰腺炎.少數重者的胰腺出血壞死,常繼發感染、腹膜炎和休克等,病死率高,稱為重癥急性胰腺炎.臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種.

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉病因

梗阻因素(25%):

由於膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流.如膽管下端明顯梗阻,膽道內壓力甚高,高壓的膽汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎.

酒精因素(20%):

長期飲酒者容易發生胰腺炎,在此基礎上,當某次大量飲酒和暴食的情況下,促進胰酶的大量分泌,致使胰腺管內壓力驟然上升,引起胰腺泡破裂,胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性胰腺炎.酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入,不僅胰酶分泌增加,同時又可引起高脂蛋白血癥.這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出遊離脂肪酸而損害胰腺.

血管因素(20%):

胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻,發生胰腺急性血循環障礙而導致急性胰腺炎;另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上,當胰管梗阻後,胰管內高壓,則將胰酶被動性的“滲入”間質.由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞,繼而胰腺發生缺血壞死.

外傷(15%):

胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足,導致發生急性重型胰腺炎.

感染因素(15%):

急性胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染,病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織,而引起胰腺炎.一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎,發生出血壞死性胰腺炎者較少.

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉症状

1.癥狀

(1)腹痛:急性胰腺炎多數為突然發病,表現為劇烈的上腹痛,並多向肩背部放射,病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”,腹痛的位置與病變的部位有關,如胰頭的病變重者,腹痛以右上腹為主,並向右肩放射;病變在胰尾者,則腹痛以左上腹為重,並向左肩放射,疼痛強度與病變程度多相一致,若為水腫性胰腺炎,腹痛多為持續性伴有陣發加重,采用針刺或註入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎,則腹痛十分劇烈,常伴有休克,采用一般的止痛方法難以止痛.

(2)惡心嘔吐:發病之初即出現,其特點是嘔吐後不能使腹痛緩解,嘔吐的頻度亦與病變的嚴重程度相一致,水腫性胰腺炎中,不僅有惡心,還常嘔吐1～3次不等;在出血性胰腺炎時,則嘔吐劇烈或為持續性頻頻幹嘔.

(3)全身癥狀:可有發熱,黃疸等,發熱程度與病變嚴重程度多一致,水腫性胰腺炎,可不發熱或僅有輕度發熱;出血壞死性胰腺炎則可出現高熱,若發熱不退,則可能有並發癥出現,如胰腺膿腫等,黃疸的發生,可能為並發膽道疾病或為腫大的胰頭壓迫膽總管所致.

這兩種原因引起的黃疸需要結合病史,實驗室檢查等加以鑒別.

有極少數患者發病非常急驟,可能無明顯癥狀或出現癥狀不久,即發生休克或死亡,稱為猝死型或暴發性胰腺炎.

2.體征

(1)全身體征:

①體位:多平臥或側位,但喜靜臥.

②血壓,脈搏,呼吸:在水腫性胰腺炎時,多無明顯變化,但在出血壞死性胰腺炎時,可有血壓下降,脈搏及呼吸加快,甚至出現休克,值得提出的是,在急性出血壞死胰腺炎時,可以出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),這是一種十分危險的綜合征,需要根據病史,實驗室檢查等方法,做到早期診斷與治療.

③舌苔:舌質多淡紅,伴有感染時多紅或紫紅;舌苔多薄白或白膩,嚴重病例則黃膩或黃燥.

(2)腹部體征:

①視診:腹部多平坦,但出血壞死性胰腺炎可因腸麻痹而出現腹脹,並發胰腺囊腫或膿腫時,可有局限性隆起.

②觸診:壓痛,反跳痛與肌緊張可因病變程度和部位不同而各異,一般情況下,多在上腹部有程度不同的壓痛,但壓痛部位與病變部位有關,病變在胰頭者,壓痛在右上腹;病變在胰尾者,壓痛在左上腹;病變累及全胰腺者,全上腹有壓痛,若出血壞死性胰腺炎,腹腔滲液多時,常為全腹的壓痛,反跳痛和肌緊張.

急性胰腺炎時,也常在上腹部發現腫塊,腫塊的原因可能有:A.脹大的膽囊,位於右上腹膽囊區;B.腫大的胰頭,位於右上腹,但位置較深;C.胰腺囊腫或膿腫,多為圓形的囊性腫物;D.水腫的發炎組織,如大網膜,腸管或小網膜囊內的積液.

③叩診:有腸脹氣時,叩診呈鼓音,若腹腔有滲液時,則叩診呈濁音,並可測出移動性濁音.

④聽診:腸音多減弱,當出現腸麻痹時,可呈“安靜腹”.

急性胰腺炎的診斷主要依據臨床表現,有關實驗室檢查及影像學檢查,臨床上不僅要求作出胰腺炎的診斷,還要對其病情發展,並發癥和預後作出評估.

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉检查

實驗室檢查

1.白細胞計數

輕型胰腺炎時,可不增高或輕度增高,但在嚴重病例和伴有感染時,常明顯增高,中性粒細胞也增高.

2.淀粉酶測定

這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標之一,但並不是特異的診斷方法,在發病早期,胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時,由於胰腺組織的嚴重破壞,則可不增高,有時休克,急性腎功能衰竭,肺炎,腮腺炎,潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下,淀粉酶也可增高,因此,有淀粉酶增高時,還需要結合病史,癥狀與體征,排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高,才能診斷為急性胰腺炎.

淀粉酶增高與胰腺炎發病時間也有一定的關系,根據臨床觀察可有以下幾種表現:

①發病後24h,血清淀粉酶達到最高峰,48h後尿淀粉酶出現最高峰;

②發病後短期內尿淀粉酶達到最高峰,而血清淀粉酶可能不增高或輕度增高;

③血清淀粉酶與尿淀粉酶同時增高,但以後逐漸恢復正常;

④淀粉酶的升降曲線呈波浪式或長期增高,揭示已有並發癥的發生.

值得提出的是,淀粉酶的增高程度與炎癥的輕重不一定成正比,如水腫性胰腺炎時,淀粉酶可以達到較高程度,而在某些壞死性胰腺炎,由於胰腺組織的大量破壞,淀粉酶反而不增高.

關於血清淀粉酶與尿淀粉酶何者準確,文獻上有分歧,有人認為,血清淀粉酶的測定準確,有人則認為尿淀粉酶測定準確,而且尿液收集容易,可反復進行檢查,因此,目前臨床上以測定尿淀粉酶者較多.

3.血液化學檢查

重型胰腺炎時,二氧化碳結合力下降,血尿素氮升高,表明腎臟已有損害,胰島受到破壞時,可有血糖升高,但多為一過性,出血性胰腺炎時,血鈣常降低,當低於7mg%時,常示預後不良.

4.腹腔穿刺術

對於有腹腔滲液的病例,行腹腔穿刺術有助於本病的診斷,穿刺液多為血性,如淀粉酶測定增高,即可確診為該病.

5.淀粉酶同工酶檢查

已確定的淀粉酶同工酶有兩種,胰型同工酶和唾液型同工酶(STI),急性胰腺炎時,胰型同工酶可明顯增高,對高度懷疑胰腺炎而淀粉酶正常者,對高淀粉酶血癥的淀粉酶是否來源於胰腺,測定同工酶則更有價值,國內有人采用電泳方法,從陰極到陽極端顯示PIA有P3,P2,P1三種,其中P3為診斷急性胰腺炎的敏感,可靠指標.

6.放射免疫胰酶測定(RIA)

因淀粉酶測定對胰腺炎的診斷沒有特異性,隨著免疫測定技術的進步,許多學者尋找更為準確的診斷方法,即胰酶的放射免疫測定法,當前,測定的酶大致有以下幾種.

(1)免疫活性胰蛋白酶(IRT):急性胰腺炎時,胰腺腺泡損壞可釋放大量胰蛋白酶及酶原,它是一種僅存在於胰腺內的蛋白酶,因此測定血清中胰蛋白酶及酶原的濃度,應具有一定的特異性,臨床應用證明,血清IRT在重型胰腺炎時,升高的幅度大,持續時間久,對急性胰腺炎的早期診斷與鑒別輕重程度具有一定幫助.

(2)彈力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ):應用放射免疫法可測定血清免疫活性彈力蛋白酶(IRE),由於胰腺全切除後血清IRE可以消失,故對該酶的測定可有特異性.

(3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI):PSTI是由胰腺腺泡分泌,能阻抑胰內蛋白酶的激活,由於它是一種特異性胰蛋白酶抑制物,存在於胰液與血液中,測定其含量不僅能早期診斷急性胰腺炎,還能鑒別病情輕重程度,有利於病情觀察.

(4)磷脂酶A2(PLA2):PLA2是一種脂肪分解酶,是引起胰腺壞死的重要因素之一,急性胰腺炎早期即可升高,且持續時間較血清淀粉酶長,對重型胰腺炎的診斷是有用的.

影像學檢查

1.X線檢查

(1)腹平片:可能見到以下征象:

①胰腺部位的密度增強(由於炎癥滲出所致);

②反射性腸鬱張(主要在胃,十二指腸,空腸和橫結腸);

③膈肌升高,胸腔積液;

④少數病例可見胰腺結石或膽道結石;

⑤十二指腸環淤滯,其內緣有平直壓跡;

⑥仰臥位腹平片,表現“橫結腸截斷”征,即結腸肝曲,脾曲充氣,即使改變體位橫結腸仍不充氣,這是由於急性胰腺炎引起結腸痙攣所致.

(2)上消化道鋇餐造影:可能見到以下征象:

①胰腺頭部腫大,十二指腸環有擴大;

②胃竇部受壓;

③十二指腸有擴張,淤積現象;

④十二指腸乳頭部水腫或由於胰頭腫大所致倒“3”字征;

⑤胰腺假性囊腫時,可見胃腸受擠壓現象.

2.超聲檢查

超聲在急性胰腺炎的診斷占有愈加重要的位置,成為不可缺少的常規檢查方法之一,但易受胃腸積氣的影響,超聲對胰腺炎的診斷可有以下發現.

(1)胰腺體積增大:在水腫型胰腺炎時,胰腺體積增大者少;而在重型胰腺炎時則多有增大,且胰腺輪廓模糊,表面不光滑,胰腺深面與脾靜脈分界不清,有時胰腺前後界難以辨認.

(2)胰腺回聲增強:在水腫型胰腺炎可見部分胰腺回聲增強,但在重型胰腺炎時可見胰腺內部大幅度凹凸不平,多有強回聲,間有不規則低回聲區.

(3)腹腔滲液:在水腫型胰腺炎不多見,但在重型胰腺炎時多有之,其中多為彌漫性積液,也可為胰腺周圍之局限性積液,經治療之後也可發現胰腺膿腫及假性囊腫.

根據以上所述,結合臨床特點,超聲可以作為鑒別水腫型與重型胰腺炎的手段之一.

3.CT檢查

CT掃描也可顯示胰腺及其周圍組織從輕度水腫,出血到壞死和化膿的各種病理變化,CT也能發現胰腺周圍的積液和小網膜,腎周圍間隙的水腫,有助於早期發現及追蹤觀察胰腺假性囊腫,因不受胃腸積氣與肥胖的影響,CT掃描較超聲檢查更具有優越性與準確性,但因檢查費用較昂貴,尚不能常規使用.

4.纖維內鏡檢查

(1)纖維胃鏡檢查沒有直接的診斷價值,可能看到胃十二指腸黏膜的水腫與充血,胃後壁可能見到凸起的改變(腫大胰腺所致).

(2)纖維十二指腸鏡除可看到胃十二指腸黏膜的病變外,可觀察到十二指腸乳頭部的異常或病變,特別是在壺腹部結石嵌頓引起的胰腺炎時,可看到凸起的乳頭或結石,從而直接找到病因.

(3)內鏡逆行性膽胰管造影術(ERCP):隻適合於急性癥狀控制後,作為瞭解膽道病變而使用,雖對胰管梗阻情況也能做出判斷,但有造成胰腺炎再次發作,成為註入性胰腺炎的可能,故不宜常規使用.

5.腹腔鏡檢查

對於診斷尚不十分清楚的急性上腹痛或重型胰腺炎,腹腔鏡檢查可有一定意義,通過腹腔鏡可見到一系列的病變,可分為準確征象和相對征象.

(1)準確征象:指鏡下見到後即可肯定胰腺炎的診斷,其中有:

①病灶性壞死:是由於脂肪酶與磷脂酶活化造成脂肪壞死的結果,在發病早期的病例,這種壞死見於上腹部小網膜腔內,由於病變的擴散,可發現於大網膜,小網膜,橫結腸,胃結腸韌帶,腎周圍脂肪囊,結腸旁等處,這種灰白色脂肪壞死的范圍與病變的程度是一致的,

②滲出液:在重型胰腺炎中,可發現於85.5%的病例,滲液量在10～600ml,最多的胰性腹水可達6L以上,有人測定滲出液的淀粉酶活力增加,略增高者病死率19%,淀粉酶高於1024U者,病死率59.1%,滲出液的顏色與預後也有關.

(2)相對征象:沒有獨立診斷意義,需結合準確征象與臨床,才能做出正確的診斷,

①腹腔充血:常伴有腹腔滲出液,在上腹部發現較多,

②胃位置的抬高:這是由於腫大的胰腺,小網膜的炎癥或囊腫將胃墊起所致,用纖維胃鏡接觸胃壁時,可感受出堅硬的胰腺.

6.血管造影術

為瞭診斷急性胰腺炎的血管性或出血性並發癥,有選擇地對一些病人進行腹腔血管造影,也是近幾年來的一項新進展,血管造影可顯示出胰腺和胰腺周圍動脈的血管病變(如動脈瘤和假性動脈瘤),從而有助於制定治療方案,如能施行動脈插管栓塞術,就可能避免因控制出血而施行的開腹手術.

7.核素掃描

發病早期多正常,但在重型胰腺炎時,可見不均勻或不顯影或局限性放射性缺損區,由於這種檢查方法需要一定的設備,故不能普遍使用.

8.其他檢查方法

心電圖,腦電圖等,對本病的診斷雖無直接幫助,但在重型胰腺炎時也多有改變,可作為診斷與治療的輔助檢查方法.

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉预防

急性胰腺炎有反復發作的趨勢,預防措施包括去除病因和避免誘因,例如戒酒,不暴飲暴食,治療高脂血癥等,膽石癥在急性胰腺炎的發病中起重要作用,因此有急性胰腺炎發作病史的膽石癥病人應擇期行膽囊切除和膽總管探查術.

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉治疗

急性胰腺炎有反復發作的趨勢,預防措施包括去除病因和避免誘因,例如戒酒,不暴飲暴食,治療高脂血癥等.膽石癥在急性胰腺炎的發病中起重要作用,因此有急性胰腺炎發作病史的膽石癥病人應擇期行膽囊切除和膽總管探查術.

西醫治療

急性胰腺炎的治療迄今仍是一個難題.非手術治療怎樣才能做到合理的補充血容量,減少並發癥等,手術治療時機怎樣掌握,手術怎樣實施方為合理.關於急性胰腺炎的非手術治療和/或手術治療已探討瞭幾十年.隨著對急性胰腺炎變理變化的深入瞭解,迄今對其治療已有較為明確的意義:急性水腫型胰腺炎以姑息治療為主,而出血壞死型胰腺炎應根據情況予以治療.前者在急性胰腺中約占80～90%,後者約占10～20%.但急性水腫性胰腺炎與出血壞死性胰腺炎之間的界限是不能迥然分開的.急性水腫性胰腺炎可以轉化為急性出血壞死性胰腺炎,據統計約有10%左右可以轉化.因此,對急性水腫性胰腺炎在非手術治療的過程中,需嚴密觀察其病程的衍變.

急性水腫性胰腺炎與急性出血壞死性胰腺炎的治療觀點已比較一致.但對胰腺局限性壞死的治療觀點尚有所爭議.一種意見認為應手術引流,另一種意見認為可以采取姑息治療.從一些文獻報道和我們治療中的體會,我們認為對這一類型的胰腺炎亦應手術“清創”.理由是:一方面壞死是不可逆的,而壞死組織難以吸收,即使可以吸收病程亦很長,長期毒素吸收臨床癥狀如持續腹痛、發燒等經久不退,另一方面在壞死組織中的毒性物質,如血管活性肽、彈力蛋白、磷脂酶A等將引起胰腺進行性自我消化,病變可能繼續擴大,則將導致全身中毒癥狀進一步加重,以至出現多器官功能損害而致衰竭.非手術治療的一些方法,亦是出血壞死性胰腺炎的術前準備.

一.非手術療法

急性胰腺炎的非手術療法合理,應用則大部分急性水腫型胰腺炎可以治療,同時也為出血壞死型胰腺炎做瞭較好的術前準備,非手術療法包括:防治休克,改善微循環、解痙、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,營養支持,預防並發癥的發生,加強重癥監護的一些措施等.

急性胰腺炎非手術治療主要措施如下:

(一)、抗休克

1.補充血容量改善微循環

2.解痙、止痛、維持電解質、酸堿平衡

(二)、控制炎癥發展

1.抑制胰液分泌

禁食、鼻胃管減壓

藥物:抗膽堿能藥物、高血糖素等

抑制RNA,DNA合成:5-Fu、Sandotatin

低溫

胰腺照射

2.胰酶的抑制:抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑

抗蛇毒抗毒素善得定(Sandostatin)

3.皮質類固醇

(三)、阻斷並發癥

1.抗生素

2.胰島素

3.抗酸

4.肝素,纖維蛋白溶酶

5.低分子右旋糖酐

6.加壓素

(四)、支持及監護

1.ICU監護及肺、腎的保護

2.營養支持

為試用階段,用於重型胰腺炎

二.手術治療

急性出血壞死性胰腺炎內科治療往往無效,死亡率甚高,幸存者很少.外科治療的作用已被充分肯定.手術的目的、手術原則已基本上取得較為一致的意見.但對手術的時機,手術的方式意見不一,甚至有明顯的分岐.問題主要是集中在早期施行規則的胰腺切除,抑或延期施行局限性壞死胰腺病灶清除等,相信通過臨床不斷的實踐,將會得到一個較為合理而統一的論點.

綜合當前對急性出血壞死性胰腺炎手術方法包括:胰包膜切開減壓術;胰腺壞死組織清創術;規則性胰腺切除術;腹部開放堵塞術;腹部安裝拉鏈術等.以上手術方法怎樣作用?何時使用?若掌握得當,不僅僅是病人少受痛若,死亡率亦可減低.

(一)手術指征及時機

1.手術時機直接影響到治療的效果.早期手術和延期手術問題有不少爭議.早期手術是指發病後2周內者,而2周後手術為延期手術.早期或延期手術必須以病情變化為出發點:如全身中毒感染、腹部體征、休克、胰腺破壞程度、MOF是否存在等.因此,急性出血壞死性胰腺炎的手術時機,早期、延期,一般情況下是根據胰腺病理變化的進程而定的.在治療過程中出現.

①外科急腹癥的表現;

②無法排除其他威脅生命的急腹癥,均應予以積極準備下手術探查.

2.早期(或過早)手術的弊端:壞死的胰腺與非壞死的胰腺,由於時間短病理變化的界限尚未明確的分出,術中對壞死的范圍和深度難以判斷,若充分的清除壞死組織往往很困難,清除(或切除)過少,病變仍在繼續進行,有時需第二次手術,切除過多則增加瞭創傷.因此許多學者支持延期手術.Becker等指出:急性出血壞死性胰腺,發病3～6周胰腺的病變方能局限,全身的反應終止,若能將手術推遲至2周後進行,則治愈率可高達85%.而早期手術者(2周內),由於常需再次或多次手術,死亡率達40%,從實踐中已認識到:無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程,術後殘餘胰腺繼續壞死和繼發感染.現已基本上取得一致意見,不宜早期手術探查.在術前對病人進行大力支持療法,抗感染、TPN、防治心肺並發癥,糾正水、電解質平衡及酸、堿平衡,以度過全身反應的劇烈期.

3.延期手術的優點:壞死和非壞死區分界明顯,手術的難度以及手術的危險性均降低;病變已局限化,手術范圍縮小,針對性強,創傷小;手術方法簡單合理,可按清創術的方法清除壞死組織,以至可以避免再次手術;手術效果明顯改善,術後的並發癥和死亡率均大為降低.

這裡需要註意的問題是延期手術,不能無限制延,因等待的時間過長,胰腺壞死區液化、繼發感染則有可能向全身擴散而出現敗血癥、毒血癥和感染性休克.因此,對急性出血壞死性胰腺炎除觀察全身的反應外,應使用超聲、CT和增強CT檢查,以觀察胰腺病變的發展狀況.延期於術在時間上並非一成不變,個體差異可以很大,必須根據具體情況作出正確的抉擇,和合理的變更.

(二)胰包膜切開術

胰包膜切開術是指將胰腺包膜切開或予以相應的剝離,並松動胰床,又在胰腺周圍和腹膜後置引流管.胰腺水腫、出血壞死,則胰腺組織實質的張力增大,而胰腺包膜無彈性,緊緊地包於其上似“箍狀”,無回讓的餘地,造成瞭胰腺實質壓力性缺血,壞死將進行性加重,將胰包膜切開或部分剝脫以達到減壓之目的,改善瞭血循環,從而使壞死不再進行性擴展與加重.

(三)胰腺規則性切除術

胰腺規則性切除是根據壞死的范圍,作胰腺的不同部位切除,如胰尾、胰體、次全及全切除.切除的界限應達到胰腺的正常組織.有時胰腺切除應連同胰外受侵組織一並清除,並相應做附加手術.

自1963年Watts首先報道用全胰腺切除術治療暴發性胰腺炎的成功經驗後,在歐洲刮起瞭一陣熱風.Hollender和Alexandre等為代表,積極的推崇施行規則性胰腺切除,以至作較為典型的腹全切及胃、十二指腸切除術.他們認為若壞死超過50%行胰部分切除,超過75%則全胰切除.Hollender等的手術結果表明,由於手術的侵襲性太大,胰部分切除死亡率為35%,胰十二指腸切除的死亡率高達67%,Alexandre行胰全切除術20例,死亡率為60%.少數存活病例除胰腺的內外分泌無功能外,尚有其他一些並發癥.Aldridge的15例胰切除的經驗,14例次全切除,1例全切除,其中5例(33%)死亡,存活的其中40%並發胰島素依賴型糖尿病,15例病人行胰切除後相繼出現44例次並發癥.絕大多數病人需再次或多次手術治療.從收集的文獻看,胰腺規則性切除,用於治療急性出血壞死性胰腺炎,死亡率是很高的,達40～100%.

通過一些死亡的經驗總結:手術過分地強調徹底性,它不是膽囊切除、胃切除、闌尾切除術那樣的單純.原因是,病理變化是進行性出血、壞死、消化、感染界限不清交錯存在;切除部分胰腺後殘留部分的病變仍然可以進行發展;出血壞死性胰腺炎的病因並未被切除,進入血循的毒性物質亦未去除;在一個重危的病人身上而且是在感染灶內手術,不僅僅是創傷大,而且更多的毒性物質由於操作而進入血循,因此死亡率是高的.

(四)胰腺壞死組織清除術

胰腺壞死組織清除術是采用鈍性鉗夾法或用吸引器吸除法,將壞死組織清除,並在胰床、小網膜囊、雙膈下以至雙側盆腔置管引流.經過動態CT及CT增強掃描,確定診斷後實施手術.Beger自1982年以來推崇此術式,1985年報道205例壞死性胰腺炎治療的狀況,205例中79例為局限性壞死,126例為廣泛性壞死.138例經細菌檢查證明40.4%已有感染.該組總的死亡率為24.4%,其中50例行壞死組織清除和小網膜囊及腹膜後間隙灌洗引流者死亡率為6.0%.Larvin等使用本法治療,死亡率為21%.胰腺壞死組織清除時要註意:胰腺壞死組織有無血管通過,若有血管通過時,要仔細分解以免術中發生大出血,並將血管予以處理,否則由於浸泡在壞死組織中,將發生不可制止的大出血;清除壞死組織不必強求過度徹底,殘留的少許壞死物可以經引流管排除,若在術中強行分離、撕拉則斷面容易發生出血;腸系膜根部(在胰頭、體交界處)的壞死組織,決不可強行分離、解割.在其旁置引流,任其自行分解後排出.

從上述的臨床資料和胰腺壞死的病理基礎來看,胰腺壞死組織清除術的手術有較為合理、簡便易行、損傷性小、並發癥少、死亡率低等優越性.若再輔以持續性局部灌洗,則可使激活的胰酶、血管活性物質、膿液、壞死組織、毒素不斷的引出體外,進一步增加瞭手術的療效,是值得推廣應用的.

(五)腹部開放堵塞和安裝拉鏈術

鑒於急性出血壞死性胰腺炎的病理變化是進行性,則尚無一種術式可一次性徹底治療本癥,針對於此而倡而瞭腹腔開放堵塞術.其方法是打開小網膜囊後充分遊離胰腺,並清除壞死組織,於暴露的橫結腸系膜、大血管上、胃後壁上蓋以非粘性多孔紗佈保護,再用鹽水紗佈堵塞.腹壁可以疏松縫合;亦可采用“三明治”式技術,將聚丙烯(Marlx)網片覆蓋於暴露的內臟或網膜上,再縫於切口雙側筋膜邊緣,外覆透明手術粘貼巾,吸引管置於兩層之間;每次換藥時去掉粘貼巾,切開網膜片入腹,手術結束時縫合網片,外覆透明粘貼巾,又恢復瞭“三明治式”結構.以上兩種方法各有其利弊.亦有人提出若幹種關腹方法,原則是要簡單,便於再次換藥,防止混合感染.

1.換藥(再次手術):在手術室無菌條件下實施,每隔48小時換藥1次,每次換藥均要清除壞死灶.Bradley報道28例出血壞死性胰腺炎用此法治療,死亡率為10.7%,Pemberton的死亡率為18%.

2.安置拉鏈術,其法大體上與腹部開放堵塞相同,不同之處是在2腹壁安裝尼龍拉鏈關閉腹腔(在其下放置聚乙烯薄膜隔離內臟).這樣換藥時簡單易行,拉開拉鏈即可換藥.但要很好的掌握適應癥方可使用,並非每一例出血壞死性胰腺炎均能使用.

3.三口造瘺術(胃、空腸、膽囊),過去在出血壞死性胰腺炎者,認為是常規的附加手術.由於TPN的使用,以及對膽道情況的瞭解,應根據不同的病情,再考慮是否應用.

(六)低溫和冷凍外科治療急性重型胰腺炎

急性胰腺炎的發病基礎是胰腺細胞進行性壞死以及酶的自身消化,低溫可以降低代謝速度和酶的催化能力.當胰腺的溫度降至8～10℃時可抑制酶的分泌(外分泌),降至0～4℃時則發生不可逆性抑制.冷凍外科(cryosurgery)治療急性胰腺炎已應用於臨床,收到瞭一定的療效.通過冷探頭(-160～-196℃)的接觸,以破壞急性胰腺炎產生的炎癥組織及胰酶,抑制自身消化達到治療的作用.它不同於冷凍治療腫瘤,它不要求破壞全部組織細胞,隻需抑制絕大部分胰腺細胞所產生的酶蛋白,對其起一滅活作用,阻斷自身消化.

1.急性胰腺炎的直接降溫療法:開始是通過手術在小網膜囊內放置帶冷液循環系統的球囊,由球囊直接對胰腺接觸降溫.相繼又出現通過腹腔鏡直接放置球囊進行胰腺降溫.蘇聯學者用冷凍治療機對狗的正常胰腺進行試驗,在100～37℃的不同溫度下,觀察冷凍對胰腺外分泌的影響.在35℃、25℃、15℃時,胰腺的結構與胰島功能無明顯變化,但胰腺外分泌受抑制.在5～15℃時腺泡組織被破壞,後由含有胰島結構的結締組織代替.在-20℃則出現胰腺急性水腫、間質性出血壞死、內外分泌功能均遭破壞.當胰腺溫度維持在31℃時效果較好.

2.重癥急性胰腺炎的冷凍外科治療:此法系用超低溫探頭(-140℃以下)直接冷凍出血壞死的胰腺組織,有人造成狗的出血壞死性胰腺炎,進行冷凍試驗,用-195.8℃冷探頭進行全胰腺冷凍,10～15秒內形成5×3cm2的破壞區,經治療的10條狗僅1例死亡.1989年蘇聯學者報道15例病人冷凍的結果:出血壞死性胰腺炎2例;脂肪壞死性胰腺炎12例;化膿性胰腺炎1例.與壞死灶相對應,分3～5個點進行冷凍,探頭-195℃,時間為1～2分鐘.並根據病情的需要對伴有胰頭水腫引起黃疸時,加作膽囊造瘺術.在15例病人中僅死亡1例.

相反,亦有人的實驗與此相反,經冷凍後胰酶的活性反而增加.追其原因可能是冷凍區邊緣的部分細胞,在酶蛋白沒有變性的情況下,細胞膜破裂使其釋放入血液.但在急性胰腺炎時冷凍產生的血清酶活性的升高,與其對酶活性的抑制作用相比是微小的.

3.局限性胰腺壞死及胰周滲出:重型胰腺炎不僅胰腺自身有不同程度的壞死,而且胰周亦有大量的炎性滲出,同時伴有上腹部肌緊、壓痛、體溫升高、白細胞增高等,經B超或CT檢查則見胰腺影像增大,有散在或局限性壞死區,在胰周圍有較多的滲出.但壞死的胰腺及周圍滲出是否有感染,對其治療有迥然不同的觀點.若無感染可采取姑息方法治療,滲液可以逐漸吸收,胰腺小的壞死區亦可被吸收.若有感染則應予以相應的手術治療.

因此,對感染存在與否的鑒別甚為重要.可采取CT導向下對胰腺進行穿刺抽出壞死組織及液體進行鑒別.通過抽出物的性狀、濃度、塗片、細菌培養,以決定區域性壞死及滲出液有無感染.但細菌培養不可能立即得到陽性或陰性的結果.此時應根據穿刺液的性狀、腹膜炎的嚴重程度如腹膜炎局限於上腹抑或全腹,以及體溫、血象的變化,以判斷感染與否.有時抽出物很難以判斷,為更慎重起見,可在全身大力支持下,合理應用抗菌素下對胰腺進行多次穿刺(CT導向),以決定區域性胰腺壞死及周圍炎性滲出有無感染.

總之,雖有局限性區域性胰腺壞死,又有滲出,若無感染,而全身中毒癥狀又不十分嚴重者,不需急於手術.若有感染則應予以相應的手術治療.這一觀點與急性出血壞死性胰腺炎的診斷一旦建立,立即手術有所不同.但必須認真、仔細地加強臨床觀察.

中醫治療方法

中醫辨證論治對於本病的辨證分型,目前臨床尚缺乏統一標準,文獻報道頗不一致.臨床大體可分為肝膽鬱結、肝膽濕熱、熱毒內結等3型.

(1)肝膽鬱結:膽腑不利,氣機阻滯,肝失疏泄,脾失健運而發病.常見於急性水腫型胰腺炎早期.證見腹痛時作,痛連胸脅,腹脹嘔惡,口苦納呆,苔薄脈弦.治則:疏肝利膽解鬱.方選柴胡疏肝散,常用藥物有:柴胡、芍藥、香附、黃芩、虎杖、青皮、鬱金等.

(2)肝膽濕熱:肝膽疏泄不利,濕熱內生,蘊結不散,熏蒸肝膽而發病.證見腹痛發熱、黃疸、口苦、尿黃、便結、舌紅、苔黃膩、脈滑數.治則:清熱化濕,疏肝利膽.方選大柴胡湯,常用藥物有:柴胡、大黃、黃芩、山梔、半夏、蒲公英、川樸等.

(3)熱毒內結:肝膽濕熱不散,熱從火化,火毒內生,即可腐肉成膿,又可耗氣動血、甚至陰陽離決.

證見高熱不退,腹痛拒按,持續不解,腹肌強直,口幹唇燥,面目紅赤,或全身深黃,大便秘結,小便黃赤,舌紅苔燥黃或灰黑,脈細數.熱入營血者可見皮膚瘀斑,齒齦出血等.熱陷心包者可見神志昏迷,或譫妄狂躁.傷陰損陽,陰陽離決者,可見四肢厥冷,大汗淋漓等.治則:清熱瀉火解毒.方用黃連解毒湯加味,常用藥物有:黃連、黃芩、生地、丹皮、山梔等.大便秘結、腹痛拒按者,可加大承氣湯.熱入營血者可加清營湯.熱陷心包者,可加安宮牛黃丸.亡陰亡陽者,可用參附湯、參脈散、獨參湯等.

急性胰腺炎 K85.X07 胰腺炎胰癉饮食

急性胰腺炎食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

1.各種瓜果汁:如白蘿卜、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁、荸薺汁、綠豆芽汁等,均可飲服.有清熱解毒功效,並富含維生素,適用於禁食後剛允許低脂流質階段的急性胰腺炎病人.

2.黃花菜馬齒莧飲:黃花菜、馬齒莧各30克,將兩者洗凈,放入鍋內,加清水適量,用武火燒沸後,轉用文火煮30分鐘,放涼後裝入罐內,代茶飲.有清熱解毒消炎功效.適用於急性胰腺炎剛開始流質的階段.

3.佛手柑粥:佛手柑15克,煎汁去渣,加粳米50克,加水適量煮成粥,即將熟時加入冰糖,粥成後食之.有理氣止痛、健脾養胃之功效.

4.豆蔻粥:肉蔻豆10克,生薑10克,粳米50克,先將粳米淘凈加入煮粥,待煮沸後,加入搗碎的肉豆蔻細末及生薑,繼續熬煮成粥後服.可理氣、止痛、散寒,治療急性胰腺炎.

5.煮豬胰:取豬胰500克洗凈,加水共煮至爛熟,取汁飲用.每小時50毫升.適用於胰腺炎急性發作、出血壞死型患者緩解期.

6.絲瓜汁飲:取老絲瓜1500克,洗凈,搗爛絞汁.每小時服用50毫升,晝夜不停.可清熱止血,適用於胰腺炎急性發作者.出血壞死型患者緩解期如無嚴重嘔吐、十二指腸麻痹性梗阻或腸麻痹者亦可選用.

7.鵝毛散:取鵝毛20克入鍋內炒焦,勿沾油,研末.2次分服,豆腐50克煎湯送下.適用於胰腺炎急性發作者.

急性胰腺炎患者飲食宜忌

宜

1、宜吃清淡有營養,流質的食物,如米湯,菜湯,藕粉,蛋花湯,面片等.