新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷百科

嚴格說肺不張(atelectasis)應指出生後肺從未充盈過氣體,而已經充氣的肺組織失去原有的氣體(de-aeration)應稱作肺萎陷(pulmonarycollapse).但由於多年來沿用習慣,廣義肺不張可包括先天性肺不張及後天性肺萎陷.

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷病因

肺實質或支氣管受壓迫(35%):

(1)胸廓運動障礙:神經,肌肉和骨骼的異常,如腦性癱瘓,脊髓灰質炎,多發性神經根炎,脊椎肌肉萎縮,重癥肌無力及骨骼畸形(佝僂病,漏鬥胸,脊柱側彎)等.

(2)膈肌運動障礙:由於膈神經麻痹或腹腔內壓力增高,常為各種原因引起的大量腹水所致.

(3)肺膨脹受限制:由於胸腔內負壓減低或壓力增高,如胸腔內積液,積氣,膿胸,血胸,乳糜胸,張力性氣胸,膈疝,腫瘤及心臟增大等.

(4)支氣管受外力壓迫:由於腫大的淋巴結,腫瘤或囊腫的壓迫,支氣管管腔堵塞,空氣不能進入肺組織,擴大的左心房及肺動脈可壓迫左總支氣管導致左肺不張.

支氣管或細支氣管內的梗阻(25%):

(1)異物:異物堵塞支氣管或細支氣管引起大葉性或肺段性肺不張,偶有異物堵塞氣管或主支氣管引起雙側或一側肺不張.

(2)支氣管病變:支氣管粘膜下結核,結核病肉芽組織,白喉偽膜延及氣管及支氣管.

(3)支氣管壁痙攣及管腔內粘稠分泌物堵塞:嬰兒的呼吸道較狹小,容易被阻塞,患肺部炎癥性疾病如肺炎,支氣管炎,百日咳,麻疹等及患支氣管哮喘時,支氣管粘膜腫脹,平滑肌痙攣,粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張,此類病因多見於冬春季,故肺不張的發病也以寒冷季節為多,止咳藥如阿片,阿托品等既能減少自然的咳嗽,又能使分泌物變稠,都可增加梗阻,故不可濫用.

脊髓灰質炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉張力低下甚或麻痹時,支氣管分泌物不易咳出,在胸部手術進行較長時間的全身麻醉,深麻醉或外傷性休克的情況下,由於刺激引起支氣管痙攣,加以支氣管分泌物本來有所增加,如咳嗽反射遭受抑制或消失,分泌物更易堵塞管腔,引起肺不張.

毛細支氣管炎,間質性肺炎及支氣管哮喘時,常引起多數細支氣管的梗阻,初期表現為梗阻性肺氣腫,其後則一部分完全梗阻,形成肺不張,與肺氣腫同時存在.

根據支氣管鏡直接檢查的結果,可以闡明梗阻性肺不張的形成.

非阻塞性肺不張(25%):

(1)表面活性物質(surfactant)缺乏:肺表面活性物質由Ⅱ型肺泡上皮細胞生成,是一種磷脂蛋白質復合物,起主要作用的是二棕擱酰卵磷脂,表面活性物質襯覆在肺泡內面,具有降低肺泡的氣-液交界面表面張力的作用,有穩定肺泡防止肺泡萎陷的功能,如果表面活性物質缺乏則肺泡表面張力增大,肺泡回縮力增加,肺泡即萎陷,造成很多處微型肺不張(microatelectasis),肺表面活性物質缺乏可見於:

①早產兒肺發育不成熟.

②支氣管肺炎特別是病毒肺炎致表面活性物質生成減少.

③創傷,休克等初期發生過度換氣,迅速消耗瞭表面活性物質.

④吸入毒氣或肺水腫等使表面活性物質破壞及變性,正常肺的表面張力為6達因/cm,而表面活性物質缺乏時,呼吸窘迫癥嬰兒的表面張力可達23達因/cm.

(2)另一種非阻塞性肺不張可能與肺終末氣道神經肌肉結構有關:不少學者證實,遠離氣道直到肺泡管及肺泡囊有一種肌彈力纖維,系平滑肌和彈力纖維交織在一起,受植物神經控制,當劇痛如肋骨骨折及手術時,或支氣管受強烈刺激如行支氣管造影時,肌彈力纖維收縮可造成肺不張,特別是大片肺萎陷.

(3)呼吸過淺:如手術後及應用嗎啡,或昏迷與極度衰弱的病人均可見呼吸淺表,當肺內壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時,就可逐漸引起肺泡關閉與肺不張,鼓勵手術後病人深呼吸可防止肺泡關閉,或可使因呼吸表淺而關閉的肺泡重新開放.

總之,肺不張在小兒發病數較高,其病因以毛細支氣管炎,支氣管炎,哮喘,支氣管淋巴結結核,多發性神經根炎,支氣管異物及手術後較多見,此外,還可見於吸入性肺炎,支氣管擴張,顱內出血,心內膜彈力纖維增生癥,先天性心臟病,腫瘤等.

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷症状

1、癥狀及體征:由於病因及范圍大小不同,癥狀也不同,今按不同范圍的肺不張分別敘述如下.

(1)一側或雙側肺不張:常由多種原因,如胸肌,膈肌麻痹,咳嗽反射消失及支氣管內分泌物梗阻等綜合而發生一側或雙側的肺不張,起病很急,呼吸極為困難,年長兒能自訴胸痛和心悸,可有高熱,脈速及發紺,發生於手術後者,多在術後24小時內發生,明顯的胸部體征如下:

①同側胸廓較扁平,呼吸運動受限制.

②氣管及心尖搏動偏向病側.

③叩診時有輕微濁音,但在左側可被上升的胃所遮蔽.

④呼吸音微弱或消失,⑤膈肌移高.

(2)大葉性肺不張:起病較慢,呼吸困難也較少見,體征近似全側肺不張,但程度較輕,可隨不張的肺葉而有所不同,上肺葉不張時,氣管移至病側而心臟不移位,叩診濁音也僅限於前胸；下葉不張時,氣管不移位而心臟移向病側,叩診濁音位於背部近脊椎處；中葉不張時,體征較少,難於查出,由於鄰區代償性肺氣腫,叩診濁音往往不明顯.

(3)肺段不張:臨床癥狀極少,不易察覺,肺不張可發生於任何肺葉或肺段,但以左上葉最為少見,隻有先天性心臟病時擴大的左肺動脈壓迫左上葉支氣管可引起左上葉肺不張,小兒肺不張最常見於兩肺下葉及右肺中葉；下呼吸道感染時肺不張多見於左下葉及右中葉；結核性腫大淋巴結多引起右上及右中葉不張,\"中葉綜合征\"(middlelobesyndrome)指由於結核,炎癥,哮喘或腫瘤引起的中葉不張,長期不消失,反復感染,最後可發展為支氣管擴張.

2、肺功能檢查:可見肺容量減少,肺順應性下降,通氣/血流比率異常以及程度輕重不等的動靜脈分流,低氧血癥等.

3、X線檢查:X線特點為均勻致密陰影,占據一側胸部,一葉或肺段,陰影無結構,肺紋理消失及肺葉體積縮小,一側或大片肺不張時可見肋間變窄,胸腔縮小,陰影位置隨各肺葉肺不張的部位而異,下葉肺不張在正面胸片中成三角形陰影,位於脊柱與膈肌之間,在側片中則靠近後胸壁,若系上葉肺不張,則正面,側面影均呈楔形,其尖端向下並指向肺門,若系右側中葉的肺不張,其正面陰影呈三角形,底部位於心影的右緣,尖端指向外側；其側影為一楔形,底部近前胸壁,位於膈肌之上,尖端向後及向上,在幼嬰時期,除代償性肺氣腫之外,其他代償現象如氣管與心臟移位及膈肌上升,可暫不出現,直至肺不張持續較久後才發生,但由於表面活性物質不足造成的微型肺不張,肺多呈毛玻璃狀陰影,X線表現與小葉肺炎無異.

4、病程:梗阻性肺不張可以短暫或持久,肺炎,毛細支氣管炎,哮喘及支氣管炎所致粘液栓塞或粘膜水腫而形成的肺不張,時間較短,消炎去腫後即易消失,由於結核病或未取出的異物時,肺不張可較持久,雙側或大面積肺不張常迅速死亡,應立即用支氣管鏡吸出堵塞物,並進行人工呼吸搶救才可存活.

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷检查

1.放射學檢查

放射學檢查是診斷肺不張最重要的手段.常規胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位.肺不張的放射學表現變化較大,常常是不典型的.在投照條件不夠的前後位或後前位攝片,由於心臟的掩蓋,左下葉不張常易漏診.上葉不張可誤認為縱隔增寬,包裹性積液亦與肺不張相似,且大量胸腔積液可掩蓋下葉不張.支氣管空氣征可排除完全性支氣管阻塞,但不能除開肺葉萎陷.

2.實驗室檢查

血液常規檢查對肺不張的鑒別診斷價值有限.哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲黴菌感染血嗜酸性粒細胞增多,偶爾也可見於Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支氣管肺癌和結節病.阻塞遠端繼發感染時有中性粒細胞增多、血沉增快.慢性感染和淋巴瘤多有貧血.結節病、淀粉樣變、慢性感染和淋巴瘤可見γ球蛋白增高.

血清學試驗檢測抗曲黴菌抗體對診斷肺變應性曲黴菌感染的敏感性與特異性較高,組織胞漿菌病和球孢子菌病引起支氣管狹窄時特異性補體結合試驗可為陽性.血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合征有診斷價值.

3.痰與支氣管抽吸物檢查

因為咳出的分泌物主要來自未發生不張的肺,不能反映引起支氣管阻塞的病理過程,所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小.應作細菌、真菌和結核桿菌的塗片檢查與培養,並常規做細胞學檢查.變應性曲黴菌感染有時可培養出曲黴菌,但需註意實驗室常有曲黴菌的污染.如果咳出痰栓,並在鏡下發現大量的菌絲,即可確立診斷.

4.皮膚試驗

皮膚試驗對肺不張診斷意義不大.支氣管結石所致肺不張時結核菌素、球孢子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗可為陽性,並為診斷提供線索.如肺不張由肺門淋巴結腫大壓迫所致,結核菌素皮試在近期轉為陽性,特別在兒童或青少年,有一定的診斷價值.變應性曲黴菌感染時皮膚試驗典型的為立即皮膚反應,某些患者表現為雙相反應.

5.支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查是肺不張最有價值的診斷手段之一,可用於大部分病例.多數情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變並取活檢.如果使用硬質支氣管鏡,則可擴張狹窄部位並取出外源性異物或內源性的結石.如異物或支氣管結石被肉芽組織包繞,則在鏡下不易明確診斷.

6.淋巴結活檢與胸腔外活檢

如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致,斜角肌下與縱隔淋巴結活檢對診斷甚有幫助,而纖支鏡活檢常常為陰性.如果有明確的肺門或縱隔長大,淋巴結活檢常有陽性發現,如果放射學改變隻有遠端的肺組織萎陷,則難以取得陽性結果.結節病、結核、真菌感染引起肺不張時,斜角肌下和縱隔淋巴結活檢偶有陽性發現.胸腔外活檢(肝臟、骨骼、骨髓、周圍淋巴結)對某些疾病如結節病、感染性肉芽腫、淋巴瘤和轉移性支氣管肺癌有時能提供診斷幫助.

7.胸腔積液檢查與胸膜活檢

肺不張時形成胸腔積液有多種原因.胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學征象.胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價值.血胸見於胸部外傷或動脈瘤破裂,而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結核或創傷.

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷预防

具體預防措施:選用比一般略細不帶密封氣囊的氣管導管；氣管內沖洗及氣管內溫濕化；加強胸部物理治療；機械通氣加用PEEP,以防呼氣終末肺泡萎陷；撤機,拔管前後的處置(靜脈推註地塞米松,吸痰,霧化,拍背,翻身)等.

新生兒肺不張 P28.101 新生兒原發性肺膨脹不全肺萎陷治疗

一、去因療法

1、取出異物.

2、應用抗生素:宜采用抗菌藥物,一般先肌註青黴素,無效時可改用其他抗菌藥物.

3、清除分泌物:

(1)霧化吸入,吸取氣管分泌物

註意事項:須多變動病兒的體位,或拍背.

(2)必要時施行支氣管窺視術及吸引分泌物.