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卵巢腫瘤

卵巢腫瘤百科

卵巢腫瘤約占小兒惡性腫瘤的1%,罕見於5歲前,約20%發生於月經來潮前的女孩,2/3來源於生殖細胞,最多見的是成熟的畸胎瘤.

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤病因

機體因素(54%):

卵巢瘤在月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發病率高,而分娩次數多,哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少.這種“不斷排卵"致癌學說,認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷,反復損傷和修復過程促發癌變.

遺傳因素(36%):

是近年來研究的較多的病因之一,多數病例由常染色體顯性遺傳.母親或姐妹中有一種或兩種癌患者,本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%.

發病機制

1.發病機制

“不斷排卵"致癌學說:卵巢瘤在月經初潮早,絕經晚,未產的婦女發病率高,而分娩次數多,哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少,這種“不斷排卵"致癌學說,認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷,反復損傷和修復過程促發癌變.

遺傳因素:是近年來研究的較多的病因之一,多數病例由常染色體顯性遺傳,近10年,分子基因學研究有長足進展,Narod等人找到瞭遺傳性乳腺-卵巢惡性腫瘤(HBOC)綜合征患者癌瘤易感的特異基因在染色體17上,現稱之為BRCA1,最近有人識別出另一個易感基因BRCA1在染色體13上,這兩種基因突變使大多數上皮性卵巢惡性腫瘤可以遺傳形成,遺傳性卵巢惡性腫瘤主要有三種類:

(1)高危患者:一是傢族性卵巢惡性腫瘤綜合征,如母親或姐妹中有患卵巢惡性腫瘤者,本人屬高危患者.

(2)50%危險性:是乳腺-卵巢惡性腫瘤綜合征,母親或姐妹中有一種或兩種癌患者,本人患卵巢惡性腫瘤的危險性是50%.

(3)是癌傢族史者:患卵巢惡性腫瘤,子宮內膜癌,乳腺癌和結直腸癌的危險均可能增加.

2.病理學

(1)組織學分類(表1):

(2)組織學分級:由Broder確定的組織學上未分化的細胞占0%～25%為G1;未分化細胞占25%～50%為G2;未分化細胞>50%為G3.

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤症状

一、癥狀

1、臨床表現較小的腫塊一般不產生癥狀,偶有患側下腹沉墜或牽痛的感覺.可清楚觸及腹部腫塊,表面光滑,無壓痛,有囊性感.多數良性腫瘤以輸卵管形成一較長的柄蒂,因腫瘤與周圍組織多無粘連,故移動性較大,常可將腫塊自下腹一側推移至上腹部.

惡性腫瘤生長迅速,腫塊多不規則,無移動性,可伴腹水,短期內出現全身癥狀如衰弱、發熱、食欲不振等.

功能性卵巢腫瘤如粒層細胞瘤,因產生大量雌激素,可引起性早熟的癥狀.女性特征如體格、乳腺、外生殖器均發育迅速,並出現月經,但不排卵.骨骼發育可超越正常范圍.尿中雌激素增高,同時尿中促性腺激素亦升高,超出一般規律而達成人水平.

中等大小、蒂部較長的卵巢腫塊(包括瀦留性卵巢囊腫)可發生瘤體和蒂部扭轉.一旦扭轉,可發生出血和壞死,臨床上表現為急腹癥,患兒可有腹痛,惡心或嘔吐,檢查時腫瘤部位腹肌緊張,壓痛明顯,患兒可有體溫升高和白細胞增多.腫瘤較大時,壓迫鄰近器官,可致排尿及排便困難.

2、組織類型今僅簡述多見於小兒的卵巢腫瘤:

(1)無性細胞瘤(dysgerminoma):亦稱生殖細胞癌,是兒童及青春期最常見的惡性生殖細胞瘤.在形態學及生物學上相當於睪丸生殖細胞癌及松果體區、前縱隔、腹膜後的性腺外生殖細胞癌.

腹部腫塊的癥狀及體征發展相對迅速,除腫瘤扭轉外,不常有腹痛.75%病例診斷時屬Ⅰ期,可有局部擴散,區域淋巴結轉移及遠距離轉移到肺、肝或膈上淋巴結.無性細胞瘤是一大結節狀瘤,可達20cm直徑,多發生於右側,雙側同時發生者占5%～10%.14%～25%為混合型無性細胞瘤,即含其他生殖細胞瘤成分,如性腺母細胞瘤、不成熟畸胎瘤、內胚竇瘤、成熟畸胎瘤和絨癌.

如腫瘤限局於卵巢,僅做患側卵巢及輸卵管切除,加或不加放療,存活率相似,可達80%以上.如為Ⅱ～Ⅳ期則須用綜合治療.

根據FIGO(internationalfederationofgynaecologyandobstetrics)的卵巢腫瘤分期:

Ⅰ期:腫瘤局限於卵巢.

Ⅱ期:腫瘤侵犯單側或雙側卵巢,有盆腔擴散.

Ⅲ期:腫瘤侵犯單側或雙側卵巢,並有腹腔內轉移,擴散到盆腔外和(或)腹膜後淋巴結.

Ⅳ期:遠距離轉移.

(2)內胚竇瘤:幾乎代表瞭所有高度惡性的胚胎性上皮瘤,其特點是胚胎性細胞(embryonalcells),呈疏松網狀結構,類似於鼠胎盤內胚竇的特殊的血管周圍結構,以及細胞內外都存在有PAS反應陽性的玻璃樣小體(hyalinecorpuscle).這種腫瘤也曾稱為卵黃囊瘤(yolksactumor),而且含有許多類似卵黃囊空泡的小囊.

本瘤惡性度高,迅速向淋巴道和腹腔組織擴散,故病程短.較常伴腹痛,診斷時多屬Ⅲ期,平均診斷時年齡為18～19歲.可查出血清AFP增高,須註意嬰兒(6個月)正常情況也可能AFP增高.

手術加多種藥物聯合治療如VAC方案(長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺)或PVB(順鉑、硫酸長春堿和博來黴素)能提高存活率達45%～72%.

(3)胚胎癌(embryonalcarcinoma):約占卵巢惡性瘤的4%,平均診斷時年齡為14歲.除腹部腫塊外,半數患者有腹痛.腫瘤表面平滑,最大徑可達10～20cm.雖然鏡下像內胚竇瘤,但細胞不分化,核分裂象、出血和壞死更顯著,無Schiller-Duval小體.臨床上內分泌表現的發生率更高,包括妊娠反應陽性,HCG增高.診斷時60%屬Ⅰ期病變,偶為雙側病變.Ⅰ期病變僅做患側卵巢和輸卵管切除,存活率可達50%.放療效果不明顯,化療可參照內胚竇瘤.

(4)畸胎瘤:是生殖細胞瘤中最常見的,可分為成熟型(99%)與不成熟型(1%).成熟型包括:①典型囊性及實性畸胎瘤,常包括3個胚層;②單胚層病變包含甲狀腺組織、類癌、神經外胚層瘤或甲狀腺類癌(thyroidcarcinoid).除神經外胚層病變外,小兒及青春期的這些腫瘤均屬良性,但有報告惡性變者.未成熟型占小兒惡性卵巢瘤的7.4%,診斷時平均年齡是11～14歲,半數發生於月經來潮前.除腹部腫塊外,常有腹痛,由於迅速生長及浸潤被膜,故手術時50%患者的腫瘤已超出卵巢.腫瘤可擴展到腹膜、區域淋巴結、肺和肝.如腫瘤破潰則預後惡劣.

典型腫瘤有包膜,最大徑可達15～20cm,切面有囊性及實質部分.根據卵巢腫瘤神經上皮的含量又分為不同等級:

0級:僅成熟組織.

1級:主要是成熟組織,有些不成熟成分.一切片僅於1低倍視野見神經上皮.

2級:中等量不成熟成分,一切片可見1～3低倍視野神經上皮.

3級:多量不成熟成分,一切片可見4低倍視野神經上皮.

綜上情況,即根據神經上皮量來判斷不成熟的等級,0級以上判為惡性.

如病變在Ⅱ期Ⅱ級以下可僅做患側卵巢及輸卵管切除,否則須加化療,用VAC及順鉑以控制局部復發和轉移.

(5)惡性混合性生殖細胞瘤(malignantmixedgermcelltumor):占小兒及青春期卵巢生殖細胞瘤的20%及惡性卵巢生殖細胞瘤的8%.平均診斷時年齡為16歲,40%是月經初潮前女孩.術前須測AFP和HCG,因腫瘤可含內胚竇瘤及胚胎癌成分.雙側病變可多達20%,故手術時須檢查對側卵巢.

預後決定於組織結構,存活率約為50%,用化療如長春新堿、放線菌素D、環磷酰胺、和順鉑、硫酸長春堿、博來黴素可改善預後.

(6)粒層-卵泡膜細胞瘤(granulosa-thecacelltumor):占小兒卵巢瘤的3%,平均診斷時年齡是8歲.60%病兒有性早熟,多為單側病變.惡性趨向低,做患側卵巢及輸卵管切除,放療、化療隻用於晚期和復發病例.

(7)上皮性腫瘤:罕見於青春期前女孩,病理上又可分為漿液性,黏液性,子宮內膜異位(endometriosis)或透明細胞瘤,表現有不同程度的細胞形態可為良性或惡性邊緣直至惡性.

根據病史、腫塊生長部位及移動性較大等特點,一般可診斷為卵巢腫瘤.但少數固定於盆腔中的腫塊也不能除外卵巢腫瘤.卵巢畸胎瘤在腹部平片上可顯示鈣化,骨骼和牙齒影.

檢查下腹部腫塊,強調先囑患兒排尿或導尿,使膀胱排空,腹部檢查配合直腸指檢做雙合診檢查,以排除充盈的膀胱.同時推動腫塊,註意對子宮有無牽拉以確定與子宮的關系.

超聲和CT檢查可協助定位和定性.胸部放射線檢查有無肺野及胸腔淋巴結轉移,腫瘤標記AFP、HCG和LDH的測定也很重要,用以決定治療計劃和監測腫瘤行為.

繼臨床分期後做剖腹探查,切除腫瘤,並判斷其組織類型.

北京兒童醫院1956～1980年經病理切片證實的4524例實體瘤中有卵巢腫瘤144例(3.2%),其中7歲以上91例(63.2%).

卵巢腫瘤

卵巢腫瘤检查

實驗室檢查

1.腹水細胞學檢查下腹髂窩穿刺,如腹水少可經後穹隆穿刺,抽腹水查癌細胞.

2.腫瘤標記物測定

(1)CA125:對診斷卵巢上皮性癌有重要參考價值,特別是漿液性囊腺癌,其次是宮內膜樣癌,漿液性囊腺癌的檢測陽性率在80%以上,90%以上CA125水平隨病情緩解或惡化而消長,因此還可以作為治療後的監測,晚期卵巢癌陽性率高,但Ⅰ期卵巢惡性腫瘤陽性率僅50%,臨床上CA125≥35U/ml為陽性標準,CA125並非特異性,部分婦科非惡性疾病如急性盆腔炎,子宮內膜異位癥,盆腹腔結核,卵巢囊腫,子宮肌瘤及一些非婦科疾病的CA125值也時有升高.

(2)AFP:對卵巢內胚竇瘤有特異性價值,含內胚竇瘤成分的混合瘤,無性細胞瘤和胚胎瘤,部分未成熟畸胎瘤也可升高,AFP可以作為生殖細胞瘤治療前後及隨訪的重要標記物,正常值<29?g/L.

(3)HCG:原發性卵巢絨癌成分的生殖細胞瘤患者血中HCG異常升高,正常非妊娠婦女血清B亞單位的HCG值陰性或<3.1mg/ml.

(4)CEA:有些卵巢惡性腫瘤晚期,特別是黏液性囊腺癌CEA異常升高,但並非卵巢腫瘤的特異性抗原.

(5)LDH:部分卵巢惡性腫瘤血清中LDH升高,特別是無性細胞瘤常常升高.

但並非卵巢腫瘤特異性指標.

(6)性激素:粒層細胞瘤,卵泡膜瘤可產生較高水平雌激素;黃素化時,也可以分泌睪丸素,漿液性,黏液性或纖維上皮瘤有時也可以分泌一定量的雌激素.

3.流式細胞儀細胞DNA測定流式細胞術(Fcm)方法通過流式細胞儀分析DNA之方圖瞭解腫瘤DNA含量,卵巢惡性腫瘤DNA含量與腫瘤的組織學分類,分級,臨床分期,復發及生存率相關,Khoo對53例Ⅲ期卵巢惡性腫瘤進行Fcm檢查,發現其中30%腫瘤為DNA二倍體,那些二倍體腫瘤患者生存率(65%)明顯優於異二倍體(31%),Vergote探討290例Ⅰ期上皮性卵巢惡性腫瘤預後與DNA倍體的關系,發現二倍體腫瘤多為Ⅰ期G1,黏液性或宮內膜樣癌,而異二倍體腫瘤多為Ⅰc期G3,漿液性或透明細胞癌,低危組(二倍體腫瘤)無復發,而高危組(異二倍體腫瘤)中25%復發,Trope等認為DNA倍體分析是僅次於組織學分級的重要預後指標.

影像學檢查

1.超聲檢查是診斷卵巢腫瘤的重要手段,可以判斷腫瘤大小,部位,質地,與子宮的關系及有無腹水等,良惡性的判斷依經驗而定,可達80%～90%,但腫瘤在2cm以下者超聲診斷困難,陰道超聲檢查,特別是陰道彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤內血流變化,為鑒別良性與惡性提供參考.

2.CT,及MRI檢查對判斷腫瘤大小,質地,與盆腔各臟器之間的關系,特別對盆腔和主動脈旁淋巴結增大有一定價值.

3.淋巴管造影可顯示髂脈管和腹主動脈旁淋巴結及其轉移征象,提供術前估價及淋巴結清掃術準備.

4.必要時選擇以下檢查

胃鏡,結腸鏡:以鑒別原發性胃腸道原發癌的卵巢轉移癌.

靜脈腎盂造影:瞭解腎臟的分泌和排泄功能,泌尿道壓迫和梗阻癥狀.

放射免疫顯像:用放射性核素標記抗體為腫瘤陽性顯像劑,進行腫瘤定位診斷.

腹腔鏡檢查:對臨床難以定性的盆腔腫塊,腹水患者腹腔鏡檢取活檢,取腹水做病理學和細胞學檢驗定性及初步臨床分期.

卵巢腫瘤预防

⑴大力開展宣傳,提倡高蛋白、高維生素A、C、E飲食,避免高膽固醇飲食.高危婦女避孕宜用口服避孕藥.

⑵30歲以上婦女每年進行一次婦科檢查,高危人群應從幼年開始普查,可做B超檢測,常規檢查胎兒甲種球蛋白.

⑶早期發現,早期處理.卵巢囊性腫物直徑大於6cm者應手術切除,並按常規送病理檢驗.因為良性腫物繼續生長下去也有惡變的可能.卵巢實性腫物不論大小應盡快手術,術中進行冰凍切片檢查,決定手術范圍.盆腔腫物診斷不清或保守治療無效者,應及早做腹腔鏡檢查或剖腹探查.凡乳腺癌、胃腸癌患者術後應常規婦科檢查,並定期隨訪,以早期發現轉移癌.

卵巢腫瘤治疗

一、西醫

①全面確定分期的剖腹術(comprehensivestaginglaparotomy):

A.腹部縱切口(從恥骨聯合至臍上4橫指).

B.全面探查.

C.腹腔細胞學(腹水或盆腔、結腸側溝、橫膈沖洗液).

D.大網膜切除.

E.全子宮雙附件切除+闌尾切除.

F.盆腹腔探查及活檢(粘連處、可疑病灶、橫膈、肝、腸漿膜、腸系膜、盆腔側壁腹膜).

G.盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術(至腸系膜下動脈水平).

②再分期手術(re-staginglapanotomy):指首次手術未進行確切分期.也未用藥而施行的全面探查和完成準確分期.McGoWan發現僅有54%的卵巢癌病人在首次手術時做瞭全面手術分期.Young等人報道最初診斷為早期卵巢癌,再分期手術時有3%上升.

③腫瘤細胞減滅術(cytoreductivesurgery):盡最大努力切除原發病灶及一切轉移瘤,使殘餘癌灶直徑2cm.手術范圍包括:

A.手術切口為足夠大的縱形切口.

B.腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查.

C.全宮、雙附件和盆腔腫塊切除,卵巢脈管高位結紮.

D.大網膜切除,註意肝、脾、橫膈、結腸側溝、盆壁腹膜、腸系膜及子宮直腸窩轉移瘤切除或多點活檢.

E.腹主動脈旁和盆腔淋巴結清除術.

F.闌尾切除和受累的腸管切除及腸吻合或造瘺.

G.盆腔臟器(膀胱或直腸受累)切除.

最初手術徹底程度直接影響化療的有效率和生存期.Griffiths分組對照研究說明理想的(optimal)和亞理想(suboptimal),腫瘤細胞減滅術後化療的完全有效率(CR)分別為43%和24%.中位生存期分別為36個月和16個月.Ozols和Griffiths等眾多腫瘤專傢認為盡可能的切除所有可見的腫瘤可提高效果.

④“中間性"或間隔的腫瘤細胞減滅術(intervalcytoreductivesurgery):某些晚期卵巢癌估計難以切凈而先用幾個療程(少於6個療程的非全療程)化療,再行腫瘤細胞減滅術.可能促使減瘤術易行,但對術後化療不利,應力爭先行腫瘤細胞減滅術.對於瘤體大,固定,有大量腹水者,先行1～2個療程化療,稱先期化療,使腹水減少,腫塊縮小,松動,可提高手術質量.

⑤再次腫瘤細胞減滅術(re-cytoreductivesurgery):指對殘餘瘤或復發瘤的手術,但如果無有效的二線化療藥物,該手術價值有限.1995年歐洲的大宗病例分組對照研究,手術未能達到理想減瘤術者行3個療程DDP+CTX化療後,再行二次減瘤術.術後殘餘瘤1cm的生存期41.6個月,1cm的生存期26.6個月,未行二次減瘤術者生存期20個月,3組差異顯著.說明再次手術有一定意義.

⑥二次探查術(secondlookoperation):指經過理想的腫瘤細胞減滅術後1年內,又行至少6個療程的化療,經臨床體檢及輔助或實驗室檢測(包括CA125等腫瘤標記物)均無腫瘤復發證據者再次剖腹探查術.

A.其目的:為瞭解腹腔有無癌灶殘存,以便決定是否:

a.停止化療或減少療程數以達鞏固目的.

b.改變化療方案或治療方法.

c.切除所有癌灶.

B.探查術內容:二次探查術內容包括:

a.全面探查和活檢.

b.腹腔沖洗液細胞學檢查.

c.盆腔、雙盆壁、結腸側溝、膀胱窩、直腸窩、大網膜及骨盆漏鬥韌帶根部、腸系膜、腸漿膜、大網膜可疑結節及可疑腹膜後淋巴結等活檢.

目前尚無前瞻性資料顯示二次探查術有明顯延長患者生存期及減少復發率的報告.一些研究已證實,二次探查術陰性患者中40%～60%復發,復發多在術後3年內發生,復發與腫瘤的臨床分期、細胞分級和最初手術的殘瘤范圍有關.因此不主張常規用二次探查術.二次探查術可選擇性用於某些患者,作為判斷化療效果;或一些CA125升高而臨床未發現病灶者,尤其那些腫瘤分級G3及初次手術殘瘤較大的高危(復發)患者.而交界性腫瘤、Ⅰ期上皮性瘤、惡性生殖細胞瘤和性索間質瘤不主張二次探查術.用腹腔鏡行二次探查術復發率高,不能代替二次探查術.

1、化療:

①適應證:化療是晚期卵巢癌的重要治療措施,必須及時、足量和規范.化療是手術療效的保證,兩種方法缺一不可.卵巢惡性腫瘤除ⅠA高分化腫瘤外,其餘ⅠB期及ⅠB期以上者,術後均應輔助化療.對ⅠA期病理3級(G3)也應考慮化療.

化療療效與初次腫瘤細胞減滅術殘餘瘤大小有關,殘餘瘤越小,療效越好.美國GOG研究中術後肉眼無殘餘瘤者,殘餘瘤≤2cm者和殘餘瘤2cm者,化療後4年生存率分別為60%,35%和20%.

②常用的化療藥物:美法侖(L-PAM)、環磷酰胺(CTX)、異環酰胺(IFO)、塞替派(TSPA)、六甲蜜胺(HMM)、多柔比星(阿黴素)、氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)、紫杉醇(Taxol)、放線菌素D(更生黴素)、博萊黴素(BLM)、托佈特肯(TPT)、長春新堿(VCR)、依托泊苷(足葉乙甙,Vp-16)、硝卡芥(消瘤芥,CLB).

③常用化療方案:治療卵巢癌的化療方案較多,應根據腫瘤的病理類型選擇不同的方案.一般認為聯合化療優於單藥化療,通常多采用聯合化療:

A.上皮性卵巢惡性腫瘤(表2):

B.生殖細胞腫瘤(表3):

C.性索間質細胞瘤:常用化療方案有PAC方案,VAC方案和VBP方案.

D.轉移性卵巢癌:化療方案使用原發瘤化療方案.

以DDP為基礎的聯合化療方案已被廣泛用於治療卵巢癌,其總的有效率為70%～80%,40%～50%可達臨床完全緩解(CR),其中的25%無瘤存活達5年以上.上皮性癌目前使用最多的是PAC方案和PC方案,作為一線標準化療方案,而在歐美使用TP方案用於晚期卵巢癌,其有效率最高(表4).

④化療途徑和期限:化療途徑應以全身化療為主(靜脈或口服),也可配合腹腔化療及動脈插管化療或介入化療.

A.卵巢癌腹化的適應證:晚期卵巢癌最初腫瘤細胞減滅術時殘存瘤是:顯微鏡下陽性;肉眼殘存瘤最大直徑≤0.5～1cm,腹化作為一線化療之一部分.

高危卵巢癌(Ⅰ期,3級;Ⅱ期):可能在上腹有肉眼看不見的鏡下陽性的病例,腹化作為一線化療一部分.

有高危(復發)卵巢癌(Ⅲ期,3級)病人,但手術證實,化療完全有效(CR),腹化作為鞏固化療.

一線化療後臨床檢查和腫瘤標記物為陰性(化療有效),二次探查術發現:鏡下陽性;肉眼有小殘存瘤,腹化作為二線治療.

腹化常用順鉑(DDP)或卡鉑(CBP),腹內濃度比靜脈全身化療濃度大10～20倍,紫杉醇(Taxol)腹化濃度比靜脈全身化療濃度大1000倍,紫杉醇(Taxol)與順鉑(DDP)聯合腹化安全性已經證實.

B.動脈插管化療或介入化療:優點是藥物集中在腫瘤血供區,腫瘤局部藥物濃度較靜脈化療高而副反應小,適用於未手術或化療的晚期切除困難的卵巢癌,一般1～2次化療後手術,有效率與靜脈化療基本相同.

C.關於化療的期限:上皮性卵巢癌一般需要6～8個療程,生殖細胞腫瘤為3～6個療程,療程的多少還與采用的化療方案及劑量有關.劑量偏小的則需要較多的療程.

3、放療:僅作為卵巢癌手術和化療的輔助治療.卵巢癌中無性細胞瘤放療最敏感,顆粒細胞瘤屬中度敏感,但放療一般用於晚期復發病例,其他類型卵巢癌放療均不夠敏感,對上皮性癌不主張以放療作為主要治療手段.但在Ⅰc期或伴有大量腹水或最初腫瘤細胞減滅術有鏡下殘餘瘤或肉眼最小殘餘瘤者,可輔以放射性核素腹腔內註射以提高療效.

體外照射:由於以鉑劑為主的聯合化療有效率達60%～80%,全腹放療(WAR)作為卵巢癌最初治療已明顯減少,但又因為上皮性卵巢癌化療後復發率達2/3,長期療效差,近年WAR有所復出.最初細胞減滅術有最小殘餘瘤或無殘餘瘤,高危卵巢癌施以WAR有較好生存率,盆腔放療也有減少局部復發的作用.WAR劑量為每4～5周25～30Gy,肝臟及腎臟鉛擋防護.卵巢部位的盆腔劑量加至40～50Gy.放療源一般用60Co或直線加速器.目前使用開放野照射(open-fieldirradiation)和移動式條形照射(moving-striptechnique)使腸管放射反應輕,時間短,但達到較大生物效應.

目前采用32p(磷酸鉻),其半衰期14.2天,穿透力為1.4～3mm.由於穿透距離短,故隻能用於細小散在的粟粒樣病灶.治療應在術後4周開始,先在腹內滴入生理鹽水400ml,然後一次註入32P15mCi(毫居裡),最後再滴入生理鹽水600ml,註射完畢後囑病人每15分鐘更換體位1次,使32P腹腔內分佈均勻.腹腔內粘連者禁用,文獻報道該方法合並癥較高,主要為腹痛、腹膜炎,嚴重合並癥[腸穿孔和(或)腸梗阻]需要手術

4、各種類型和期別的卵巢惡性腫瘤的處理:

①卵巢交界性腫瘤或低度潛在惡性腫瘤:卵巢交界瘤占卵巢上皮性瘤的10%～15%.主要病理分類為漿液性和黏液性,大約漿液性占所有交界瘤的55%,黏液性占40%,其他少見類型占5%(混合型2%,宮內膜樣2%,透明細胞型和伯侖那瘤約占1%).交界瘤以Ⅰ期為主,占80%～90%,其中Ⅰ期多為黏液性,而Ⅲ期多為漿液性.患者發病年齡較輕,平均33～44歲,合並妊娠者占9%.

A.手術:為交界瘤的最重要、最基本的治療方法,手術范圍根據患者的年齡、生育狀況及臨床分期而定.

ⅠA期,年輕,有生育要求者:切除患側附件,對側卵巢探查、腹腔沖洗液、細胞學檢查及腹腔多點活檢,全面分期.年齡大或無生育要求患者或ⅠB、ⅠC期患者:行全宮及雙附件切除,闌尾切除.

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者:行腫瘤減滅術,最大可能的切除肉眼所見腫瘤.

B.輔助化療:目前尚無隨機分組對照研究肯定術後常規化療有效.輔助化療應視期別和手術情況而定.Ⅰ期:完成單側附件切除,或全宮、雙附件切除後,尤其細胞DNA為二倍體腫瘤,可不用化療.Ⅱ期以上:術後可施正規化療3～6個療程(方案同卵巢上皮癌).

C.預後和復發:交界瘤惡性度低,預後好,5年總生存率和無瘤生存率80%～90%.其中Ⅰ期95%～100%.交界瘤復發晚,復發局限在腹腔,復發率10%～15%.復發者多為年齡大,臨床晚期,最初手術有殘餘瘤,腹膜假黏液瘤或DNA為異二倍體腫瘤患者.交界瘤復發絕大多數病理形態仍為交界性,再次手術效果較好.

交界瘤患者多為早期年輕患者,生存率高,術後雌激素替代療法可以改善患者的生存質量,預防心血管病和骨質增生.

②早期卵巢上皮性癌的處理:在新診斷的卵巢癌中約25%為臨床Ⅰ期.其中ⅠA期、ⅠB期,細胞分化好(G1或G2),無粘連的卵巢癌不需要任何輔助治療,5年生存率已超過90%;而那些Ⅰc期和細胞分化不良(G3)或有粘連或透明細胞類的任何Ⅰ期卵巢癌有30%～40%的復發率和25%的5年死亡率.這些高危(復發)卵巢癌需要輔助治療.目前輔助治療的意見尚不一致,根據現有資料考慮如下:

A.手術:全面確定分期的剖腹術是完成治療,準確分期及決定輔助治療的基礎.

B.高度選擇保留生育功能的手術(保留子宮和一側附件):應嚴格、慎重對待.參照以下條件:

a.患者年輕、強烈要求生育.

b.臨床IA期.

c.細胞分化G1或交界瘤.

d.對側卵巢外觀正常,活檢陰性.

e.腹腔細胞學陰性.

f.高危區域(子宮直腸窩、結腸側溝、腸系膜、橫膈、大網膜、腹膜後淋巴結)探查活檢或切除組織病理學檢查陰性.

g.有隨訪條件.

h.完成生育後視情況再行手術切除子宮及對側附件.

C.術後化療:ⅠA和ⅠB期,細胞分化G1,細胞DNA二倍體的卵巢癌可不行輔助治療.

具備以下1個以上復發高危因素的患者術後應給予化療:

a.無精確分期者.

b.透明細胞癌,移行細胞癌.

c.細胞中分化,低分化(G2、G3).

d.卵巢表面有腫瘤生長(ⅠC期).

e.腫瘤破裂或包膜不完整(ⅠC期).

f.腫瘤與盆腔粘連.

g.腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查陽性(ⅠC期).

化療以順鉑(DDP)和環磷酰胺(CTX)聯合化療(PC方案),以3～4個療程為宜,腹水可用於ⅠC期患者.

D.術後放療:僅用於有腹水但腹腔無嚴重粘連者,可使用32P腹腔內灌註.

③晚期卵巢癌:由於缺少有效的早期手段,新診斷的卵巢癌70%以上為晚期.手術和化療是治療晚期卵巢癌缺一不可的基本治療方法.

A.晚期卵巢癌患者隻要內科條件允許,均應施行充分而完全的“腫瘤細胞減滅術".達到明確診斷,準確分期,最大限度的切除原發和轉移瘤.手術殘瘤的大小直接影響術後化療的有效率,病人的生存期和生存率(表5,6).

B.有關Ⅲ期卵巢癌“腫瘤細胞減滅術"的積極實施已研究肯定,有關Ⅳ期病人手術作用目前認為隻有達到滿意的“腫瘤細胞減滅術"才能改善生存期(表7).

C.術後輔助治療:

a.肉眼無殘瘤或鏡下殘瘤的滿意手術者行6個療程化療或全腹放療(WAR).

b.殘瘤≤2cm的滿意手術者,行6個療程化療(靜脈化療為主,腹化為輔).

c.不滿意的腫瘤細胞減滅術者可行1～3個療程化療,或部分有效(PR)後,可行“再次腫瘤細胞減滅術".術後繼續化療.

D.化療方案:上皮性卵巢癌采用以鉑劑為主的聯合方案化療,多用PAC、PC方案.晚期卵巢癌如經濟條件許可用TP方案,其有效率最高(表8).總之,以鉑劑為主的化療總有效率達70%～80%,CR率達50%～60%.

E.大劑量化療:當前細胞因子,自身骨髓移植(ABMT)及外周血幹細胞移植(PBSCT)技術的應用,使抗卵巢癌藥物應用的劑量大大提高.應用非格司亭(G-CSF)和PBSCT比ABMT保證超高劑量化療,並且明顯減少高劑量化療的病發率和死亡率.20世紀90年代以來卵巢癌的高劑量、多療程化療,作為一線常規化療後的鞏固化療或就作為最初的一線化療的報道,說明大劑量化療後要達到長期生存最重要的因素仍是初次腫瘤細胞減滅術的徹底性.Murakami和Shinozura臨床研究中,手術無殘留者高劑量化療的5年生存率達78%～83%,而那些肉眼有殘瘤者僅19%～26%,目前PBPC技術支持下的高劑量化療作為卵巢癌的常規一線化療,仍待Ⅱ期臨床試驗結果.

5、惡性生殖細胞腫瘤:惡性生殖細胞腫瘤在我國較為常見,約為卵巢癌的15%,而在西方國傢不足5%.多為20歲以下少女或幼女.常見以急腹癥(腹疼、腫瘤破裂、扭轉、出血)入院.少數月經不規律,幼女假性性早熟或絕經的婦女陰道出血癥狀.惡性生殖細胞腫瘤主要有未成熟畸胎瘤、內胚竇瘤和無性細胞瘤,而胚胎癌、原發絨癌少見.該組腫瘤為高度惡性腫瘤,但對化療敏感,而未成熟畸胎瘤可向良性逆轉,故治療效果有明顯改善.除無性細胞瘤有10%～15%累及雙側卵巢外,其餘很少雙側性.因此切除單附件幾乎為青年、幼年及有生育願望患者的常規術式.保留生育功能的手術的適應證基本上不受期別限制,但主張術中行快速冰凍切片診斷.Ⅰ期者僅切除患側附件、大網膜和腹膜後淋巴結.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者,如子宮和對側附件正常,可行轉移灶切除,大網膜和腹膜後淋巴結切除,保留子宮和對側卵巢.而絕經婦女應切除子宮和雙附件.ⅠA期無性細胞瘤術後不用化療.晚期惡性生殖細胞瘤術後及時化療十分重要,行VBP、BEP、VAC方案,4～6個療程並血清腫瘤標記物水平監測.

6、性索間質腫瘤:性索間質腫瘤占所有卵巢惡性腫瘤的5%～8%.該腫瘤常有激素刺激癥狀,但同種腫瘤在不同的患者中可產生不同的激素和癥狀,因此每種性索間質腫瘤的診斷不以臨床內分泌功能及腫瘤分泌的特殊激素而定,則完全根據腫瘤的病理形態來確定.多數性索間質腫瘤(如纖維瘤、卵泡膜瘤、支持細胞瘤、硬化性間質瘤等)是良性的,應按良性瘤處理.有些低度或潛在惡性的(如顆粒細胞瘤、間質細胞瘤、環管狀性索間質瘤等)處理方案如下:

①ⅠA年輕患者:可行單側附件切除或確定分期的剖腹術.

②ⅠA、ⅠB期已完成生育的婦女行確定分期的剖腹術.

③ⅠC、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者行腫瘤細胞減滅術,術後化療用PAC、BEP或VBP方案,6個療程.

④晚期復發:該類腫瘤有晚期復發的特點(如顆粒細胞瘤)應長期隨診,復發或轉移瘤應再切除.

2、復發的處理盡管卵巢癌在最初的腫瘤細胞減滅術後,以鉑劑為主的化療臨床有效率達60%～80%,但最終大多數的病人復發.目前對復發患者的治療困難,救治措施不是治愈的.因此,治療的目的應以改善生命質量為主.

(1)再次細胞減滅術僅對少數復發較輕的病例有效,多數隻能緩解癥狀(如解除腸梗阻),難以提高生存率.但對惡性生殖細胞腫瘤、性索間質瘤和交界瘤的復發,應積極再次手術切除.

(2)對曾用順鉑化療復發的患者,可試用依托泊苷(足葉乙甙)、紫杉醇(泰素,Taxol)、米托蒽醌(Mitoxantrone)、異環酰胺(IFO)、托佈特肯(TPT)等,其有效率大約分別為36%,22%,14%,12%和14%.曾用順鉑化療有效,無瘤間期(有效緩解期)超過半年以上患者,可重復以鉑劑為主的化療.

(3)由於化療的嚴重反應,患者的生命質量應予考慮,並尊重患者的選擇.如腹水嚴重的復發患者,可用副反應較小的腹化,以改善癥狀.

(4)在肝、腎功能有損害和無骨髓轉移(ABMT)或無外周血幹細胞移植(PB-SCT)技術條件下,不給患者大劑量化療.

(5)對放療較敏感的某些生殖細胞瘤和性索間質腫瘤之復發瘤在再次切除後可放療,某些局部復發的上皮性腫瘤放療可緩解局部癥狀.

2、隨訪和監測

(1)病情監測:卵巢惡性腫瘤是一種化療敏感,但易復發的腫瘤,應長期隨訪和監測.隨訪和監測內容如下:

①臨床癥狀、體征、全身和盆腔檢查.

②影像檢查:B超、CT、MRI(有條件者).

③放射免疫顯像(有條件者).

④腫瘤標記物:CA125、AFP、HCG、CEA.

⑤類固醇激素測定:雌激素、孕激素及雄激素(某些性索間質瘤).

⑥二探術(如前述).

⑦術後隨訪:術後1年,每月1次;術後2年,每3個月1次;術後3年,每6個月1次;3年以上,每年1次.