小兒血管性血友病

小兒血管性血友病

小兒血管性血友病百科

血管性血友病(vonWillebranddisease,vWD)是一種復雜的止血功能缺陷的出血性疾病.1926年ErikvonWillebrand首次報道本病,認為是血小板功能異常或血管異常所致.小兒患者常因傢族遺傳引起,是一類較常見的遺傳性出血性疾病,男女都可罹病.現已明確vonWillebrandFactor(vWF)質或量的異常引起vWD,伴有因子Ⅶ促凝血活性(Ⅷ∶C)降低.臨床上有程度不一的皮膚黏膜出血傾向,血小板黏附性降低,出血時間延長.獲得性血管性血友病可在多種疾病的基礎上發生,少數患者可無基礎疾病.小兒少見.

小兒血管性血友病

小兒血管性血友病病因

血管性血友病是一種因vonWillebrand因子(vWF)質或量的異常而導致的出血性疾病.目前普遍認為本病是最常見的先天性出血性疾病.

遺傳性血管性血友病:多數患者為常染色體顯性遺傳,少數為常染色體隱性遺傳.男女均可患病,雙親都可遺傳.在遺傳性出血性疾病中,其發病率可能僅次於血友病,約為(4~10)/10萬,為最多見的遺傳性出血性疾病.但在我國本病的發生率較低.

獲得性血管性血友病:是一種獲得性出血性疾病,可在多種疾病的基礎上發生,少數患者可無基礎疾病.小兒少見,多繼發於淋巴系統增生性疾病、獲得性單株γ球蛋白及其他免疫失調性疾病,無出血傢族史.

小兒血管性血友病

小兒血管性血友病症状

1.臨床特點

大多數患兒自幼即有出血傾向,出血嚴重程度與疾病的類型,vWF質或量的異常有關,多以皮膚黏膜尤其是鼻,齒齦出血為主,外傷,手術如拔牙,扁桃體摘除術後有過度出血,女性青春期可有月經過多,3型vWD患兒可有關節,軟組織出血,極少數因顱內出血而危及生命,反復出血患兒易導致缺鐵性貧血,出血傾向隨年齡增長可自行減輕.

2.臨床分型

根據vWF交叉免疫電泳結果,vWD分為量或質的異常,前者為1型,後者為2型,2型又分4種亞型:血漿中大和中等大小多聚體缺乏者為2A型;缺乏大多聚體且與血小板GPIb親和性增加為2B型.vWF與血小板GPIb結合力降低為2M型;與因子Ⅷ結合力降低者為2N型,3型vWD患者血漿及血小板中多聚體通常檢測不出或僅為低濃度水平.

小兒血管性血友病

小兒血管性血友病检查

vWD部分患者可完全正常.同一患者在不同時期檢驗結果也可能不同,因此有必要重復檢測.

1.血小板形態及計數正常.少數病人(2型vWD)可有血小板減少.

2.白陶土部分凝血活酶時間輕度延長,凝血活酶生成不良.

3.出血時間(Ivy法)延長,輕型病人出血時間可以正常,需反復多次檢查.

4.血漿中凝血因子檢查vWF∶Ag減低或正常,因子Ⅷ降低,部分2型vWD正常.用放射免疫電泳法及SDS聚丙乙酰凝膠電泳法可分析因子ⅧR∶Ag不同分子量的聚合物.

5.血小板功能檢查血小板黏附率降低或正常,vWF∶RcoF減低,2N型多正常.

6.血小板滯留(retention)試驗采用Bowie法結果異常,而其他方法可以正常.

7.阿司匹林耐量試驗陽性.即口服阿司匹林0.6g後2小時及4小時測BT比服藥前延長2分鐘以上.

8.分型檢查

(1)vWF交叉免疫電泳,除1型外,其他類型可出現異常免疫沉淀圖形.

(2)瑞斯托黴素誘導的血小板聚集反應(RIPA)減低,重癥者幾乎不發生聚集.2B型增高.可作為本病輕型或亞臨床型的一種診斷方法.

(3)血漿中及血小板中vWF∶Ag多聚體分析:1型為多聚體分佈正常,2A型為大和中等大小多聚體缺乏,2B型為大多聚體缺乏,但存在部分中等大小多聚體,2M和2N型為多聚體分析正常,3型多聚體缺如.

9.根據臨床選擇必要的檢查,如B超和X線檢查等.

小兒血管性血友病预防

預防患病或是攜帶者的出生:

根據本組疾病的遺傳方式,對患者的傢族成員需進行篩查,以確定其中病人和攜帶者,並對他們進行有關本組疾病的遺傳咨詢,使他們瞭解遺傳規律.婚前最好到醫院做血友病基因的檢查,確定出生的後代是否有患血友病的可能.對傢族中的孕婦要采用基因分析法進行產前診斷.應用PCR技術通過時早孕婦女羊水或絨毛的檢測,能對疑有vWDⅡ型及Ⅰ型中的極嚴重病例進行準確的胎兒產前診斷.

對已經患病的患兒:

應自幼養成安靜生活習慣,加強護理,以減少和避免外傷出血,避免外傷及肌內註射,避免使用阿司匹林、非類固醇類抗感染藥物及其他影響血小板聚集的藥物.如因患外科疾病需做手術治療,應註意在術前、術中和術後輸血或補充所缺乏的凝血因子.如是獲得性的,要積極治療原發病,具體的根據具體的疾病區別對待.

小兒血管性血友病治疗

遺傳性血管性血友病為先天性遺傳性疾病,尚無根治療法.治療目的即糾正出血時間和凝血異常,提高血漿中vWF和因子Ⅷ水平.因出血時間隻與大分子多聚體有關,因此vWF的來源及多聚體組成成分非常重要.獲得性血管性血友病主要是針對原發病的治療.

1.支持療法

患兒需加強護理避免外傷,除有抑制性抗體、病情不穩定、小於3歲的患兒外,均可使用傢庭治療.患者及其傢屬應接受有關疾病的病理、生理、診斷以及治療知識的教育,並在專業醫師的指導下進行註射技術的培訓,掌握熟練的操作技術,以便在患者出血時能夠盡早實施因子治療,以防止大血腫的形成、畸形或殘疾的發生.並應該有專業醫師定期隨訪、咨詢和指導.禁用阿司匹林、雙嘧達莫等抗血小板藥物,慎用抗凝藥及溶栓類藥物.發熱時可用對乙酰氨基酚(撲熱息痛).

2.局部止血

皮膚外傷、鼻、齒齦出血可局部壓迫止血包紮,或用纖維蛋白泡沫、吸收性明膠海綿等沾鮮血或新鮮血漿敷於傷口處,大而深的傷口清創消毒後,以消毒棉球蘸凝血酶、組織凝血活酶或新鮮血漿塗於傷口,並加壓包紮,局部冷敷.早期關節出血者,宜臥床休息,患肢夾板固定,置於功能位,冰袋和彈力繃帶包紮.

3.替代治療

首選冷沉淀物,常用的還有新鮮血液、新鮮血漿及新鮮冰凍血漿.這些血液制品都含有vWF和因子Ⅷ,具有相同的止血效果.

冷沉淀物:系從冰凍新鮮血漿中分出,包括原有血漿中3%的血漿蛋白、20%～85%的Ⅷ∶C和大量纖維蛋白原.所含因子Ⅷ較新鮮血漿高5~10倍.須冷凍幹燥存於-20°C下,室溫下放1小時活性即喪失50%,故應於1小時之內輸完.各藥廠產品及劑量不一,用前應詳細參閱說明書.嚴重病例應補充冷沉淀制劑,劑量為3O-50U/kg每24-48h註腫一次,有良好的療效.

新鮮全血或血漿:輸新鮮血補充缺乏的因於Ⅷ,為有效的止血措施.輸血後Ⅷ:C在12-24h內逐漸升高,使出血傾向得到控制,但血小板瑞斯托黴素聚集作用及vWF在輸血完畢後即迅速降低,所以輸血對三者的效應不相一致.vWF半衰期36h,輕癥出血者通常輸註1次即可控制出血,重癥出血者1次/d,維持3～4天,維持劑量減半.

手術前、後應輸新鮮血、新鮮血漿或冷沉淀物.手術前2～4h輸血漿10ml/kg可使因子Ⅷ保持在30%以上,以後1次/d,每次5ml/kg,連用10天;或輸冷沉淀物,每天10U/kg,直至傷口愈合.

凝血因子濃縮劑:不含vWF的因子Ⅷ濃縮劑僅能提高因子Ⅷ的水平,不能糾正出血時間,一般不作為首選制劑,每天15～20U/kg.本療法適用於對DDAVP無反應者、2B型及3型vWD患者.新型因子Ⅷ濃縮制品如Humate-P,因含有高分子量的vWF多聚物,可替代冷沉淀物,劑量20～50U/kg.

4.藥物治療

DDAVP(1-脫氨-8-精氨酸加壓素):DDAVP可增加vWF從內皮細胞釋放入血的量,但不能糾正多聚物結構的異常,隻能縮短出血時間,故在拔牙、大手術時須用冷沉淀物.2B型患者忌用,因可引起血小板減少使出血加重.3型患者因vWF缺乏,使用DDAVP無效.劑量為0.2～0.3μg/kg加入30ml生理鹽水中靜脈滴註,15～20min滴完,每8～12小時1次;或鼻腔內滴註0.25ml(1300μg/ml)2次/d.可配合氨基己酸、氨甲環酸等抗纖溶藥物使用.不良反應有輕微心率加快,顏面潮紅,DDAVP易導致水瀦留引起低鈉血癥和腦水腫,使用時需註意液體出入量平衡.

vWF抗體抑制劑:大約10%的3型vWD患者在輸入含vWF的血漿制品後會產生vWF抗體.大劑量的人血丙種球蛋白靜脈輸註有效,因子Ⅷ和vWF活性增加.劑量為1.0/kg,1次/d,連用2天.

抗纖溶藥物:氨基己酸(EACA)0.1g/kg,4次/d口服.氨甲環酸(AMCA)5mg/kg,3次/d口服;靜脈註射5mg/kg,1～2次/d.上述兩種藥物應在DDAVP治療的情況下使用,連用7天或直至血止.

雄性化激素達那唑(danazol)和女性避孕藥復方炔諾酮均有減少患者的出血作用.

腎上腺皮質激素:對產生vWF抗體者更為有效.

鐵補:因慢性缺鐵引起缺鐵性貧血者,應給予鐵劑治療.

5基因治療

基因治療可能是治愈該病的惟一方法,但是基因治療目前仍不能廣泛地應用於臨床.

小兒血管性血友病饮食

以高蛋白、高維生素和少渣易消化食物為主.體質虛弱,氣血兩虧者,可服牛奶粥,人參,大棗,山藥,木耳,雞汁,黃芪等.出血不止者,可服木耳,柿餅,芥菜,荷葉等粥.血友病人如果出現血尿,要多喝水.出血之後,多補充含蛋白及鐵、鉀、鈉、鈣、鎂的食物,如肉、動物肝臟、蛋、奶等.

小兒血管性血友病并发症

過度出血可並發貧血;嚴重者可並發休克.

可並發關節軟組織出血,關節出血可見關節腫脹,壓痛,活動障礙.

偶有血尿、胃腸道出血,並發顱內出血而危及生命者.