破傷風

破傷風

破傷風百科

破傷風是破傷風桿菌侵入人體傷口、並在傷口內繁殖和產生外毒素所引起的一種急性特異性感染.臨床上以患者全身或局部肌肉持續性痙攣和陣發性抽搐為主,中醫亦名“破傷風".破傷風的潛伏期平均為6-10日,亦有短於24小時或長達20-30日,甚至數月,也有數年之久,新生兒破傷風一般在斷臍後7日左右發病.一般地說,潛伏期或前驅癥狀持續時間越短,癥狀越嚴重,死亡率越高.病人先有前驅癥狀,如乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張致脹、煩躁不安,隨後出現典型的肌肉強烈收縮,以後順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌.嚴重時往往危及生命.本病關鍵在於預防及正確的處理傷口,往往可避免破傷風.破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜,故破傷風都發生在傷後.一切開放性損傷,均有發生破傷風的可能.

破傷風

破傷風病因

破傷風桿菌(Clostridiumtetani)是一種非侵襲性細菌,廣泛存在於泥土、糞便之中,對環境有很強的抵抗力.破傷風桿菌屬條件致病菌,一般不引起疾病.當機體存在窄而深的傷口,或伴有需氧菌及兼性厭氧菌的同時感染,或壞死組織多、泥土或異物污染傷口而形成局部缺血,缺氧,造成局部厭氧環境時,有利於破傷風桿菌的繁殖.

破傷風桿菌必須通過皮膚或黏膜的傷口侵入,並在缺氧的傷口局部生長繁殖,產生兩種外毒素,一種是痙攣毒素,對神經有特殊親和力,作用於脊髓前角細胞或神經肌肉終板,而引起特征性的全身橫紋肌持續性收縮或陣發性痙攣,另一種是溶血毒素,可引起局部組織壞死和心肌損害.

破傷風

破傷風症状

破傷風的早期癥狀是肌肉痙攣,即人們常說的“抽筋".多數患者最早的癥狀是面部肌肉痙攣,其表現主要是嘴張不開,咀嚼食物時,雙耳前方的肌肉痙攣疼痛.不少患者誤以為是牙病而去口腔科就診.口腔科醫生檢查時往往隻發現咀嚼肌、顳肌痙攣,但口腔內卻無引起張口困難的牙病.越是要患者張大口,患者越是張不開,甚至反而越閉越緊.

早期診斷破傷風的壓舌試驗法.其檢查方法是:對某一近期有過割破刺傷皮膚的破傷風可疑患者,將一塊壓舌板或其它消毒幹凈瞭的光滑小木板,甚至筷子、湯勺等,輕輕放人其口腔內的舌中部,用力下壓.如果患者立即出現牙關緊閉,並將壓舌板咬住,不易拔出,則為陽性,可判斷為破傷風早期表現.這些人在4～30小時內,將全部出現典型破傷風癥狀.

潛伏期:長短不一,往往與曾否接受過預防註射,創傷的性質和部位及傷口的處理等因素有關.通常7-8日,但也有短僅24小時或長達幾個月或數年.

前驅期:乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進,煩躁不安,局部疼痛,肌肉牽拉,抽搐及強直,下頜緊張,張口不便.

發作期:肌肉持續性收縮.最初是咀嚼肌,以後順序是臉面、頸項、背、腹、四肢、最後是膈肌、肋間肌.

對聲、光震動、飲水、註射可誘發陣發性痙攣.患者神志始終清楚,感覺也無異常.一般無高熱.

破傷風

破傷風检查

破傷風患者的實驗室檢查一般無特異性發現.當有肺部繼發感染時,白細胞可明顯增高,痰培養可發現相應的病原菌.傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細菌,亦可經厭氧培養分離出破傷風桿菌.由於破傷風的臨床表現較為特異,尤其癥狀典型時診斷不難,故作臨床診斷時不要求常規作厭氧培養和細菌學證據.

診斷依據:

1、患者有開放性損傷感染史,或新生兒臍帶消毒不嚴,產後感染,外科手術史.

2、前驅期表現乏力,頭痛,舌根發硬,吞咽不便及頭頸轉動不自如等.

3、典型表現為肌肉持續性強直收縮及陣發性抽搐,最初出現咀嚼不便,咀嚼肌緊張,疼痛性強直,張口困難,苦笑面容,吞咽困難,頸項強直,角弓反張,呼吸困難,緊張,甚至窒息.

4、輕微的刺激(強光、風吹,聲響及震動等),均可誘發抽搐發作.

5、局部型破傷風,肌肉的強直性收縮僅限於創傷附近或傷肢,一般潛伏期較長,癥狀較輕,預後較好.

破傷風预防

由於破傷風痙攣毒素能迅速與神經組織發生不可逆性結合,故一旦發病治療困難,所以預防尤為重要.由於破傷風梭菌是厭氧菌,其生長繁殖必須有缺氧的環境.因此,創傷後早期徹底清創,改善局部循環,是預防破傷風發生的關鍵;同時使用大劑量青黴素抑制細菌繁殖.用破傷風抗毒素對患者進行緊急預防,對已發病的人要進行特異性治療.易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應接種破傷風類毒素,兒童應采用白百破三聯疫苗進行接種預防.預防破傷風,可通過人工免疫,產生較為穩定的免疫力.人工免疫有自動免疫(也叫主動免疫)和被動免疫兩種.臨床常用被動免疫,自動免疫目前用的較少,但無論如何,應該盡可能地推廣自動免疫.

破傷風治疗

治療

具有明確外傷史及典型臨床表現的破傷風患者,一般均能及時診斷.因而,治療是否適當為直接影響破傷風預後的關鍵.在破傷風的治療中,徹底的傷口處理,恰當地控制肌肉痙攣而防止喉痙攣,以及有效地控制肺部感染最為重要.

1.病原治療

(1)傷口處理:破傷風的傷口情況直接與患者的病情發展和預後有關.因此,傷口的處理十分重要.傷口應認真檢查,徹底清除異物和壞死組織.特別是表面已結痂甚至愈合的傷口,常因深部異物及感染的存在,臨床的病情可不易控制或繼續發展.此時應果斷重新切開探查和引流.為充分引流,傷口應敞開而不宜包紮,最好用3%過氧化氫溶液浸泡或反復沖洗以消除厭氧環境.傷口周圍可用破傷風抗毒血清作環形浸潤阻滯,主要用於較深、較大、感染嚴重的傷口,以中和不斷產生的外毒素,阻止其進一步與神經結合.對感染破傷風的傷口處理不宜保守,經傷口處理後仍有痙攣頻繁發作和病情進展者,應再次檢查傷口有無埋藏的異物,有局部壓痛和疑有深部異物時,應果斷切開探查.臨床常因徹底引流後而病情得以迅速緩解.對於嚴重的復雜傷口,難於徹底引流,如開放性骨折,嚴重的子宮腔內感染,在短期觀察治療下病情仍進展明顯時,更應及時進行外科手術切除病灶甚至截肢.臨床屢有單純為保留肢體而死於重型破傷風的病例.因此,正確的傷口處理方案應根據短期對臨床病情發展的觀察和傷口情況,盡快與外科醫師一道作出判定.臨床經驗已充分肯定,如能徹底清除引流病灶,將明顯加快破傷風病情的控制.此外,亦應註意臨床傷口亦可與病情發展不一致的情況.如未查出明顯外傷,或已經完全切除感染病變,而臨床仍表現重型破傷風,經治療病情無緩解的病例.估計可能與個體對破傷風外毒素極度敏感有關,則應加強對癥狀的控制.

(2)破傷風抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)的應用:破傷風毒素毒性較強,如經處理減低毒性而保留其免疫原性,即稱為破傷風類毒素,用以免疫馬後獲得馬破傷風抗血清(TAT).亦可直接從破傷風免疫註射後的志願者中采血制備為破傷風免疫球蛋白(人破傷風免疫球蛋白).主要作用為中和遊離的破傷風毒素,但對已與神經細胞結合的毒素無中和作用.對傷口感染較重及癥狀明顯的患者,應爭取發病後早期使用,並根據傷口情況及病情進展決定是否需要重復應用或加局部應用,以中和新產生的毒素.劑量現多主張不必過大,一般用2萬～10萬U,靜脈滴註或肌內註射.用前應先作皮試,以避免異種血清過敏反應.如皮試陽性,則進行脫敏註射法.以抗血清1∶20稀釋開始,0.1ml皮下註射.以後每次註射間隔20min,抗血清稀釋及註射方法依次為1∶10稀釋0.1ml皮下註射;1∶1稀釋0.1ml皮下註射;不稀釋0.2ml肌內註射;不稀釋0.5ml肌註;最後一次將餘量全部註射,共6次註射完畢.近年推薦用破傷風免疫球蛋白(人破傷風免疫球蛋白,HTIG)初步報道效果優於TAT,在血中維持時間較長,可避免異種血清反應.常用量為3000U,分次多部位肌內註射.

(3)抗生素治療:破傷風梭菌不侵入血循環和其他器官組織,其致病完全由細菌產生的外毒素引起,如能徹底引流消除局部感染灶,清除厭氧環境,即能達到病原治療的目的.因此,抗生素應用的目的僅限於殺滅傷口內的破傷風梭菌繁殖體和同時侵入的需氧化膿菌.破傷風梭菌繁殖體對青黴素敏感,常用劑量為給予青黴素160萬～240萬U/d,分次肌內註射.如患者對青黴素過敏,或合並肺部感染和傷口感染嚴重,則應換用或根據細菌培養藥敏試驗結果選用其他抗生素,單用或聯合應用.

2.對癥治療

(1)鎮靜劑和肌肉松弛劑:選擇適當的鎮靜劑和肌肉松弛劑進行抗痙攣治療,能有效地減輕肌強直及陣發性肌痙攣.這不僅減輕患者痛苦,又能有效地預防喉痙攣和減輕肺部感染.鎮靜劑常選用氯丙嗪及異丙嗪,肌肉松弛劑則首選地西泮.劑量應根據病情和患者對藥物的反應而隨時調整.方法為定時肌內註射或持續靜脈滴註,以藥物能均勻進入體內,維持患者能安靜入睡,但呼之能應為最適濃度.鎮靜不夠無法有效控制陣發性痙攣,鎮靜過度則不利患者排痰,並可能抑制患者呼吸.常用量為氯丙嗪25～50mg/次,地西泮10～20mg/次,每4～6h交替應用.為減少患者刺激,最好加入250ml葡萄糖註射液或葡萄糖鹽水中持續靜脈滴註.觀察中可根據患者痙攣發作情況調整劑量和輸液速度.10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等優點,但維持時間較短,適用於新生兒破傷風,或需短時加強鎮靜患者,如準備作氣管切開術前等情況.成人劑量為20～40ml/次,新生兒病例為0.5ml/(kgmiddot;次).亦有文獻報道,應用硫酸鎂作為一線藥物靜脈註射治療破傷風,能有效控制痙攣和自主神經功能紊亂.重型破傷風發生頻繁肌痙攣,嚴重影響患者呼吸,造成缺氧並極易導致腦水腫昏迷和嚴重肺部感染,甚至呼吸衰竭.可采用0.25%硫噴妥鈉緩慢靜脈推註,但僅能暫時控制嚴重的頻繁痙攣.有條件最好采用筒箭毒堿(tubocurarine)10～30mg,肌內註射或靜脈滴註,可達到全身骨骼肌暫時麻痹而控制痙攣.此時因呼吸肌麻痹需同時用間歇正壓人工呼吸以維持患者呼吸.鎮靜劑及肌肉松弛劑隨病情改善和穩定可逐漸減量維持,多數病人的療程約3～4周.

(2)氣管切開術:控制陣發性肌痙攣的目的是預防喉痙攣發作引起窒息,以及減輕吸入性肺部感染.如患者病情重,進展迅速,則常需緊急氣管切開以預防或處理喉痙攣.對已有明顯肺部感染發生患者,氣管切開能改善通氣和利於引流吸痰.對破傷風患者氣管切開指征的掌握常是臨床醫師的難題.放寬指征而過多的氣管切開,雖然基本解決喉痙攣窒息的問題,但亦會帶來很多復雜的術後護理問題和因此發生的嚴重後果.指征掌握過嚴,會增加患者突發喉痙攣引起窒息死亡的危險.因此,正確的決策有賴於醫師的經驗和對患者病情發展的認真觀察和判斷.一旦氣管切開後,應加強護理,包括經常翻身吸痰,加強局部氣管內濕化,吸痰時動作要輕柔,減少氣管黏膜的機械損傷.氣管黏膜的出血及分泌物可形成結痂,不僅嚴重影響氣道通暢,還可引起吸入性肺炎和肺不張.為避免因饑餓、發熱引起腸蛔蟲上行竄入氣道誘發喉痙攣,或直接爬入氣管導管引起阻塞窒息,對破傷風患者應常規盡早給予驅蛔治療.

(3)支持和營養:破傷風患者因吞咽肌組痙攣常不能順利進食,加之持續性肌強直、肌痙攣和交感神經興奮造成大量能量消耗,使患者迅速消瘦和發生營養不良.因此,除加強靜脈補液外,有條件時可給予靜脈高營養,補充脂肪乳劑註射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白),或在患者陣發性痙攣基本控制後,盡早管喂飲食.由於安放鼻飼管可刺激誘發喉痙攣,對病情較重尚未作氣管切開者,宜暫緩安放.即使痙攣已獲控制,亦應在充分鎮靜下,由有經驗的專科護士小心安放.經鼻飼可給予高熱量流質飲食以補充必須的營養.部分患者在管喂飲食後常發生腹瀉,因此,管喂的內容及數量,應視患者的反應而調整.

(4)環境及護理:破傷風患者常因外部刺激而誘發痛苦的痙攣,甚至喉痙攣窒息死亡.因而,病室環境應絕對安靜避光,各種診治措施操作應輕柔,盡量減少對患者的各種刺激.最好能設專門病房由專職護士守護,嚴密觀察病情變化,特別註意喉痙攣的發生以便及時處理.同時,作好鎮靜藥物維持和調整,定時翻身,管喂飲食,以及氣管切開術後的護理工作.

2、預後

破傷風如經早期確診和恰當治療,一般預後較好.僅在恢復期明顯消瘦,或全身肌肉發僵而活動不便,一般需經2～3個月後逐漸恢復,不留任何後遺癥.新生兒及老年患者,重型破傷風患者,病死率較高,約10%～40%,平均約20%.病死率還與受傷的部位及處理是否及時恰當,潛伏期及初痙期長短,以及醫生的經驗有密切關系.如在有經驗的醫師指導下進行監護治療,及時徹底地處理傷口,可明顯降低本病的病死率.

破傷風饮食

破傷風吃哪些食物對身體好:

宜多食各種新鮮水果、蔬菜,進低脂肪、低膽固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等.

破傷風最好不要吃哪些食物:

不可以吃醬油,雞肉鴨肉,也不能吃辛辣的食物,不能抽煙喝酒,發的東西,比如牛肉,筍子,檳榔,要多吃清淡的東西.

(以上資料僅供參考,詳細請咨詢醫生)

破傷風并发症

破傷風除可發生骨折、尿瀦留和呼吸停止外尚可發生以下並發癥:

窒息:由於喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致;肺部感染:喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物鬱積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因;酸中毒:呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒,肌強烈收縮、禁食後體內脂肪不全分解,使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒;循環衰竭:由於缺氧、中毒,可發生心動過速,時間過長後可形成心力衰竭,甚至發生休克或心搏驟停.這些並發癥往往是造成病人死亡的重要原因,應加強防治.