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直腸癌

直腸癌百科

直腸癌是指位於齒狀線至乙狀結腸,直腸交界處之間的癌.是胃腸道中常見的惡性腫瘤發病率僅次於胃和食管癌是大腸癌的最常見部分(占60%左右)絕大多數基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3:1,直腸癌是一種生活方式病.目前,它已在癌癥排行榜中躍居第二位瞭,所以飲食,生活方式,是癌癥的禍根.

直腸癌

直腸癌病因

飲食與致癌物質(20%):

流行病學研究顯示結直腸癌的發生與經濟狀況、飲食結構有明顯的聯系.一般認為高動物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發的因素.進食脂肪多,膽汁分泌也多,膽酸分解物也多,腸內厭氧菌酶活性也增高,致使腸內致癌原、促癌原形成增加,易致大腸癌發生.也有研究認為啤酒中某些成分本身是個弱的直腸癌始動或促進因子,因此啤酒與直腸癌的發生有關.另外,維生素攝入不足、油煎炸食品進食過多等因素也可能與直腸癌的發生有關.

直腸非癌性疾病(15%):

幾乎所有的直腸癌都是從息肉開始發展而來的.息肉始發於直腸的內層或腸壁,這類疾病經過多年的遷延而演變成癌.某些類型的息肉(炎性息肉)並非癌前病變,但腺瘤性息肉卻能增高癌變的危險性,尤其是多發的或大的息肉.一般認為具有高危險性的腺瘤是大的(>1cm)管狀腺瘤、多發性腺瘤、帶有絨毛的腺瘤和有一定分化不良的腺瘤.慢性潰瘍性結腸炎與結腸癌關系較密切,而與直腸癌的發生關系不密切.

遺傳因素(8%):

流行病學研究證實,有直腸癌傢族史的人比一般人群患直腸癌的危險性高,一級親屬患直腸癌的人患該病的危險性比一般人群高2倍,而且患病年齡明顯提前.由於傢族遺傳因素引發的大腸癌約占10%-20%左右,這些遺傳傢系主要為傢族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征傢系和遺傳性非息肉性結腸癌(HereditaryNonpolyposisColorectalCancer,HNPCC),又稱Lynch綜合征.

其它疾病(20%):

部分慢性血吸蟲病患者伴發大腸癌,但兩者未發現有顯著相關性.

直腸癌

直腸癌症状

直腸癌的癥狀:

便秘便血大便習慣改變乏力腹瀉腹瀉與便秘交替腹脹肛門疼痛裡急後重排便不盡感

早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習慣改變,在癌腫局限於直腸粘膜時便血作為唯一的早期癥狀占85%,可惜往往未被病人所重視.當時作肛指檢查,多可觸及腫塊,中、晚期直腸癌患者除一般常見的食慾不振、體重減輕、貧血等全身癥狀外,尚有排便次數增多,排便不盡、便意頻繁、裡急後重等癌腫局部刺激癥狀.癌腫增大可致腸腔狹窄,出現腸梗阻征象.癌腫侵犯周圍組織器官,可致排尿困難、尿頻、尿痛等癥狀;侵及骶前神經叢,出現骶尾和腰部疼痛;轉移至肝臟時,引起肝腫大,腹水、黃疸,甚至惡液質等表現.

(一)排便習慣改變,血便,膿血便,裡急後重,便秘,腹瀉等.

(二)大便逐漸變細晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質.

(三)直腸指檢:是碩導診斷直腸癌的必要檢查步驟約80%的直腸癌患者於就診時可通過自然直腸指檢被畢業發現可觸及質硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血.

(四)直腸鏡檢:可窺見腫瘤大小形狀部位並可直接取介入組織作病檢.

直腸癌

直腸癌检查

直腸癌檢查項目:

乙狀結腸鏡檢查脫落細胞檢查胃鏡直腸鏡檢查排糞造影檢查

1.直腸指診

(1)體位:一般采用胸膝位或截石位,體質虛弱者用左側臥位,這些體位可觸及距肛門7～8cm的病變,必要時使用蹲位,可捫及10～12cm以內的直腸病變.

(2)視診:觀察肛門有無畸形,有無腫塊脫出,皮膚有無結節,潰瘍,紅腫,瘺管等情況.

(3)進指:手指指套上塗足潤滑油,用示指輕輕揉肛門以使肛門括約肌松弛,在患者肛門放松狀態下使手指輕輕進入肛門,並盡量進入最深處.

(4)瞭解直腸肛管黏膜:進指後依次檢查直腸肛管四周壁,並逐漸退指,註意有無結節,潰瘍,僵硬,腫塊及觸痛.

(5)腫塊觸診:如觸及腫塊,應瞭解腫塊大小,質地,活動度,表面情況,在腸壁上的所占方位,距肛門的距離等情況,如因腫瘤致直腸肛管狹窄,手指不能通過時不應強行突破,一般來說,來自直腸外的腫塊,其表面黏膜較光滑,這是區別直腸腫瘤和直腸外腫瘤的重要特征,同時應註意鑒別正常的組織器官如子宮頸,前列腺等.

(6)退指:退指應檢查指套有無膿血,壞死組織.

通過直腸指診作脫落細胞檢查是簡單易行的診斷方法,對有可疑病變者,可常規行此檢查,方法是在指診完畢後,將指套上的糞便或膿血,黏液直接塗在玻璃片上做細胞學檢查,陽性率可在80%以上.

2.乙狀結腸鏡檢查

對直腸指診未能觸及腫塊,而有可疑臨床癥狀者或不能排除腫瘤者,必須進一步作乙狀結腸鏡檢查,對直腸癌來說,一般硬質乙狀結腸鏡已足夠,在鏡下可直接看到病變的大體形態,並借以取得活組織標本.

3.氣鋇灌腸對比造影

有助於瞭解和排除大腸的多發癌灶,直腸癌的影像表現為:

①結節狀充盈缺損,多在直腸的內側壁,圓形光滑或輕度分葉,局部腸壁僵硬,凹入;

②菜花狀腫塊,較大,表面不平,分葉明顯,其底寬,腸壁僵硬;

③不規則的環狀狹窄,管壁僵硬,黏膜中斷,分界截然;

④不規則的腔內龕影,三角形,長條形等,較淺,周圍環堤寬窄不均;

⑤完全性腸梗阻,或腸套疊征象,阻塞近段有時難以顯示,應該註意的是,鋇灌腸的X線檢查有時無法顯示直腸病變,易讓人們產生無病變的錯覺.

4.B超檢查

對發現直腸腫瘤的病例,可進一步作直腸腔內B超,這是一項近年發展起來的無創檢查,其優點是可判斷直腸癌的浸潤深度及范圍,同時對淋巴結是否有轉移也有一定價值,肝臟B超尤為重要,以防直腸癌肝轉移的漏診.

5.CT掃描

對腸壁內浸潤深度判斷的正確性不及腔內超聲,但對腸外中度至廣泛的播散則有較高的診斷正確性,Thoeni等(1981)建議對CT所見按下列分期進行判斷:Ⅰ期,腸腔內腫塊,腸壁未見增厚;Ⅱ期,腸腔內腫塊伴腸壁增厚>0.5cm,但未侵及周圍組織;Ⅲa期,腫瘤已侵犯腸周組織,但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期,腫瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期,盆腔內腫瘤伴遠處轉移者,盆腔CT對腫瘤局部播散判斷的正確性達90%.

CT掃描對直腸癌術後復發的監測具有重要意義,對施行Miles術式患者,術後3個月常規行盆腔CT檢查1次,作為以後隨訪的對照,以後如有癥狀或復查,再作盆腔CT與術後3個月CT片對比,這樣比較容易發現骶前復發灶.

6.MRI檢查

MRI可從三個方位檢查盆腔,對顯示直腸癌非常理想,在T1加權像上,腫瘤呈低於或等於腸壁組織信號強度的軟組織腫塊,在T2加權像上腫瘤的信號強度增高,接近或超過脂肪組織的信號強度,在腸管內氣體和腸壁外脂肪組織的對比下,腸壁增厚及腔狹窄易於發現,軸位掃描有利於觀察腫瘤與腸腔的關系,矢狀位及冠狀位掃描有助於確定腫瘤的范圍,大小及對鄰近結構的影響以及盆腔淋巴結轉移腫大,使用小視野和直腸內線圈,可觀察到腫瘤對黏膜和黏膜下層的侵犯情況.

7.排糞造影

直腸癌伴有便秘癥狀時,應行排糞造影檢查,可顯示腸壁僵硬,充缺,黏膜破壞,會陰下降和直腸前突.

8.病理學檢查

是直腸癌確診的主要依據,由於直腸癌手術常涉及改道問題,影響患者生存質量,為避免誤診誤治,術前或術中一定要取得病理學檢查的結果,以指導治療,絕對不要輕易挖除肛門.

9..癌胚抗原測定

癌胚抗原(CEA)測定已普遍開展,一般認為對評價治療效果和預後有價值,連續測定血清CEA可用於觀察手術或化學治療效果,手術或化學治療後CEA明顯降低,表示治療效果良好,如手術不徹底或化學治療無效,血清CEA常維持在高水平,如手術後CEA下降至正常復又升高,常提示腫瘤復發.

直腸癌预防

由於直腸癌的病因還不完全明確,所以至目前還沒有特殊的預防辦法,下面列舉的預防措施,主要是為瞭減少癌變機會和早期發現病人,早期治療.

(1)積極防治直腸息肉,肛瘺,肛裂,潰瘍性大腸炎及慢性腸道炎癥的刺激;對多發性息肉,乳頭狀息肉,一旦診斷明確應早期手術切除,以減少癌變的機會.

(2)飲食宜多樣化,養成良好的飲食習慣,不偏食,不挑食,不要長期食用高脂肪,高蛋白飲食,經常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜,可能對預防癌癥有重要作用.

(3)防止便秘,保持大便通暢.

(4)高度重視定期的防癌普查工作,隨時註意自我檢查提高警惕性,發現“警戒信號"後,及時進行診治,做到早發現,早治療,以提高直腸癌的生存率.

直腸癌治疗

1、手術治療

分根治性和姑息性兩種.

根治性手術

手術固然能切除癌腫,但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等,復發轉移幾率非常高.手術方式根據癌腫在直腸的位置而定.直腸壁內有粘膜下淋巴叢和肌間淋巴叢兩個系統,癌細胞在腸壁內淋巴系統的轉移不多見.一旦癌細胞穿透腸壁,就向腸壁外淋巴系統擴散.一般首先累及癌腫同一水平或稍高處的腸旁淋巴結,然後向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群,終至腸系膜下動脈旁淋巴結群.

上述向上方的淋巴轉移是直腸癌最常見的轉移方式.如癌腫位於直腸下段,癌細胞也可以橫向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結,或沿痔中動脈流至髂內淋巴結.

有時癌細胞也可以向下穿過肛提肌,沿痔下動脈引流至坐骨直腸窩內淋巴結、腹股溝淋巴結,由於直腸上段癌的淋巴轉移方向幾乎均向上,手術切除癌腫鄰近和在此平面以上的淋巴組織,即可達到根治目的,手術有保留肛括約肌的可能.直腸下段癌的淋巴轉移雖主要也是向上,但同時尚有橫向轉移至髂內淋巴結和閉孔淋巴結的可能,根治性手術需包括直腸肛管周圍組織和肛提肌,故無法保留肛括約肌.

(1)經腹會陰聯合切除(miles手術):適用於距肛緣不足7cm的直腸下段癌,切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結紮切斷,清掃相應的動脈旁淋巴結.腹部作永久性結腸造口(人工肛門),會陰部傷口一期縫合或用紗佈填塞.此手術切除徹底,治愈率高,是下段直腸癌的標準術式.

(2)經腹低位切除和腹膜外一期吻合術,也稱直腸癌前側切除術(dixon手術),適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌,在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部,遊離腹膜反折部下方的直腸,在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端.此手術的損傷性小,且能保留原有肛門,是最理想的保肛切除術.若癌腫體積較大,並已浸潤周圍組織,則不宜采用.

(3)保留肛括約肌的直腸癌切除術:適用於距肛緣7～11cm的早期直腸癌.如癌腫較大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時,這一手術方式切除不徹底,仍以經腹會陰聯合切除為好.現用的保留肛括約肌直腸癌切除術有借吻合器進行吻合,經腹低位切除-經肛門外翻吻合,經腹遊離-經肛門拖出切除吻合,以及經腹經骶切除等方式,可根據具體情況選用.

姑息性手術

如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時,為瞭解除梗阻和減少病人痛苦,可行姑息性切除,將有癌腫的腸段作有限的切除,縫閉直腸遠切端,並取乙狀結腸作造口(hartmann手術).如不可能,則僅作乙狀結腸造口術,尤在已伴有腸梗阻的患者.

2、化學治療

直腸癌約半數患者在術後出現轉移和復發,除部分早期患者外,晚期和手術切除後的患者均需接受化療.化療在直腸癌綜合治療中是除外科治療後又一重要治療措施,分為術後輔助化療和術前新輔助化療.化療會產生近期和遠期毒性反應,如骨髓抑制,胃腸道反應,需加強支持治療,減輕化療藥物的毒副作用,改善患者生存質量.

3、放射治療

放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視.

1).直腸癌放療的適應癥

直腸癌細胞對放射線殺傷具有中等敏感度,因此在直腸癌的治療中,放療往往作為綜合方法之一,與手術、化療相配合,以期達到根治目的.放療在直腸癌治療中適用於:術前放療、術中放療、術後放療、姑息放療、治療轉移癌等幾個方面.

(1)術前治療:術前放療可減少術中腫瘤種植,降低術後盆腔小腸粘連的發生率;可使原發腫瘤體積縮小,若腫瘤位置接近齒狀線,則可使保留肛門括約肌的手術由原來的不可能變為可能,提高瞭患者的生存質量;可降低盆腔淋巴結分期,減少腫瘤的局部復發率,並能改善患者的5年生存率,對DukesC期的患者更是如此;

(2)術中放療:可以減少局部皮膚放射性損傷,減少局部復發.對於某些較晚期的病例,在手術切除腫瘤病灶並進行淋巴結清掃後,在術中實施整個術野的放射治療,劑量較大,然後縫合皮膚.這樣做可以一次性殺滅殘存的癌細胞,防止術後復發,延長生存期;

(3)術後放療:可以減少局部和區域性復發,限制遠處轉移;

(4)單純根治性放療:對某些年邁體弱的早期直腸癌患者,同時又患有心血管疾病或其他內臟疾病而不適宜手術者,可以實施根治性放療;