十二指腸憩室

十二指腸憩室

十二指腸憩室百科

憩室可發生在胃腸道任何部位,為突出於腸壁外之圓形、橢圓形或管形的袋狀物,十二指腸憩室(duodenalperticulum)在胃腸憩室中居第2位,是僅次於結腸憩室的常見部位.但因為很多十二指腸憩室無典型的臨床癥狀,因此不易及時發現.十二指腸憩室主要是先天性發育不佳,造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出(原發性憩室)或由胃十二指腸潰瘍所形成的疤痕牽拉所引起(繼發性憩室).

十二指腸憩室

十二指腸憩室病因

一、病因

十二指腸憩室主要是先天性發育不佳,造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出(原發性憩室)或由胃十二指腸潰瘍所形成的疤痕牽拉所引起(繼發性憩室).

二、發病原因

憩室產生的確切原因尚不清楚,多認是先天性腸壁局限性肌層發育不全或薄弱.在腸內突然高壓或長期持續或反復的壓力增高時,腸壁薄弱處,腸壁黏膜及黏膜下層組織脫出而形成憩室.亦可由於腸壁外炎癥組織所形成粘連瘢痕的牽導致憩室的發生.因此不同類型的憩室,其產生原因也有所不同.

1.先天性憩室少見,是先天性發育異常,出生時即存在.憩室壁的結構包括腸黏膜、黏膜下層及肌層,與正常腸壁完全相同,又稱為真性憩室.

2.原發性憩室因部分腸壁有先天性解剖上的缺陷,由於腸內壓增高而使該處腸黏膜及黏膜下層組織向外脫出形成憩室,此種憩室壁的肌層組織多是缺如或薄弱.

3.繼發性憩室多是因為十二指腸潰瘍瘢痕收縮或慢性膽囊炎粘連牽拉所致,故均發生在十二指腸的第1部.又稱為假性憩室.

三、發病機制

1.好發部位十二指腸憩室以單發性多見,多發性的很少.原發性憩室的70%位於十二指腸的第二部,20%的憩室位於十二指腸的第3部,10%位於第4部.繼發性憩室則多在十二指腸的第1部.約85%憩室位於十二指腸第二部內側壁,其中絕大部分又位於乳頭附近.由於憩室與穿過十二指腸內側緣的血管和膽總管密切相關,因此認為十二指腸憩室系由腸壁經過這一弱點逐漸向外突出所致.此處憩室多位於胰腺表面或胰腺後面,甚至嵌入胰腺組織中.常因此可引起梗阻,產生膽管炎及胰腺炎等並發癥.

2.病理改變憩室的大小、形態各異,依其解剖位置,腸內壓力影響及產生憩室的時間長短有關.一般為0.5～10cm大小,形狀可呈圓形、橢圓形或管狀等.憩室頸部大小與癥狀的產生有關,頸部開口較寬者,憩室的內容物容易引流出來,可以長時間無癥狀發生;如開口狹小,或因炎癥反應導致開口狹小、憩室增大,則腸內容或食物進入憩室後滯留其中,致食物殘渣腐敗,細菌感染產生憩室炎、腸石和其他並發癥.

3.病理分型根據憩室突出方向與十二指腸腔的關系,可分為腔內型憩室和腔外型憩室.臨床常見的為腔外憩室,而腔內憩室罕見.

(1)腔內型憩室:憩室壁是由兩層腸黏膜和其間少許黏膜下結締組織構成,呈息肉狀或囊袋狀附著於十二指腸乳頭附近,於腸腔外觸之如似腸腔內息肉.部分病例十二指腸乳頭位於憩室內.故易引起膽道、胰腺疾病以及十二指腸腔內堵塞,並發胃十二指腸潰瘍.此類病例常伴有其他器官的先天性畸形.

(2)腔外型憩室:憩室多為圓形或呈分葉狀,頸部可寬可窄.多為單個,約10%病人可有兩個以上腔外憩室或並存其他消化管憩室.70%位於十二指腸降部內側與胰腺在解剖上關系密切,30%在橫部或上升部.

十二指腸憩室

十二指腸憩室症状

一、癥狀

依靠胃腸鋇餐檢查,一些較小而隱蔽的憩室,尚需在低張十二指腸造影時始能發現.

十二指腸憩室沒有典型的臨床癥狀,僅於X線鋇劑檢查,纖維內窺鏡檢查,剖腹探查或屍檢的偶然發現.憩室的大小與癥狀程度不呈正相關.當憩室並發炎癥時,可出現上腹部不適,右上腹或臍周疼痛、惡心、嘔吐、打呃、腹脹、腹瀉甚至嘔血和便血等消化道癥狀.腹瀉可能是影響胰腺功能或憩室內細菌過度繁殖所致吸收不良.若憩室穿孔可引起腹膜炎癥狀,嵌入胰腺的穿孔,疼痛劇烈可引起急性胰腺炎的癥狀,血、尿淀粉酶增高.若憩室壓迫膽總管時可以出現膽管梗阻、發熱、黃疸、上腹脹等癥狀.若在上腹偏右固定於憩室區有局限性深壓痛,可提示憩室有慢性炎癥存在.

由於十二指腸憩室無典型癥狀,臨床難以作出正確診斷,即使因並發癥而產生一些癥狀,也常與潰瘍病、膽道疾病和胰腺炎的臨床癥狀相混淆而不易鑒別.十二指腸憩室的確診,須仔細排除可引起相應癥狀及體征的其他疾病,並有賴於X線檢查、十二指腸鏡和膽道造影等檢查加以證實.

十二指腸憩室

十二指腸憩室检查

一、檢查

當憩室引起膽道梗阻時,可引起劇烈腹痛,如累及胰腺,則血清和尿淀粉酶升高.

1、X線鋇餐檢查可發現十二指腸憩室,表現為突出於腸壁的袋狀龕影,輪廓整齊、清晰,邊緣光滑,加壓後可見龕影中有黏膜紋理延續到十二指腸,有的龕影在鋇劑排空後見到,為憩室腔內殘留的鋇劑陰影.較大的憩室,頸部較寬,在憩室內有時可見氣液面.當憩室周圍腸黏膜皺襞增粗,輪廓不整齊,局部有激惹征象或憩室排空延長,或有限局性壓痛,可認為是憩室炎的表現,如憩室固定不能移動,是有憩室周圍炎的表現.

繼發性十二指腸憩室,常伴有十二指腸球部不規則變形並有腸管增寬陰影.

當憩室較小或頸部狹窄,其開口部常被腸黏膜皺襞掩蓋,或憩室內充滿大量食物殘渣,而不易發現憩室的存在,如有少量鋇劑進入憩室或可見一完整或不完整的環影.用低張十二指腸X線鋇劑造影可增加憩室的發現率.

2、纖維十二指腸鏡檢查除可發現憩室的開口外,尚可瞭解憩室與十二指腸乳頭的關系,為決定手術方案提供依據.

3、膽道造影可用靜脈膽道造影、經皮經肝穿刺膽道造影(PTC)、經十二指腸鏡逆行膽道造影(ERCP)等方法檢查,以瞭解憩室與膽管、胰管之間的關系,對外科治療方法的選擇有參考意義.一般憩室與膽、胰管的關系可有①膽、胰管開口於憩室底部;②膽、胰管開口於憩室側壁或頸部等.這些膽、胰的異常開口常伴有Oddi括約肌的功能不正常,因而容易引起憩室內容物的逆流或梗阻而導致膽管炎或胰腺炎.

4、CT檢查憩室通常表現為突出於十二指腸腸壁之外的圓形或卵圓形囊袋狀影,漿膜面輪廓光滑.由於憩室多由一窄頸與腸腔相連,CT除可顯示進入其內的陽性造影劑影外,常可見其內含有氣體影.需要註意的是,當位於十二指腸降段內側憩室內進入陽性造影劑時,有可能被誤為膽總管下端結石.

十二指腸降段憩室多位於十二指腸乳頭附近,CT表現為位於十二指腸降段與胰頭之間的囊袋狀造影劑外突影,突出於降段輪廓之外;當陽性造影劑未能進入憩室內時,則表現低密度液體影.

水平段和升段的憩室,表現為在腸管主層面之上或下出現的囊袋影,位於上壁的憩室內多含有氣體.憩室較大時可類似腸管的形態,此時註意連續層面的觀察,可明確其與腸管的關系.

合並憩室炎或憩室周圍炎時,可見憩室壁增厚,憩室側的腸壁或周圍出現水腫、密度減低,並伴有索條狀影,脂肪間隙密度升高.發生於降段內側壁的憩室炎,主要表現為十二指腸與胰頭間的距離增寬,其間出現低密度影,降段外側壁正常;而十二指腸潰瘍引起的水腫增厚則是以腸管為中心的全周性的改變.

二、鑒別

本病診斷需與十二指腸潰瘍、胃炎、消化性潰瘍、十二指腸球炎、膽管炎、腹腺炎等相鑒別.

十二指腸憩室预防

一、預防

註意預防上消化道炎癥.

二、護理

十二指腸憩室多無臨床癥狀,故在消化道鋇餐造影檢查中發現瞭憩室,不要草率地和“上腹癥狀”結合起來判斷,而要詳細檢查有關臟器,最後才作出十二指腸憩室的診斷.

十二指腸憩室治疗

一、西醫

1、治療

無癥狀的憩室,無需治療.對有癥狀的十二指腸憩室在摒除其他病變存在時應先行非手術治療.

1.非手術治療包括調節飲食,適當休息,給予抗酸劑和解痙攣藥物,利用體位引流以助憩室內容物的排空,減少淤積,應用抗生素和胃管減壓等,一般癥狀可以緩解或消褪.通過非手術治療無效,或並有嚴重並發癥如出血、梗阻等而未能發現其他病變時,方可考慮手術治療.

2.手術治療手術切除憩室為理想的治療,但十二指腸憩室壁較薄弱,粘連緊密,剝離時易撕破,憩室位於胰腺頭部者,分離時出血多並易損傷胰腺及膽、胰管等,故手術方式必須慎重選擇,不應草率從事.手術原則是切除和治療憩室並發癥.(一)治療原則沒有癥狀的十二指腸憩室毋需治療.有一定的臨床癥狀而無其他的病變存在時,應先采用內科治療,包括飲食的調節、制酸劑、解痙藥等,並可采取側臥位或更換各種不同的姿勢,以幫助憩室內積食的排空.由於憩室多位於十二指腸第二部內側壁,甚或埋藏在胰腺組織內,手術切除比較困難,故僅在內科治療無效並屢並發憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時才考慮手術治療.

(1)手術適應證:十二指腸憩室有下列情況可考慮手術:①憩室頸部狹小,憩室內容物瀦留,排空障礙,有憩室炎的明顯癥狀,反復進行內科治療而無效者;②憩室並有出血、穿孔或形成膿腫者;③憩室巨大、脹滿使膽總管或胰管受壓、梗阻以及膽、胰管異常開口於憩室內,引起膽、胰系統病變者.④憩室內有息肉、腫瘤、寄生蟲等性質不能明確者.

(2)術前準備:除按一般胃腸手術前準備外應先瞭解憩室的部位以及與周圍器官的關系,準確的定位有利於術中探查和術式的選擇,上消化道X線造影應攝左前斜位和右前斜位片以判斷憩室在十二指腸內前側或內後側、與胰腺實質和膽道走行關系、憩室開口與十二指腸乳頭的關系.位於降部內側的憩室最好術前行內鏡及膽道造影檢查,瞭解憩室與十二指腸乳頭及與膽管的關系,一定要插胃管,必要時術中可經胃管註入空氣,使憩室充氣,便於顯示憩室存在的位置.

(3)常用手術方法:手術中顯露憩室有不同途徑,依憩室部位而定,位於十二指腸第三、四部的憩室,應將橫結腸系膜切開,可顯露憩室;在十二指腸降部內前側的憩室,應解剖降部內前緣;在降部內後側憩室,應切開十二指腸外側腹膜,將十二指腸向左前方翻轉以顯露憩室.

手術方式,原則上以憩室切除術最為理想.憩室較小者可單作內翻術.同時存在多個憩室並遇有切除技術困難時,可采用改道手術,即行BillrothⅡ式胃部分切除術和選擇性迷走神經切除術.

如術中一時尋找憩室有困難,可將十二指腸切開自腔內找到憩室開口,將其底部翻入腸腔進行切除處理.憩室切除後,應與腸曲的長軸垂直的方向內翻縫合腸壁切口,以免發生腸腔狹窄.

(1)在十二指腸部外側切開腹膜,遊離十二指腸並向內側牽開,暴露憩室

(2)憩室切除後,橫形(即與腸曲長軸相垂直的方向)內翻縫合腸壁切口

十二指腸降部憩室切除術

①憩室切除術:對容易分離或位於十二指腸第三、四段的憩室,以切除為好.找到憩室後,將其與周圍粘連組織剝離幹凈,在憩室頸部鉗夾切除.鉗夾部位需離開十二指腸約1cm,作縱行(或斜行)切除.切除時避免用力牽拉憩室,以防除黏膜過多導致腸腔狹窄.切除後用絲線作全層間斷內翻縫合,外加漿肌層間斷縫合.有人介紹提起憩室後,於憩室頸部作漿肌層切開,貫穿結紮黏膜、黏膜下層,可以避免切除黏膜過多或內翻縫合過多產生的缺點.

若憩室位於十二指腸乳頭附近或膽總管、胰管之開口處,則切除憩室後,須同時切除膽囊、膽總管置T形管引流以及附加十二指腸乳頭成形術.亦可切除憩室後,將切口向膽總管和十二指腸延長,做膽總管十二指腸側側吻合,也可考慮憩室納入十二指腸腔,在十二指腸內施行切除,然後做十二指腸乳頭成形術.

②憩室內翻或縫閉術:當憩室全部埋於胰頭內,勉強剝離可能損傷胰腺,造成嚴重的出血或形成胰瘺時,可行憩室縫閉術;切除憩室會損傷膽總管的開口時,則不宜強行切除,可做憩室內翻或縫閉術.此種手術隻宜用於無出血、穿孔等並發癥的較小憩室.

憩室內翻法,即於憩室頸部做一荷包縫合,用血管鉗將憩室內翻入腸腔內,然後結紮荷包縫線;或使憩室內翻後以細絲線縫合頸部,以不再脫出即可.如憩室不能充分遊離,可在十二指腸降部前壁的中段做一小切口,顯露法特壺腹和乳頭,一般在其內下方即可找到憩室的開口,用細絲線間斷縫閉,使憩室和腸道不再溝通,然後縫合十二指腸切口.

③轉流術(捷徑術):適用於無法切除或不宜內翻、縫閉憩室的病例,可行胃部分切除,Billroth-Ⅱ式吻合術,將憩室曠置,使食物改道,以免憩室繼續瀦留引起炎癥、出血等並發癥.對於巨大憩室也有人主張DeNicola法做空腸Y形憩室空腸吻合術.

(4)手術並發癥:由於憩室缺乏肌層組織,壁薄及與周圍組織粘連,分離時易撕破憩室和損傷周圍器官或因縫合欠佳,常發生的手術並發癥有:

①十二指腸瘺:是一個嚴重並發癥,死亡率高,多見於切除乳頭旁憩室時發生.防止腸瘺發生的關鍵在於分離憩室時,操作輕柔細致,縫合嚴密.一旦發生必須及時引流,以免發展成嚴重腹膜炎;給予胃腸減壓,抗感染和營養支持,維持好水、電解質平衡等治療,一般瘺口可逐漸愈合.

②梗阻性黃疸與胰腺炎:多因切除憩室時誤傷膽管或胰管,或由於憩室內翻縫閉時致膽總管遠端或壺腹部局限性狹窄引起.臨床表現為上腹部疼痛、發熱及黃疸,需再次手術解除梗阻.為避免此並發癥發生,手術時應仔細辨認膽、胰管,切除憩室時勿將十二指腸黏膜切除過多而影響膽道開口的通暢,切除憩室前一般應先行膽總管切開,插入導管至壺腹部以標志膽道開口的位置,然後再行分離憩室,縫合時防止誤將膽道開口部分縫合造成膽管狹窄.

(5)術後處理:十二指腸手術是高風險性的手術,術後的處理十分重要.主要措施有:①十二指腸的大手術,尤其病人情況不佳,有並發癥者術後應進行生命體征監測.②持續十二指腸減壓(將胃管遠端送至十二指腸降部)3～5天.③施行十二指腸造瘺者,必須妥善固定造瘺,術後15天方能根據情況拔除.④其他應嚴格按照胃腸道手術後常規處理.

2、預後

十二指腸憩室2.7%的病人需手術治療.預後常見的並發癥有十二指腸瘺和胰腺炎.十二指腸憩室術後死亡率為5%～10%.

十二指腸憩室饮食

一、飲食

1、十二指腸憩室建議要註意規律飲食,吃好消化的食物,饅頭米粥蔬菜可以多吃,少吃辛辣油膩冷涼食物,像辣椒,肥肉生蔥生蒜要少吃或不吃.

以上僅供參考,詳情請咨詢醫生

十二指腸憩室并发症

一、並發病癥

憩室的大小、形狀各不相同,但多數是其入口較小,一旦腸內容物進入憩室又不易排出而瀦留時,可引起各種並發癥;或者憩室內雖無腸內容物瀦留,但它也可能壓迫鄰近器官而產生並發癥.故對於由憩室所繼發的一些病理變化的瞭解很重要.十二指腸憩室的並發癥較多,如十二指腸部分梗阻、憩室炎、憩室周圍炎、憩室內結石、急性或慢性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、惡變、大出血、穿孔、膽管炎、憩室膽總管瘺、十二指腸結腸瘺、梗阻性黃疸等.

1、憩室炎與憩室出血由於十二指腸憩室內容物瀦留,細菌繁殖,炎性感染,可引起憩室炎繼之憩室黏膜糜爛出血.亦有憩室內異位胃黏膜,異位胰腺組織,引起出血,或憩室炎癥侵蝕或穿破附近血管發生大出血,以及少見憩室內黏膜惡變出血.

2、憩室穿孔由於憩室內容物瀦留,黏膜炎性糜爛並發潰瘍穿孔,多位於腹膜後,穿孔後癥狀不典型,甚至剖腹探查仍不能發現,通常出現腹膜後膿腫,胰腺壞死,胰瘺.若剖腹時發現十二指腸旁蜂窩織炎或有膽汁、胰液滲出,應考慮憩室穿孔可能,需切開側腹膜仔細探查.

3、十二指腸梗阻憩室引致十二指腸梗阻多見於腔內型憩室,因憩室充盈形成息肉樣囊袋而堵塞腸腔.或較大的腔外型憩室因內容物瀦留壓迫十二指腸所致梗阻,但大多數是不全性梗阻.

4、膽、胰管梗阻多見於乳頭旁憩室,腔內型或腔外型均可發生.因膽總管、胰管開口於憩室下方或兩側,甚至於憩室邊緣或憩室內,致使Oddi括約肌功能障礙;憩室機械性壓迫總膽管、胰管,致膽汁、胰液滯留,腔內壓力增高,十二指腸乳頭水腫,膽總管末端水腫,增加逆行感染機會並發膽管感染或急、慢性胰腺炎.Lemmel曾將十二指腸憩室合並有肝、膽、胰腺疾病時所表現的癥狀群稱為Lemmel綜合征,亦有人稱之為十二指腸憩室綜合征.

5、伴發病十二指腸憩室的病人中常伴有膽道疾病、胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、結石、寄生蟲等,它們之間互為影響是並發或伴發,已無爭議,兩者同時存在占10%～50%,其中伴發膽道疾病者應屬首位.常是“膽道術後綜合征”的原因之一,因此在處理十二指腸憩室的同時,要註意不要遺漏這些伴發病的存在.

憩室內形成糞石和膽石,其中尤以膽石的發病率為高,此乃因十二指腸憩室反復引起逆行性膽總管感染,造成膽總管下段結石.大西英胤等收集部分世界文獻,統計十二指腸憩室合並膽石的發病率為6.8%～64.2%,可見日本人的發病率比英美人高.有人指出,在處理膽石癥時(事先未發現十二指腸憩室),同時處理憩室的情況日益多見.遇到法特乳頭開口正好在憩室內和(或)合並膽石癥者,其處理較為困難.術前應有所估計.