肛裂 K60.201

肛裂 K60.201

肛裂 K60.201 百科

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層的小潰瘍.其方向與肛管縱軸平行,長約0.5～1.0cm,呈梭形或橢圓形,愈合困難,是中青年人產生肛管處劇痛的常見原因.而肛管淺表裂傷不能視為肛裂,因其能很快自愈,且常無癥狀.肛裂好發於肛管後中處,若肛管側方有肛裂,或有多個裂口,應想到可能是腸道炎性疾病的早期表現.

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肛裂 K60.201 病因

解剖因素(30%):

肛管外括約肌淺部在肛門後方形成肛尾韌帶,較堅硬,伸縮性差;肛提肌大部分附著於肛管兩側,因此肛管前部和後部不如兩側堅強,容易損傷;肛管和直腸形成肛管直腸角,使肛管後部承受糞便壓力大等都是造成肛裂的因素.

外傷(12%):

慢性便秘患者,由於大便幹硬,排糞時用力過猛,易損傷肛管皮膚,反復損傷使裂傷深及全層皮膚,形成慢性感染性潰瘍,有人報道,便秘致肛裂占14%～24%,但是便秘也可能是肛裂的後果,是由於病人懼怕排便所致,此外,產傷也可致肛裂,約占3%～9%,腹瀉時頻繁排便,肛管敏感緊縮也易損傷,反復損傷形成慢性感染性潰瘍.

感染(15%):

齒狀線附近的慢性炎癥,如後正中處的肛竇炎,向下蔓延而致皮下膿腫,破潰而成為慢性潰瘍;肛管損傷後亦難愈合的原因至今不明,有人認為主要是損傷合並感染所致,感染時炎性細胞可以釋放溶膠原酶,阻止上皮組織再生與延伸.

缺血(10%):

近期有人提出肛管後正中線缺血是肛裂好發於該處的原因,因為肛管遠端是由直腸下動脈供應,該血管穿越坐骨直腸窩,分出小支經肛管括約肌至黏膜,但多數後聯合處缺乏直腸下動脈分支(占85%),從毛細血管形態學研究也提示後正中線處內括約肌內部的毛細血管較稀疏,有人應用激光多普勒血流儀測得肛管後聯合處的血流較其他象限處為少,以上都說明缺血確是慢性肛裂發病的主要因素.

急性肛裂發病時期較短,色紅,底淺,裂口新鮮,整齊,無瘢痕形成,慢性肛裂病程較長,反復發作,底深不整齊,上端常有肥大乳頭,下端常有前哨痔,一般稱為肛裂“三聯征",前哨痔是因淋巴瘀積於皮下所致,似外痔,由於在檢查時因先看到此痔而後看到裂口,對診斷有幫助,故稱為前哨痔或裂痔,在晚期還可並發肛周膿腫及皮下肛瘺.

肛裂的確切病因尚不明瞭,下列因素與肛裂的發生有關:

1.肛管狹窄先天畸形,外傷或手術所致的肛管狹窄,在幹結糞便通過時更易受損而發生肛裂.

2.內括約肌緊張肛裂患者有不正常的內括約肌過度收縮現象,反射性內括約肌痙攣目前認為是肛裂不易愈合的重要原因,肛裂患者肛管內壓力明顯高於正常人,達127.5±42.2kPa(956±316mmHg),而正常人僅為86.3±33.3kPa(647±250mmHg),這種高壓在經擴肛治療後可恢復到接近正常.

發病機制

1.好發部位肛裂常是一個裂口,絕大多數發生在肛管後中線上,國外報道355例肛裂中,89%位於後正中處,7%位於前正中處,位於兩側及前後處者各占2%,前正中處以女性多見.

2.病理急性肛裂發病時間較短,色紅,底淺,裂口新鮮,整齊,無瘢痕形成,慢性肛裂病程較長,反復發作,底深不整齊,上端常有肥大乳頭,下端常有前哨痔,一般稱為肛裂“三聯征"(圖1),前哨痔是因淋巴淤積於皮下所致,似外痔,由於在檢查時因先看到此痔而後看到裂口,對診斷有幫助,故稱為前哨痔或裂痔,在晚期還可並發肛周膿腫及皮下肛瘺.

3.分類本病的分類國內外尚未統一,臨床常用的有2期分類法和3期分類法.

(1)2期分類法:

①早期肛裂(急性期):裂口新鮮,未形成慢性潰瘍,疼痛較輕;

②陳舊性肛裂(慢性期):裂口已形成慢性潰瘍,同時有肛乳頭肥大,皮垂等,疼痛嚴重.

(2)3期分類:

①Ⅰ期肛裂:病程短,潰瘍底部清潔,質軟,無並發癥;

②Ⅱ期肛裂:潰瘍底部呈灰白色,邊緣增厚不整齊,質硬或潛行性,肛管彈性減弱,有並發癥;

③Ⅲ期肛裂:潰瘍如2期肛裂,肛管纖維化,狹窄,有並發癥直接影響潰瘍嚴重程度.

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肛裂 K60.201 症状

肛裂病人的典型臨床表現有疼痛,便秘和便血.

1.疼痛肛裂可因排糞引起周期性疼痛,這是肛裂的主要癥狀,排糞時,糞塊刺激潰瘍面的神經末梢,立刻感到肛門的灼痛,但便後數分鐘疼痛緩解,此期稱疼痛間歇期,以後因內括約肌痙攣,又產生劇痛,此期可持續半小時至數小時,使病員坐立不安,很難忍受,直至括約肌疲勞後,肌肉松弛,疼痛緩解,但再次排便,又發生疼痛,以上臨床稱為肛裂疼痛周期,疼痛還可放射到會陰部,臀部,大腿內側或骶尾部.

2.便秘此為肛裂的病因,又是肛裂的後果,肛裂後病人因肛門疼痛不願排便,久而久之引起便秘,糞便更為幹硬,便秘又可使肛裂加重,形成惡性循環,使肛裂難以愈合.

3.便血排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡,或滴鮮血,大出血少見.

4.其他如肛門瘙癢,分泌物,腹瀉等,是由於肛裂潰瘍的分泌物或並發的肛隱窩炎,肛乳頭炎等所產生的分泌物的刺激,引起肛門瘙癢(表1).

5.體征國外曾報道355例肛裂有下列不同體征:肛管痙攣78%,前哨痔68%,肥大乳頭25%,肛瘺6%,括約肌間膿腫4%,痔38%,肛管狹窄2%.

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肛裂 K60.201 检查

除肛門視診外一般無需特殊檢查,但如病因不明或合並其他疾病,則視具體情況選用適當的檢查方案.

1.直腸指診及內鏡檢查對難以確診的肛裂可酌情進行直腸指診及肛門鏡檢查,操作時應動作輕柔,以免引起病人劇痛.

2.組織病理學檢查對位於側位的慢性潰瘍,要想到有否結核,癌,克羅恩病及潰瘍性結腸炎等罕見病變,行活組織病理檢查可鑒別診斷.

肛裂 K60.201 预防

1、肛裂是肛門病中較疼痛的一種,且可伴發許多肛門不適,因此,對肛裂應重在預防.

2、保持大便通暢,要養成每天定時排便的習慣,發現大便燥結時,切忌努責排便,而要用溫鹽水灌腸或開塞露註入肛內潤腸通便.

3、及時治療肛隱窩炎癥,以防止感染後形成潰瘍和皮下瘺.

4、用肛門窺器作檢查時,切忌使用窺器粗暴操作,損傷肛管.

5、及時治療引起肛裂的各種疾病,如潰瘍性結腸炎等病癥,防止肛裂發生.

6、要少喝酒,不吃辛辣刺激食物,食不可過精,要粗細糧搭配,蔬菜等富含纖維的食物盡量多攝入,可使大便保持正常.

7、凡有肛周濕疹,皮炎,瘙癢等病要積極治療,防止肛周皮膚硬化,彈性減弱而撕裂肛管皮膚.

8、對有肛管皮膚損傷者,應積極治療,防止因感染而形成潰瘍.

9、對患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者,要盡早治愈,防止誘發肛裂.

10、作肛門直腸指診時,忌粗暴用力,以免損傷肛管.

肛裂 K60.201 治疗

(一)治療

原則是軟化大便,保持大便通暢,制止疼痛,解除括約肌痙攣,中斷惡性循環,促使創面愈合.具體措施如下:

1.保持大便通暢口服緩瀉劑,使大便松軟、潤滑,增加多纖維食物攝入和改變大便習慣,逐步糾正便秘的發生.

2.局部坐浴排便前後用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴,保持局部清潔.

3.肛管擴張適用於急性或慢性肛裂不並發乳頭肥大及前哨痔者.優點是操作簡便,不需要特殊器械,療效迅速,術後隻需每天坐浴即可.方法:局麻後,病人取側臥位,先以2示指用力擴張肛管,以後逐漸伸入二中指,維持擴張5min(圖5).在男性應向前後方向擴張避免手指與坐骨結節接觸而影響擴張,女性骨盆寬,不存在此問題.肛管擴張後,可去除肛管括約肌痙攣,故術後能立即止痛.擴張後,肛裂創面擴大並開放,引流通暢,淺表創面能很快愈合.但此法的不足是可並發出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁,且復發率較高.

4.硝酸甘油油膏局部應用Lund等(1997)報道用0.2%硝酸甘油軟膏塗於肛裂處,2次/d,共4～6周.結果發現用藥20min後肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O,相當於一次性“化學性括約肌切開術".治療39例慢性肛裂,33例治愈,其中14例在4周內治愈;排便疼痛在2周內消失;復發5例,其中4例經再次用藥後痊愈;無1例發生肛門失禁,但有8例治療中有輕度疼痛.本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術方法,但仍需大宗病例的隨機對照和長期隨訪研究.

5.肉毒桿菌毒素局部註射小劑量毒素有弱化內括約肌張力的作用.Jost用該藥治療12例慢性肛裂,在肛裂旁經外括約肌註入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml).8例在註射後第1天疼痛即消失,第5天測壓示最大隨意擠壓壓力下降,第3月10例創口愈合.在以後治療的50例中有3例肛門失禁,5例女病人發生肛周血栓形成,而男性無此並發癥.此法療效尚有待進一步總結.

6.手術療法對經久不愈,非手術治療無效的慢性肛裂可采用下列手術治療.

(1)肛裂切除術:即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚,在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌(圖6).該法優點是病變全部切除,創面寬大,引流通暢,便於肉芽組織從基底生長,但其缺點是留下創面較大,傷口愈合緩慢.

(2)內括約肌切斷術:內括約肌具有消化道不隨意環形肌的特性,易發生痙攣及收縮,這是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用內括約肌切斷術治療肛裂.一般部分內括約肌切斷術很少引起便失禁.方法有以下3種.

肛裂中醫治療方法

中醫對肛裂的治療,不僅在手術技術方面有許多獨創,而且在藥物治療方面有非常豐富的醫療經驗.

(1)燥火便結:一般癥見大便堅硬燥結,排糞時肛門劇烈疼痛,便後略有緩解,爾後可持續疼痛數小時,甚則整日疼痛不減,便時鮮血隨之而下,多呈點滴狀.常因大便燥結痛苦,而不敢正常進食,伴有心煩意亂,口苦咽幹,舌苔黃燥,脈數.證屬:燥火鬱結,結於腸道.治法:宜清熱瀉火,潤腸通便.方用:梔子金花丸,或以此方加減使用.外用祛毒湯熏洗,敷生肌玉紅膏於傷口.

(2)濕熱蘊結:便時腹痛不適,排便不爽,肛門墜脹,時有粘液鮮血,或可帶有膿血,苔黃厚膩.證屬:濕熱下註,蘊結於肛.治法:清化濕熱,潤腸通便.方用:黃連湯加減內服.外用四黃膏敷肛裂處.或回肛散

(3)血虛腸燥:便時肛門疼痛,流血,大便秘結,皮膚幹澀,口幹舌燥,心煩失眠,午後潮熱,舌紅少苔,脈細數.證屬:血虛腸燥,結而化火.治法:涼血養血,潤燥通便.方用:麻仁潤腸丸,或用濟川煎即可.

肛裂 K60.201 饮食

方1馬齒莧萊菔子飲.組成:馬齒莧20克,萊菔子10克.用法:馬齒莧、萊菔子分別洗凈,置鍋中,加清水500毫升,急火煮開3分鐘,文火煮20分鐘,濾渣取汁,分別服用.功效:清熱解毒,通便潤腸.主治:肛裂初發,肛門紅腫者.

方2蒲公英米粥.組成:蒲公英20克,粳米50克.用法:蒲公英洗凈,切成細末,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開5分鐘,改文火煮20分鐘,成粥,趁熱食用.功效:清熱解毒.主治:肛裂早期,肛門腫痛,便後出鮮血者.

方3金銀花米粥.組成:金銀花20克,粳米50克.用法:金銀花洗凈,置鍋中,加清水500毫升,加粳米,急火煮開5分鐘,改文火煮20分鐘,成粥,趁熱食用.功效:清熱解毒.主治:肛裂早期,見有便後出血鮮紅者.

肛裂 K60.201 并发症

如果治療不及時,裂口反復發炎,感染向肛緣皮下發展,還會形成皮下膿腫和瘺管.