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膽結石是指發生在膽囊內的結石所引起的疾病,是一種常見病.隨年齡增長,發病率也逐漸升高,女性明顯多於男性.隨著生活水平的提高,飲食習慣的改變,衛生條件的改善,我國的膽石癥已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變為以膽囊膽固醇結石為主.在美國,膽囊結石的發病率為10%～15%,每年新診斷膽結石患者約1,000,000人,每年接受膽囊切除手術的患者約700,000例,我國尚無流行病學數據.

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膽石癥 膽石病 膽囊結石 膽結石病因

作為結石形成的一般規律,它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長等基本過程.其發病機理包括幾種要素,首先,膽汁中的膽固醇或鈣必須過飽和;其次,溶質必須從溶液中成核並呈固體結晶狀而沉淀;第三,結晶體必須聚集和融合以形成結石,結晶物在遍佈於膽囊壁的粘液,凝膠裡增長和集結,膽囊排空受損害有利於膽結石形成.

膽固醇結石----膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調,導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態而發生成晶、析出、結聚、成石.大部分膽汁中的膽固醇來源於肝細胞的生物合成,而不是飲食中膽固醇的分泌.膽固醇結石的形成,主要是由於肝細胞合成的膽汁中膽固醇處於過飽和狀態,以及膽汁中的蛋白質促膽固醇晶體成核作用,另外的因素則應歸因於膽囊運動功能損害,它們共同作用,致使膽汁淤滯,促發膽石形成.此外,目前還有一些研究顯示,膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發膽石形成.在部分患者中,膽石形成的前提條件是膽泥生成.所謂膽泥,是由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成.這種膽泥在超聲下可以查見,並且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進行輔助檢查所能發現的唯一異常處.

膽色素結石----包括黑色結石和棕色結石兩種.黑色結石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病患者的膽囊內形成,而棕色結石則既可在膽囊,又可在膽道內形成.細菌感染是原發性膽管結石形成的主要原因.原發性膽管結石在亞洲十分常見,感染源可能歸咎於寄生蟲如華支睪吸蟲或其它不太清楚的病因.

膽結石患病隨年齡增加而增加,並且好發於女性.育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3:1,而七十歲以後則下降到2:1.懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營養等因素可增加膽結石的患病風險.另外,人種因素亦與發病相關,如美國西部印第安人患病率超過75%,是全球膽石最高發的人群.

1983～1985年對我國26個省市11342例膽石患者調查顯示,膽石的分佈、類型與地域、飲食、職業、感染相關.在飲食習慣中,凡蛋白質、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者,其膽囊結石或膽固醇結石發病率較高,而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結石和膽色素結石增高.城市膽管結石:膽道結石約為3～5:1,農村為15:1.職業中職員膽囊結石接近70%,膽管為20%;工人中膽囊結石接近60%,膽管為30%;農民中膽囊結石僅25%,膽管占65%.膽固醇結石73%在膽囊,17%在肝內外膽管;膽色素結石62%在肝內外膽管,27%在搖T諉攔加?0%～20%的男子和20%～40%的女子患膽石癥,後者每年造成約10000人死亡.因與膽石有關的疾病而每年都有50多萬人的膽囊被切除,其費用超過60億美元.

造成膽結石“重女輕男"的主要原因可能有:

1.喜靜少動.許多女性尤其是中年女性,往往呆在傢裡的時間多,運動和體力勞動少,天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降,膽汁排空延遲,容易造成膽汁淤積,膽固醇結晶析出,為形成膽結石創造瞭條件.另外由於女性身體中雌激素水平高,會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成,使非結合膽紅素增高,而雌激素又影響膽囊排空,引起膽汗淤滯,促發結石形成.絕經後用雌激素者,膽結石發病率明顯增多.

2.體質肥胖.許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食,這一嗜好的直接成果就是身體發福,而肥胖是患膽結石的重要基礎.研究表明,體重超過正常標準15%以上的人,膽結石發病率比正常人高5倍.40歲以上體胖女性,是膽結石最高發人群,此時,女性雌激素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中.

3.不吃早餐.現代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多,而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加,有利於細菌繁殖,容易促進膽結石的形成.如果堅持吃早餐,可促進部分膽汁流出,降低一夜所貯存膽汁的黏稠度,降低患膽結石的危險.

4.多次妊娠.女性在妊娠期間膽道功能容易出現紊亂,造成平滑肌收縮乏力,使膽囊內膽汁瀦留,加之妊娠期血中膽固醇相對增高,容易發生沉淀,形成膽結石的機會則大大增加,而多產婦女發病率則更高.

5.餐後零食.現在我國很多傢庭可以見到這樣的情形,一傢人吃完晚飯後,悠閑地坐在沙發上,邊吃零食邊聊天邊看電視.這種餐後坐著吃零食的習慣可能是我國膽結石發病率逐高的原因之一.當人呈一種蜷曲體位時,腹腔內壓增大,胃腸道蠕動受限,不利於食物的消化吸收和膽汁排泄,飯後久坐妨礙膽汁酸的重吸收,致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調,膽固醇易沉積下來.

6.肝硬化者.這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低有關,身體中雌激素滅活功能降低,則雌激素水平較高,加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結石.

7.遺傳因素.遺傳因子在明確膽結石危險性方面顯然起著重要作用.膽結石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經常產生.美國西南部的當地美國人患膽固醇膽石癥的危險性很大(>80%),這一點似乎包含一種遺傳因素.

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膽石癥 膽石病 膽囊結石 膽結石症状

膽結石的癥狀

膽總管結石:多位於膽總管的中下段.但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動,常累及肝總管.多數患者過去曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發作史或膽道蛔蟲病史,然後在一次劇烈的膽絞痛後出現黃疸,表示結石已進入膽總管,或在膽總管內形成後已發生嵌頓和阻塞.

原發性膽總管結石:為原發性膽管結石的組成部分,它可在膽總管中形成,或原發於肝內膽管的結石下降落入膽總管.

繼發性膽總管結石:是指原發於膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管.

膽囊結石:約60%的病人無明顯臨床表現,於查體或行上腹部其他手術而被發現.當結石嵌頓引起膽囊管梗阻時,常表現為右上腹脹悶不適,類似胃炎癥狀,但服用治療胃炎藥物無效,病人多厭油膩食物;有的病人於夜間臥床變換體位時,結石堵塞於膽囊管處暫時梗阻而發生右上腹和上腹疼痛,因此部分膽囊結石病人常有夜間腹痛.

肝內膽管結石:單純肝內膽管結石、無急性炎癥發作時,患者可以毫無癥狀或僅有輕微的肝區不適、隱痛,往往在B超、CT等檢查時才被發現.肝內膽管結石的病例中有2/3～3/4與肝門或肝外膽管結石並存,因此大部分病例的臨床表現與肝外膽管結石相似.

肝外膽管結石:可原發於膽管系統,也可從膽囊排出至膽管的.大多數膽管結石病人都有在進油脂食後、體位改變後膽絞痛,這是因為結石在膽管內向下移動,刺激膽管痙攣,同時阻塞膽汁流過所致.腹痛多發生在劍突下和右上腹部,陣發性劇烈刀割樣絞痛,常向右後肩背部放射,同時有惡心、嘔吐等消化道癥狀.

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膽結石的檢查化驗

膽石癥的檢查和診斷

1.超聲檢查

2.口服或靜脈膽囊造影

3.計算機斷層掃描(CT)

4.經內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)

5.經皮肝穿刺膽道造影(PTC)

6.超聲內鏡(EUS)

7.核磁共振膽管成像MRCP

8.螺旋CT膽管成像

9.放射性核素掃描

膽結石的鑒別診斷

(1)肝臟疾病:如病毒性肝炎、肝硬變等.

(2)胃腸道疾病:如胃腸道功能紊亂、消化性潰瘍、位置高的闌尾炎及右側結腸疾病等.

(3)膽道疾病:如膽道功能失調、膽囊腫瘤、膽囊息肉樣病變及膽道寄生蟲等.

(4)其他:如右側腎盂腎炎,帶狀皰疹及神經根炎等.

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1、膽囊結石的一級預防主要有:

①由於膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關,因此,控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩定性的重要手段,在日常生活中,合理調整膳食結構,少食含膽固醇較多的脂肪類食物,多食富含高蛋白的食物,蔬菜及新鮮水果,妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視,另外,平時要進行適當的體育鍛煉,以防止脂肪在體內過度積存.

②每年應定期體檢,包括肝膽B超檢查,便於早期發現,早期治療.

2、肝內膽管結石主要是針對繼發性肝內膽管結石而言,肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內膽管結石的主要原因,因此,肝內膽管結石的一級預防主要有以下兩方面:防治膽道蛔蟲癥,膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因,對其的防治不容忽視.

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一、西醫

1、非手術療法

主要適應證為:初次發作的青年患者;經非手術治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發病已逾3天,無緊急手術指征,且在非手術治療下癥狀有消退者.常用的非手術療法:主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理.有休克應加強抗休克的治療,如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等.經上述治療,多能緩解,待度過急性期後4～6周,再行確定性膽道手術,則可使患者免受再次手術的痛苦.

(1)控制飲食:脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮,促進膽汁的排泌,因此,為瞭能夠使膽囊及膽道得到適當的休息,在急性發作期,應禁食脂肪類食物,而采用高糖流汁飲食.富含膽固醇的食物,如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石癥的發作期或靜止期,均少食為宜.無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用,可不必限制.

(2)緩解疼痛:輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀,嚴重病例除禁食外,應插鼻胃管行胃腸減壓,以吸出胃及十二指腸內容物、氣體,減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激,有利於膽汁的引流及排出,亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用,從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度.此外,還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥.

①硝酸甘油:每次0.3～0.6mg,3～4h於舌下含服1次.亦可應用作用時間長的硝酸酯類控釋劑.

②阿托品:每次0.5mg皮下或肌內註射,每3～4小時肌內註射1次;或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴,1～2次/d.

③鎮痛藥:哌替啶(度冷丁)或佈桂嗪(強痛定)50～100mg肌內註射,效果較好.

上述鎮痛藥與解痙藥合用,可以加強止痛效果.但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣,故屬禁忌.有人認為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關,可予以吲哚美辛(消炎痛)治療.

2、手術治療

膽石癥的治療目的在於緩解癥狀,減少復發,消除結石,避免並發癥的發生.急性發作期宜先行非手術治療,待癥狀控制後,進一步檢查,明確診斷;如病情嚴重、非手術治療無效,應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療.

事實證明傳統的膽囊切除術後,不僅消除瞭癥狀,而且可發生如下生理性改變:膽酸池減少;增加瞭膽酸的再循環頻率;延遲瞭餐後血清膽酸的升高;增加瞭膽酸的分泌率;增加瞭卵磷脂的分泌率;增加瞭膽酸的利用;減少瞭石膽酸的生成.上述生理改變均減少瞭結石在膽道中的發生率.其缺點有切口長、組織創傷大、患者承受的痛苦大、術後恢復慢等.

(1)適應證:急性期如出現明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術.對病史長、反復發作、膽道已有明顯的器質性病變者,如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發性膽管結石、有較重癥狀的肝內結石、復發性膽管結石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合並有Oddi括約肌狹窄等,在急性癥狀控制後行擇期手術.

(2)手術時機:可選擇:

①急性膽囊炎無論非手術治療與否,具備急癥手術指征者,在短期術前準備後,宜在發病48h以內,施行急癥手術.已逾48h者宜非手術治療,但有不同見解.

②慢性膽囊炎膽石癥者,若無明顯禁忌證,膽道影像學證實有結石存在或膽囊不顯示者,均應擇期施行手術.

③膽道結石與膽管炎者,在非發作期間應在良好的術前準備後,擇期進行膽道確定性手術.

在急性發作期,一開始仍應積極非手術治療,以此作為術前準備、隨時手術,如在12～24h內癥狀沒有明顯改善,甚至出現低血壓、意識障礙、急性重癥膽管炎、休克不能糾正者,應立即手術,實施膽道減壓、取出關鍵性結石、T管引流,以挽救病人生命,日後再行膽道確定性手術.

(3)手術方法:

①膽囊切除術:是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法,可徹底消除病灶,手術效果滿意.但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者,故宜取慎重態度.膽囊切除後,膽管可代償性擴大,對生理影響不大,僅對膽汁不能充分濃縮,使脂肪消化稍減弱,所以正確的膽囊切除對病人無害.手術方法有兩種:由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術,多采用前者.此法可避免膽管誤傷,而後者出血少,但如膽囊周圍炎癥水腫嚴重時,手術常有困難.對適合病例,可采用腹腔鏡膽囊切除術.

②膽囊造瘺術:近年已不常用,僅適用於膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大,可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎,病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術者.本術目的是切開減壓引流,取出結石,度過危險期,以後再酌情行膽囊切除術,因此,病人可能蒙受再次手術之苦,故不可濫用.

③膽總管探查引流術:是治療膽管結石的基本方法.目的為探查膽道通暢的情況,取出其中結石,沖洗膽道,T管引流,消除膽道感染.膽總管探查的指征是:有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎,膽總管擴張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內有多數細小結石,有可能下降至膽總管者;肝膽管結石;膽囊與膽總管內雖無結石,但肝臟表面有炎性粘連,有擴張的小膽管,肝纖維組織增多,肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性復發性胰腺炎,或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有“滯留密度增加征"者等.探查應仔細,防止遺漏病變,必要時,配合術中膽道造影或使用膽道鏡.一般應切除膽囊,T管內徑宜大些,有利於小結石排出或術後非手術治療.

④膽腸內引流術:

A.膽總管十二指腸吻合術:分側側吻合與端側吻合.可使膽汁經短路流入腸道,約86%的病例獲得較好的效果.手術指征為:縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗,直徑在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻:原發性膽管結石、慢性膽管炎、復發性膽管結石等.本手術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等,否則將發生難以控制的上行感染.吻合口應2.0cm,並應盡量低位,應切除膽囊.

B.Oddi括約肌切開成形術:本手術實質上是一種低位膽總管十二指腸吻合術,其手術指征、註意事項同膽總管十二指腸吻合術.當膽總管直徑在1.5～2.0cm以內時,膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者,同時合並有胰管開口狹窄者,應選用本手術.但此術略復雜,有一定並發癥.

C.膽管空腸Roux-y吻合術:本手術是治療膽管結石、膽管炎常用的手術方法.它能將食糜轉流,減少瞭上行感染機會,手術機動性大,吻合口無張力、吻合口大,能有效避免再狹窄.從長遠效果和並發癥的發生率上觀察,較膽總管十二指腸吻合術吻合更優越.其適應證為:慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴大者;復發性膽管結石、膽管明顯擴張者;膽道殘餘結石合並復發性膽管炎者;肝內膽管結石、無法清除幹凈的結石或肝內廣泛結石者.由於本手術操作復雜,故一般在良好的術前準備後擇期進行.其吻合方式以端-側、側-側和端側-側吻合較為常用.要求吻合口內放置引流管,防止術後早期膽汁漏,促進吻合口愈合.常規放置腹腔引流管,以避免膈下膽汁積聚和感染.

⑤肝葉切除術:適用於肝內膽管結石多,局限於一側肝葉(段)內,不能采用其他手術取凈結石者,或肝組織有萎縮者.應切除病變肝葉(段),以根除病灶.

3、藥物治療:

1、利膽及抗感染治療:硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用,使滯留的膽汁易於排出,口服50%硫酸鎂10～15ml,3次/d,於餐後口服(有嚴重腹瀉者不宜采用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁,有利於沖洗膽道,用於癥狀緩解期並持續數周,可減少癥狀復發;去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g,3次/d,餐後服用.此2種藥在膽道梗阻時不易采用,以免增加膽道壓力.在急性發作期膽石癥患者,多伴有細菌感染,適當應用抗生素是必要的.抗生素的選擇應考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應,常選用廣譜抗生素,尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等),最好按照細菌培養結果來選擇.若細菌感染的種類不明時,則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素.必要時在加強抗生素的情況下,使用激素治療,以減輕炎癥反應、增強機體應激能力.

2、慢性病例的治療:可采用利膽劑,如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)、消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等,同時註意飲食調節,多能控制發作.文獻報道:采用去氧鵝膽酸(CDCA)、熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療,可使部分膽囊結石縮小或消失,但用藥時間長(一般需半年～1年半),大量應用能損害肝臟,停藥後結石又可復發,故對合適病例可試用.

3、溶石藥物治療藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部註射溶石藥治療.

(1)口服溶石藥物治療:口服溶石藥物治療膽石癥,是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎的,所以僅對膽固醇性結石有效,對膽色素性結石和含鈣的結石基本無效.膽固醇在水中的最大溶度是200g/L,在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態下,膽固醇的溶解度為20～40g/L,50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇.鵝去氧膽酸(chenodesoxycholicacid,CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度,同時繼發性減少肝臟內膽固醇的分泌;鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成,而UDCA可減少膽固醇的吸收,還可誘導在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒,加速結石溶解.鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶石機制比較見表1.鵝去氧膽酸(CDCA)單獨使用的溶石率較低,20%～40%,需服藥6～9個月,停藥後復發率達50%,長期服藥約1/4的病人出現肝炎、腹瀉和高脂血癥等不良反應.建議治療劑量為非肥胖者12～15mg/(kg·d),而肥胖者因膽道內膽固醇含量增加至18～20mg/(kg·d).熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快,且毒副作用小,但價格較昂貴,其治療建議劑量為8～10mg/(kg·d);肥胖者需加大劑量.由於鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異,有人發現聯合用藥的溶石作用較兩者單獨用藥效率可提高50%,不良反應明顯減少,病人容易接受.聯合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6～8mg/(kg·d),熊去氧膽酸(UDCA)5mg/(kg·d),療程1～2年,有效率達50%～90%.如連續治療9個月,仍未見明顯溶石效果,常提示結石不易溶解.對含鈣陽性結石患者,合並較重腸炎、以往患有肝病或糖尿病時則不宜應用.

(2)經皮、經肝膽囊置管藥物直接溶石:經皮、經肝膽囊置管及經十二指腸鏡置入鼻膽導管,將導管與膽石接觸,註入溶石劑進行溶石治療.

溶解膽固醇結石的藥物:

A.單辛脂(monooctanoin,MO):是一種半合成植物油,局部註入MO5天開始出現溶石作用,此藥60%的病人出現不良反應,有劇烈腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及血清堿性磷酸酶增高等.因本藥有黏稠度,故設備需灌註泵,使灌註入膽囊內的藥物與結石充分接觸.

B.甲基叔丁醚(methyltert-butylether,MTBE):適用於膽固醇性膽囊結石的治療,尤其適合不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除術的患者,註入藥物1～5天開始出現溶石作用.其主要不良反應為腹痛、惡心、嘔吐、血管內溶血反應(藥物可能進入血管),甚至出現急性腎功能衰竭等,若MFBE被誤註入肝實質內可導致肝細胞壞死.

②溶解膽色素結石的藥物:包括二甲基亞砜胺(DM50)、依他酸鈉(Na-EDTA)、六甲基磷酸鈉(Na-HMP)、苧烯、乙硫基乙酸等.體外實驗證實這些藥物均有一定的溶石作用,但因接觸溶石效果並不理想且有一定的毒副作用而限制瞭其臨床應用.

4、其他特殊療法:

膽石癥的急性發作期伴膽道梗阻時,可出現黃疸及皮膚瘙癢,控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦,或應用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg.還可考慮使用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平、苯巴比妥等.抗組胺藥也可止癢,但療效不理想.值得一提的是,考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果;另外,對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應註意補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽.晚近報道應用阿片受體拮抗藥-納絡酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果,但經驗不多.

1、體外沖擊波(震波)碎石術(Extracorporealshockwavelithotrity,ESWL)利用液電、壓電或磁電產生沖擊波碎石,其療效取決於結石的性質、大小、數量、鈣化程度及其沖擊波的能量、碎石次數、膽囊功能等因素,膽石經擊碎後可自行排出.同時配合口服溶石藥物(CDCA、UDCA)及ERCP網籃取石、乳頭肌切開或放置膽道支架效果更好.ESWL治療後約有1/3的患者出現膽絞痛,8%～14%的患者局部皮膚出現紫癜或淤點,其他少見並發癥有膽道梗阻、膽囊炎、胰腺炎及血尿、肝內血腫等.

(1)ESWL的適應證為:

①癥狀性膽囊結石.

②口服膽囊造影提示膽囊功能正常.

③膽囊陰性結石.

④直徑5～25mm單顆結石及直徑5～15mm的2～5顆結石.

(2)禁忌證:

①口服膽囊造影不顯影或顯影的膽囊位置過高或有畸形因素致結石定位困難者.

②膽囊陽性結石.

③膽囊急性炎癥期.

④凝血機制障礙.

⑤有嚴重心、肝、肺、腎疾病及胃、十二指腸潰瘍患者.

⑥B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5mm以上者.

⑦妊娠期婦女.

2、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術近年來治療內鏡的迅速發展,如內鏡下十二指腸乳頭切開取石(用氣囊或網籃取石),碎石網籃碎石,經口膽道鏡直視下激光、液電及高頻電流碎石等對膽管結石的治療都取得良好的效果,使須做手術治療的患者免除瞭手術痛苦,尤其對不宜做手術或不能耐受手術的患者,提供瞭新的治療措施.

(1)十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy,EST):首次內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)於1968年完成,5年後,內鏡下括約肌切開術(EST)作為一種非手術而又能有效地排出膽道結石的技術,也開始應用於臨床,在美國估計每年要做15萬例次括約肌切開術,其中大部分病例是為瞭排出膽道結石,亦可協助完成其他治療.

①EST的適應證:

A.膽總管結石:包括原發性、復發性膽總管結石或膽總管殘餘結石.

B.膽囊結石合並膽總管結石:可先行EST清除膽總管結石後,再行膽囊結石治療.

C.膽總管狹窄:EST可解除膽總管下端的狹窄而緩解癥狀,並有利於膽囊結石的排出.

D.反復發作的膽石性胰腺炎(或伴有膽囊結石):EST可排出膽總管結石而阻止胰腺炎再發.

E.其他膽系疾病:包括膽道蛔蟲癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、壺腹部惡性腫瘤性梗阻及Oddi括約肌功能障礙等.

②EST的禁忌證:

A.上消化道狹窄致十二指腸鏡不能通過狹窄部到達十二指腸乳頭部者.

B.膽總管下端狹窄的長度經ERCP證實超出十二指腸壁段,EST達不到治療目的者.

C.凝血機制障礙者.

D.嚴重的全身性疾病,如心、腦、肝及腎臟功能嚴重受損或功能衰竭不能耐受EST者.

E.不能配合檢查治療者,如精神病患者.

③EST的並發癥:

A.出血:出血多因切開時電凝不夠、切開過快過猛所致,一般出血可采用局部噴灑止血藥物或全身應用止血藥物治療.大出血多由十二指腸後動脈損傷引起,局部止血效果極差,應輸血並及時外科手術治療以降低病死率.

B.膽管炎:多因結石嵌頓後引起,近年來碎石網籃應用於臨床,結石嵌頓的發生率有所減少.

C.穿孔:發生穿孔多是切口超過膽管十二指腸壁段後所致,如發生穿孔應采用禁食、胃腸減壓,全身應用抗生素及營養治療.如發生嚴重的膽汁性或細菌性腹膜炎時,應及時外科治療.

遠期並發癥有平滑肌破壞、乳頭肌結構改變、乳頭肌功能永久性喪失等,導致膽管中細菌叢生、膽汁中存在細胞毒性物質、膽管黏膜發生慢性炎癥等.

(2)EST後取石方法:

①氣囊取石法:對膽總管內較小的結石,EST後,可插入氣囊管到結石上方,再向氣囊內註氣使其充盈,在X線監視下拉出氣囊管,結石亦隨之拉出.此方法可反復進行.

②網籃取石法:將網籃收攏至導管內,在X線監視下將導管插至結石上方,送出網籃,將結石網入籃內,再收緊網籃,將導管退至十二指腸腔內.網籃取石能立即解除膽汁淤滯性梗阻,防止結石嵌頓.操作切忌用力過大,以免造成切口部位損傷、撕裂.

③機械碎石法:先用網籃套住大結石,將其收入金屬套管內,再經手柄加壓使結石破碎,破碎後的結石可隨網籃導管退至十二指腸內.如果破碎結石過小,網籃不能網住,可改用氣囊導管法取石.該法主要適用於膽總管內2.0cm以上的結石.如果膽管內充滿結石或結石過大,導管不能通過或網籃不能張開時,先行鼻膽管引流,從鼻膽管內註入溶石藥物,待結石變小後再行網籃或網籃碎石取石.

④經口膽道鏡取石:膽管內先插入鼻膽管引流,然後先插入母鏡至十二指腸乳頭切開處,再將子鏡(膽道鏡)通過母鏡的工作通道插入膽管內.根據結石的位置、大小與數量,可采取不同的碎石方法.

A.液電碎石法:將液電碎石探頭由膽道鏡工作通道插至結石表面,經鼻膽管灌註生理鹽水過程中進行放電碎石,每次放電1～2s,破碎後的小結石可自行排出,或再用網籃取石法取石.此法碎石成功率達90%以上,並發癥少,是一種有效安全的方法.操作時應註意:探頭與膽管鏡鏡面保持一定的距離,以免探頭放電時損傷內鏡.

B.激光碎石法:先將光導纖維經膽道鏡工作通道插入至結石前5mm(光導纖維頭端也必須與膽道鏡端有一定的距離),Nd:YAG激光的輸出功率根據結石的成分而定.

C.高頻電流碎石法:EST後,插入鼻膽引流管,碎石前先用5%葡萄糖溶液沖洗膽道(不能用生理鹽水和含電解質的溶液),繼而插入碎石電極,距結石5～6mm處時,伸出鋼絲電極,邊通電邊推進電極直至結石破碎為止.

(3)氣囊擴張術後取石:由於已知的危險和長期去除括約肌功能後可能產生不利後果,故有些學者建議對膽總管內的小結石應該采取乳頭擴張術後取石,不切開括約肌在理論上的主要優點是近期並發癥少,保留括約肌的功能,並可避免遠期並發癥(如乳頭部分纖維化、平滑肌破壞,或者乳頭括約肌結構改變、乳頭肌功能永久性消失,導致膽管中細菌叢生、膽汁中存在細胞毒性物質、膽管黏膜發生慢性炎癥等).氣囊擴張術後膽管結石一次取凈率為89%(其中9%需同時進行乳頭切開).但氣囊擴張術後取石操作時間較EST取石長,胰腺炎和膽管炎等並發癥較EST高,所以氣囊擴張不作為常規治療,隻用於EST可能出現嚴重並發癥的患者,如患者有凝血機制異常.

(4)膽管結石未取出的支架治療:對未取出結石的患者短時內放置膽管支架的作用在於緩解癥狀和方便再次取石(通過縮小結石大小).適用於懷孕婦女或有癥狀的高危結石患者(年齡70歲或疾病造成機體極度衰弱的患者).

3、經皮肝穿刺膽道引流術(PTD):對膽管嚴重梗阻或化膿性膽管炎者,可行PTD術,以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少病死率、贏得手術時間等.

4、內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT):此方法適應於直徑3cm的膽總管結石,乳頭狹窄經ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等.術後可自行排石,或以取石器械取出結石,同時可在膽總管內放置長引流管、行膽-鼻引流.

5、體外震波碎石:此方法對膽囊結石效果差,雖可碎石,但不一定能排凈,仍有復發結石可能,況且有一定並發癥,價格昂貴.膽管內結石可以試用.

二、中醫

中藥治療:已有報道對急性膽道疾病治愈率達88.2%.主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、足三裡,輔以肝俞、膽俞;重者加用中藥,通過辨證施治,采用舒肝理氣、利膽止痛,或清熱利濕、通裡攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等).通過治療,多數病例癥狀可得到緩解.慢性患者取中藥治療尤為適宜,但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差,且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等,故不宜推廣使用.對膽管結石者排石治療效果肯定,常用膽道排石湯.主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g,隨癥加減:高熱、黃疸、中毒癥狀重者,加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等;納差者選用陳皮、砂仁、雞內金、焦山楂、神曲、炒麥芽等;如惡心嘔吐加生薑、半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等.一般1劑/d,分2次服;如施“總攻"療法可隔天1次,2～3次/周,4～6次為1個療程,酌情進行4～6個療程.

(溫馨提示:以上資料僅提供參考,具體情況請向醫生詳細咨詢.)

膽石癥 膽石病 膽囊結石 膽結石饮食

一、膽石癥食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

1、雞膽汁黃瓜藤飲(經驗方):新鮮雞膽一個,黃瓜藤100克.黃瓜藤洗凈,煎水100毫升,沖服雞膽汁.用於膽石癥、膽囊炎效果佳.素體虛寒者不宜用.

2、雞骨草紅棗湯:雞骨草60克,紅棗10枚.上兩味加清水3碗,煎至1碗,去渣飲用.每日1次.具有清熱解毒,利膽排石之功效.

3、雞內金粉:雞內金研末,每次1克,溫開水送下,每日2次.

4、薑醋湯:生薑100克,米醋250毫升.生薑切成絲,浸泡於米醋內備用.每次食醋10毫升,每日2次.

5、核桃面:核桃仁120克,冰糖120克,香油適量.用香油炸核桃仁,與冰糖共研細面.每次60克,溫開水送服,每日4次.亦可將核桃仁與冰糖蒸食,具有溶化結石作用,用於氣滯型及濕熱型膽石癥.

6、方葉化石草9克,圓葉化石草9克,石葦6克,紅糖45克.前3藥加水煎熬,取汁調入紅糖內服.是化解體內各種結石的良藥.

二、膽石癥患者宜食

1、要多食維生素C各種新鮮水果、如鮮橙等,維生素C可以使體內多餘的膽固醇轉變為膽汁酸,使得分解脂肪的膽汁減少與膽固醇的中和,聚集形成膽結石的機會.

2、要多吃含維生素A的食物,如綠色菜蔬、胡蘿卜、番茄、白菜等,維生素A對上皮細胞具有滋潤營養的作用,還可以或許減少膽固醇結石的形成.

3、可以多吃瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等、植物油炒菜,所吃的菜以燉、燴、蒸為主.

4、應進食低脂肪、低膽固醇食品如:噴鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、鮮豆類等.

三、膽石癥患者忌食

1.忌吃高膽固醇食物如動物心、肝、腦、腸、蛋黃、松花蛋、魚子、巧克力等.

2.忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、點心、油條等.

3.忌暴飲暴食.

4.忌辛辣刺激調味品,如辣椒、花椒粉、咖哩粉等.

5.忌煙、酒、咖啡,避免其刺激膽道括約肌,使膽道括約肌痙攣,從而膽汁排出困難.

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一、並發病癥

膽石癥最嚴重的並發癥是不同嚴重程度的急性膽囊炎,包括壞疽性、氣腫性膽囊炎,膽囊周圍膿腫和穿孔等.慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的並發癥.除此之外,膽囊結石的並發癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等.除瞭慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結石患者都合並有慢性膽囊炎)之外,大約20%的膽囊結石患者會發生並發癥,並且隨著年齡增長,發生並發癥的發病率明顯增加.

Mirizzi綜合征和合流結石:

Mirizzi綜合征是膽石癥的一個少見的並發癥.它是膽石嵌頓於膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管並引起肝總管狹窄的一組癥狀.嵌頓於三管合流部的膽石,稱之為合流結石.診斷Mirizzi綜合征的3個要點為:膽囊結石嵌頓於膽囊頸部;結石壓迫和結石本身刺激引起嵌頓部位的炎癥、纖維化導致肝總管的部分機械性梗阻;反復發作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化.其臨床癥狀主要是右上腹痛、黃疸、發熱等膽管炎的表現.Mirizzi綜合征和合流結石在膽囊造影上都不顯影(無論口服或靜脈),B超和CT診斷膽囊頸結石的陽性率偏低,故常依賴PTC和ERCP等直接膽道造影確診.Dietrich等認為隻有存在膽囊管與肝總管平行的解剖異常時才可能發生Mirizzi綜合征.但是多數學者認為並非如此.Mirizzi綜合征的手術治療往往很困難,術後常留有膽管狹窄和瘺管形成等後遺癥.

膽總管結石的常見並發癥為不同程度的膽管炎和膽管的細菌感染.其次,為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血癥、膽腸瘺及膽石性腸梗阻等.因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍,進而引起膽總管狹窄者罕見.在我國,時而可見因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血,而西方國傢,膽總管結石患者罕見膽道出血.此外,膽總管結石引起長期反復發作膽管炎及黃疸者可進一步發展成膽汁性肝硬化.