胃泌素瘤 卓-艾綜合征

胃泌素瘤 卓-艾綜合征

胃泌素瘤 卓-艾綜合征百科

胃泌素瘤是一種胃腸胰神經內分泌腫瘤,以難治性、反復發作或不典型部位的消化性潰瘍、高胃酸分泌為特征,也稱卓-艾綜合征.胃泌素瘤的病因不明,可能來源於胰腺的α1細胞.由於胃泌素瘤多見於胰腺組織,少見於胰腺外其他組織,且腫瘤較小,故有時腫瘤的準確定位較為困難,但近年來隨著B超、CT或MRI診斷技術的提高,為腫瘤的定位創造瞭良好的條件.如腫瘤無遠處轉移,腫瘤切除後可達到治愈.本病相對少見,發病年齡大多在30～50歲之間,男女之比為3:2～2:1.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征

胃泌素瘤 卓-艾綜合征病因

胃泌素分泌異常(40%)

由於胃泌素的營養作用,使胃黏膜增生肥厚,壁細胞容量可達正常人的3~6倍,造成胃酸和胃液分泌過多.胃泌素瘤幾乎見於腹腔任何部位,而不象以前所認為的僅僅局限於胰腺.除胰腺(21%-65%)外,十二指腸亦為高發區(33%～38%).

遺傳因素(10%)

多發Ⅰ型內分泌腫瘤為高外顯率的常染色體基因異常,該基因位於11號染色體,可能所有多發性Ⅰ型內分泌腫瘤的病人都累及3個器官(甲狀旁腺,胰島和垂體),但並非總有激素過多的臨床表現.有甲狀旁腺功能亢進的多發性Ⅰ型內分泌腫瘤病人通常發展為胃泌素瘤.

發病機制

胃泌素:胃泌素瘤和胃竇黏膜中具有生物活性的胃泌素主要為17肽胃泌素(G17),而胃泌素瘤病人血中的胃泌素則具有含34個氨基酸的較大構型(G34),健康人和一般消化性潰瘍病人血循環中的胃泌素亦為此種類型,胃泌素瘤病人和正常人血清中存在著含硫(胃泌素Ⅱ)和無硫(胃泌素Ⅰ)兩種構型,本病患者血清中含硫胃泌素(占59%)比普通十二指腸潰瘍和胃潰瘍病人及正常人(占37%)高,有證據表明,利用多肽區域特異性胃泌素抗體檢測發現,轉移性胃泌素瘤病人血清中G17胃泌素氨基末端與羧基末端免疫活性之比較正常人及非轉移性胃泌素瘤患者高,除瞭G17和G34,胃泌素瘤病人血清和胃泌素瘤中還有其他分子量較小和較大的胃泌素,包括胃泌素組分1,是一種比G34稍大的構型,另外2種是分子較小的片段,即G17氨基末端的1～13片段和羧基末端14肽酰胺(微胃泌素),前者無生物活性,而後者具有G17一樣的免疫原性和生物活性,胃泌素瘤病人血漿和胃泌素瘤組織中還可發現高濃度的未經剪接的前胃泌素和其他的胃泌素前體,此外,胃泌素瘤病人血漿和胃泌素瘤組織中還可存在大量的甘氨酸延伸型無生物活性的胃泌素和前胃泌素,它們組成某些胃泌素瘤病人主要組織和血液循環中免疫原性胃泌素.

胃泌素瘤病人胃壁細胞總數顯著增加,估計至少是正常人的3.6倍,為普通十二指腸潰瘍病人的2.3倍,高胃泌素血癥對壁細胞營養作用促使壁細胞總數增加,進而增強瞭胃分泌鹽酸的能力,胃泌素瘤病人胃壁嗜鉻細胞增生和嗜鉻細胞構成的小的多中心非侵襲性胃類癌,可能代表瞭血循環高水平胃泌素對這類細胞的直接營養效應.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征

胃泌素瘤 卓-艾綜合征症状

胃泌素瘤病人最常見的臨床表現是消化性潰瘍,見於90%～95%的胃泌素瘤病人,其臨床癥狀常與普通消化性潰瘍病人類似,但癥狀呈持續性和進行性,對治療的反應較差,胃泌素瘤病人上消化道潰瘍的分佈與普通消化性潰瘍相近,大約75%的胃泌素瘤病人潰瘍位於十二指腸第1段,胃潰瘍較少見,約有1/2～2/3的胃泌素瘤是惡性的,胃泌素瘤惡性程度最可靠指標是他們的生物學行為,即腫瘤是否有轉移,而組織學改變與生物學活性則無明顯聯系,惡性胃泌素瘤通常為無痛性,生長緩慢,但是,有一小部分胃泌素瘤病人的腫瘤生長迅速且較早發生廣泛性轉移,可轉移到局部淋巴結,肝,脾,骨,縱隔,腹膜表面和皮膚,十二指腸胃泌素瘤通常轉移到局部淋巴結,較少轉移到肝臟,前瞻性研究表明,淋巴結轉移與肝臟轉移的胃泌素瘤病人的臨床過程存在差異,手術發現僅有局部淋巴結轉移而肝臟無轉移的病人很少因腫瘤侵襲導致死亡,其存活期常達到或超過25年無腫瘤進展傾向,事實上,淋巴結轉移的胃泌素瘤病人和手術未發現腫瘤的病人臨床過程相似,相反,有肝轉移的病人預期壽命明顯縮短,平均約為8年,常因腫瘤漸進性生長而導致肝功能衰竭.

有轉移的胃泌素瘤病人血清HCG以及α,β亞單位水平常增加,20%的惡性胃泌素瘤病人血清α-HCG水平增加,有廣泛轉移的胃泌素瘤病人α-HCG水平顯著增加,而良性胃泌素瘤病人血清α-HCG水平無增高.

胃泌素瘤病人潰瘍常單發但也可多發,與普通消化性潰瘍相比,胃泌素瘤潰瘍可位於十二指腸的第2,3或第4部,甚至見於空腸,一組回顧性調查顯示,14%的潰瘍位於十二指腸第1部遠端,11%位於空腸,胃泌素瘤病人潰瘍常中等大或較小(直徑小於10mm),但少數潰瘍較大,直徑超過20mm,手術後易於發生吻合口近端或遠端潰瘍,且常伴發嚴重並發癥如出血和(或)穿孔,胃泌素瘤病人可發生反流性食管炎,食管潰瘍和食管狹窄,由胃泌素瘤病人引起的消化性反流疾病較多見且嚴重.

1/3以上的胃泌素瘤病人出現腹瀉,且可先於消化性潰瘍癥狀8年之久,大約有7%的胃泌素瘤病人發生腹瀉而無潰瘍病,腹瀉主要是由於上消化道中大量的鹽酸引起,通過抽吸胃中胃液可減少或消除腹瀉,循環中的胃泌素可能直接影響小腸黏膜的分泌和吸收,尤其是血管中過高的胃泌素可增加腸道分泌K及減少空腸對水,鈉的吸收,這些都可導致腹瀉,普通十二指腸潰瘍病人血清胃泌素及胃酸分泌率皆正常,他們通常不發生腹瀉,這也是該理論的支持依據.

少數胃泌素瘤病人出現脂肪瀉,引起脂肪瀉的機制與下列因素有關:

1.脂肪酶極易被上段小腸的大量鹽酸酸化,發生不可逆變性而失活,脂肪酶滅活後不能將三酰甘油水解成甘油二酯,單酸甘油酯和脂肪酸,造成脂肪吸收障礙.

2.小腸內的低pH使得某些初級膽酸不能溶解,脂質微團形成減少,而後者是脂肪酸和單酸甘油酯吸收所必需的.

胃泌素瘤病人可能有維生素B12吸收不良,這與內因子無關,雖然胃分泌內因子的功能正常,但小腸內低pH卻影響瞭內因子促進遠端空腸吸收維生素B12的功能,當腸腔pH調整到7時,此功能則重新恢復.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征

胃泌素瘤 卓-艾綜合征检查

實驗室檢查

1.胃酸分泌測定:大多數(79%)胃泌素瘤患者基礎胃酸分泌率>15mmol/h,並可高達150mmol/h,有人認為比較基礎胃酸分泌量和最大刺激後胃酸分泌量對診斷胃泌素瘤有用,但普通潰瘍患者甚至一些正常人有時也會有高泌酸率,而1/2～2/3的胃泌素瘤病人的基礎泌酸量也低於最大泌酸量的60%,因此其價值仍可疑,目前不少醫療機構已不再使用這一技術,一些其他的診斷手段已基本取代瞭這項試驗.

2.胃泌素測定:診斷胃泌素瘤的最靈敏和具有特異性的檢測方法是測定血清胃泌素濃度,在普通潰瘍和正常人中,平均空腹血清胃泌素水平為50～60pg/ml(或更少),高限為100～150pg/ml,胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml,平均水平接近1000pg/ml,有時可高至45萬pg/ml,臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者,空腹血清胃泌素濃度明顯增高時(>1000pg/ml),胃泌素瘤的診斷即可成立,有報道胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平>1500pg/ml時應高度懷疑其是轉移性胃泌素瘤.

若過去或現在有高胃泌素血癥或泌尿系結石病史,不明原因的腹瀉,多發性潰瘍或發生在十二指腸遠端或空腸潰瘍的患者疑診胃泌素瘤時,應檢測其血清胃泌素水平;對同時合並有內分泌疾病傢族史,尤其是多發性Ⅰ型內分泌腫瘤綜合征,手術後復發潰瘍,經藥物治療潰瘍癥狀不能改善的患者也應作此項檢測.

應引起重視的是一些導致胃酸分泌減少的疾病也可引起血清胃泌素增加,如惡性貧血,惡性貧血患者與胃泌素瘤患者血清胃泌素相當,但惡性貧血患者胃內容物pH值即使在最大刺激下也不會小於6,在惡性貧血患者中灌註0.1mmol/L鹽酸可降低其血清胃泌素水平至大致正常,這有助於與胃泌素瘤鑒別.

影像學檢查

1.X線鋇餐檢查:放射影像異常對診斷胃泌素瘤有一定價值,胃皺襞常明顯突起且胃內含有大量液體,但類似的大胃皺襞亦見於巨大肥厚性胃炎病人,胃淋巴瘤或其他浸潤性疾病,胃泌素瘤其他的X線征象包括:整個十二指腸和部分空腸的黏膜皺襞變厚增寬,十二指腸擴張,小腸襻彼此分開,小腸腔內存在大量液體,造成鋇劑不規則絮狀沉淀,上消化道鋇餐檢查一般不能顯示胰腺胃泌素瘤,但常可發現突出於十二指腸壁的腫瘤.

2.激發試驗:幾個胃泌素激發試驗已經用於診斷胃泌素瘤,這些試驗對血清胃泌素增高不明顯的病人價值最大,如病人臨床表現高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素濃度為臨界值或輕度增加(150～1000pg/L),則刺激試驗是確立或排除診斷所必需的,主要的刺激試驗分別是:促胰液素激發試驗;鈣劑激發試驗;標準餐刺激試驗,每種試驗均需多次測定血清胃泌素濃度.

(1)促胰液素激發試驗:是判斷胃泌素瘤病人最有價值的刺激試驗,正常人或普通十二指腸潰瘍病人,靜脈註射促胰液素後血清胃泌素水平可輕度減少,不變或輕度增高,相反,胃泌素瘤病人,靜脈註射促胰液素則常誘發血清胃泌素濃度極度增加,目前采用純豬促胰液素2U/kg於30min內靜脈註射,血清標本采用放射免疫分析法測量,胃泌素瘤病人靜脈註射促胰液素後血清胃泌素濃度至少迅速(2～10min內)增加200pg/L,然後逐漸恢復到註射前水平,靜脈註射促胰液素後,超過95%的胃泌素瘤出現陽性反應,本試驗的假陽性罕見.

(2)鈣劑激發試驗:在鈣劑激發試驗中,註射鈣劑前30min抽血測定血樣中放射免疫標記的胃泌素,實驗開始後每隔30min測定血樣中放射免疫標記的胃泌素,共測9次,80%的胃泌素瘤病人在輸註鈣劑後表現胃泌素釋放增多,且多數胃泌素瘤患者濃度增加顯著(增加量>400pg/L),而正常人或普通潰瘍者則隻有少許增高,最高胃泌素濃度通常在註射初始就達到,鈣劑激發試驗的敏感度和特異性較促胰液素激發試驗差,若胃泌素瘤病人對促胰液素激發試驗無陽性反應,一般也不會對鈣劑激發試驗發生反應.

(3)標準餐刺激試驗:標準餐包括1片面包,200ml牛奶,1個煮蛋,50g奶酪(包括20g脂肪,30g蛋白質,25g糖類),攝食前15min,0min以及攝食後每隔1min分別抽血測定胃泌素值直至攝食後90min.

胃泌素瘤病人血清胃泌素的特征包括空腹高胃泌素血癥(超過150pg/L),靜脈註射促胰液素後迅速而顯著的血清胃泌素增高(增高超過200pg/L),鈣劑輸註後血清胃泌素的顯著增加(增加超過400pg/L),對空腹血清胃泌素水平解釋中最常見的錯誤是一發現高胃泌素血癥後就作出胃泌素瘤的診斷,應該註意胃酸缺乏或胃酸過少比胃泌素瘤更常引起高胃泌素血癥,一旦存在空腹高胃泌素血癥,應確定是胃酸高分泌還是胃酸缺乏或胃酸過少所致,上述檢查應在開始任何激發試驗(如促胰液素激發實驗)之前完成,如果高胃泌素血癥系由胃酸缺乏或胃酸過少引起,則沒有必要作胃泌素瘤的進一步檢查,現將3種疾病胃泌素激發試驗列於表1.

3.腫瘤定位:在胃泌素瘤診斷確定後,必須對胃泌素瘤進行定位,然而確定胃泌素瘤的位置常很困難,甚至無法定位,大約有40%～45%的病人有確切的臨床和實驗室證據,但手術時卻沒能找到腫瘤,生長抑素受體閃爍掃描比其他的影像方法具有更高的靈敏度,通常是首選的辦法,雖然CT對於原發腫瘤靈敏度較低,但因容易實施而被廣泛應用,而且還可用於檢測腹部轉移灶.

如果有明顯的肝臟轉移灶,可行外科手術或經皮活檢,骨轉移灶僅發生在那些有肝轉移灶的患者,通過生長抑素受體閃爍掃描法能得到準確檢測,如果沒有發現腫瘤或轉移灶,但臨床上仍高度可疑,超聲內鏡或雙螺旋CT掃描都可采用.

如果這些方法還不能定位腫瘤,病人可進行血管造影術,近年研究認為,選擇性動脈造影可探查到大約1/3有臨床和生化證據的胃泌素瘤(約60%可被手術發現),但動脈造影不能區分胰腺內腫瘤與其鄰近的十二指腸壁內腫瘤,選擇性腹腔和肝動脈血管造影是識別和判斷胃泌素瘤肝內轉移的最好的手段,CT掃描可顯示約30%的胃泌素瘤,超聲檢查敏感性較低,陽性率隻有15%,據報道,聯合應用選擇性動脈造影和CT能發現44%的胃泌素瘤病人的胃泌素瘤和80%的後來在手術中被定位的胃泌素瘤,但是,內臟動脈造影和CT都不能確診直徑小於1.5cm的腫瘤,MRI檢查胃泌素瘤的陽性率也不高,其價值大約與腹部超聲相當,MRI診斷肝內轉移性胃泌素瘤的陽性率不及選擇性動脈造影和CT,而且對直徑小於1cm的腫瘤不能檢出,大於3cm的腫瘤顯示率也隻有30%,最近研究認為,新型磁共振成像技術在胃泌素瘤定位中有較大的價值,上消化道內鏡檢查可發現位於近端十二指腸壁的胃泌素瘤,聯合上述幾種檢查技術比用單一方法更為有效.

經門靜脈采樣檢測門靜脈及其屬支的胃泌素濃度梯度已用於胃泌素瘤定位,但技術難度較大,有些學者認為此項檢查的陽性率與CT近似,而另一些學者報道,當所有影像檢查為陰性時,它可發現大約63%的病灶,最近,有報道利用選擇性胃十二指腸,脾,腸系膜上動脈註射促胰液素定位胃泌素瘤,從而根據器官在註射後的動脈血管胃泌素分佈不同而獲胃泌素瘤定位,選擇性促胰液素動脈註射試驗可用於那些CT,超聲和選擇性動脈造影都不能發現的胃泌素瘤的定位.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征预防

胃病,是一種常見疾病,它包括各種胃炎,如淺表性胃炎,萎縮性胃炎,潰瘍病,以及胃部的良,惡性腫瘤,臨床經驗證明,胃病是可以預防的,這就是要在生活中註意十戒.

一、戒長期精神緊張

長期精神緊張會通過大腦皮層影響植物神經系統,使胃粘膜血管收縮,胃功能紊亂,胃酸和胃蛋白酶分泌過多,導致胃炎和潰瘍發生,臨床所見長期緊張焦慮和精神抑鬱者,胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發病率明顯增高.

二、戒過度勞累

無論從事體力勞動還是腦力勞動,都不能過度勞累,否則就會引起消化器官供血不足,胃粘膜分泌失調,從而導致種種胃病發生.

三、戒飲食饑飽不均

饑飽不均對胃有很大的傷害,饑餓時胃中空空,胃粘膜分泌的胃酸和胃蛋白酶很容易傷害胃壁,導致急,慢性胃炎或潰瘍發生,暴飲暴食會使胃壁過度擴張,食物在胃中停留時間過長,這也容易造成急,慢性胃炎或潰瘍,甚至發生急性胃擴張,胃穿孔.

四、戒酗酒無度

酒精會使胃粘膜發生充血水腫,甚至糜爛出血而形成潰瘍,長期飲酒還損害肝臟,會引起酒精性肝硬化,胰腺炎的發生也與酗酒有關,這些損害反過來又會加重對胃的傷害.

五、戒嗜煙成癖

吸煙會引起胃粘膜血管收縮,使胃粘膜中的前列腺素合成減少,前列腺素是一種胃粘膜保護因子,它的減少會使胃粘膜受到傷害,吸煙又會刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,所以嗜煙成癖是引起各種胃病的重要誘因.

六、戒濃茶咖啡

濃茶和咖啡都是中樞興奮劑,能通過神經反射以及直接的影響,使胃粘膜發生充血,分泌功能失調,粘膜屏障破壞,促成發生潰瘍病,另外,對胃刺激性強的食物要註意適量食用.

七、戒進食狼吞虎咽

細嚼慢咽有利於食物的消化,進食時狼吞虎咽,食物未經充分咀嚼,勢必增加胃的負擔,研究還發現,細嚼慢咽時唾液分泌增多,在保護胃粘膜的作用,可避免不良刺激物對胃粘膜的損害.

八、戒睡前進食

睡前進食不僅影響睡眠,而且會刺激胃酸分泌,容易誘發潰瘍.

九、戒不講衛生

現已查明,幽門螺桿菌感染是導致胃炎,潰瘍和胃癌發病的元兇,它可以通過餐具,牙具,接吻等相互傳染,因此,講究衛生,不用他人餐具,牙具,可以預防幽門螺桿菌感染,從而可以預防各種胃病.

十、戒監用藥物

不少藥物久服都會損傷胃粘膜,導致糜爛性胃炎和出血性胃炎以及胃潰瘍發生,其中,常用的能損傷胃粘膜的藥物有三類:一類是解熱鎮痛藥如阿司匹林,保泰松,消炎痛等;一類是激素類藥如強的松,地塞米松;還有一類是抗菌藥如紅黴素等,註意應用這類藥物時,要嚴格遵醫囑慎而用之,以避免對胃造成損傷.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征治疗

(一)治療

在有效的抑酸治療出現前,胃泌素瘤主要的死因是消化性潰瘍及其並發癥.而全胃切除是惟一有效的解決方法.H2受體阻滯藥和質子泵抑制藥的問世使該癥合並消化性潰瘍的發病率和病死率都大大降低,從而有效地規避瞭全胃切除術.現在,胃泌素瘤對生命的最大威脅不是並發的潰瘍而是惡性腫瘤的侵襲,資料顯示超過50%未經手術切除的胃泌素瘤患者,都死於腫瘤的直接侵襲.胃泌素瘤患者的治療目標是控制潰瘍,防止並發癥及控制腫瘤發展.

1.內科治療

胃泌素瘤患者內科治療的主要目的是減輕臨床癥狀、抑制胃酸分泌和防止消化性潰瘍,治療的基礎是抑制胃酸分泌藥物的使用.所有胃泌素瘤患者都應周期性滴定胃酸濃度以決定制酸藥的用量,應達到在下一次給藥前將胃酸分泌降至低於10mmol/h水平.

有報道認為兩個特殊亞組的胃泌素瘤患者(部分胃切除患者及胃泌素瘤合並中度或嚴重胃食管酸反流患者)需比其他胃泌素瘤患者更加積極地降低胃酸分泌,使其維持於<5mmo1/h的水平.胃泌素瘤患者行畢氏Ⅱ式手術後若胃酸分泌水平不能降至<5mmol/h,則可能發生吻合口潰瘍.並發嚴重的胃食管反流病的胃泌素瘤患者,應使用奧美拉唑將其胃酸分泌降至1mmol/h以下以保護食管黏膜.

(1)質子泵抑制藥:質子泵抑制藥奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑,埃索美拉唑通過與壁細胞的H-KATP酶不可逆結合而有效地抑制胃酸分泌,其效果可持續超過24h,很多患者可每天給藥一次.

胃泌素瘤患者開始治療時可用奧美拉唑60mg1次/d,蘭索拉唑45mg1次/d,或雷貝拉唑60mg1次/d.某些病人治療初期就需較大劑量,但一旦胃酸分泌被控制,通常可將藥物逐漸減量.例如,一個研究中包括37例使用大劑量奧美拉唑的胃泌素瘤患者,近2年的研究發現近50%的患者可將維持量減至20mg1次/d.總之,合並MEN-I綜合征、嚴重胃食管反流病或有部分胃切除史的患者中95%都可將藥物安全減量.每位患者藥物減量前都應測定胃酸分泌量2周,若癥狀復發或胃酸分泌量在下一次給藥前>10mmol/h則必須恢復原劑量.

(2)H2受體拮抗藥:H2受體拮抗藥的問世,使胃泌素瘤病人的內科治療成為可能.H2受體拮抗藥可緩解癥狀,減少酸分泌和治愈潰瘍.西咪替丁是第1個被證明有效的H2受體拮抗藥,可治愈80%～85%的胃泌素瘤病人的潰瘍,雷尼替丁和法莫替丁同樣有效.治療本病時,H2受體拮抗藥的用量比普通十二指腸潰瘍大得多.為使病人的胃酸分泌減少到滿意水平(低於10mmol/h),每天H2受體拮抗藥的平均用量為:西咪替丁7.8g(1.2～13.2g)、雷尼替丁2.1g(0.6～3.6g)、法莫替丁0.24g(0.08～0.48g).H2受體拮抗藥對血清胃泌素水平和胃泌素瘤的生物學行為無影響.胃泌素瘤病人對H2受體拮抗藥治療開始敏感而後耐藥者並不少見.經過長期治療觀察,發現50%的病人對H2受體拮抗藥治療失敗,且經H2受體拮抗藥治療後,其癥狀控制與否與潰瘍治愈或復發無明顯相關.因此,有學者建議H2受體拮抗藥或其他制酸劑的使用劑量應使服用下一次制酸劑前1h的胃酸量低於10mmol/h.H2受體拮抗藥與抗膽堿能藥物聯合應用可增加H2受體拮抗藥減少胃酸分泌的療效.

(3)奧曲肽:通過直接抑制壁細胞及胃泌素釋放而減少胃酸分泌,天然奧曲肽因半衰期太短而限制瞭其應用.人工合成的奧曲肽類似物半衰期達2h,可皮下註射.可降低血清胃泌素濃度16h,降低胃酸分泌18h,其長期應用與奧美拉唑相比並無優越性,但可用於短期內需胃腸道外給藥的制酸劑治療的胃泌素瘤患者.

2.外科治療

手術切除胃泌素瘤是胃泌素瘤患者的最佳治療方法,治療目標是通過手術徹底切除腫瘤,消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性潰瘍,保護患者免受惡性腫瘤的侵害.術前應作胃泌素瘤的仔細定位和評估,除有手術禁忌證、拒絕手術及有多發肝轉移已不可能手術切除者外,其他患者均應行手術治療.

如果手術探查未發現轉移灶或轉移隻限於淋巴結,則患者死於腫瘤轉移的可能性不大.肝轉移是預後不良的征兆,近20%～30%患者在診斷時已有肝轉移,肝轉移的患者中有15%限於一葉.有認為肝內轉移灶行積極切除臨床反應較好,若轉移性胃泌素瘤隻限於肝一葉,完全切除被認為是安全可行的.轉移灶限於肝的患者也可行肝移植術,但是否提高生存率仍未確定.也有報道單個原發於肝臟的胃泌素瘤,通過徹底切除肝腫瘤灶達到治愈.對合並MEN-Ⅰ的胃泌素瘤患者的手術治療一直存在爭議,有人認為合並MEN-Ⅰ的患者不宜行手術治療,因為這些腫瘤具有多形性和多中心性.切除胃泌素瘤後既不能治愈也不能使血清胃泌素水平恢復正常.

3.其他外科情況

普遍接受的觀點是合並甲狀旁腺功能亢進的MEN-Ⅰ的患者應首先行甲狀旁腺切除術.胃泌素瘤患者不考慮部分胃切除,已行胃全切的胃泌素瘤患者應每月肌註維生素B12和早期口服鈣劑及維生素D以防止骨質疏松及骨軟化癥,在手術切除腫瘤同時也施行近端胃的迷走神經切斷術可以使患者避免術後的藥物治療,這個方法對於那些雖完全切除瞭腫瘤但仍無法解決高胃酸分泌的患者尤其有價值.多數學者認為在探查手術中應對所有病人施行近端胃迷走神經切斷術.在對124例影像學檢查未發現腫瘤轉移並施行瞭手術治療患者的觀察中顯示其病死率降低,腫瘤切除術後,隨訪6.3年的98例患者中僅3%出現肝臟轉移,相對而言,26例內科治療者在8.7年隨訪中則有23%發生腫瘤轉移,內科治療組2例死於轉移性胃泌素瘤而手術組則未見直接由腫瘤導致的病人死亡.

胃酸分泌在切除胃泌素瘤後不一定恢復正常,這可能是因為術前長期增高的胃泌素及術後殘餘的過多胃泌素對胃壁細胞的營養作用.有近40%患者仍需延長制酸藥治療以控制手術後的高胃酸分泌,這些病人同樣需要監測胃酸分泌情況.

徹底切除腫瘤的胃泌素瘤患者通常血清胃泌素水平可立即降至正常,胃酸分泌也下降,潰瘍愈合,腹瀉消失,生存期與正常人接近.近40%胃泌素瘤患者可徹底切除腫瘤,不能切除腫瘤的患者長期奧美拉唑治療也可減少胃酸分泌,減輕潰瘍和腹瀉癥狀,並使潰瘍愈合.當已開始長期奧美拉唑治療時不應停藥或減量,因為這樣有導致腫瘤浸潤的潛在可能及造成停藥後腫瘤復發.

不能手術切除胃泌素瘤而接受瞭近端胃迷走神經切斷術的患者,可能可以減少奧美拉唑劑量.全胃切除的胃泌素瘤患者可有癥狀改善,潰瘍消失,但多數患者血清胃泌素濃度無變化,僅近1/3者可有中等度血清胃泌素水平下降,這可能是全胃切除術時切除瞭位於十二指腸第1段的胃泌素瘤的原因.

胃泌素瘤患者的治療是一個終生過程,雖然每個病人的病程和監控有個體差異,下面仍先介紹一些程序性的監控方法:在已行明確的胃泌素瘤切除術後,應每年進行例行評估,包括病史及體格檢查,空腹血清胃泌素和胃酸分泌測定及胰泌素激發實驗.若有進行性空腹胃泌素水平增高則應警惕腫瘤復發.若手術切除腫瘤後第1年空腹血清胃泌素水平正常,則95%患者3年空腹血清胃泌素水平也正常,在看似成功切除的胃泌素瘤患者復發病例中,胰泌素激發實驗被認為是最佳檢測方法,定期的相關影像學檢查並不必要,除非空腹血清胃泌素水平增高或胰泌素激發實驗陽性.對未能找到或切除或隻部分切除的胃泌素瘤患者,除瞭不需進行胰泌素激發實驗以外,監測方法與前相同,這些病人中還應測下一次給藥前胃酸分泌率以決定給藥劑量.另外,在未能定位腫瘤的胃泌素瘤患者中應進行定期評估,包括每隔2～3年行影像學檢查以圖找到腫瘤並行手術切除.

4.再手術

雖然手術降低瞭腫瘤轉移的發生率和病死率,但隻有不到30%的患者能達到長期生物學治愈.對那些復發且能被影像學檢查發現的胃泌素瘤患者,再次手術可能有益.例如,在17例影像學明確的胃泌素瘤患者施行再次手術後,5例在28個月的中數隨訪期中能無病生存,再手術治愈組無死亡病例.

5.腫瘤轉移患者的治療

肝臟是胃泌素瘤轉移最常見的地方,某研究組使用瞭多種影像學方法檢測,發現全部患者中7%有骨轉移,31%有肝轉移,但骨轉移患者全部已有肝轉移,骨轉移主要累及中軸骨骼(如脊柱和骶骨),但也可累及其他部位骨骼.奧曲肽(善得定)受體掃描和MRI是發現這些病變的最佳方法,前者在發現中軸骨骼以外的骨轉移灶方面更佳.胃泌素瘤的轉移在胃泌素瘤患者中發生率高而且是最常見的死因,至今仍無有效的治療方法.

6.化療

對惡性胃泌素瘤有不同的化療方案,包括鏈佐星(鏈脲黴素)、鏈佐星(鏈脲黴素)加5-氟尿嘧啶、或兩者合用再加阿黴素.在一個包含胰島細胞性腫瘤患者的實驗中,鏈左星和阿黴素的聯合用藥在69%的病人中起效,並顯著提高生存率.然而以後對不同病人組作的回顧性分析中,沒有證據表明其有這樣好的效果.很少有研究評估胃泌素瘤患者全身化療的療效,在一個單中心的研究報告中,10例胃泌素瘤患者接受瞭5-氟尿嘧啶,阿黴素和鏈左星的聯合治療,4例患者達到瞭預期目標(腫瘤縮小25%),但中數有效期不超過10個月,考慮這些不確定的結果和化療的副作用如骨髓抑制和消化道癥狀,化療前應仔細權衡利弊.有報道認為幹擾素α對胃腸道神經內分泌腫瘤包括胃泌素瘤有效,而且可使20%～40%患者處於穩定期,但其廣泛應用卻被其副作用如流感樣癥候群、疲勞、抑鬱等所限制.

一些學者提倡早期化療,而更多的學者則認為隻在出現瞭由腫瘤包塊或器官侵蝕引起的癥狀時才提倡化療(幾乎累及的總是肝臟).對隻累及淋巴結的不化療.化療不能減少胃酸分泌,但對縮小腫瘤體積和減輕腫瘤包塊壓迫或侵襲所引起的癥狀有一定效果,化療並不能提高存活率,目前認為幹擾素可使25%轉移性胃泌素瘤患者腫瘤停止生長,但不能縮小腫瘤體積和提高存活率.也有報道認為長效的生長抑素類似物可使惡性胃腸道神經內分泌腫瘤患者由腫瘤活性功能所致的癥狀減輕並減慢腫瘤生長,但影像學檢查未發現治療後腫瘤縮小.

7.肝動脈栓塞法

肝動脈栓塞可作為一種對胰島細胞性腫瘤肝轉移的姑息療法,它無論在減少激素分泌還是影像學下腫瘤縮小方面都有超過半數的有效率,但其時效短,而且其可能的副作用,包括疼痛、胃腸道反應、肝功能異常等限制瞭它的使用.

8.胃泌素瘤患者治療選擇的一般指南

質子泵抑制藥因能有效地抑制胃酸分泌,使胃泌素瘤患者的潰瘍愈合,因而在病情評估階段及手術前可以使用;對已不能手術或腫瘤灶無法找到的病人中也應使用.穩定期的患者在病情評估及術前準備時需要使用靜脈制酸藥時可使用靜脈用的H2受體阻滯藥,經過仔細評估定位後,應對每位胃泌素瘤病人施行旨在切除腫瘤的手術探查,除非患者已明確手術無法切除(如肝轉移超過一葉時)或患者拒絕手術或有手術禁忌證.在手術中,應辨認腫瘤並將其徹底切除,所有腫瘤累及的淋巴結也應切除,若可以將轉移灶安全徹底地切除則也應將肝轉移灶切除,全胃切除則無必要.至於合並MEN-Ⅰ綜合征的胃泌素瘤患者有無手術必要尚存在爭議,但現在已提高的手術成功率提示切除腫瘤手術的價值.在患者所有合並MEN-Ⅰ綜合征的一級親屬中都要考慮到腫瘤可能,宜在這類人群中檢測空腹胃泌素及作胰泌素激發試驗以排除潛在的腫瘤可能.在胃泌素瘤診斷已明確但盡管盡瞭最大努力也無法定位和切除腫瘤者,患者和醫者都面臨幾種治療選擇,最謹慎的方法是終身制酸藥治療(如奧美拉唑).在不能或不願接受終身藥物治療而徹底切除胃泌素瘤又不可能的患者.可考慮胃全切術或近端迷走神經切斷術,但或許術後仍要長期服少量制酸藥.

(二)預後

本病應用一般的制酸和抗膽堿能藥物隻能取得暫時的療效,很難完全治愈.據文獻報道經非手術治療的病人死亡原因約半數是潰瘍病的並發癥而非死於惡性腫瘤.

全胃切除作為擇期手術其手術死亡率為5%左右,作為急癥手術時其死亡率可高達50%,一般在20%左右.全胃切除術後病人1年生存率為75%,5年生存率為55%,10年生存率為42%,死亡病人中約半數死於腫瘤.有人認為,全胃切除術後有可能使腫瘤生長受到抑制,並可使病人生命延長.在一組證明有轉移瘤的243例中,全胃切除後長期生存者有66%,而手術未作全胃切除者僅為32%.也有人認為,全胃切除術對腫瘤生長並無明顯抑制作用,術後仍應用鏈佐星或5-FU等藥物進行治療.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征饮食

1.少吃油炸食物:因為這類食物不容易消化,會加重消化道負擔,多吃會引起消化不良,還會使血脂增高,對健康不利.

2.少吃醃制食物:這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物,不宜多吃.

3.少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用,容易引起腹瀉或消化道炎癥.

4.規律飲食:研究表明,有規律地進餐,定時定量,可形成條件反射,有助於消化腺的分泌,更利於消化.

5.定時定量:要做到每餐食量適度,每日三餐定時,到瞭規定時間,不管肚子餓不餓,都應主動進食,避免過饑或過飽.

胃泌素瘤 卓-艾綜合征并发症

約1/4的病人有消化道出血,約1/5的病人發生潰瘍病穿孔,20%～30%病人有腹瀉,多為水樣便,有時為脂肪瀉,合並有其他內分泌腫瘤並不少見.