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不孕癥女性不孕癥

不孕癥女性不孕癥百科

不孕癥是指以育齡期女子婚後或末次妊娠後,夫婦同居2年以上,男方生殖功能正常,未避孕而不受孕為主要表現的疾病.

不孕癥女性不孕癥

不孕癥女性不孕癥病因

子宮內膜異位癥(20%):

傳統的觀點認為子宮內膜異位癥即為子宮內膜超過宮腔范圍(不包括子宮肌層)的外在生長,當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時,稱為子宮內膜異位癥(endometriosis),子宮內膜異位癥與不孕關系,據天津與上海兩地報告,子宮內膜異位癥患者原發不孕占41.5%～43.3%,繼發不孕為46.6%～47.3%,而正常人群不孕率為15%,重度子宮內膜異位癥造成粘連,影響卵巢功能,妨礙卵細胞的成熟與釋放.

卵巢局部因素(23%):

先天性卵巢發育不全,多囊卵巢綜合征,卵巢功能早衰,功能性卵巢腫瘤如顆粒-卵泡膜細胞瘤,睪丸母細胞瘤等影響卵巢排卵;卵巢子宮內膜異位癥不但破壞卵巢組織,且可造成嚴重盆腔組織粘連而致不孕.

精神因素(7%):

有的學者發現精神過度緊張或過度憂慮,焦急,致婦女情緒紊亂及各種心理失調,隨後通過神經內分泌系統對下丘腦-垂體-卵巢之間的內分泌平衡產生影響,導致不排卵和閉經而不孕.

陰道炎癥(9%):

主要有滴蟲性陰道炎和真菌性陰道炎,輕者不影響受孕,嚴重時大量白細胞消耗精液中存在的能量物質,降低精子活性,縮短生存時間,甚至吞噬精子而影響授精.

黃素化未破裂卵泡綜合征(10%):

Brosen推測LUFS是子宮內膜異位癥致病因素之一,依據是LUFS者由於卵泡未破裂,腹水中17-β雌二醇和孕酮較正常為少,失去對異位子宮內膜細胞的抑制力,患者卵巢無排卵.

不孕癥女性不孕癥

不孕癥女性不孕癥症状

患者有閉經,痛經,稀發月經或少經,不規則陰道出血或子宮頸,陰道炎性疾病致陰道分泌物增多,附件腫物,增厚及壓痛;毛發分佈異常;乳房及分泌異常;子宮內膜發育遲緩,子宮發育不良和畸形;重度營養不良,體型和體重指數(bodymassindex,BMI)即體重(kg)/身高(m2)異常等等.

對不孕癥的診斷和判斷,可以分成3個方面:①查尋不孕原因.②判斷預後.③制定治療方案.

1.女方檢查

(1)詢問病史:

①主訴:不孕的時間,月經的情況,肥胖,有無溢乳等癥狀.

②現病史:月經異常和治療情況,性生活史,以及以前的關於不孕的檢查和結果.

③生長發育史:有無生長發育遲緩青春期發育是否正常,生殖器和第二性征發育情況以及有無先天性畸形.

④月經生育史:月經初潮,周期,經期和經量,有無痛經及其程度及最近3次月經的具體情況;並詢問結婚年齡,有無避孕史(含避孕方式和避孕持續時間),有無人流史(具體手術的時間,方式和手術時的孕周),有無再婚史,過去生育情況,有無難產和產後大出血史.

⑤不育史:原發不育,繼發不育,不育年限,是否接受治療及療效.

⑥既往史:有無內分泌疾病,代謝性疾病,精神疾病,高血壓和消化系統疾病及用藥史;有無感染史,如炎癥,結核病;有無接觸有害化學物質,放射線物質;有無手術史等.

⑦傢族史:有無先天性遺傳性疾病,瞭解兄弟姐妹生育情況.

(2)全身體檢:檢查發育情況,身高,雙臂間距,體重,心肺,內分泌器官,腹部檢查,特別檢查第二性征的發育和有無溢乳情況.

(3)婦科檢查:檢查外陰的發育,陰毛的分佈,陰蒂的大小,大陰唇是否融合;陰道是否通暢,陰道黏膜色澤,白帶或分泌物性狀;宮頸有無炎癥,如糜爛,息肉;子宮的大小,位置和活動度;附件區有無增厚,有無腫塊,腫塊的大小,質地,活動度,有無壓痛等.

2.男方檢查

詢問既往有無慢性疾病,如結核,腮腺炎等瞭解性生活情況,有無性交困難,在進行全身檢查後,重點檢查生殖器有無畸形和病變,特別要檢查精液.

不孕癥女性不孕癥

不孕癥女性不孕癥检查

實驗室檢查

1.孕激素試驗判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗.

方法:每天肌肉註射黃體酮20mg,用3天,或每天肌內註射10mg,用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg,用5天.

若停藥後3～7天出現陰道出血,表明該婦女體內有一定的雌激素,為Ⅰ度閉經;若無出血則為陰性,可能因為體內雌激素水平極低,子宮內膜增生不良,子宮內膜被破壞或缺如(如嚴重子宮內膜結核病,宮腔粘連或幼稚型子宮等).

2.雌激素試驗孕激素試驗陰性者可以行雌激素試驗,以確定孕激素試驗陰性原因是否為雌激素水平低下.

方法:口服己烯雌酚1mg/d,共20天,停藥後陰道出血為Ⅱ度閉經,表明體內雌激素水平低下,其病因在卵巢,垂體或下丘腦功能不良,若做GnRH垂體興奮試驗後陰道無出血,則可明確子宮性閉經.

3.FSH,LH,PRL測定適當時測定血中的各種激素水平,可獲得卵巢的功能狀態及其影響環節等方面較多的信息,檢測血清中FSH,LH,PRL,E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙於閉經,如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力,或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素,用放射免疫法測定促性腺激素,按血清FSH,LH,PRL,E2值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(表1).

(1)PRL:正常值為0～20?g/L,PRL>25?g/L,而FSH/LH水平低,則屬高催乳素血癥(hyperprolactinemia),PRL升高時應進一步作頭顱X線攝片或CT檢查,排除垂體腫瘤.

(2)月經周期中FSH正常值為5～20U/L,LH為5～25U/L.

①FSH,LH值>40U/L,可能的情況有:卵巢功能障礙,卵巢早衰,或卵巢發育不全,卵巢不敏感綜合征,分泌促性腺激素的腫瘤,17-羥化酶缺乏引起的原發性閉經等,對原發性閉經患者,應作染色體核型分析及分帶檢查.

②LH>25U/L而FSH值正常,E2偏高或正常,特別是LH/FSH>3時,則可能為多囊卵巢綜合征,這時測定雄激素可發現雄烯二酮常上升.

③FSH,LH均<5U/L,示垂體功能減退,病變可能在垂體或下丘腦,而垂體與下丘腦病變的區別,需借助GnRH試驗,如結果不明確,則做蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常,多向斷層攝片異常時進行眼底檢查.

4.GnRH垂體興奮試驗GnRH垂體興奮即LHRH試驗,它可以區別下丘腦或垂體性閉經,提示GnRH治療反應.

方法:3ml生理鹽水加入50?g10肽GnRH靜脈推註,分別取註射前後15,30,60和120min的血清測LH,LH峰值出現在用藥後15～30min,峰值出現在用藥後15～30min且絕對值增加7.5?g/L以上或LH較用藥前增高3倍以上為正常反應,垂體功能良好;峰值出現在用藥後60～90min為延遲反應;若LH基值低,在6?g/L以下,用藥後增加值低於基值2倍為低反應.

結果分類:①用藥前FSH,LH低或正常,用藥後反應正常為下丘腦功能不全型;②用藥前FSH,LH低,用藥後無反應為垂體功能不全型;③用藥前FSH,LH基值大於30U/L,用藥後垂體過度反應,為卵巢功能不全型,提示卵巢性閉經;④用藥前LH高,為FSH一倍,用藥後LH為過度反應,用藥前FSH低或正常,用藥後反應正常為多囊卵巢綜合征.

5.克羅米酚試驗克羅米酚試驗方法:Ⅰ度閉經者在停藥後陰道出血第5天口服克羅米酚,50～100mg/d,共5天,陽性提示輕度下丘腦型閉經.

克羅米酚可用於判斷發育遲緩女性的生殖軸是否正常.

6.促性腺激素試驗克羅米酚試驗陰性,孕激素試驗或雌激素試驗陽性,於撤藥陰道出血後第5天肌註HMG70～150U/d,在連續用藥過程中監測排卵,卵泡成熟時,再肌註HCG5000～10000U/d,有排卵為促性腺激素試驗陽性.

7.ACTH興奮試驗ACTH20mg,肌註,分別測用藥前,後24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量,PCOS者反應正常,而腎上腺皮質功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高.

8.地塞米松抑制試驗適用於閉經男性化患者,地塞米松0.5mg,每6小時1次,共2天或7天,比較用藥前尿17-酮類固醇,17-羥類固醇,血睪酮,血脫氫表雄酮等變化,若垂體-腎上腺皮質軸功能正常,則用藥後由於負反饋作用,抑制ACTH,尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低,但Cushing綜合征,腎上腺皮質腫瘤患者則不降低.

9.促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗TRH為一種三肽,能刺激垂體細胞,分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿,臥床休息20min,將100?gTRH溶於生理鹽水中快速靜脈註射在5,10,15,30與60min抽血作測定,15min內催乳素(PRL)如比基值高5～10倍,此類患者有高催乳素血癥的傾向,一般PRL<120?g/L為正常反應,120～150?g/L為可疑,>150?g/L為過度反應.

不孕癥女性不孕癥预防

1、月經初潮莫憂慮:一般女子在14歲左右的時候,月經就會初潮,這是一種正常的生理現象,它象征著生殖系統已逐步發育成熟,是無須大驚小怪的,但是,有些缺乏生理知識的少女對此都感到害羞,並由此背上思想包袱,每逢經期,憂心忡忡,甚至食不下,臥不眠,長此以往,就會發生中醫所謂的“氣滯";氣滯則血瘀,血瘀就會損傷胞系,細胞系受損,婚後則不孕,因此,少女月經初潮時,應註意瞭解這方面的生理知識及處理方法,這樣就會消除顧慮,婚後自然容易受孕.

2、講究經期衛生:在月經來潮期間,如不講究衛生,那是很容易得各種婦女病,如月經不調,痛經,外陰炎,陰道炎,宮頸炎,子宮內膜炎,附件炎,盆腔炎等,這些病癥均會妨礙婚後受孕,那麼,在月經期間應如何講究衛生總的來說,在精神上要保持樂觀舒暢;在身體上要註意適當休息,避免勞累;在飲食上宜溫熱,忌寒涼;在起居上宜規律,舒適,忌坐臥濕地或冒雨涉水,另外,月經帶要勤洗,內褲和衛生紙要勤換)全身淋浴不宜過頻,以免著涼感冒.

3、月經不調應早治:月經不調是指經期,經色,經量發生變化,或發生閉經,痛經,崩漏等,不孕婦女大都不同程度地存在著這些現象,因此,可以說月經不調是難以受孕的信號,少女患月經不調的原因比較單純,治療比較容易,所以,少女患月經不調時,要及早治療,爭取一次治好,莫留後患,可采取中醫治療,一般效果較好.

4、月經遲來要晚婚:有的少女月經初潮時間較晚,直到18歲～20歲以後才見月經,並且量少,色淡,質稀,這說明生殖系統的功能比較低下,婚後不但不能懷孕,而且月經情況每況愈下,直到閉經或並發其他病癥,因此,凡是月經遲來,發育比較遲緩的少女,應認真鍛煉,適當輔以藥物調理.

不孕癥女性不孕癥治疗

治療

一、一般治療:增強體質和增進健康,糾正貧血和營養不良,積極治療全身性慢性疾病,戒煙戒酒等都有利於不孕癥患者恢復生育能力;掌握性知識,學會自我預測排卵,在排卵期(排卵前2～3天或排卵後24h內)性交,進行適當的性交次數,這些均有利於增加受孕機會.

二、針對病因的處理與治療:

1.治療器質性疾病,如腫瘤和生殖道異常等.

2.誘發排卵:經檢查屬於無排卵性不孕,這可以采用藥物誘發排卵.

3.改善子宮頸口黏液:藥物可以使子宮頸口黏液變得稀薄,利於精子穿過.

4.治療輸卵管阻塞:可以采用藥物或手術治療,將阻塞的輸卵管變為通暢.

三、針對男方性功能障礙的治療方法:

1.人工受精:將男方或供精者的精子註入女性生殖道,使女性受孕.

2.體外受精與胚泡移植(人工受精):使用與用其他方法治療無效者.

四、西醫治療

1.無排卵的藥物治療

(1)藥物選擇原則:

①有高催乳素血癥:當PRL>0.8nmol/L則要進一步分清引起的原因,如為藥物引起,應先停藥或改換藥物,再進行檢測;如為功能性高催乳素血癥,可用溴隱亭治療;如為垂體腺病引起者,則先用溴隱亭治療,若治療效果不佳,或瘤體直徑>10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經出現視力障礙者,則應選用摘除腺病的手術治療,如經上述治療PRL已恢復正常,而仍無排卵者,可加用克羅米酚或人絕經期促性腺激素尿促性素(HMG)治療.

②催乳素值正常病人的治療:

可按FSH和LH測定值的高低將其分成3類.

A.低促性腺激素類(FSHLH均低於5U/L):其原因不明,有的為希恩綜合征等,治療方案為:先用雌激素或雌-孕激素周期療法,以糾正因長期閉經所引起的子宮內膜萎縮;隨後采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療;若用氯米芬(克羅米酚)無效,最後可用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療,或克羅米酚+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)療法.

B.正常促性腺激素類(FSH,LH值介於5～40U/L):常見於多囊卵巢綜合征,適用於月經延遲而無定期者,方法:先用孕激素引起撤藥性子宮出血;隨後采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療;若伴有高雄激素癥可選用潑尼松+氯米芬(克羅米酚)治療;用氯米芬(克羅米酚)無效,改用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)或氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)+絨促性素(HCG)治療;同時監測卵泡發育,待卵泡成熟時應用絨促性素(HCG)誘發排卵,最後還可選擇卵巢楔形切除術.

C.高促性腺激素類(FSH,LH值>40U/L):最多見的有卵巢早衰或卵巢對促性腺激素不敏感綜合征,前者因卵巢內無或僅有極少一些卵細胞,所以藥物誘發排卵難以成功;後者可用促黃體激素釋放激素抑制促性腺激素,然後再用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療.

(2)卵巢激素類藥物:

①雌激素:用以誘發排卵和改善宮頸黏液質量,方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯合的人工周期治療,炔雌醇(乙炔雌二醇ethinylestrodiol,EE),0.05mg,每晚1次,20天為1個周期,連續3～6個周期,停藥後排卵,妊娠率為18%,不良反應為胃腸道反應,不增加多胎率,B超證實卵泡成熟,宮頸黏液評分高,僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇,結合雌激素等)模擬雌激素生理峰值,停藥36h後產生LH峰值,促使排卵,已烯雌酚由於孕期使用影響胎兒發育,使用減少.

排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液,提高妊娠率,用法:炔雌醇0.025mg/d,自月經第5天起連續7～9天.

②孕激素:在月經周期後半期使用孕激素或雌-孕激素聯合治療,可以改善卵巢功能,促使下一周期排卵,用法:黃體酮20mg肌註,1次/d,用5或10天;可以用黃體酮栓,25mg/栓,陰道栓塞,2次/d,用10天,雌激素水平低下者,在用藥期內加服炔雌醇0.025～0.05mg/d,鑒於黃體酮有促進LH分泌作用,對於卵泡發育正常而不排卵者,可以在月經周期第25天仍無排卵時肌註黃體酮25mg,誘發排卵.

③雌-孕激素周期治療:有復合法和序貫法兩種,兩種方法均模擬月經生理周期,使垂體休息,調節下丘腦-垂體功能,停藥後卵巢功能反跳,使下次周期排卵,前者使用雌-孕激素的聯合治療如口服避孕藥,後者先用雌激素瞭,後半周期時加用孕激素.

④非固醇類雌激素類似藥物的治療:

A.克羅米酚(clomiphenecitrate,CC):又稱氯米酚,氯蔗酚胺,生育丸,舒經酚等,是簡單安全,有效的一種誘發排卵藥物.

用藥指征:患者應有正常雌激素水平,經黃體酮試驗能產生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整,對雌二醇能產生雌激素正反饋作用,血清催乳素值正常,上述兩個條件必須兼備.

治療對象:多囊卵巢綜合征過去方法為行卵巢楔形切除,現在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發性的低或正常促性腺激素性閉經,如緊張性閉經(又稱下丘腦性閉經),用避孕藥後閉經等;溢乳閉經用溴隱亭無效時,可加用氯米酚(克羅米酚);無排卵性功血特別是青春期無排卵性功血;黃體功能不足.

用藥方法:第1療程從小劑量開始,於月經周期的第5天起,50mg/d,連續5天,可連用3～6個月,75%患者在用藥後的3～4月內妊娠,也可先用25mg/d,連續5天,連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間,也可用50mg,2次/d,連用5～10天等,在1～2周期無效時,可以加至100mg/d,共5天,每天最大劑量國外為200～250mg/d,國內為150mg/d,如果為閉經患者,先用黃體酮產生撤藥性陰道出血,隨後在出血第5天開始用氯米酚(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量進行個體化治療十分重要,停藥後5～10天內為易孕期,為瞭提高排卵率和妊娠率,可和其他藥物聯合應用.

氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無排卵.

氯米酚(克羅米酚)+絨促性素(HCG):本方法適宜於單用克羅米酚後卵泡發育良好,但不能自發排卵者,方法:月經周期的第5天起,50mg/d,連續5天,停用克羅米酚後第4天起,通過宮頸黏液評分和B超觀察,待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天再用5000U,絨促性素(HCG)能促發排卵和維持黃體功能,加用絨促性素(HCG)後排卵療效提高50%.

氯米酚(克羅米酚)+雌激素:適用於單用氯米酚(克羅米酚)後宮頸黏液少而稠者,方法:在月經周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d,連用7～9天,雌激素可改善宮頸黏液,增加受孕機會,但總體療效並不理想.

氯米酚(克羅米酚)+皮質激素:來自卵巢或腎上腺的過量雄激素,是造成不排卵的重要原因之一,因此對高雄激素癥患者(多毛,粉刺,陰蒂肥大,多囊卵巢綜合征等),可於月經周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天,然後才用氯米酚(克羅米酚),也有合並用藥者,在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米酚(克羅米酚),妊娠率可達60%.

氯米酚(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG):具體方法:月經周期的第5天起,氯米酚(克羅米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然後尿促性素(HMG)每天肌內註射1～2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟後再用絨促性素(HCG)誘發排卵,此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服瞭單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發排卵引起的卵巢增大,卵巢過度刺激綜合征等副作用,也降低瞭昂貴的尿促性素(HMG)用量.

氯米酚(克羅米酚)+溴隱亭:適用於高催乳素血癥引起的無排卵患者,經溴隱亭治療仍不排卵者,對於催乳素正常而不排卵的患者,在用氯米酚(克羅米酚)無效時可以用聯合治療,排卵率可達61%.

B.他莫昔芬:促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似,有較強的抗雌激素作用,直接作用於垂體和卵泡,誘發排卵.

適用對象:月經稀發的無排卵患者和對氯米酚(克羅米酚)無反應的患者,可用於黃體功能不足患者.

方法:月經周期第5天給予19mg,2次/d,5天為1個療程,連續用6個月.

治療效果:排卵率為60%～80%,妊娠率為10%～56%,不增加流產率.

副作用:月經量減少,粉刺,體重增加,頭痛頭昏,潮熱等.

C.促性腺激素:垂體促性腺激素(gonadoptropin,Gn)分泌不足時,不能使卵泡成熟排卵,或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達到排卵時,需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長直至排卵.

天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH),是由腺垂體所分泌,支配卵泡發育成熟和排卵,目前已有商用制品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應的FSH和LH,有效地調控卵巢的內分泌和生殖功能,再配以快速,可靠的激素測定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法,使促性腺激素成分有效的治療無排卵性不孕癥的主要制劑.

D.人絕經後促性腺激素:人絕經後促性腺激素尿促性素(humanmenopausalgonadoptropin,HMG)自絕經後婦女尿中提取,國外商品名為Pergonal或Metrodin,國內商品名為高孕樂,國內外尿促性素(HMG)制劑每支都含FSH∶LH=75U∶75U,尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法,與雌-孕激素聯合治療相比,不僅可以誘發月經,重要的是可促使排卵和妊娠.

適應證:由於促性腺激素起一種替代性治療作用,適用於缺乏促性腺激素,而靶器官-性腺反應正常的病人,此類藥物價格昂貴,應嚴格選擇病例,主要用於下述3類病例,下丘腦-垂體功能衰竭時的替代性治療,患者血清FSH,LH,E2均低於正常,而PRL值正常,包括Sheehan綜合征,垂體瘤手術後和(或)放射治療垂體部位後,空蝶鞍綜合征,下丘腦-垂體功能不全時的刺激性治療,即血清FSH,LH,PRL,E2值正常,但不排卵,常為Ⅰ度閉經,如多囊卵巢綜合征:FSH∶LH=1∶2,LH較多,可以用尿促性素(HMG),為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術準備,血清促性腺激素正常,性腺軸調節和反饋功能正常,用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡,提高妊娠率.

禁忌證:部分閉經和不排卵患者不宜用促性腺激素治療,如卵巢早衰,高促乳素血癥,伴有卵巢腫瘤者,卵巢對促性腺激素抵抗綜合征,部分學者認為可以先用雌激素或GnRH激動劑抑制促性腺激素,再用尿促性素(HMG)-GnRH治療,偶有成功受孕的病例.

治療方案和方法:目前治療方案有8種單次劑量法尿促性素(HMG)僅用1次,於10天後加用絨促性素(HCG);尿促性素(HMG),絨促性素(HCG)重疊使用法:先用尿促性素(HMG),在最後3天合並用絨促性素(HCG),停尿促性素(HMG)後用再獨用絨促性素(HCG)1～2天;尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)序貫法:用尿促性素(HMG)9～12天後才用絨促性素(HCG)1～3天;遞減或遞增法:逐步減少或增加尿促性素(HMG)用量,停藥後用絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)間斷使用法:於周期1,4,8天用尿促性素(HMG),第11天用絨促性素(HCG);單用尿促性素(HMG);氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)聯合療法:先每天用氯米芬(克羅米酚)50～100mg,用5～7天,繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG);尿促性素(HMG)和溴隱亭復合療法:引起高催乳素血癥病例,用溴隱亭2.5mg,2次/d,無反應者加尿促性素(HMG).

由於目前我國多采用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法,方法:自月經周期第5～6天起用藥,開始時尿促性素(HMG)1支/d,一周後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應,則改為2支/d,如1周後無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時,表示卵泡成熟為止,再改肌註絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天劑量改為5000U,亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U,第2天用5000U,以誘發排卵和改善黃體功能,如3周後尿促性素(HMG)總量已達42支,卵巢仍無反應,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應,無需用藥.

治療效果:國內報道排卵率為99%,妊娠率為50%.

並發癥:①卵巢過度刺激綜合征;②多胎妊娠.

E.絨毛膜促性腺激素:絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadoptropin,HCG)從孕婦尿液中提取的促性腺激素,療效可靠.

制劑劑量:每支有500U,1000U,2000U,3000U,5000U,10000U多種,一般認為誘發排卵最低有效劑量為3000U,絨促性素(HCG)3000～5000U誘發排卵後黃體功能不足的發生率達80%,絨促性素(HCG)10000U既可以誘發排卵,又可以保持黃體功能,國內常用劑量為第1天用絨促性素(HCG)10000U,第2天,絨促性素(HCG)5000U,共15000U,可以誘發排卵,又可以保持黃體功能,可以減少流產率.

時機:國內多采用宮頸黏液評分≥8分和B超觀察卵泡成熟即直徑≥18mm時,作為誘發排卵的指征,效果良好.

單獨使用:適用於垂體-卵巢功能失調,多囊卵巢綜合征,或高促乳素血癥溴隱亭治療後有月經而無排卵者,卵泡接近成熟時,給予絨促性素(HCG)3000～5000U,每天肌註1次,連用2～3天.

聯合運用:尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯合治療,先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟,繼而用絨促性素(HCG)誘發排卵;氯米芬(克羅米酚)-絨促性素(HCG)聯合,在估計卵泡成熟後加用絨促性素(HCG),模擬LH峰以誘發排卵,用絨促性素(HCG)5000～10000U,1次肌註,也可以2～3天用藥;氯米芬(克羅米酚)-尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)聯合,自月經周期第5天起用氯米芬(克羅米酚)50～100mg/d,而後相繼用尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG),此方法優點為節省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量.

F.促性腺激素釋放激素:促性腺激素釋放激素(gonadoptropinreleasinghormone,GnRH)以前稱黃體生成激素釋放激素(LHRH或LRH)近幾年又有瞭長效和強效Gn-RH-激動劑(GnRH-agonist,GnRH-a)提供臨床應用.

主要用於下丘腦性無排卵或閉經,這類病例的特點是:閉經或無排卵1年以上;孕激素試驗陰性;第二性征正常或略差;PRL值正常,FSH,LH值低或正常低限水平;對氯米芬(克羅米酚)試驗(100～150mg/d,共5天)無反應;垂體興奮試驗陽性.

此外GnRH亦用於治療多囊卵巢綜合征,Kallman綜合征,精神性厭食癥等.

用藥方法:單次非脈沖式和脈沖式.

單次非脈沖式:對卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)後卵泡成熟的病例,用GnRH50～100μg肌註或靜脈註射,誘發LH峰和排卵.

脈沖式:現多用微型泵,靜脈註射或皮下註射,脈沖頻率以60～120min為宜,每次脈沖用藥量3.4～20μg,用藥後周期排卵率為85%～100%,妊娠率為33%～80%.

註意事項:①微泵導管埋置時間長,應嚴格局部消毒,預防感染;②註意調節微泵功能,控制間隔時間和用藥量;③測定FSH,LH,E2,瞭解患者情況,調整用藥;④監測卵泡發育,用HCG誘導排卵,指導性交或進行人工授精;⑤瞭解排卵和黃體功能.

G.溴隱亭:溴隱亭(bromocriptine,BC或CB154),商品名為排卵得(parlodel),為部分合成的麥角生物堿,主要作用是抑制促乳素分泌,高促乳素血癥是引起性腺功能低下的常見原因,在女性內分泌性不孕的20%.

治療指征:高促乳素血癥伴不孕癥,垂體瘤或垂體瘤術後仍有高促乳素血癥伴泌乳,伴乳房腫大,囊腫或膿腫形成.

劑量和用法:溴隱亭2.5mg/片,溴隱亭開始用量為1.25mg,2次/d,飯後服用,無負反應1周後改為2.5mg,2次/d,連續使用,治療後出現月經,基礎體溫雙相,PRL值下降至正常為有效.

治療效果:用藥2個月有80%泌乳停止,70%～90%恢復排卵,受孕率達70%～80%.

副作用:少數患者出現乏力,頭昏,惡心,嘔吐等,停藥1周後自行消失.

H.糖皮質激素:在婦產科主要用於替代治療,或者用於高雄激素血癥等.

高雄激素血癥:治療前先作地塞米松試驗2～4mg/d,用3～4天,用藥後血清睪酮值恢復正常.

高雄激素性不孕:在氯米芬(克羅米酚)等誘導排卵無效時,加用地塞米松0.5mg,1次/d,連續使用.

2.無排卵的手術治療

(1)卵巢楔形切除術:行卵巢楔形切除術後,85%患者月經變規則,妊娠率為63%,多毛消退率為16%.

適應證:有適當的雌激素水平,用孕激素治療後有撤藥性陰道出血;藥物治療無效;無其他不孕原因,迫切要求生育者.

(2)經蝶竇顯微手術:經蝶竇顯微手術(transphenoidalsurgery,TSS)是神經外科的一種重要手術,手術范圍小,避免開顱,不引起術後腦萎縮和損傷視神經,手術安全,瘢痕小,死亡率低,小於0.27%.

適應證:各種分泌性微腺瘤,鞍內型或輕度向上生長,伴輕度視交叉障礙;大型PRL,GH腺瘤,用溴隱亭治療後腺瘤萎縮至鞍內;無分泌型腺瘤,向鞍上生長;垂體卒中但無皮內血腫或蛛網膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開顱手術.

3.黃體功能不足的治療

方法:自月經周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天,無效時增加100mg/d,共5天,國內很少超過150mg/d;也可以補充孕酮,在排卵後基礎體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d,肌註,共用10天,使用絨促性素(HCG),則用絨促性素(HCG)3000～4000U肌註,每3天1次,共3次.

如果由於垂體分泌FSH,LH不足引起的黃體功能不足,使用促性腺激素刺激黃體功能比補充孕酮效果好,用絨促性素(HCG)增強黃體功能方法:絨促性素(HCG)2500U肌註,用藥後血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(HMG),亦可改善黃體功能.

通常促乳素升高者為中度升高,可以使用小劑量溴隱亭治療,自月經周期第3～4天開始使用,每天2.5mg,分2次口服,連續用3周;如果連續2周期治療無效,每天用藥量可以增為5mg.

在妊娠的最初幾周,維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供,以後逐漸由絨毛的合體細胞所替代,妊娠12周以後孕酮大部分由合體細胞提供,無需再補充,故在確定為妊娠後,可以用黃體酮40mg/d,肌註,持續至妊娠12周為止,亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能.

4.輸卵管阻塞的治療剖腹手術是輸卵管阻塞的首選治療,顯微整形手術比在通常的肉眼觀察下手術治療效果為好,手術治療適用於年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結核者,一般不再作整形手術;雙側輸卵管積水直徑在3cm以上者,術後即使管道通暢,受孕機會極小.

(1)非手術治療:是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法.

①輸卵管通液,②理療:高頻理療中的短波或超短波理療,有促進血液循環,松解組織粘連,改善局部營養的作用,③中醫中藥:內服煎劑以清熱化濕為主,佐以活血化瘀,理氣止痛,方藥為金銀花15g,連翹5g,赤芍15g,木香12g,桃仁9g,芫胡9g,川楝子9g,再結合辨證加減,每天1劑,連續2周為1療程.

(2)手術治療.

5.宮腔粘連綜合征不孕的治療

治療原則:分離粘連,防止創面的再次粘連;促進內膜的及早修復.

(1)宮腔鏡分離粘連:宮腔鏡下直視分離粘連後,有73%～92%患者月經恢復.

(2)藥物促進內膜修復:促進子宮內膜修復常用雌激素,雌激素可以促進內膜生長,由於宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內膜中所含雌激素受體少,雌激素必須長時間大量使用,如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg,1次/d,共用40天,後10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg,1次/d,停藥後等待撤藥性陰道出血,而後再重復上述周期治療,共用3～4個周期,以促進子宮內膜增生,覆蓋創面.

6.子宮肌瘤不孕的治療

(1)藥物治療:米非司酮(RU-486)對子宮瘤有良好的治療作用.

(2)手術治療:①經腹子宮肌瘤剔除術,②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術,③腹腔鏡下肌瘤剔除術,④經陰道子宮肌瘤摘除.

7.發育異常的處理

(1)子宮畸形:可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術.

術後妊娠率可高達68%,獲得活嬰率可高達80%,分娩方式以於妊娠36周後作選擇性剖宮產為宜,以防自發性子宮破裂.

(2)子宮發育不全:輕度子宮發育不全可予小劑量雌激素治療,亦可用人工周期治療3個周期或應用假孕治療等,可促進子宮發育.

(3)外陰陰道發育畸形:處女膜閉鎖切開術.

8.子宮內膜異位癥不孕治療

(1)假孕療法:孕三烯酮(內美通,nemestran,即gestrionone,R-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物--三烯睪諾酮,通過抑制垂體促性腺激素,使LH及FSH下降,進一步抑制卵巢功能,導致血內雌激素和孕酮水平下降,同時直接抑制子宮內膜及異位病灶,導致閉經和異位病灶細胞失活和退化.

用法:月經第1天起每周兩次,每次2.5mg,6月為1個療程,治療最初幾周內偶爾有點滴狀出血,必要時加服1片,停藥後平均3周月經恢復.

療效:Mettler報告治療6個月後閉經97%,痛經消失95%,病灶消失63%,治療後隨診2年,宮內妊娠率64%,3年復發率為32%.

主要的副作用:①男性化表現,痤瘡,多毛,體重增加;②因雌激素水平降低引起潮熱,乳房變小,神經過敏.

孕三烯酮(內美通)是孕激素中較好的一種新藥,主要用於子宮內膜異位癥合並不育患者,因其價格昂貴,副作用較大,目前國內使用較少,在孕激素類藥物中,目前認為甲羥孕酮(安宮黃體酮)和孕三烯酮(內美通)對抑制異位內膜病灶及促進妊娠較為理想.

(2)假絕經治療:

①達那唑(danazol):

用法:月經第1天開始服用,每天800mg(分4次服用),療效出現後可逐漸減少,但不少於400mg/d,避免突破出血,至少用藥6個月,停藥數周後卵巢排卵功能迅速恢復,月經來潮.

療效:癥狀改善為66%～100%,體征改善為51%～94%,術後妊娠率為28%～76%,復發率29%～51%.

主要的副作用:①男性化表現,痤瘡,多毛,體重增加;②因雌激素水平降低引起潮熱,乳房變小,神經過敏;③肝損傷,影響肝功能,要保肝治療.

達那唑比孕激素療效快,療效好,但因副作用大,價格較貴,國內未廣泛使用.

②促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHagonist,GnRHa):

用法:200～400μg,2次/d,噴鼻或100μg,1次/d,皮下註射,6個月為1個療程.

療效:癥狀減輕85%～90%,術後妊娠率為30%～52%.

主要的副作用:雌激素水平降低引起絕經癥狀,骨質疏松.

GnRHa與達那唑比較,骨質疏松明顯,無男性化,水腫等,肝功能損傷較少.

③棉酚:棉酚直接抑制卵巢和子宮內膜,對子宮肌細胞有退化作用,造成假絕經和子宮萎縮,此藥對人安全.

用法:口服醋酸棉酚每天20mg,2月後改為2次/周,8個月為1個療程,要求妊娠者6個月為1個療程.

療效:近期療效,閉經62.3%,痛經減輕94.8%,病灶減小91%,治療後隨診1～3年,痛經減輕76%,病灶減小54%.

主要的副作用:輕度惡心,食欲下降,潮熱,絕經期癥狀較輕,棉酚與達那唑療效相似,副作用小,價廉,適用於子宮內膜異位癥合並肌瘤,或腺肌瘤.

(3)手術治療:

①傳統保守手術治療:保守手術治療的妊娠率為40%～60%.

②腹腔鏡手術治療:腹腔鏡下手術治療在歐美比較流行,多用CO2激光及電凝器,以氣化,切割,燒灼等基本方法處理子宮內膜異位癥.

③介入治療:B超引導下經皮穿刺,抽取囊液,囊內註射硬化劑來治療卵巢子宮內膜異位囊腫,是一種有效的治療方法:方便,安全,價廉,患者痛苦小,所需時間短,易於為患者接受.

9.多囊卵巢綜合征不孕治療

(1)氯米芬(克羅米酚):為防止對卵巢過度刺激,治療從小劑量開始,於月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d,連續5天,可連用3～6個月,75%患者在用藥後的3～4個月內妊娠,也可先用25mg/d,連續5天,連用3個月無效後再增加劑量和延長用藥的時間,也可用50mg,2次/d,連用5～10天不等,在1～2周期無效時,可以加至100mg/d,共5天,每天最大劑量為150mg/d,如果為閉經患者,先用黃體酮產生撤藥性陰道出血,隨後在出血第5天開始用氯米芬(克羅米酚),具體方法應耐心摸索有效劑量,進行個別化治療十分重要,停藥後5～10天內為易孕期,為瞭提高排卵率和妊娠率,可和其他藥物聯合應用.

使用氯米芬(克羅米酚)後誘發排卵率為76%,妊娠率最低為31%,目前為提高妊娠率主張停用氯米芬(克羅米酚)後加用E20.05mg/d,共7天,以改善宮頸黏液質量,利於精子穿透,適用於單用氯米芬(克羅米酚)後宮頸黏液少而稠者,但總體療效並不理想.

(2)他莫昔芬:促排卵效果與氯米芬(克羅米酚)相似,有較強的抗雌激素作用,直接作用垂體和卵泡,誘發排卵,適用於對氯米芬(克羅米酚)無反應的月經稀發的無排卵患者,月經周期第5天給予10mg,2次/d,5天為1個療程,無效時改為:10mg,3次/d,連續用5天,一般在停藥6～20天後排卵,氯米芬(克羅米酚)和他莫昔芬有停藥反跳,用藥期間無排卵,停藥後3～4個月有排卵或妊娠.

治療效果:排卵率為60%～80%,妊娠率為1O%～56%,不增加流產率.

(3)氯米芬(克羅米酚)+皮質激素:於月經周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經周期第5天起先用潑尼松5mg/d,共5天,然後才用氯米芬(克羅米酚),也有合並用藥者,在月經周期第2天開始用潑尼松5mg/d,共10天,周期第5天起用氯米芬(克羅米酚),妊娠率可達60%.

(4)氯米芬(克羅米酚)+絨促性素(HCG):適宜於單用氯米芬(克羅米酚)後卵泡發育良好,但不能自發排卵者,從月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d連續5天,停氯米芬(克羅米酚)後第4天起,通過宮頸黏液評分和B超觀察,待卵泡成熟時即用絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天再用5000U,絨促性素(HCG)能促發排卵和維持黃體功能,加用絨促性素(HCG)後排卵療效提高50%.

(5)尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法:自月經周期第5～6天起用藥,開始時尿促性素(HMG)1支/d,一周後若宮頸黏液評分和B超顯示卵泡大小無反應,則改為2支/d,如1周後無效再增為3支/d直至頸黏液評分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時,表示卵泡成熟為止,再改肌註絨促性素(HCG)10000U,共2天,第3天劑量改為5000U,亦有主張第1天用絨促性素(HCG)10000U,第2天用5000U,以誘發排卵和改善黃體功能,如3周後尿促性素(HMG)總量已達42支,卵巢仍無反應,表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對促性腺激素不反應,不再用藥.

國內報道排卵率為99%,妊娠率為50%.

(6)氯米芬(克羅米酚)+尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG):月經周期的第5天起,氯米芬(克羅米酚)50mg/d,共5天,或100mg/d,共7天,然後尿促性素(HMG)每天肌內註射1～2支(每支含FSH及LH各75U),待卵泡成熟後再用絨促性素(HCG)誘發排卵,此方法排卵率達98%,妊娠率為30%,此法克服瞭單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發排卵引起的卵巢增大,卵巢過度刺激綜合征等副作用,也降低瞭昂貴的尿促性素(HMG)用量.

(7)手術治療:卵巢楔形切除術.

迄今為止,全世界已開展瞭體外受精與胚胎移植,子宮內腔內配子移植,輸卵管內配子移植,合子移植,早期胚胎的冷凍技術與冷凍胚移植技術,贈卵技術,代孕母親,人卵單精子顯微受精等一系列新的輔助生育技術.

預後

不育癥雖不是致命性疾病,但造成個人痛苦,夫婦感情破裂,傢庭不和,是全世界的一個主要的醫學和社會問題,解決不孕,不育,推行節育是我國計劃生育和人口控制政策中不可分割的兩個方面,應當引起足夠的重視.

不孕癥女性不孕癥饮食

不孕癥可多食:

1、各種魚類和魚子

這是機體消化吸收後制造卵子或精子的上佳原料,屬高蛋白,應多食,蛋類每日可1-2隻.雞蛋偏熱,鴨蛋偏涼,可交替食用.若屬宮寒不孕者,可多食雞蛋;而濕熱下註,經常尿路感染、黃帶、赤帶的可食鴨蛋.另外魚子更是上等的蛋白質食品,但民間有種流傳:“小孩子不能吃魚子,吃瞭要笨的."這一點是沒有科學依據的,究其因由,可能是“一粒魚子一條命,吃瞭罪過",符合舊時行善積德者心理.在俄羅斯,魚子醬是上等食品,吃的不是笨人,真笨的人吃不到上等魚子醬.但需要註意的是吃魚子要細嚼慢咽,有輕微的“吱吱"聲發出,細細品嘗卵黃的美味.如果囫圇吞棗,卵膜抗胃酸的能力很強,就會穿腸而過,完整排出,既未能吸收營養,又容易消化不良.魚子一次進食以30-50g為宜,不宜過多,每周1-2次.

2、葷、腥食物可以多食

野味、魚類這些食品富有人體所需的各種營養成份,蛋白質比素食類高得多.比如麻雀、野雞、野兔、鴿子、烏雞、牛、羊、豬肉、魚、蝦、龜、鱉這些血肉有情之品可滋養血肉有情之軀.俗語說:“離傢莫食雀,食雀會起雀."(陽為雀).鹿肉比較難得,多食必起陽.話又說回來,當今營養過剩者越來越多,熱補不如平補的穩妥,而多種水產品則多性平偏涼.生蝦仁浸油,滋陰補腎,有助於生精,可以一試.其它像甲魚、龍蝦、大閘蟹等則價格比較昂貴,也不必一味追趕潮流,選擇效價適個體經濟狀況的則可.

3、鰻和鰻精

鰻魚鮮美,是日常飲食的佳肴之一,其性平味甘,自古入藥.《本草匯言》曰:“補腎臟,壯虛羸."淡水河鰻格外鮮嫩,且入藥無海貨多發物的弊病.現在市面上有國產和合資的鰻制品出售,如鎮江和和保健制藥有限公司出產的“和和鰻精膠囊".經藥理研究表明確有滋陰補腎,促進蛋白同化,提高免疫功能和交配能力的作用,不孕育者可嘗試之.

4、自制牛鞭膏

牛鞭如選帶睪丸者則效更佳.方法如下:先洗凈,斬段,清水煮沸,棄去腥水,再仔細去毛及雜物,註意要用筷子通凈尿道內的“臊物",最後加入黃酒500-1000ml,白酒250ml,蔥,薑放入高壓鍋,煮開後用小火燉爛至膏狀.竅門是加入一匙紅塘和半杯啤酒,不要加水.牛鞭膏富含蛋白質和各種水解物.另外還可以請中醫開方,煎成濃汁後混入膏內.每天空腹服用50ml左右.自制若麻煩的話,市面上也有成品出售,如上海蔡同德堂中藥廠生產的牛鞭補腎膏,質量穩定,服用較方便,運用於腎陽不足,腎氣虧損,陽痿遺精,腰酸膝軟,畏寒肢冷等癥見者.

5、豬、牛骨湯

骨頭湯富含骨髓,骨髓的有效物質有助於造血、生精、改善性功能,提高性

生活質量.煮之前先將湯骨敲斷,煮時加少量米醋,這樣能使骨髓的有效物質更多地溶入湯內.

6、木耳、冰糖羹

白木耳潤肺,黑木耳補腎.黑白木耳同用有金水相生之妙.黑白木耳比例自定,先煮開黑木耳,文火煨3個小時,再加入白木耳,煮開後文火煨1小時至爛似細泥,加入冰糖適量備用,每日250ml,空腹服用,冬季可加入適量紅棗.

7、生薏苡粥

生薏苡仁洗凈,加水,煮酥爛如泥,每日250ml,空腹服用.薏苡仁,味甘、淡,性微寒.功能健脾,滲濕,清肺,排膿,性微寒而不傷胃,益脾而不滋膩,是清補利濕佳品,男女老少皆可用,有濕熱者用之尤宜.市場上有國產和泰國進口兩種,宜用國產者,效較優.

8、人參類

人參益氣、生精,又壯陽之功,男子服用效果更佳.

9、素補類

黑芝麻、核桃肉、桂圓肉、津小棗、蓮子肉等,用阿膠煉成膏滋,每日50-100ml,空腹服用,補氣益血,宜女子服用.氣血兩虛,頭暈目眩.心悸、失眠、食欲不振者尤宜.

平時飲食要清淡而有營養,多食新鮮蔬菜水果,註意葷素搭配,少食酸辛辣苦的調料,忌食毛筍,雪裡蕻咸菜.不孕育者,往往身受所苦,相關癥狀不多,臨床須註意藥、食兼用.