上消化道出血 K92.204

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上消化道出血 K92.204 百科

上消化道出血是指食管,胃、十二指腸、上段空腸(十二指腸懸韌帶以下約50cm一段),以及胰管和膽道病變引起的出血,其臨床表現以嘔血和黑糞為主,是常見的外科急癥.

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上消化道出血 K92.204 病因

上胃腸道疾病(25%):

(1)食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等.

(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術後病變等.

(3)空腸疾病空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍.

門靜脈高壓(22%):

(1)各種肝硬化失代償期.

(2)門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫.

(3)肝靜脈阻塞綜合征.

上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(15%):

(1)膽道出血膽管或膽囊結石、膽囊或膽管癌、術後膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道.

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌,急性胰腺炎並發膿腫潰破.

(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸,主動脈瘤,肝或脾動脈瘤破裂.

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管.

全身性疾病(25%):

(1)血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙.

(2)尿毒癥.

(3)血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等.

(4)結節性多動脈炎系統性紅斑性狼瘡或其他血管炎.

(5)應激性潰瘍敗血癥創傷、燒傷或大手術後,休克,腎上腺糖皮質激素治療後,腦血管意外或其他顱腦病變,肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應激狀態.

(5)疾病因素:①食管自身病變食管腫瘤、食管瘢痕狹窄等,造成食物或較小食物存留.②縱隔病變縱隔腫瘤或膿腫形成占位病變,壓迫食管,造成食管狹窄,易存留食物或細小異物.③神經性病變咽反射消失或吞咽反射減退,易造成誤吞誤咽.

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上消化道出血 K92.204 症状

上消化道出血的病因眾多,故其臨床表現各不相同.

病史與體征

病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟.

小量而緩慢的消化道出血,一般無明顯癥狀,或僅有輕度軟弱或頭昏,有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗檢查才被發現,一般而言,上消化道出血以嘔血或黑糞為主,這還取決於出血的數量及其速度,如出血量大,速度快,嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色,嚴重的常伴有出血性休克征象,過快的腸蠕動致使出現暗紅色甚或鮮紅色的血便,易與下消化道出血相混淆,如血液貯留胃內,與胃酸接觸後轉變為酸性血紅蛋白,使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣；如血液停留在腸內較長時間,血液中血紅蛋白的鐵與腸內硫化物經細菌作用結合成硫化鐵,致使糞便變黑如瀝青,又稱柏油樣便,出血量超過60ml即可引起黑糞.

急性大量出血或出血持續不止,則出現心悸,冷汗,煩躁,面色蒼白,皮膚濕涼,心率加快,血壓下降以及昏厥等循環衰竭現象,若短期內失血量超過總循環血量的1／3,可危及生命,在出血後數小時內,血紅蛋白,紅細胞數和紅細胞壓積可能變化不大,不能用以評估出血的嚴重性,出血後3～4小時到數日內,組織液進入循環血內以補償其血容量,即使出血已停止,可見血紅蛋白,紅細胞數和紅細胞壓積繼續下降,並見骨髓刺激征象,表現為晚幼紅細胞,嗜多染色性紅細胞和網織紅細胞增多.後者在出血後4～5天可達5～15%,如在出血後2周,網織紅細胞持續增多,提示有繼續出血,大出血後數小時白細胞數增高,約在3～4天後恢復正常,血尿素氮增高,可達40mg/dl,由於腸內血液蛋白消化產物的吸收以及休克後腎血流量和腎小球濾過率的降低所致,出血停止,血尿素氮在2～3日內降至正常,如病人無嘔吐或失水,腎功能良好,血尿素氮不斷增高則常提示有繼續出血.

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上消化道出血 K92.204 检查

一、化驗檢查:

急性消化道出血時,重點化驗應包括血常規,血型,出凝血時間,大便或嘔吐物的匿血試驗(有條件可作放射性核素或免疫學匿血測定法),肝功能及血肌酐,尿素氮等,有條件應測血細胞壓積.

二、特殊檢查方法:

(一)下消化道出血時首先用硬式乙狀結腸鏡檢查:直腸炎,直腸癌以及肛周病變引起的出血經檢查能迅速得以明確,大量便血時作緊急纖維結腸鏡檢查往往不易成功,因為大量血液及血凝塊難以清除掉,影響操作及觀察,如果出血不多或慢性出血,則可以經腸道準備後做纖維結腸鏡檢查.

(二)選擇性動脈造影:當消化道出血經內鏡和X線檢查未能發現病變時,應做選擇性動脈造影,該項檢查對腸血管畸形,小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價值,而且,尚可通過導管滴註血管收縮劑或註入人工栓子止血,據國外動物實驗結果,若造影劑外滲,能顯示出血部位,則出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),故最適宜於活動性出血時做檢查,陽性率可達50%～77%,一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影已足夠顯示所要的范圍,禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等,一些有嚴重的動脈硬化的病人,插管亦十分困難,不易成功.

(三)X線鋇劑造影:盡管內鏡檢查的診斷價值比X線鋇劑造影優越,但並不能取而代之,因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,而且由於某些內鏡醫師經驗不足,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救,但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血,一般主張在出血停止,病情穩定3天後謹慎操作,對某些診斷困難病例,可以用Miller-Abbot管達小腸,分段抽吸腸液,在帶血腸液部位註入鋇劑檢查,此法有時可以提高診斷陽性率,註意殘留鋇劑可幹擾選擇性動脈造影及內鏡的檢查.

(四)放射性核素掃描:經內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描,其方法是采用核素(例如99m锝)標記病人的紅細胞後,再從靜脈註入病人體內,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/min,核素便可以顯示出血部位,註射一次99m锝標記的紅細胞,可以監視病人消化道出血達24h,經驗證明,若該項檢查陰性,則選擇性動脈造影檢查亦往往陰性.

上消化道出血 K92.204 预防

1．積極進行針對出血病因的治療.

2．註意生活習慣,飲食,情志,避免刺激因素.

上消化道出血 K92.204 治疗

分手術治療和非手術治療兩大類.由於很多疾病和病變可以引起上消化道出血,每一個病種的手術治療和非手術治療的指征不盡相同,其中具體的治療措施也有所偏重,這裡不能詳細介紹每一個病種引起上消化道出血的治療方案,如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用,食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等.

(一)抗休克和支持療法

建立一條通暢的靜脈補液通道,及時補充血容量,輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液,以維持重要臟器的有效灌註.定期復查紅細胞數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮等,糾正電解質紊亂和酸堿平衡,保證一定的尿量.

(二)止血劑和血管活性藥物

靜脈註射維生素K1或對羧基芐胺,在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉,也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗,或取8～16mg去甲腎上腺素溶於100～200ml冰生理鹽水中註入胃腔內.垂體後葉素可用於治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中,於20～30分鐘內靜脈內滴完,需要時可在3～4小時後重復使用.垂體後葉素可使內臟小動脈收縮,減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低,發揮止血作用.近年報道心得安有預防食管靜脈曲張再出血的作用.

(三)經內窺鏡局部病灶止血法

1、電凝止血

直接將單極電極壓在出血部位上,通過高頻電流產生的熱量使組織蛋白凝固而止血.對潰瘍病出血,使用300kHz高頻電流,持續2秒鐘,電凝5次左右,止血成功率為80～95%.電凝止血法對出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用,但對較大血管的出血效果不滿意,尚有1.8%穿孔的發生率.近年有使用多電極電凝的止血方法,並能減少並發癥的發生.

2、電灼止血

應用單極電極,靠近而不直接接觸出血組織,通過發出電火花,使蛋白質受熱凝固而止血.此法較電凝止血更為表淺,故更適用於粘膜出血.

3、激光光凝止血

激光照射止血病灶後,光子被組織吸收,轉為熱能,使蛋白質凝固,血管收縮閉塞而致出血停止,常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種,氬激光止血安全且組織損傷小,激光照射對出血血管直徑大於1mm者不易止血.

4、微波組織凝固止血法

微波是波長很短的無線電波,波長介於超短波和紅外線之間.生物體細胞屬有機電解質,其中極性分子在微波場作用下引起極化,並隨著微波電場的交替變換而來回轉動,在轉動過程中與相鄰分子產生類似摩擦的熱耗損,使組織加熱到一定溫度而發生凝固.一般使用30～50w微波發生器,照射時間5～30秒,微波組織凝固區范圍直徑達3～5mm,凝固深度視電極插入的深度而定,一次照射後組織修復可在2～4周內完成,無穿孔等並發癥.對於較大創面的出血,需在其不同部位作多點凝固,方能達到止血目的.

佐藤在38例上消化道出血病例對比微波、激光和局部註射純酒精的止血效果,療效分別為100%、83%和86%.國內於1987年已開始這一治療,但受治的病例數和病種不多,尚待進一步總結臨床經驗.

5、熱探頭止血法

原型熱探頭是由一個中空的鋁圓筒構成,內有一個繞在陶制軸心上的加熱線圈,此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣,另有一個熱電偶裝在探頭的尖端,用來測量瞬時的實際溫度,通過自控系統調節熱量,使之達到所需的溫度.近年Olympus公司又生產多型的改良裝置.用探頭壓住出血的血管,連續供給熱探頭幾個脈沖的能量,每一脈沖給予15～20J能量,即可使出血部位及其周圍粘膜變白,止血成功.臨床上主要用於潰瘍病大出血的治療.Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果,激光治療35例,止血成功率69%;熱探頭治療19例,全部獲得止血,療效好,較安全.熱探頭止血法值得進一步研究,很有前途.

6、硬化劑治療

主要用於治療食管靜脈曲張破裂出血,在直視下於曲張靜脈的附近反復註入5%魚肝油酸鈉,每次2～3ml,總量15～25ml,取出內窺鏡後再用三腔管壓迫數小時,止血效果滿意.Paquet創用1%Aethoxylsclerol進行註射,每次3～10ml,出血停止後隔4～7天再重復註射,能使靜脈曲張消退,該藥可作血管內註射,安全有效.

(四)選擇性血管造影介入療法

在作選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時,可進行介入療法,必要時作胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈的超選擇性血管造影,針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴註垂葉後葉素、加壓素或去甲腎上腺素,使小動脈和毛細血管收縮,出血停止.對註入加壓素止血失敗者,胃腸壁血管畸形,以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術者,還可采用選擇性動脈栓塞.上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關內容.

在某些食管靜脈曲張破裂出血病人,經加壓素註射和氣囊填塞不能止血,又不能耐受手術,可采用經皮經肝曲張靜脈栓塞術以控制出血.經皮作肝穿刺將導管通過門靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈,然後註入栓塞劑,止血率可達90%,但有一定數量的病例在一月後復發出血.

(五)手術療法

手術療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位,尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血,如經上述非手術療法不能控制止血,患者的病情穩定,手術治療的效果是令人滿意的.凡對出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例,經非手術治療未能奏效者,可改用手術治療,手術的目的是首先控制出血,然後根據病情許可對病變部位作徹底的手術治療.如經各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者,可考慮剖腹探查,找出病因,針對處理.

上消化道出血 K92.204 饮食

1)黃花菜:又名金針菜.本品熟食有清肝、涼血、止血作用.上消化道出血屬胃熱或肝火者,可食本品作為輔助治療.

2)蕹菜:又名空心菜、無心菜.本品食用(生食或熟食)能清胃腸之熱.適用范圍同上.

3)藕:鮮藕能涼血行瘀.胃熱或肝火所致的上消化道出血者,可飲鮮藕汁作為輔助治療.

4)木耳:又名黑木耳.有涼血止血之效.本品炒炭存性,研末沖服或入藥煎服有止血作用.適應癥同上.

(以上資料僅供參考,詳細情況詢問醫生)

上消化道出血 K92.204 并发症

上消化道出血可出現失血性休克,繼發性腹膜炎,也可引起窒息等並發癥.