先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥

先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥

先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥百科

先天性巨結腸(Hirschsprung′sdiscase)又稱腸管無神經節細胞癥(Agangliono-sis).由於hirschsprung將其詳細描述,所以通常稱之為赫爾施普龍病(hirschsprung`s-Disease),是由於直腸或結腸遠端的腸管持續痙攣,糞便淤滯的近端結腸,使該腸這肥厚、擴張,是小兒常見的先天性腸道畸形.先天性巨結腸癥是以部分性或完全性結腸梗阻,合並腸壁內神經節細胞缺如為特征的一種嬰兒常見的消化道畸形.對此病的認識和發展已有200餘年的歷史.1691年Ruysch首先報告本病,後來一直到1886年Hirschspmng才在柏林的兒科大會上對先天性巨結腸予以瞭詳細系統的描述,因此將該病以他的名字命名為Hirschspmng病.巨結腸是Mya(1894)倡用.1901年Tittle首次提出先天性巨結腸與神經節細胞缺乏有關.Tiffin等在1940年指出,巨結腸是早期神經節缺乏的腸壁蠕動發生紊亂的結果.1964年Ehrenpries詳細論述瞭Hirschs-prong病的病因學和發病機理.到1950年Swenson才從病理上把神經節缺乏性巨結腸癥與其他類型的巨結腸癥區別開來.

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先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥病因

環境因素:

包括出生前、出生時、出生後的環境因素影響.有人報道有的早產兒因缺氧而發生“巨結腸癥".缺氧可發生嚴重的“選擇性循環障礙",改變早產兒未成熟遠端結腸神經節細胞功能.還有人報道手術損傷可引起巨結腸(獲得性巨結腸).

先天發育因素:

胚胎學的研究證實,從胚胎第5周起,來源於神經嵴的神經管原腸神經節細胞,沿迷走神經纖維由頭側向尾側遷移.整個移行過程,到胚胎第12周時完成.因此,無神經節細胞癥是由於在胚胎第12周前發育停頓所致,停頓愈早,無神經節細胞腸段就愈長.尾端的直腸和乙狀結腸是最後被神經母細胞進化的,故是最常見的病變部位.由於腸壁肌層及黏膜下神經叢的神經節細胞完全缺如或減少,使病變腸段失去蠕動,經常處於痙攣狀態,形成一種功能性腸梗阻,天長日久,梗阻部位的上段結腸擴張,腸壁增厚,形成先天性巨結腸.至於導致發育停頓的原始病因,可能是在母親妊娠早期,由於病毒感染或其他環境因素(代謝紊亂、中毒等),而產生運動神經元發育障礙所致.

遺傳因素:

有人認為巨結腸遺傳因子可能在第21對染色體出現異常.巨結腸是一種多基因遺傳性疾病,而且存在遺傳異質性.

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先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥症状

本病特點是受累腸段遠端肌間神經細胞缺如,使腸管產生痙攣性收縮、變窄,喪失蠕動能力.近端腸段擴張,繼發性代償擴張肥厚.發病率為2000～5000個生兒中有1例,僅次於直腸肛門畸形,在新生兒胃腸道畸形中居第2位.據上海地區(1966～1975)資料,消化道畸形的發生率占先天性畸形的24.67%.而本病占消化道畸形的第4位.據Passarge等報道414例,男女之比為5～10:1.並有明顯的傢族發病傾向,有關資料表明本病可能為多基因遺傳.近20年來,由於組織學、組織化學、電鏡、免疫組化等研究手段的進展.人們在先天性巨結腸病理,生理組織學、胚胎發育、遺傳診斷治療均有很大的進展.

臨床表現

1.胎便排出延遲,頑固性便秘腹脹患兒因病變腸管長度不同而有不同的臨床表現.痙攣段越長,出現便秘癥狀越早越嚴重.多於生後48小時內無胎便排出或僅排出少量胎便,可於2～3日內出現低位部分甚至完全性腸梗阻癥狀,嘔吐腹脹不排便.痙攣段不太長者,經直腸指檢或溫鹽水灌腸後可排出大量胎糞及氣體而癥狀緩解.痙攣段不太長者,梗阻癥狀多不易緩解,有時需急癥手術治療.腸梗阻癥狀緩解後仍有便秘和腹脹,須經常擴肛灌腸方能排便,嚴重者發展為不灌腸不排便,腹脹逐漸加重.

2.營養不良發育遲緩長期腹脹便秘,可使患兒食欲下降,影響瞭營養的吸收.糞便淤積使結腸肥厚擴張,腹部可出現寬大腸型,有時可觸及充滿糞便的腸袢及糞石.

3.巨結腸伴發小腸結腸炎是最常見和最嚴重的並發癥,尤其是新生兒時期.其病因尚不明確,一般認為長期遠前幾天梗阻,近端結腸繼發肥厚擴張,腸壁循環不良是基本原因,在此基礎上一些患兒機體免疫功能異常或過敏性變態反應體質而產生瞭小腸結腸炎.也有人認為是細菌和病毒感染引起,但大便培養多無致病菌生長.結腸為主要受累部位,粘膜水腫、潰瘍、局限性壞死,炎癥侵犯肌層後可表現漿膜充血水腫增厚腹腔內有滲出,形成滲出性腹膜炎.患兒全身發問突然惡化,腹脹嚴重、嘔吐有時腹瀉,由於腹瀉及擴大腸管內大量腸液積存,產生脫水酸中毒高燒、肪快、血壓下降,若不及時治療,可引起較高的死亡率.

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先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥检查

1.直腸肌層活檢Swenson(1955)最先采用該法,準確率為98%,從直腸壁取肌層活檢,證實肌間神經節細胞缺如診斷先天性巨結腸,理論上是最可靠的方法,但因存在一些缺點,故目前並非必要:

①Smith(1968)經組織學檢查發現,生後神經節細胞有一發育和成熟過程,直腸肌間叢尤其明顯,黏膜下叢又落後幾周,如不註意,可把正常兒診斷為先天性巨結腸或同源病,②正常直腸在齒狀線上方有一低神經節細胞區,在該區內取材可把正常兒診斷為先天性巨結腸或同源病,故強調取材高度在齒狀線上方至少新生兒2cm,1歲以內2.5cm,1～3歲3cm,4歲以上3.5cm,如此,短段型巨結腸病兒又易漏診,③小兒肌層活檢有腸穿孔,出血,感染等並發癥,術後瘢痕可影響根治性手術,新生兒因肛管狹小,直腸壁薄,操作不便等,更易發生並發癥.

另外,肌層活檢是診斷先天性巨結腸同源病的主要根據.

2.直腸黏膜活檢直腸黏膜活檢僅吸取一小塊黏膜,經不斷改進,該法簡單,安全可靠,可不需麻醉,不必住院,檢查方法有組織學,組織化學及免疫組織化學,組織學檢查主要用HE染色判斷神經叢中神經節細胞的有或無,該法簡單,但不準確；乙酰膽堿酯酶等組織化學檢查方法,需要新鮮組織標本和冷凍切片機等技術條件,新生兒期因乙酰膽堿酯酶活性較低,易出現假陰性結果；免疫組織化學方法準確性高,但因試劑昂貴,目前尚不適於做常規診斷方法,王怡平等(1991)采用神經元特異性稀醇化酶(NSE)免疫組化法,檢查32例懷疑先天性巨結腸病兒,無一例誤診；徐本源等(1995)用NSE和S-100蛋白,診斷先天性巨結腸,準確率達100%,NSE為神經節細胞內酶之一,是神經節細胞的標志,NSE抗體與神經節細胞及神經纖維內NSE結合,使神經組織清晰可見,發育未成熟的神經節細胞也容易辨認,並容易與炎性細胞,淋巴細胞,施萬細胞,巨噬細胞和血管內皮細胞等區別；S-100蛋白是一種神經系統周圍成分的標記物,應用NSE和S-100蛋白兩種組化方法,異途同歸,互為佐證,尤其是對新生兒期先天性巨結腸,有重要診斷價值,我們(1998)應用免疫組化技術,檢測30例先天性巨結腸的無神經節細胞段和正常段腸管中P75NGFR的分佈情況,認為該法操作簡單,結果準確,可用於診斷先天性巨結腸,目前,同濟醫科大學,上海第二醫科大學及中國醫科大學都開展瞭組織化學及免疫組化檢查.

3.X線鋇劑灌腸X線下鋇劑灌腸是判定病變范圍和選擇術式的重要依據,鋇劑灌腸目的是顯示痙攣段及其上方的擴張段,因此確認擴張段即可,不要過多灌入鋇劑繼續向上檢查,以免加重病兒腹脹及其危險.

痙攣段范圍在降結腸以下者,側位顯示最清,故一般僅攝帶肛門標記的側位X線片,但痙攣段達乙狀結腸時從正位觀察才能全面,X線鋇劑灌腸的診斷率,目前仍徘徊在90%左右,其原因主要有3個:①新生兒巨結腸確診困難,一般認為新生兒巨結腸的形態學改變,生後2周才形成,有的需要3～4周甚至幾個月,盡管開展瞭灌腸後24～48h,動態觀察鋇劑貯留或排泄的功能性改變,但梗阻癥狀很重時,鋇劑灌腸後必須洗腸或手術,不允許延遲觀察；並發腸炎時,難於保留鋇劑達24h以上,②對短段型先天性巨結腸,尤其是超短段型先天性巨結腸,難與特發性巨結腸鑒別,③對特殊型先天性巨結腸易於漏診或誤診.

4.直腸肛管測壓是診斷先天性巨結腸的有效方法,具有經濟,簡便,快速而安全,以及無損傷性,可反復檢測等優點,關於測壓診斷先天性巨結腸的準確率,文獻報道不一(76%～100%),研究證明,正常兒直腸內氣囊註入2～3ml氣體後,1～3s內肛管壓力迅速下降(稱正常反射),而先天性巨結腸病兒,向直腸內氣囊註入很多氣體,肛管壓力都不變(稱陰性反射),即無直腸肛管反射或無正常反射,有的先天性巨結腸病兒,肛管壓力不但不下降,反而上升(稱異常反射),陰性反射和異常反射統稱為病理反射,經檢測156例慢性便秘病兒,直腸肛管測壓的準確率為93.33%,其中誤診率為2.88%(104例病理反射者,3例除外先天性巨結腸:2例為新生兒,6個月後復查正常；另1例為胎糞性腹膜炎),漏診率為7.69%(52例有正常反射者,4例為先天性巨結腸病兒),為提高測壓診斷的準確性,必須註意檢測方法和判斷標準.

直腸肛管測壓診斷新生兒巨結腸應當慎重,有作者動態檢測50例正常新生兒,僅13例於生後第1天出現正常反射,48例(96%)在生後1周內出現正常反射,另2例因出院未能連續檢測,分別在生後100天和8個月測檢時出現正常反射,理論上應該說,新生兒生後自動排便,標志有直腸肛管反射,但經測壓觀察,我們認為這種剛剛形成或建立的反射,並未成熟也不穩定,故測檢中不易顯示或捕捉.

目前一致認為,診斷和鑒別超短段先天性巨結腸與特發性巨結腸的最可靠方法,是直腸肛管測壓檢查.

先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥预防

本癥自然轉歸預後差,多因營養不良或發生結腸危象死亡.根據多方資料報道,6個月內死亡率達50%～70%.新生兒多死亡於腸炎的並發癥.未經治療,活至成人者罕見;即使活至成人,仍有隨時死於結腸危象的可能.近年來巨結腸病人的存活率明顯提高,由於並發小腸結腸炎和敗血癥延誤診斷和全結腸型無神經節細胞癥明顯廣泛波及近端小腸的病人的死亡也很少,很多死亡的患兒是因伴發唐氏綜合癥.在手術前出現小腸結腸炎的患兒很大可能在結腸造瘺和拖出術後仍有此並發癥,總的來說病人的存活率超過90%.長期隨訪很重要,術後大多數病人(>96%)大便可控制,2~3%出現糞污,大便失禁罕見(<1%).有些病人(10~20%)可能出現便秘,但如用高纖維飲食和大便軟化劑常能改善,大多數病人術後伴發的癥狀隨年齡增長可逐步好轉.

先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥治疗

先天性巨結腸的治療包括保守治療和手術治療,一旦確診,遲早均需進行巨結腸根治術才能解除癥狀.保守治療適應於臨床表現尚輕、診斷未完全明確以及手術前準備等,主要方法有:用肥皂糊、開塞露等刺激肛門直腸,必要時可以用溫生理鹽水灌腸引起患兒排便.手術治療包括過渡性手術(腸造口術)和確定性手術.腸造口術一般用於並發小腸結腸炎、腸穿孔或全身營養狀況較差無法耐受大手術的患者,經治療一般情況好轉後再行根治性手術.根治性手術要徹底切除病變處狹窄腸段,重新恢復腸道連續性.由於手術技術和監護水平提高,出生後6個月甚至更早的先天性巨結腸患兒也能安全接受根治性手術,從而避免瞭小腸結腸炎、營養不良等並發癥的發生.此外,術後還應訓練患兒排便習慣,並在醫生指導下定期擴肛,以鞏固遠期療效.

先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥饮食

攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果,營養均衡,包括蛋白質、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養素,葷素搭配,食物品種多元化,充分發揮食物間營養物質的互補作用.

先天性巨結腸 Hirschsprung′s discase 腸管無神經節細胞癥并发症

小腸結腸炎及腸穿孔是先天性巨結腸的常見並發癥,亦是引起死亡最多見的原因,有文獻統計有20%～50%的病兒並發小腸結腸炎,其病死率約30%,腸炎可以發生在各種年齡,但以3個月以內嬰兒發病率最高,90%的腸炎病例發生於2歲以內,以後逐漸減少,即使在根治術後或結腸造瘺術後亦偶有出現結腸炎者,Shono報道術後發生腸炎者占61%而多見於Boley手術後,Soaue報道Sweorson術後腸炎占11.6%,Ikeda報道術後腸炎占33.7%,Soalce術後為19.5%,Boley術後12.1%,因此術後預防治療腸炎成為重要課題,有作者統計先行造瘺術而後發生腸炎者,病死率可以降低,引起腸炎的原因和機制至今尚不十分明瞭,近10年來對其療效也無顯著改進,許多學者提出小腸結腸炎可能有以下幾個原因:

1.腸梗阻Swenson最早提出腸炎是由於梗阻所致,無神經節細胞腸管痙攣狹窄,缺乏蠕動功能,因而促使腸炎發生,所以國外均主張HD一經診斷立即造瘺,但這一理論不能解釋造瘺術後梗阻已經解除仍有腸炎發生.

2.細菌毒素巨結腸病人大便瀦留,細菌大量繁殖,菌群失調,1986年Thorns等用梭狀芽孢桿菌抗血清法,檢查13例合並腸炎患兒,其中54%有細菌毒素存在,而非巨結腸排稀便者12例,僅1例毒素陽性,並且在此13例患兒糞便中分離出梭狀芽孢桿菌10例占77%,這些結果均說明梭狀芽孢桿菌與腸炎產生有密切關系,由於細菌毒素的侵襲腸壁血管,使血管通透性增加,大量液體滲出流入腸腔,造成水瀉,腹脹,毒素吸收後出現高熱(39～40℃),病兒進而產生敗血癥,休克衰竭,DIC,腸穿孔等而死亡.

3.過敏反應HD小腸結腸炎,無論手術與否均可發生,常常病情兇猛,發展迅速,有的患兒即使一直住在醫院進行細心的洗腸補液,甚至術後亦可突然發病而死亡,所以有學者指出,這些患兒是由於腸黏膜對某些細菌抗原有超敏反應,加之細菌侵入而發生敗血癥死亡.

4.局部免疫功能低下腸黏膜屏障由3層保護層組成:

①細胞前保護層:主要由杯狀細胞分泌黏液所形成的一道物理屏障及正常菌叢形成的微生物屏障和分泌型lgA形成的保護膜；②腸細胞保護層:由腸細胞及多糖蛋白復合物構成；③細胞後保護層:由細胞下結締組織,毛細血管和淋巴管共同構成,近年來有人提出小腸結腸炎系局部免疫損害所致,金子十郎研究證實巨結腸嚴重腸炎時,結腸局部產生IgA細胞數目和分泌量均明顯減少和降低,腸壁的IgA系統也有下降趨勢,免疫球蛋白IgA在腸道中起著一種天然的保護膜作用,雙體IgA才能結合補體,固著於革蘭陰性桿菌後,被IgA所活化的補體系統使溶菌酶能消化細菌包壁上的黏多糖,單體IgA亦能通過淋巴管從固有層進入血流,在腸道感染時可以使血清中的IgA增高,巨結腸發生腸炎時破壞瞭正常的免疫反應,因而導致腸炎反復發作,這些患兒抵抗力低下也容易發生上呼吸道感染,有人在研究PL鼠腸炎時亦發現患鼠局部免疫球蛋白產生細胞明顯低於對照組,同時發現中性黏蛋白及磷黏蛋白耗盡而且杯狀細胞有絲分裂活動很低,病鼠缺乏磷酸鹽可能導致對細菌的敏感性,Teitelbaum亦報道患鼠在發病時局部免疫球蛋白Ig和白蛋白均明顯下降,上述研究結果均可提示腸炎的發生與局部免疫有關,然而這些局部免疫的缺陷是原發而導致腸炎的發生,抑或繼發於腸炎尚有待進一步證明.

腸炎發生時進行結腸鏡檢查,可以見到黏膜水腫,充血以及局限性黏膜破壞和小型潰瘍,輕擦也容易出血,病變加重時向肌層發展,出現腸壁全層水腫,充血,增厚,在巨大病灶的漿膜層可見有黃色纖維膜覆蓋,如病變進一步發展即可發生腸穿孔,並導致彌漫性腹膜炎,其病理檢查可見隱窩膿腫,變性,絨毛炎性細胞浸潤以及淋巴濾泡增生,1994年Kobayashi用單抗檢測細胞內黏分子(ICAM-1),以瞭解其在HD合並腸炎中的作用,結果發現腸炎時黏膜下血管上皮均可見到明顯著色,而對照組則很少見到,ICAM-1能誘導炎癥時許多組織的白細胞浸潤,且誘導各種細胞出現炎性激素,如幹擾素,白細胞介素-1及腫瘤壞死因子,它在白細胞的黏著及調節血管外白細胞起著重要作用,因此即使在腸炎發作間隙或未出現前,如果ICAM-1顯色表明有腸炎發生的危險.

有嚴重腸炎時,患兒有頻繁嘔吐,水樣腹瀉,高熱和病情突然惡化,腹部異常膨脹並呈現脫水癥狀,進而發生呼吸困難,衰竭,全身反應極差,少數病兒雖未出現腹瀉,當進行肛門指檢或插入肛管時迅即見有大量奇臭糞水及氣體溢出,腹脹可隨之消減,但不久又行加重,小腸結腸炎往往病情兇險,治療若不及時或不適當可導致死亡.

由於腸炎時腸腔擴張,腸壁變薄缺血,腸黏膜在細菌和毒素的作用下產生潰瘍,出血甚至穿孔形成腹膜炎,腸炎並發腸穿孔病死率更高,尤其是新生兒,可高達70%～80%.

5.水中毒水中毒多見於乳幼兒,此外,新生兒期用大量低滲鹽水洗腸,輸液過量或過快；年長兒先天性巨結腸,伴有慢性營養不良,低蛋白血癥,常有細胞性或間質性水腫,在洗腸或輸液不當時,也容易發生水中毒,急性水中毒主要累及腦,心,肺,腦水腫癥狀為惡心,嘔吐,昏迷或抽搐；也可出現心力衰竭或肺水腫,為預防水中毒,要嚴格控制輸液量；洗腸時用等滲鹽水,不能用肥皂水等低滲液體；要用虹吸法,不得用灌腸法洗腸.