小兒藥物性腎損害

小兒藥物性腎損害

小兒藥物性腎損害百科

藥物性腎損害是指由藥物所致的各種腎臟損害的一類疾病,腎臟是藥物代謝和排泄的重要器官,藥物引起的腎損害日趨增多,主要表現為腎毒性反應及過敏反應,故臨床醫師應提高對藥物性腎毒性作用的認識,以降低藥物性腎損害的發生率.

小兒藥物性腎損害

小兒藥物性腎損害病因

(一)發病原因

1.腎臟易發生藥源性損害的原因腎臟對藥物毒性反應特別敏感,其原因主要有:

(1)腎臟血流量特別豐富:占心輸出量的20%～25%,按單位面積計算,是各器官血流量最大的一個,因而大量的藥物可進入腎臟.

(2)腎內毛細血管的表面積大:易發生抗原-抗體復合物的沉積.

(3)排泄物濃度:作用於腎小管表面的排泄物濃度高,這是由於對血流濃縮系統的作用所致,此外近端小管對多種藥物有分泌和重吸收作用,也增加瞭藥物與腎小管上皮細胞的作用機會.

(4)腎小管的代謝率高:在其分泌和重吸收過程中,藥物常集中於腎小管表面或細胞內,易發生藥物中毒.

(5)對藥物敏感:腎臟耗氧量大,對缺血,缺氧敏感,因此對影響血流的藥物敏感.

(6)易感性:腎臟疾病增加瞭對藥物損害的易感性,低白蛋白血癥增加瞭遊離型藥物的濃度,腎功能不全又使藥物的半衰期延長,腎臟疾病以及特殊人群如嬰幼兒,老齡人的腎臟儲備功能較低.

2.易致腎損害的常見藥物

(1)抗生素及磺胺類:包括:①氨基糖苷類:慶大黴素,阿米卡星(丁胺卡那黴素),鏈黴素,卡那黴素,新黴素等,以新黴素,卡那黴素,慶大黴素毒性作用最強.②青黴素類:各種半合成青黴素均可誘發腎臟損害.③頭孢黴素類:以第一代頭孢黴素最明顯.④多黏菌素.⑤四環素族:增加蛋白分解,加重氮質血癥.⑥兩性黴素B.⑦萬古黴素以及磺胺類藥物.

(2)非甾體類抗炎藥物(NSAlDs):包括阿司匹林(乙酰水楊酸),佈洛芬,保泰松,萘普生(甲氧萘丙酸),吲哚美辛(消炎痛),吡羅昔康(炎痛喜康),喜樂寶等.

(3)X線造影劑:主要為含碘造影劑.

(4)抗腫瘤藥物:包括順鉑,氨甲蝶呤,鏈氨黴素,亞硝基脲類(卡莫司汀,氯乙環,己硝脲).

(5)利尿劑:包括滲透性利尿劑及呋塞米.

(6)中草藥:主要有馬兜鈴,木通,防己,厚樸,細辛,益母草等.

(7)其他藥物:如青黴胺,卡托普利,避孕藥,環孢素,腎上腺素等.

(二)發病機制

藥物性腎臟損害的發生機制:

1.收縮腎臟血管,影響腎臟血流動力學血流量減少可降低腎臟濾過清除功能,同時還可導致腎臟缺血缺氧,導致進一步腎損害.

2.直接腎臟毒性藥物在腎小管內濃度增高至中毒濃度時,可直接損傷腎小管上皮細胞,損傷程度與劑量有關,機制有:(1)直接損傷細胞膜,改變膜的通透性和離子轉運功能.

(2)破壞胞漿線粒體,抑制酶的活性及蛋白質合成,使鈣內流,細胞骨架結構破壞,上皮細胞壞死.

(3)產生氧自由基.

(4)作用於上皮細胞DNA,發生交聯,或抑制DNA復制有關酶活性,阻抑腎小管上皮細胞新陳代謝.

(5)高滲透性直接損害.

3.免疫炎癥反應包括:(1)細胞介導的免疫機制:在急性過敏性間質性腎炎中起重要作用.

(2)誘導產生抗腎小管基底膜抗體,介導免疫損傷.

(3)藥物與腎小管或腎間質蛋白作用,使其成為半抗原或抗原,誘導抗體,形成免疫復合物,激發免疫炎癥反應.

(4)特發性炎癥反應.

4.梗阻性腎病變磺胺結晶沉積堵塞腎小管,上皮細胞變性,壞死間質炎細胞浸潤,大劑量氨甲蝶呤,以及超大劑量免疫球蛋白可通過梗阻引起腎損害.

5.誘發加重因素包括:(1)腎功能減退,藥物半衰期延長.

(2)低蛋白血癥使藥物遊離度增大,這樣使藥物更易達到中毒劑量,上述幾種腎臟損害機制,可以單獨存在,或者由一種藥物同時激發而並存.

小兒藥物性腎損害

小兒藥物性腎損害症状

藥物性腎損害可表現為各種臨床綜合征,與藥物種類,損害機制,使用時間及機體狀況有關.

1.急性腎功能衰竭(ARF):較為多見,由X線造影劑導致的ARF多在造影後48h內出現.由磺胺,氨基糖苷等腎臟毒性藥物所導致的ARF,主要見於用藥5～7天後或一次性大劑量用藥後24～48h,由青黴素類所致過敏反應,損害多在用藥後24h內發生腎功能衰竭.

2.腎小管-間質疾病:青黴素可引起急性過敏性間質性腎炎而表現為血尿,白細胞尿,蛋白尿,尿白細胞中有較多嗜酸性粒細胞(可>30%),同時伴腎功能不全,發熱,藥疹,血中嗜酸性粒細胞升高,慢性間質性腎炎可由非甾體類抗炎藥以及含馬兜鈴酸的中草藥所引起,用藥時間往往長達數月以上,腎毒性抗生素(氨基糖苷及頭孢黴素類)和抗腫瘤(順鉑)等,除直接損傷腎小管上皮細胞外,也可引起慢性間質性腎炎；近年來,由卡托普利所致的慢性間質性腎炎也逐步增多；此外,兩性黴素,四環素及部分中藥可引起腎小管性酸中毒,范可尼綜合征,腎性尿崩癥等腎小管疾病.

3.腎病綜合征:表現為大量蛋白尿,水腫,低蛋白血癥等,青黴胺,NSAID等均可導致腎病綜合征.

4.腎炎綜合征:表現為血尿,蛋白尿,高血壓.

5.單純性血尿和(或)蛋白尿:各種腎毒藥物如氨基糖苷,頭孢菌素,磺胺,NSAID,抗腫瘤藥物均可引起.

6.慢性腎功能衰竭:由木通,防己,益母草等含馬兜鈴酸的中草藥所引起的腎損害,表現為進行性難以逆轉的腎功能衰竭.

7.梗阻性腎損害:主要由大量磺胺結晶阻塞腎小管引起,腫瘤化療藥物也可引起尿酸結晶阻塞腎小管.

8.溶血尿毒綜合征(HUS):避孕藥,環孢素,FK506,奎寧等可導致繼發HUS.

小兒藥物性腎損害

小兒藥物性腎損害检查

1.血液:過敏性間質性腎炎時可見血嗜酸性粒細胞升高,IgG,組胺升高；不同的臨床表現類別可出現相應的血液生化方面的改變,血藥濃度監測對環孢素腎損害,氨基糖苷類腎損害及順鉑腎毒性作用有一定診斷價值,如環孢素安全血濃度<250ng/ml全血,超過這一濃度,腎損害可能性較大.

2.尿液:依表現類型不同可以出現少尿,蛋白尿,血尿,白細胞尿及腎小管功能改變,磺胺藥物腎損害時,尿中可出現大量磺胺結晶；過敏性間質性腎炎時,尿中可出現嗜酸性粒細胞,此外,尿滲透壓多明顯低於正常,反映腎小管功能的一些小分子蛋白如視黃醇結合蛋白(RBP),β2微球蛋白,溶菌酶等均升高,尿N-乙酰-β-D葡萄糖氨基苷酶(NAG)水平也增高.

3.核素檢查(SPECT):雙腎67鎵(67Ga)靜態顯像,間質性腎炎時,雙腎鎵吸收均勻且濃度高,以48h右吸收最多,對診斷藥物所致的間質性腎炎有較大的幫助,99mTc二乙三胺五醋酸(DTPA)三相動態顯像,在腎小管-間質病變時顯示腎灌註好但腎實質吸收功能差,腎小管功能受損時,131Ⅰ-鄰碘馬尿酸鈉(OIH)動態腎顯像不清,並特別敏感,診斷符合率達95%.

4.X線:X線片持續存在較稠密的陰影,是造影劑腎中毒的一個敏感指標,但缺乏特異性.

5.B超:藥物所致的急性間質性腎炎,B超常顯示雙腎體積對稱性增大.

6.藥物特異性淋巴細胞轉化試驗:其原理是在體外培養中,應用藥物的特異性抗原,以刺激患者致敏的淋巴細胞轉化,依據淋巴細胞對藥物抗原水平的高低,以鑒別是否對此種藥物過敏,此項檢查是體外實驗,對患者無不良損害,其另一優點是有很高的特異性,罕見假陽性,但陰性結果尚不能排除對某種藥物過敏的可能,一般刺激指數≥2為陽性,<1.9為陰性.

小兒藥物性腎損害预防

1.重視藥物性腎損害:做到早期診斷,提高對本病的警覺,由於臨床醫生對藥物所致的腎損害認識不足,又由於某些藥所致的腎病變常缺乏特征性的臨床表現以及腎臟有巨大的儲備代償能力,致使藥物性腎病不易早發現,常將藥物的中毒癥狀誤認為腎功能不全尿毒癥的癥狀,造成延誤診治,甚至發展為不可逆轉的終末期腎功能衰竭,值得註意的是一些治療腎臟病的藥物本身就有腎毒性,因此應提高對本病的認識,在治療過程中,仔細觀察,提高警覺,早發現,早停藥,早治療.

2.瞭解藥物特點:合理用藥臨床醫生應熟悉大劑量造影劑時為瞭避免或減輕腎損傷的藥理特性及藥代動力學特點,充分認識藥物的腎毒性及其他不良反應,以減少藥物性腎功能損害的發生,特別是現在新藥品種繁多,臨床醫生對所用藥物的成分,體內過程,藥代動力學特點,與其他藥物合用情況往往缺乏瞭解,導致用藥不當,一些基層醫院的醫生對抗生素,尤其是一些有腎毒作用的抗生素,使用較隨意,且常聯合用兩種以上對腎臟有毒性的藥物,增加瞭腎損害發生的幾率,臨床醫生應註意加強預防本病的意識,掌握藥物的相關知識,合理用藥.

3.個性化治療:不少臨床醫生在用藥時,機械刻板,未能根據病人的具體情況進行個性化治療,如對高齡,有血容量不足或腎臟存在慢性損害等危險因素的病人未能減少藥物劑量或延長用藥間隔,今後應強調個性化治療,減少藥物性腎損害的發生.

4.藥物性腎損害的治療時機:藥物性腎損傷的治療時機及處理措施,對預後有重要影響,一般來講,如能及時及正確治療,多數藥物性腎損害患者可以轉危為安,甚至腎功能可望完全恢復正常,但一些醫療單位在發生瞭藥物性腎損害後處理上不十分積極,僅將藥物停用而沒有抓住時機給予必要的促進排泄和保腎藥物,無條件或未予進行及時的血液凈化治療也影響瞭對藥物性腎損害的治療效果,因此應重視及時處理積極治療.

小兒藥物性腎損害治疗

(一)治療

1.停用引起腎損害的藥物:一旦疑診藥物性腎損害,應立即減量甚至停藥,患兒腎功能常可迅速恢復,尿改變逐漸消失.

2.飲水利尿:磺胺,抗腫瘤藥物形成結晶損害腎臟時可以采用大量飲水,呋塞米(速尿每次2mg/kg)來清除阻塞腎小管的結晶,但表現為腎功能衰竭的患兒則不宜大量飲水,以免增加容量負荷.

3.腎上腺皮質激素:對於青黴素類抗生素,抗癌藥和NSAID引起的急性過敏性間質腎炎可以使用糖皮質激素,如潑尼松1～2mg/(kg·d),療程1～2周,可明顯改善腎功能,對於表現為腎病綜合征或腎炎綜合征的藥物性腎損害也可酌情使用腎上腺皮質激素.

4.免疫抑制劑:用於由NSAID所引起的間質性腎炎,且腎上腺皮質激素治療效果不滿意時使用.

5.腎小管上皮細胞保護及促進細胞再生藥物:可有蟲草制劑,大劑量維生素E100～200mg/次,3次/d,促肝細胞生長因子及表皮生長因子等,還有人報告鈣離子拮抗藥如尼莫地平,維拉帕米(異搏定)等對藥物(氨基糖苷類)引起的腎小管上皮細胞壞死有預防和治療作用.

6.透析療法:急性腎功能衰竭時采用血液凈化或腹膜透析治療,透析還有助於藥物的清除.

(二)預後

藥物性腎損害預後良好,如能及時診斷及正確治療,多數藥物性腎損害患者腎功可恢復正常,病人可完全康復,但個別重癥腎功能衰竭,病情復雜或原有腎功能不全及老年患者腎功常難以恢復,表現進行性腎功能不全,最終發展為終末期腎功衰竭,此外,本病的預後與導致本病的藥物有關,有報道,卡莫司汀,司莫司汀等抗癌藥及某些多肽類抗生素可產生不可逆或進行性腎損害.

小兒藥物性腎損害饮食

飲食方面要做到規律、合理,即以高蛋白、高維生素食物為主.

小兒藥物性腎損害并发症

可並發急,慢性腎功能衰竭,尿崩癥,過敏性疾病,腎病綜合征等.