腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤

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腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤百科

腎母細胞瘤(Wilms'tumor)是最常見的腹部惡性腫瘤,其發病率在小兒腹部腫瘤中占首位.腫瘤主要發生在生後最初5年內,特別多見於2～4歲.左右側發病數相近,3～10%為雙側性,或同時或相繼發生.男女性別幾無差別,但多數報告中男性略多於女性.個別病例發生於成人.因從胚胎發生上由後腎發展而成,且腫瘤由極其類似腎母細胞的成份所組成.

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腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤病因

    (一)發病原因

在本病的發生中,可能與發育異常及許多化學的和生物的因素有關,腎母細胞瘤可能是後腎胚基未向腎小管和腎小球分化導致異常增殖的結果,Bove和McAdams(1976)提示腎母細胞增生復合體(nephroblastomosiscomplex)可能轉化為腎母細胞瘤,Knudson和Strong(1972)認為根據生殖細胞是否發生突變,可將Wilms瘤分為遺傳型和非遺傳型兩類,若屬於遺傳形式,則腫瘤發生得更早,更易為雙側性及多中心形式發生,所有雙側性腎母細胞瘤及15%～20%的單側病變與遺傳有關,此外,遺傳型雙側腎母細胞瘤的後代發生腫瘤的幾率可達30%,而單側病變者約為5%,Hoffinan(1989)和Koufos(1984)發現11p13(WT1)上存在隱性抑癌基因的缺失,而在Beckwith-Wiedemann綜合征患者中發現11p13末端與11p15(WT2)有等位雜合現象,有趣的是,WT1在正常腎臟胚胎形成過程中具有重要作用,該基因等位點的缺失將導致泌尿生殖系發育不良(Kreidberg,1993),約15%腎母細胞瘤患兒合並有其他先天性畸形,美國腎母細胞瘤研究組(NWTS)研究表明腎母細胞瘤患兒1.1%有虹膜缺如,遠高於正常人群發生率(0.2%),常同時合並泌尿生殖系畸形(隱睪癥,尿道下裂及腎融合或異位),外耳畸形,智力遲鈍,頭面部畸形,腹股溝或臍疝(Haicken和Miller,1971),2.9%有單側肢體肥大(Janik和Seeler,1976),常合並有胚胎癌,腎上腺皮質癌,肝母細胞瘤,此外,腎母細胞瘤患兒可合並身體其他部位的惡性腫瘤(肉瘤,腺癌及白血病).

    從胚胎學上來說,持續存在的後腎胚基未能分化為腎小球及腎小管並呈不正常的增殖,發展為腎母細胞瘤,腫瘤可以遺傳的形式或非遺傳的形式出現,若屬於遺傳形式,則腫瘤發生得更早,更易為雙側性及多中心形式,所有雙側性腎母細胞瘤及15%～20%單側病變與遺傳有關,但Belasc0等的病因復習中,遺傳因素並不重要,僅1%～2%的患者有傢族史.

    (二)發病機制

    本病發病機制不詳,可能與腎胚胎期發育異常有關,此瘤是由間質,胚芽和上皮組成的惡性實體瘤,包括上皮組織,結締組織,肌肉組織,骨骼組織及神經組織等成分,外有包膜,切面呈灰黃色,可有囊性變和壞死出血區,鄰近腎組織受壓萎縮,腎盂腎盞可變形,早期可發生血行轉移,常見轉移部位為肺,肝,腦等,10%～45%病例腎靜脈及下腔靜脈有癌栓,淋巴轉移居次要地位,腎母細胞瘤預後與腫瘤的結構有關,典型腎母細胞瘤和部分分化的囊性腎母細胞瘤預後好,而未分化型預後差,NWTS將其分為5期,Ⅰ期:腫瘤限於腎內,可完全切除;Ⅱ期:腫瘤浸潤腎周脂肪或腎靜脈內有瘤栓,但術後無明顯腫瘤殘存;Ⅲ期:腫瘤不能完全切除,術後尚有殘存,但限於腹部,無血行轉移;Ⅳ期:血行轉移至肺,肝,骨,腦等;Ⅴ期:雙側腎母細胞瘤.

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腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤症状

    臨床不同表現腹部腫塊是最常見的癥狀,約75%患者均以腹部腫塊或腹脹就診,由於腫塊在較小的時候不影響患兒營養及健康情況,也無其他癥狀,故多因傢長在給小兒沐浴或更衣時被偶然參加發現,且常部委因此不被傢長重視而延誤高尚治療,腫塊位於上腹季肋部一側,表面平滑,中等硬度,無壓痛,早期可稍具活動性,迅速增大後,少數病例可超越中線,此時雖無遠距離轉移,但小兒受巨大腫瘤壓迫,可有氣促,食欲不振,消瘦,煩躁不安現象,肉眼血尿少見,但鏡下血尿可高達25%,高血壓可見於25%至63%的患者,一般在腫瘤切除後,血壓恢復正常,經驗此外,偶見腹痛及低熱,但多不嚴重,食欲不振,體重下降,惡心及嘔吐是多次疾病晚期的信號,腫瘤也可產生紅細胞生長素導致紅細胞增多癥,極少數腎母細胞瘤自發破潰,醫生臨床上與急腹癥表現相似.

    1.腹部包塊

    許多Wilms瘤患兒早期無癥狀,虛弱的嬰幼兒腹部巨大包塊是本病的特點,常由傢長或醫生偶然觸及腫塊而發現,腫塊增長迅速,Wilms瘤體積大小差異甚大,小腫瘤直徑可僅數厘米,大腫瘤可十分巨大,以至充滿腹腔並影響呼吸,產生呼吸困難;腫瘤容易觸及,堅實,光滑,活動差,偶爾也可有結節感,堅實與不活動可與腎盂積水或腎囊腫鑒別,其他體檢發現包括虹膜缺如,偏身腫脹等,常有高血壓及發熱,血中腎素活性和紅細胞生成素也可高於正常.

    2.血尿

    因腫瘤很少侵入腎盂,故血尿不明顯,約50%病兒起始癥狀為腹痛,血尿及發熱占20%～25%,全身癥狀如疲乏,不適,體重減輕多屬後期表現,1/3患兒初次就診年齡在2歲以下,2/3年齡在4歲以下.

    3.高血壓

    出現高血壓者為繼發於腫瘤產生腎素增多或腫塊壓迫腎動脈引起,高血壓發生率為30%～65%,晚期10%～25%發生血尿,預後不良,手術切除腫瘤後血壓可恢復正常.

    4.腰痛或腹痛

    約30%病例有腰痛或腹部疼痛,可能因腫瘤出血所致,另外,腎胚胎瘤可表現為紅細胞增多癥或庫欣綜合征,本病大部分為單側性,10%～15%為雙側性,腎外腎胚胎瘤罕見,全世界1990年以前僅報道瞭10例.

    5.先天性虹膜缺乏

    發生率約為1.4%,又稱為無虹膜-腎母細胞瘤綜合征.

    6.其他

    消化道可出現惡心,嘔吐,腹脹等梗阻癥狀;或有下肢水腫,腹水及精索靜脈曲張,系腫瘤壓迫下腔靜脈所致.

    Wilms瘤的分期:是一種臨床與病理結合的分期體系,約1/2屬於Ⅰ期,25%為Ⅱ期,20%為Ⅲ期,其餘為Ⅳ期,對側腎同時或先後出現腫瘤者為5%～10%.

    Ⅰ期:腫瘤局限於1個腎內,能完全切除.

    Ⅱ期:腫瘤波及腎外,但仍能完全切除.

    Ⅲ期:腫瘤不能完全切除,伴腹腔內殘留病變.

    Ⅳ期:血路轉移.

    Ⅴ期:雙側性Wilms瘤,累及雙腎(同時或不同時).

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腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤检查

    1.血常規一般有輕度貧血,血紅蛋白低於正常,但也有少數有紅細胞增多,這可能與紅細胞生成素增高有關.

    2.血液檢查腎功能正常,血漿蛋白降低,紅細胞沉降率一般均增快15～90mm/h,特大的晚期腫瘤沉降率增快更顯著,認為是預後不良的一個指標.

    3.染色體檢查無虹膜-腎母細胞瘤綜合征者,第11對染色體短臂區帶缺失.

    4.尿顯微鏡檢查不少有血尿和蛋白尿,但尿中多不能找到癌細胞.

    5.不易與神經母細胞瘤區別者可行骨髓穿刺檢查.

    6.泌尿系X線平片腎外形消失,可見邊緣清楚的軟組織塊影,少數病例散在細點狀鈣化.

    7.泌尿系造影包括腎動,靜脈造影,腎動脈造影可見腎內血管被推移或伸直,出現腫瘤血管,腎靜脈早期顯影,造影劑分佈不均勻,腎靜脈增粗及瘤栓阻塞現象,此項檢查發現2/3患兒患側腎盂腎盞被擠壓移位,伸長,變形或破壞;1/3患兒因患側腎臟被壓縮,腎盂被腫瘤充滿或腎血管栓塞而不顯影,或隻有少許造影劑進入腎盂,腫瘤較大時,患側輸尿管向中線移位.

    8.B超檢查B超檢查在鑒別囊性或實性腫塊非常敏感,借此可為囊性和實性混合的腎母細胞瘤提供診斷線索.

    9.CT掃描除可顯示巨大腎腫塊外,由於瘤內常有出血,壞死,囊性變,腫塊常為不均質性,甚至形成以巨大囊性腫塊為主的病變,囊壁厚而不規則,15%病例可有鈣化,CT掃描是最有效方面為可識別實體或囊性,並可發現其他器官病變,排除對側腎臟是否受累,並鑒別診斷腎盂積水,腎囊性疾病,腎上腺腫瘤及血腫,Wilms瘤最常出現的轉移部位是肺,胸片及肺CT掃描可用於排除轉移,其他檢查可根據臨床需要而定,如骨掃描及肝掃描或骨髓檢查.

    10.穿刺活檢腫瘤由胚胎性腎組織發生,是一種上皮和間質組成的惡性混合瘤,瘤組織包括腺體,神經,肌肉,軟骨,脂肪等,切面呈灰黃色,可有囊性變,片狀出血和鈣化,與正常腎組織無明顯界限,腫瘤破壞正常腎組織,使腎盂,腎盞變形,少見侵入腎盂,轉移途徑同腎癌,雙側腎母細胞瘤占5%～10%,組織病理檢查可見腫瘤大小不一,有薄而脆的假包膜,切面呈魚肉樣,淺黃或灰色,有壞死,出血,散在的假性囊腫內有清亮或血性液體.

    小兒腰部疑診腫瘤性腫塊時,應避免穿刺活檢,以免腫瘤播散,手術探查仍屬必需.

腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤预防

    無特殊預防措施,早發現早治療為主.

腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤治疗

    (一)治療

    Wilms瘤的治療原則涉及外科、放療及化療等多種方法,可使多數患兒得以治愈,即使有轉移的患者也能獲得良好效果.因腎母細胞瘤對放療及化療敏感,故手術配合放射及化學治療可顯著提高手術生存率.瘤體較大者,術前放療使瘤體縮小有利於手術,可用長春新堿做術前準備.腎母細胞瘤綜合治療2年,生存率達60%～94%,2～3年無復發認為已治愈.雙側腎母細胞瘤可行雙側腫瘤切除術,並輔以放療、化療.成人腎母細胞瘤預後較差,化療方法同小兒.

    1.外科手術治療

    早期經腹行腎切除術,經腹途徑及應用Chevron切口為切除腎臟的較好方法.腹腔需完全暴露,特別註意患腎、對側腎臟、局部及主動脈旁淋巴結.未受累腎臟需小心觸摸探查及切開腎筋膜觀察有無轉移病灶,若有轉移灶應作病灶切除或部分腎切除.在松解原發腫瘤時,應先結紮腎蒂.結紮前腎靜脈需觸摸,排除有無瘤栓.另外,避免在松解時造成腫瘤破裂,因許多Wilms瘤的質地軟而脆,手術中發生腫瘤散落使預後變差.腫瘤散落可通過全腹腔治療預防局部腹部復發.一側腎臟、腎筋膜及同側腎上腺以及局部淋巴結整塊切除.

    若腫瘤與鄰近器官粘連,如脾、胰尾或腰肌,可與腫瘤一並切除,又若腫瘤侵犯重要器官如十二指腸、胰腺或腸系膜根部,則隻能做活檢後決定手術范圍.

    2.放射治療

    Wilms瘤系放射反應敏感性腫瘤,手術後加放療可改善療效,但術前較少做放療.尤其<2歲的患兒不需做腫瘤前放療,2歲以上的患兒放療有利.Ⅰ期分化良好腫瘤不做術後放療,分化不好者腫瘤術後1～3天開始照射.Ⅱ、Ⅲ期者照射手術區2Gy,Ⅲ期有腹內擴散者全腹照射.如有殘餘腫瘤,局部增加5～10Gy.1歲以內照射10Gy,過量可能影響脊柱發育.一般不主張對1歲以內嬰兒進行放和化療.

    3.化學療法

    化療提高Wilms瘤生存率有明顯作用.放線菌素D及長春新堿均屬有效藥物.化療可使腫瘤體積縮小,減少肺轉移及提高生存率.最敏感的藥物為長春新堿和放線菌素D,兩藥聯合效果更佳.亦可采用多柔比星(阿黴素)和環磷酰胺.放線菌素D15μg/(kg?d),共5天,較理想的劑量可為每3周1.2mg/m2.第6周和3個月重復.此後每3個月重復至第15個月.有惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、脫發、骨髓抑制等副作用.

    長春新堿:1.5mg/m2,每周1次,共8～10次,以後在放線菌素D療程前後1周重復.可出現周圍神經損害、肌腱深反射消失、脫發、骨髓抑制紅細胞生成等毒性反應.

    環磷酰胺:10mg/(kg?d),共3天,每6周重復1次.

    多柔比星(阿黴素):20mg/m2,1次/d,共3天,每3個月重復與放線菌素D交替進行.除具有類似放線菌素D毒副作用外,對心臟亦有毒性反應.

    Ⅰ期采用放線菌素聯合長春新堿半年,分化不良者同時用多柔比星(阿黴素).其他期以三藥聯合較好.

    總之,化療的應用已改變瞭Wilms瘤的生存率.在普遍應用化療前,患者生存率在25%～40%.目前手術結合化療的治愈率為86%.以及80%Wilms瘤可通過手術、放療及化療治愈.

    4.轉移灶治療

    肺轉移局部照射12Gy,肝轉移30Gy,照射3～4周,同時需三藥聯合化療.雙側腎胚胎瘤,可同時或先後發病,一般不主張雙腎切除後行腎移植,因其預後不比腫瘤單純切除配合放、化療效果好.

    在治療前,對於腫瘤的特異性和預後因素應有充分的瞭解,根據具體病例制訂合適的治療方案,才能使治療效果提高.在治療過程中,更要防止有害無益的過度治療.在主要治療結束之後,定期隨訪是非常重要的.

    采用手術配合化療及放療的綜合療法,已是公認的治療方法.但如何組合和應用劑量以及療程,使達到危害最小而療效最高的目的,是值得深入研究的.

    腎切除是治療的主要手段,術時常有少量失血.對於巨大腫瘤,特別是下腔靜脈被包纏者,可遭遇大出血的危險.因此,術前準備要有中心靜脈插管和監測,必要時可快速補充血容量.橈動脈插管和監測,可及時作血氣分析,術時置導尿管和術後尿量監測.

    瘤體較脆易破裂,所以腹部切口必須有廣大的顯露,使其易於顯露腎靜脈探查其他部位的腫瘤病灶.最好的進路是橫切口,從第12肋骨的腋前線到達對側緣.切除巨大腫瘤時,可能要加作胸部延長切口,使手術較為容易且安全.要求過細地探查腹腔,可能有淋巴結和/或肝轉移,對於可疑的淋巴結要作活檢,並用金屬夾作好標記.對側腎臟要仔細的檢視和觸捫.外科醫師的使命是清除所有腫瘤組織,需要作廣泛的淋巴解剖,或者切除被腫瘤浸潤的鄰近組織,如胃、腸、肝.要仔細地觸捫腎靜脈,保證在瘤栓的遠端結紮靜脈.如若瘤栓延伸至下腔靜脈,應切開靜脈去除瘤栓.瘤栓擴展至右心房,則要借助體外循環才能成功的達到目的.

    傳統要求手術時早期結紮腎靜脈,認為可以減少肺瘤栓的危險性.然而,根據各方資料,靜脈結紮的時機,並不影響預後,結紮腎靜脈先於結紮腎動脈,則流出阻斷先於流於阻斷,結果是瘤體充血腫脹,增加脆性,腎周腫瘤靜脈破裂.所以技術上可行時,應早期阻斷動脈,使瘤體縮小和減少脆性,便於操作.當腫瘤巨大時,不可能先顯露腎靜脈,要等待四周遊離後,從側面到達腎門,如經胸腹聯合切口,則較為便利.

    當遇到少見的病例,腫瘤巨大和/或病人情況太差時,為瞭使術前瘤體縮小,便於切除時簡易安全,可應用一療程長春新堿或放療或腎動脈栓塞.但使用術前治療方案前,其生存率並不改善,況且術前治療有以下缺點:

    ①甚至是小劑量化療,亦可破壞腫瘤的組織結構,從而不能進行分期,結果是給予不適當的治療方案.

    ②可以發生誤診.某些腹部腫塊病例,剖腹證明不是腎母細胞瘤.

    ③嬰兒的Ⅰ期腫瘤,接受不適當的術前治療.

    結合腫瘤的分期與組織病理學分類,可采用下列具體方案.

    (一)預後好的組織結構

    Ⅰ期

    瘤腎切除術,化療(長春新堿+放線菌素D),療程10周或6個月,不作放療.

    Ⅱ期

    手術,化療(長春新堿+放線菌素D+阿黴素),療程15個月,不作放療或放療20Gy.

    Ⅲ期

    手術,化療同Ⅱ期,放療10Gy或20Gy.

    Ⅳ期

    手術,3藥化療同Ⅱ期和Ⅲ期,或加用環磷酰胺為4藥化療,放療20Gy.

    (二)預後差的組織結構

    任何分期瘤腎切除術,3藥和4藥化療,放療劑量按年齡增至40Gy.

    1.化療藥物

    ①放線菌素D15μg/(kg?d),連續5天,第6周和3個月時重復,此後,每3個月為一療程.

    ②長春新堿1.5mg/m2,每周1次,8～10周為一療程.

    ③阿黴素40mg/m2,分2～3天靜註,每4周1次,總量300～400mg/m2.

    ④環磷酰胺10mg/(kg?d),連續3天,以後,每6周為一療程.

    2.放射療法在術後48～72小時進行,不宜晚於10天.

    雙側腫留的治療:根據個別病例選擇最佳方案,目的是保留更多有功能的腎組織,將大的腫留作腎切除;另一側作活檢或部分切除,術後化療和放療.同時發生的雙側腫瘤,時常是預後好的組織類型,傾向應用較保守的方法.對於預後差的組織結構,要加強治療計劃.

    轉移腫瘤的治療:目前認為應用化療為第一線,外科手術為第二線.例如肺轉移的治療,先化療,以後再切除殘留病灶,但外科切除轉移瘤要在加強化療之後進行.

    (二)預後

    許多因素影響預後,最重要者為組織病理學改變.Wilms瘤的組織病理學分為有利與不利兩類.前者為高分化腫瘤,後者為中、低分化病變伴肉瘤樣成分.高分化腫瘤占90%,治愈率85%～90%;而中、低分化腫瘤占10%～15%,治愈率為25%.其他影響預後因素包括腫瘤體積大小、包膜侵犯、淋巴結或遠處轉移及集合系統或血管侵犯.

腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤饮食

    1、合理飲食,增加營養.

    維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞,減少患癌的風險,因此要多食用富含維生素A的食物,如動物肝臟、全蛋和全牛奶.而β-胡蘿卜素在人體內能轉化為維生素A.維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質,它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害.維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用,它是抗毒素和清除自由基的清道夫.維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好.

    2、健康的生活方式.

    飲食、鍛煉和控制煩惱,健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥.讓患者保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處於最佳狀態,對腎母細胞瘤的護理和預防其他疾病的發生同樣有好處.

    3、避免接觸有害的物質,提高機體的免疫力.

    條件允許下,手術後聯合CLS生物治療,可以精確殺死手術後殘餘的癌細胞,防止術後並發癥的產生,增強患者的免疫力,幫助患者加強機體免疫系統的功能.

腎母細胞瘤 腎胚細胞瘤 維爾姆斯瘤 腎胚胎瘤并发症

    腎母細胞瘤主要並發癥是腫瘤生長迅速,並可直接蔓延或血行轉移至肺,肝,腹膜後,縱隔,胸膜,腎上腺,骨等,引起多器官腫瘤,紅細胞增多癥罕見,原因可能與腫瘤產生促紅素有關(Shalet,1967),若合並腎病綜合征,則形成Wilms腎炎,有時合並精索靜脈曲張,疝,睪丸腫大,先天性心衰,低血糖,皮質醇癥,急性腎功能衰竭,偶見腹痛及低熱,但多不嚴重,食欲不振,體重下降,惡心及嘔吐是疾病晚期的信號,腫瘤也可產生紅細胞生長素導致紅細胞增多癥,極少數腎母細胞瘤自發破潰,臨床上與急腹癥表現相似.