地方性斑疹傷寒_零玖百科網(W09.Net)

地方性斑疹傷寒

地方性斑疹傷寒百科

地方性斑疹傷寒(endemictyphus)又稱蚤傳或鼠型斑疹傷寒,是由莫氏立克次體引起,通過鼠蚤傳播的急性傳染病.病人是唯一的傳染源.臨床表現與流行性斑疹傷寒相似,但癥狀輕,病程短,預後好,病死率低.病程2--3周.

地方性斑疹傷寒

地方性斑疹傷寒病因

一、病因

病原學

病原為莫氏立克次體(Rickettsiamooseri),呈多形性球桿狀,大約0.3--1×0.3--0.4μm,最長達4μm.本立克次體主要有兩種抗原:①可溶性抗原,為組特異性抗原,可用以與其他組的立克次體相鑒別;②顆粒性抗原,含有種特異性抗原.本立克次體其形態、染色和對熱、消毒劑的抵抗力與普氏立克次體相似,但很少呈長鏈排列.兩者各含3/4種特異性顆粒性抗原,和1/4組特異性可溶性抗原.病原體接種於小鼠腹腔後可引起立克次體血癥、腹膜炎,並在各臟器內查見病原體.

雖然莫氏立克次體的形態、染色特點、生化反應、培養條件及抵抗力均與普氏立克次體相似.但在動物實驗上可以區別.

①莫氏立克次體可引起大白鼠發熱或致死,並在其腦內存活數月,故可用之保存菌種或傳代.而普氏立克次體僅使大白鼠形成隱性感染.

②莫氏立克次體所致的豚鼠陰囊反應遠較普氏立克次體所致者為明顯,莫氏立克次體接種雄性豚鼠腹腔後,豚鼠除發熱外,陰囊高度水腫,稱之為豚鼠陰囊現象.莫氏立克次體在睪丸鞘膜的漿細胞中繁殖甚多,其鞘膜滲出液塗片可查見大量立克次體.普氏立克次體僅引起輕度陰囊反應.

③莫氏立克次體接種於小白鼠腹腔內可引起致死性腹膜炎及敗血癥.

由於莫氏立克次體與普氏立克次體有共同的可溶性抗原,可溶性抗原耐熱,為兩者所共有,故可產生交叉反應.都能與變形桿菌OX19發生凝集反應.但不耐熱的顆粒性抗原則各具特異性,用凝集試驗和補體結合試驗可將其區別.

發病機理

與流行性斑疹傷寒者基本相似,但血管病變較輕,小血管中有血栓形成者少見.

地方性斑疹傷寒

地方性斑疹傷寒症状

潛伏期5～21日,平均10～14日.

(一)典型斑疹傷寒

常急性發病,少數患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅癥狀.

1.侵襲期多急起發熱、伴寒戰、繼之高熱.體溫於1～2日內達39℃～40℃,呈稽留熱型,少數呈不規則或弛張熱型.常初發於胸腹部,於24h內迅速擴展至頸、背、肩、臂、下肢等處,顏面及掌蹠部少見.伴嚴重毒血癥癥狀,劇烈頭痛、煩燥不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退.言語含糊不清,全身肌肉酸痛.此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅,球結膜高度充血,似酒醉貌.肺底有濕性羅音.肝脾在發熱3--4日後腫大、質軟、壓痛.

1)發熱起病多急驟,少數患者有1～2天的乏力、納差及頭痛等前驅期癥狀.體溫逐漸上升,第1周末達高峰,多在39℃左右,稽留熱或弛張熱.熱程多為9～14天,體溫多逐漸恢復正常.伴發冷、頭痛、全身痛及結膜充血.

2)中樞神經系統癥狀患者神經系統癥狀較流行性斑疹傷寒輕,表現為頭痛、頭暈、失眠,較少發生煩躁、譫妄、昏睡及意識障礙,約50%可伴有脾輕度腫大,肝腫大較少見.

2.發疹期3.50%～80%的患者在發病第5天開始出現皮疹,初為紅色斑疹,直徑約1～4mm,繼成暗紅色斑丘疹、壓之退色、極少為出血性.常初發於胸腹部,於24h內迅速擴展至頸、背、肩、臂、下肢等處,顏面及掌蹠部少見.嚴重者手掌及足底均可見到,但面部無皮疹,下肢較少.皮疹大小形態不一,約1～5mm,邊緣不整,多數孤立,偶見融合成片.初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色,繼之轉為暗紅色或出血性斑丘疹,壓之不退色、皮疹持續1周左右消退.退後留有棕褐色色素沉著.近年來國內報道出現皮疹者不足10%.皮疹出現時間及特點與流行性斑疹傷寒相似,但皮疹數量少,多為充血性、出血性皮疹極少見.

隨著皮疹出現,中毒癥狀加重,體溫繼續升高,可達40～41℃.與此同時,神經精神癥狀加劇,神志遲鈍、譫妄、狂燥、上肢震顫及無意識動作,甚至昏迷或精神錯亂.亦可有腦膜刺激征,但腦脊液檢查除壓力增高外,多正常.循環系統脈搏常隨體溫升高而加速,血壓偏低,嚴重者可休克.部分中毒重者可發生中毒性心肌炎,表現為心音低鈍、心律不齊、奔馬律.亦有少數患者發生支氣管炎或支氣管肺炎.消化系統有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉.多數患者脾腫大,肝腫大較少.

3.恢復期病程第13～14病日開始退熱,一般3～4日退掙,少數病例體溫可驟降至正常.隨之癥狀好轉,食欲增加,體力多在1～2日內恢復正常.嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復.整個病程2～3周.

(二)輕型斑疹傷寒

少數散發的流行性斑疹傷寒多呈輕型.其特點為①全身中毒癥狀輕,但全身酸痛,頭痛仍較明顯.②熱程短,約持續7～14日,平均8～9日,體溫一般39℃左右,可呈馳張熱.③皮疹少,胸腹部出現少量充血性皮疹.④神經系統癥狀較輕.興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見.⑤肝、脾腫大少見.

(三)復發型斑疹傷寒

流行性斑疹傷寒病後可獲得較牢固的免疫力.但部分患者因免疫因素或治療不當,病原體可潛伏體內,在第一次發病後數年或數十年後再發病.其特點是:①病程短,約7--10日.②發熱不規則,病情輕.③皮疹稀少或無皮疹.④外斐氏試驗常為陰性或低效價,但補體結合試驗陽性且效價很高.

(四)其他

約1/3～1/2患者有輕度脾腫大.心肌很少受累,故循環系統癥狀和體征少見.並發癥亦很少發生.但近日日本報道一起某地中學生地方性斑疹傷寒的暴發,30多人先後發病,臨床表現為發熱、發冷及咽痛.莫氏立克次體IgM及IgG陽性而確診.大多預後良好,用米諾黴素治愈.少數病例病情嚴重,發生多臟器功能衰竭而死亡.美國報道兒童地方性斑疹傷寒的特點,有49%的患者有發熱、頭痛及皮疹,有食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等消化系統癥狀者為77%.病程12天(5～29天).實驗室檢查可出現多個器官、系統(如肝、腎、血液和中樞神經系統)的輕度異常,但嚴重並發癥極少見.

本病診斷要點:

1.居住或工作環境有鼠,或有本病發生.

2.臨床表現如發熱、皮疹等特征與流行性斑疹傷寒相似,並且較輕.

3.血清學診斷有陽性結果.

根據以上幾點不難作出診斷.

地方性斑疹傷寒

地方性斑疹傷寒检查

發病早期(7天以內),1/4～1/2的病例有輕度白細胞和血小板減少,隨後,近1/3的病人出現白細胞總數升高,凝血酶原時間可延長,但DIC較少見,90%病人血清天門冬氨酸氨基轉移酶輕度升高,ALT,AKP和LDH等也多有升高,其它異常尚有低蛋白血癥(45%),低鈉血癥(60%)和低鈣血癥(79%),嚴重的病例可出現血肌酐和尿素氮升高.

患者血清也可與變形桿菌OX19株發生凝集反應,效價為1∶160～1∶640,較流行性斑疹傷寒為低;陽性反應出現於第5～17病日,平均為第11～15病日,外斐試驗雖然敏感,但特異性差,不可用以與流行性斑疹傷寒相區別,較為敏感和特異的試驗包括間接免疫熒光抗體檢測,乳膠凝集試驗,補體結合試驗,固相免疫測定等,所用抗原為特異性莫氏立克次體抗原,間接熒光抗體效價在發病後1周內升高者達50%,15天內升高者幾乎達100%,有條件單位可用PCR方法檢測血標本中的莫氏立克次體特異性核酸.

一般實驗室不宜進行豚鼠陰囊反應試驗,以免感染在動物間擴散和實驗室工作人員受染.

1.血象大多數患者白細胞計數為正常,明顯增多或減少者罕見.

2.血清學檢查

(1)外-斐反應中OX19呈陽性反應,效價較流行性斑疹傷寒為低,陽性反應出現於5～17病日,平均於11～15天.

(2)以莫氏立克次體為抗原與患者血清作凝集試驗,補體結合試驗以及間接免疫熒光試驗可與流行性斑疹傷寒相鑒別.

(3)部分患者可有一過性血清谷丙轉氨酶升高.

(4)DNA探針雜交與PCR基因擴增技術聯合,檢測患者血中立克次體DNA同樣可用於本病的早期診斷.

3.動物接種將患者血液註入雄性豚鼠的腹腔,動物一般於接種後5～7天開始發熱,陰囊因睪丸鞘膜炎而腫脹,鞘膜滲出液塗片可見腫脹的細胞質內有大量的病原體,需要註意一般試驗室不宜進行動物試驗.

心電圖可顯示低電壓,ST-T改變等,胸部X線檢查常見肺部間質感染征象.

地方性斑疹傷寒预防

1.主要是滅鼠,滅蚤,對患者及早隔離治療.

2.本病多散發,故多不用預防註射疫苗,如有暴發流行,對高危人群應進行疫苗接種,可用普氏立克次體株滅活疫苗.

地方性斑疹傷寒治疗

一、西醫

1、一般治療病人必須更衣滅虱.臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預防褥瘡.危重患者要勤翻身防止並發癥.註意補充維生素C及B,進食營養豐富、易消化的流質軟食,多飲開水.液入量每日保證約2500～3000ml.

2、藥物治療氯黴素、四環素族藥物對本病皆有特效.氯黴素、四環素族(四環素、土黴素、金黴素)對本病有特效,服藥後10餘小時癥狀減輕.24～48小時後完全退熱.氯黴素1.5～2g/d,分3～4次口服,退熱後用量酌減,繼續服3天,或延長至5～7天,以防近期內復發.多西環素0.2～0.3g頓服,必要時2～4天再服1劑.臨床實踐中氯黴素療效雖好,因其副作用突出,已不作首選.而多西環素則應用較多,治療簡單,副作用少,效果滿意.近來有用紅黴素、氟喹酮類藥物(如諾氟沙星、依諾沙星、環丙沙星)及米諾環素(Minocyciline)等治病本病也取得較好的效果.

3、對癥治療高熱以物理降溫為主,慎防大汗.中毒癥狀嚴重者可註射腎上腺皮質激素,輸液補充血容量.頭痛劇烈興奮不安者,可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等.心功能不全者可靜脈註射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg.毒血癥癥狀嚴重者可給予腎上腺皮質激素,有低血容量傾向或休克時按感染性休克處理.對有心功不全者要註意減輕心臟負荷,可用強心藥如毛花苷C或毒毛花苷K等.頭痛可給止痛藥.對有精神癥狀者可給予地塞米松等治療.

與患者年齡、有無並發癥、治療早晚、治療方法、過去曾否接受過預防註射及病原菌的型別和毒力等有關.在有效抗生素應用之前,病死率為20%.應用氯黴素以來,病死率約1%～5%.老年人、嬰幼兒、孕婦預後較差.骨髓巨噬細胞吞噬功能差者、病情重,易遷延不愈.並發腸穿孔、腸出血、心肌炎、肺炎、貧血等,則病死率較高.氯黴素治療的復發率一般在10%左右,氟喹諾酮類治療幾無復發.

本病大多預後良好,多在發病第2周恢復.但老年患者或未經治療患者,感染後可陷於極度衰弱,恢復期延長.經有效抗菌藥物治療後痊愈.近年來發生暴發流行,僅極少數嚴重病例發生多器官功能衰竭死亡.

二、中醫

中藥治療:

以清熱解毒,涼營益陰,消瘀化斑為主要原則.本病治法:病在衛分,熱高者宜辛涼解肌涼邪;惡寒者則宜寒疏表解毒.病入氣分或宣上清熱或清解陽明.若氣營同病,斑欲出則透斑解毒.斑出宜化斑解毒.後期傷陰則滋液養陰.一般忌用升提、溫燥和壅補.

1、邪在氣營證見頭痛肢楚,壯熱煩渴,無汗,面紅如醉,心煩譫妄,斑疹顯露,肝脾腫大,舌質紅絳,苔黃而幹,脈燥有力.

治法:清氣涼營,解毒養陰.

方藥:清營湯加減:生石膏15g、水牛角10g、生地18g、金銀花15g、玄參12g、麥冬12g、板藍根15g、竹葉心3g、丹參18g、知母12g.神昏譫語加安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅;痙厥抽搐加羚羊角、鉤藤以清熱熄風;腓腸肌痛甚加芍藥、甘草、元胡.

2、熱犯衛分證見惡寒發熱、、頭痛如劈,全身肌肉疼痛,面紅目赤,口渴心煩,納差體倦,舌紅苔薄白少津,脈浮數.

治法:辛涼解肌,透表解毒.

方藥:銀翹散加蟬衣葛根方:有銀花15g、連翹12g、桔梗9g、竹葉6g、荊芥6g、牛蒡子9g、豆豉9g、薄荷6g、蘆根12g、蟬衣6g,生葛根6g.寒憟身痛甚者加羌活、防風以疏散外寒;熱高渴甚者加石膏、知母以清氣護津;咽痛去葛根豆豉加馬勃、元參以清熱利咽;咳嗽加杏仁、前胡以宣降肺氣.

3、毒燔氣血證見壯熱,口渴,頭痛劇烈,神昏燥憂,斑密色赤而晦,舌焦唇裂.

治法:清氣涼血,解毒化斑,活血益陰.

方藥:清斑青黛飲加味:青黛3g、黃連4.5g、犀角6g(磨汁另入)、石膏30g、知母12g、元參9g、梔子9g.生地20g、西洋參9g、丹皮9g、赤芍9g、大青葉9g、紫草6g、丹參12g、甘草3g、柴胡3g、生薑,大棗作引.神昏甚者加安宮牛黃丸;痙厥者去紫草、黃連、薑、棗,加羚角3g、鉤藤9g、僵蠶9g或加紫雪丹9g.

4、熱的營血證見灼熱夜甚,煩躁昏譫,斑色紫赤,壘迭成片,舌絳而幹,脈細數.

治法:清營涼血,解毒消斑.

方藥:加味犀角地黃湯:犀角9g(水磨)、生地30g、赤芍9g、丹皮9g、元參12g、銀花12g、大青葉12g、丹參12g、黃連6g、紅花6g.小便赤短或帶血加山梔、白茅根、側柏葉炭;大便黑加炒茜草根、炒地榆;嘔血加大小薊、茅根、藕節;神昏者加安宮牛黃丸化服.

5、餘熱未凈證見熱勢下降,餘熱不清,咽幹口燥,幹咳,舌紅苔少,脈細數.

治法:益陰生津,兼清營血.

方藥:沙參9g、麥冬9g、玉竹6g、生扁豆4.5g、冬桑葉4.5g、生甘草3g、花粉4.5g、生地9g、丹皮6g、銀花6g.

地方性斑疹傷寒饮食

地方性斑疹傷寒患者宜食

1、飲食給以高熱量、高蛋白流食或半流食,如各種營養豐富的粥類、湯類等.

2、補充足夠的維生素和水分,成人每日液體量應在3000ml以上,有心肌損害者酌減,可多食新鮮的水果和蔬菜.

3、缺乏維生素A容易受到病毒和細菌的感染,因此宜吃含有維生素A較多食物有蛋黃、動物肝臟等動物食品,含胡蘿卜素較多的有黃紅色蔬菜,如南瓜、胡蘿卜、西紅柿等,此外維生素B6、維生素B12、維生素C、維生素E等也具有一定的增強免疫力的作用,如馬鈴薯、杏仁、麥芽、燕麥等.

地方性斑疹傷寒患者忌食