心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性百科

心肌淀粉樣變性是由於淀粉樣蛋白沉積於組織器官的細胞間,造成組織器官結構和功能改變,當心臟有淀粉樣物質沉積並導致心功能障礙時,稱為心臟淀粉樣變.

心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性病因

理化因素(25%)

在動物實驗中,可用細菌毒素如大腸埃希桿菌內毒素,以及抗毒素,血清,核酸,血漿球蛋白,甲膽蒽,膠狀硫,硫脲嘧啶,黏多糖及γ射線等理化因素來制造淀粉樣變性的模型,不過最常用的是酪蛋白,將10%酪蛋白5ml給兔子做皮下註射,每周2次,3個月後即可發生淀粉樣變性.

免疫因素(20%)

淀粉樣物沉積多伴有慢性或復發性感染或炎癥性疾病如結核,瘤性麻風,梅毒等疾病,但不同國傢和地區的發病率差別很大,據報道,印度約3/4(150/200)的繼發性淀粉樣變性系結核病引起,而北美極少,瘤性麻風伴發淀粉樣變性以非洲,印度,東南亞,南美等地多見,發病率為3%～33%,其他如慢性骨髓炎,燒傷,截癱伴褥瘡,慢性腎盂腎炎,血吸蟲病,囊性纖維化等疾病也較常並發此病,皮下註射海洛因(二醋嗎啡)致慢性化膿性皮膚感染,以及有報道繼發性淀粉樣變性與人類免疫缺陷病毒感染有關,這些都支持瞭淀粉樣物是抗原-抗體反應之結果,抗原-抗體復合物的直接沉積,或是過量的抗原-抗體反應時,淀粉樣物是抗體合成中的副產品,有的研究還指出,在這過程中補體起重要作用,此外,有些自身免疫性疾病患者也可見淀粉樣變性,最常見的是類風濕性關節炎,有報道1000例類風濕性關節炎患者隨訪10年後有3.1%因並發淀粉樣變性而死亡;其次為強直性脊柱炎,系統性紅斑狼瘡,進行性硬化癥,Still病,銀屑病關節炎,Reiter綜合征,結節性多動脈炎,舍格倫綜合征(幹燥綜合征),Behcet病,潰瘍性結腸炎,Crohn病及Wipple病等.有學者認為,淀粉樣物是一種生理性物質,正常人體內存在微量,且隨年齡增長而增多,一旦T細胞功能減退而B細胞功能亢進,則淀粉樣物產生就過多,會導致病理改變;或者是B細胞功能有缺陷,產生異常輕鏈,因其溶解度低而易沉積於組織中,造成淀粉樣變性,實驗表明,胸腺先天性發育不全時,淀粉樣變性的誘發時間縮短,說明瞭T細胞功能在發病中的重要性.

遺傳因素(15%)

臨床上,淀粉樣變性常見於某些遺傳性疾病如傢族性地中海熱,傢族性淀粉樣物多神經病變,傢族性淀粉樣物心肌病,中樞神經系統病變如Alzheimer病,Down綜合征和遺傳性大腦出血性淀粉樣變性等,因而認為淀粉樣變性與遺傳有一定關系.

腫瘤(5%)

有不少惡性腫瘤患者常並發淀粉樣變性,如Hodgkin病,惡性淋巴瘤,免疫母細胞淋巴結病,重鏈病,以及直腸,肺,肝,腎及食管的癌癥都可發生繼發性淀粉樣變性.

其他因素(5%)

長期血液透析致AH蛋白過度增加亦可伴發繼發性淀粉樣變性.

發病機制

淀粉樣變性的確切發病原理不甚明瞭,總體認為,正常人不斷有少量淀粉樣物產生,而又不斷地被機體的溶解機制所消除,兩者達到動態平衡而不致有淀粉樣物在體內沉積,隻有當各種原因使淀粉樣物產生過多,或是消除過少,或是兩者兼有才使淀粉樣物沉積.

在所有的淀粉樣變性中,纖絲蛋白都有一種血清前質蛋白,因外界刺激導致能被沉積或被降解為淀粉樣物纖絲的前質蛋白過度產生,使其血清濃度增高,或在某種情況下,淀粉樣物前質蛋白基因突變使其基本結構改變,是導致淀粉樣變性的一個因素,如在繼發性淀粉樣變性中,外界的某種刺激物促使巨噬細胞產生IL-1,IL-1刺激肝細胞產生大量的SAA,SAA一方面被分解代謝,而另一方面被降解為AA蛋白,在對淀粉樣物敏感的小鼠中,給予外源性的SAA後可見其快速地摻合,進入淀粉樣物纖絲,在體外,使用來自正常人血清或尿中純化的天然的β2-M而導致淀粉樣物纖絲的形成,從而推測在透析相關的淀粉樣變性中,由於腎功能不全患者血清中β2-MG異常升高,而當今透析膜未能減少其濃度,致使異常升高的血清β2-MG為淀粉樣變性的發生和發展創造瞭條件,又如在傢族性多神經病變中,因單個氨基酸置換所形成的變異的前清蛋白可使正常的降解過程無效,或可以因形態的改變而導致變異的前清蛋白以淀粉樣物纖絲的形式沉積.

在淀粉樣變性的發生和發展中,前質蛋白的內在特性決定瞭其易感性,在體外實驗證實僅某些輕鏈的亞型可轉變為淀粉樣物纖絲,臨床上僅15%～20%的多發性骨髓瘤和輕鏈病患者伴有淀粉樣變性,如λⅥ亞組的Bence-Jones蛋白易產生淀粉樣物纖絲,這種輕鏈具有異常的結構特征,至於單克隆輕鏈被沉積為淀粉樣物靠何種機制還不清楚,但從一例與骨髓瘤有關的淀粉樣變性患者的體外骨髓細胞培養中顯示,淀粉樣物存在於巨噬細胞中,而漿細胞中則無,由此推測,漿細胞合成輕鏈蛋白,接著由巨噬細胞加工產生淀粉樣物.

實驗觀察發現,在正常人的單核細胞和鼠的腹腔巨噬細胞中有一種或多種表面相關蛋白酶,這些酶具有將SAA和AA蛋白分解為較小片段的能力,而繼發性淀粉樣變性患者的單核細胞,在體外不能降解SAA,由此推測,單核細胞的功能紊亂是導致淀粉樣變性的又一個因素.

此外,在淀粉樣物纖絲的形成和發展過程中有兩種因子參與,即淀粉樣物增強因子和消退因子,從淀粉樣變性之前的鼠脾中提取的增強因子可以縮短用酪蛋白誘發淀粉樣變性的時間,還已確定,血清中存在著能促進懸浮於瓊脂中的AA淀粉樣物纖絲溶解的因子,但其在淀粉樣變性發病中的確切作用尚未明瞭.

有關在人類淀粉樣物沉積的易感性和耐受性方面的遺傳因素的作用知之甚少,甚至在淀粉樣變性的傢族形式中,有缺陷的基因操縱淀粉樣物在特異部位沉積的確切機制也還有待於進一步闡明.

一般認為,淀粉樣物蛋白引起組織損傷的病理生理機制可能是由於這些蛋白通過毛細血管壁時,一部分沉積於血管壁,其餘的則彌散到細胞外,組織間隙中,致局部組織增生,肥大,萎縮,導致組織損傷,臟器的功能障礙,在此過程中,各種炎性介質,體內的各種細胞因子,生長因子等都參與,並起到不同程度的作用,但確切機制仍有待進一步深入研究.

心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性症状

1.臨床表現:淀粉樣變性常累及多系統多器官,其臨床表現取決於所累及的器官和受累器官的損傷程度,常受侵犯的器官有腎,心,肝,胃腸,舌,脾,神經系統,皮膚等,受累器官表現為器官腫大及功能障礙,例如,腎臟受累,表現為雙腎彌漫性病變,腫大,蛋白尿,血尿或腎病綜合征,最終發展為腎功能衰竭,心臟受累,表現為心肌肥厚,心臟擴大,傳導阻滯,心功能不全,肝臟受累,表現為肝臟腫大,肝功能不全,舌受侵犯,表現為巨舌,疼痛,說話困難等,此外,關節,肌肉,呼吸道,內分泌腺體也可受侵犯而有相應臨床表現,若骨髓受累或凝血因子與淀粉樣蛋白結合,也可出現血象異常及出血傾向,心包和胸膜受累可引起心包積液,胸腔積液.

2.臨床分類:淀粉樣變性的分類方法頗多,早年,有按伴隨疾病的,有按淀粉樣物化學性質的,也有按淀粉樣物的器官分佈和淀粉樣物的染色特性等來分類,但近年來多以臨床為主,結合淀粉樣物的主要成分來進行分類.

心肌淀粉樣變性

心肌淀粉樣變性检查

淀粉樣變性之實驗室檢查各指標幾乎都無特異性.

1.外周血:血紅蛋白,白細胞計數及分類,血小板一般正常,僅11%患者血紅蛋白<100g/L,此與骨髓瘤者累及骨髓,腎功能不全或胃腸道失血有關,約9%的患者其血小板數>500×109/L,由於淀粉樣物沉淀導致脾功能減退所致.

2.生化檢查:約25%患者有堿性磷酸酶增高,除考慮肝臟受累外,更多地認為是充血性心力衰竭所致,轉氨酶膽紅素在正常范圍內,僅約3%患者可見增高,如有明顯增高則常提示疾病已屆晚期,合並腎病綜合征者有半數出現膽固醇升高,29%有三酰甘油升高,另外,5%患者X因子缺陷,但很少引起出血,有20%的患者其血清肌酐≥180μmol/L,而半數患者則完全正常.

3.血清蛋白:約一半原發性淀粉樣變性患者,其蛋白電泳中可見單克隆蛋白,若進一步作免疫電泳或免疫固定法,則陽性率可達72%,中位M蛋白14g/L(M蛋白)少數>30g/L,約1/4患者出現丙球蛋白血癥,κ/λ為1∶2.3.

4.尿蛋白:在一組429例原發性淀粉樣變性患者在就診時73%有尿蛋白,約9%患者其濃縮尿電泳示白蛋白峰,70%患者經免疫電泳或者免疫固定法測得尿中有M蛋白,50%為λ型,23%為κ型,27%為陰性,24h尿輕鏈排出量為0.01～6.6g,平均為0.4g,約36%患者>3g/24h,總之,在診斷為原發性淀粉樣變性的患者中,約89%其血清或尿中發現M蛋白.

5.血沉增快.

6.剛果紅試驗:懷疑此病時可做剛果紅試驗:以1%剛果紅溶液0.22ml/kg,由靜脈註射,在4min及1h後各取靜脈血10ml,用雙份血清標本做比色檢查,可得染劑留存在血清中的百分比,在正常人體內,此染劑由肝臟徐緩排泄,1h最多排泄量為40%,由於患者的淀粉樣物迅速吸收剛果紅,1h甚至4min後血清標本已失去大部分的染劑,有助於診斷,同時應收集1h後尿液,檢查有無染劑,如無染劑則可確定診斷,如帶染劑應考慮類脂性腎病而予以鑒別.

7骨髓塗片:60%的原發性淀粉樣變性患者其骨髓中漿細胞≤10%,18%的患者其骨髓漿細胞≥20%,平均7%(1%～95%),而在這些患者中,約30%可見骨髓瘤的骨病變,60%有確切的多發性骨髓瘤之表現.

8.心臟彩色超聲心動圖:顯示心肌肥厚及顆粒狀強光點.

9組織活檢:在光學顯微鏡下可見無定形物質沉淀於細胞之間,經剛果紅染色後在偏振光下呈綠色折光是淀粉樣物質的特征.

10.免疫組化檢測:應用酶標或熒光標記抗λ或抗κ抗體進行免疫組化檢查,可證實該淀粉樣物質是λ鏈或κ鏈.

心肌淀粉樣變性预防

預防:

1、由於淀粉樣變性病病因不清,所以沒有方法預防原發性淀粉樣變病.

2、繼發性淀粉樣變性病隻能通過預防或有效的治療引發淀粉樣變性病的炎癥疾病,例如肺結核和風濕性關節炎.如果能夠用藥物來控制風濕性關節炎的話,發展成為繼發性淀粉樣變性病的可能性就會減少.

本癥病因和發病機制尚未明瞭,預防重點:一是積極防治慢性感染性疾病;二是做好遺傳咨詢工作.

心肌淀粉樣變性治疗

西醫治療方法

除對繼發性淀粉樣變性的基礎疾病進行針對性的處理外,對於任何類型的淀粉樣變性本身,迄今尚無特異性的治療.治療的目的在於降低長期抗原刺激產生淀粉樣變性的因素;抑制淀粉樣物纖絲的合成;抑制淀粉樣物的細胞外沉積;促進淀粉樣物的再吸收.對大多數患者來說,對治療的評估應當包括體征、器官功能狀況和實驗室檢查指標異常方面的改善,但最重要的是衡量生存期的長短.

1.特殊的治療措施:有AL蛋白,尤伴多發性骨髓瘤的患者用消除克隆性漿細胞的方法進行治療.雖然50%～60%的骨髓瘤患者對烷化劑和潑尼松治療有反應,可見存活率增高,但本病迄今無法治愈,淀粉樣物沉積也難以逆轉.對一組153例經活檢證實的原發性淀粉樣變性患者評估以烷化劑為基礎的化療療效時,見18%有滿意的客觀反應.達有效的中位時間為11.7個月,有效組的生存期明顯延長,但此組患者中有10例出現細胞遺傳的異常,其中4例為急性非淋巴細胞白血病(ANLL),而5例為骨髓增生異常綜合征(MDS).另一組101例用氧芬胂(馬法蘭)加激素6周與每天用秋水仙堿的前瞻性隨機交叉研究指出,在生存期(分別為25個月和18個月)方面,烷化劑治療與否之兩組間無顯著性差異.但對僅接受一種方案治療的患者生存期分析,則氧芬胂(馬法蘭)合用潑尼松的方案有明顯優勢.

對淀粉樣變性的最成功的治療當屬預防性地對傢族性地中海熱患者使用秋水仙堿.秋水仙堿可預防實驗性酪氨酸誘導的鼠AA蛋白的沉積,這可能是通過阻斷粒細胞和(或)肝細胞釋放淀粉樣物A的前質.秋水仙堿也可用於繼發性淀粉樣變性.在有些病例,可減少淀粉樣物在腎臟的沉積,尤其在有蛋白尿而無明顯腎病者,可預防腎功能的惡化.秋水仙堿的常用劑量為1.0～1.5mg/d,分次給予,應用時要小心白細胞下降.

有報道稱,在動物實驗中二甲基砜可增加鼠的淀粉樣物纖絲的溶解和預防淀粉樣物的沉積.臨床上亦有零星的治療原發性淀粉樣變性有效的報道.但亦有令人失望的報道.至今僅用於實驗研究.

大鼠註射酪蛋白後所造成的淀粉樣物沉積可因使用維生素E而減少,故被推薦用於臨床.有報道,16例原發性淀粉樣變性者在使用維生素E治療後,無一例有病情惡化的跡象,平均生存期為19.4個月.

2.一般支持治療:發生腎病綜合征者應限制鈉攝入,必要時給予利尿劑.若出現腎功能衰竭,則可予以透析治療;在繼發性淀粉樣變性者可考慮予腎移植,有些報道移植成功者的生存期可較長;但亦有報道稱移植腎中再現淀粉樣物沉積.

限制鈉的攝入和應用利尿劑對充血性心力衰竭有益.要慎重應用洋地黃,一般僅限於室上性快速心律不齊時使用.因患者對此類藥物甚為敏感,常可出現心臟傳導阻滯和心律失常.鈣通道阻滯藥具有潛在的促進心力衰竭之可能,故不應作為心律不齊的首選藥物.對暈厥者需行心電監護,必要時需安裝心臟起搏器.有報告對僅有心臟累及者作心臟移植並隨訪8年獲成功者,一組7例作心臟移植的患者中有5例存活,移植後完全恢復(32±12)個月,而有2例約在4個月後心肌活檢再次顯示有淀粉樣物沉積.

長作用的生長激素釋放抑制激素類似物有助於控制由自主神經功能紊亂所致的腹瀉,西沙必利可增加胃排空,改善因胃腸動力受損而引起的惡心、嘔吐及假性腸梗阻等癥狀.周圍神經病變者予對癥治療,少數則要用麻醉藥以控制嚴重的疼痛.對腕管綜合征者,外科減壓手術可緩解部分癥狀.對因巨舌所造成的氣道阻塞或睡時窒息應予氣管切開.

彈性長襪或緊身衣可能有助於糾正直立性低血壓.

心肌淀粉樣變性饮食

1、多以清淡食物為主,註意飲食規律.

2、根據醫生的建議合理飲食.

3、該疾病對飲食並沒有太大的禁忌,合理飲食即可.

心肌淀粉樣變性并发症

1.合並腎性尿崩癥,高血鉀癥,腎功能衰竭.

2.臨床上常合並充血性心力衰竭,並呈進行性,頑固性發作,淀粉樣變性所致心力衰竭難以處理,個別患者對洋地黃極度敏感,以至於發生嚴重乃至致死性的心律失常,如若累及傳導系統,則可致傳導阻滯,房顫,房撲和室性心律失常等,這常是原發性淀粉樣變性的晚期表現,預後極差.

3.合並門脈高壓和食管靜脈破裂出血及自發性肝臟破裂,此外,膽囊和胰腺也可有淀粉樣物沉積.

4.合並呼吸道阻塞,出現呼吸困難,肺不張,胸腔積液,繼發感染.