尿道狹窄

尿道狹窄

尿道狹窄百科

尿道狹窄是泌尿系統常見病,多見於男性,臨床上常見有先天性尿道狹窄如先天性尿道外口狹窄,尿道瓣膜,精阜肥大,尿道管腔先天狹窄等,炎癥性尿道狹窄,常因尿道管腔感染,損傷所致,外傷性尿道狹窄多因損傷初期處理不當所致.

尿道狹窄

尿道狹窄病因

    外傷性尿道狹窄(15%):
外傷性尿道狹窄實際上是尿道外傷的後期並發癥,最為常見,以球部尿道狹窄最多,約占50%,後尿道次之約40%,懸垂部最少占10%,外傷包括穿透傷(槍傷,刺傷),鈍性傷(騎跨傷,陰莖挫裂)及擠壓傷(骨盆骨折),前兩種傷常易傷及前尿道,後一種傷10%可傷及後尿道,為膜部的剪切傷或球膜部間的撕裂傷,並多有合並傷,一些騎跨傷的病人由於傷情輕,未及時就醫,大多於5～7年後出現尿道狹窄癥狀,也有一些病人在病情需要置尿管時才得以發現.
醫源性損傷(10%):
多位於前尿道陰囊,陰莖交界處至球膜部尿道之間,由於尿道內器械操作或尿道壓迫壞死或留置尿管的化學刺激所致,最近發現胰腺移植後尿中胰酶對尿道黏膜的損傷可致尿道狹窄,內鏡操作時間過長是引起醫源性尿道狹窄最主要的原因;留置尿管時,除瞭尿管的化學毒性外,細菌易附著於尿管表面,形成逆行感染;尿管在生理彎曲部位的壓迫發生缺血性壞死,均易形成狹窄.
炎癥性(12%):
炎癥性尿道狹窄由特異性或非特異性尿道感染所致,特異性感染中以淋病性尿道狹窄較常見,其次為結核所致;非特異性感染中,因反復包皮龜頭炎癥所致的尿道外口及陰莖部尿道狹窄較常見,反復發生的淋病性尿道炎,使尿道壁形成廣泛的瘢痕組織,可呈節段性或長段尿道狹窄,瘢痕深入尿道全層甚至尿道周圍組織造成尿道管腔閉塞,臨床處理相當棘手.
先天性(8%):
以先天性尿道外口狹窄多見,另可見尿道瓣膜,精阜肥大,尿道管腔先天性縮窄,包莖等.尿道狹窄可根據狹窄長度及有無並發癥又將其分為單純性尿道狹窄和復雜性尿道狹窄,復雜性尿道狹窄包括:狹窄長度在前尿道超過3cm及後尿道超過2cm;兩個以上的狹窄段;伴有結石,憩室,炎性息肉,尿道炎或尿道周圍炎;慢性尿漏,伴有假道存在;有尿道括約肌功能障礙;有嚴重骨盆畸形或並發恥骨骨髓炎以及接近膀胱頸的高位尿道狹窄.
發病機制
正常男性尿道為位於基底膜上的假復層柱狀上皮細胞所覆蓋,基底膜下是富含血管竇的尿道海綿體及平滑肌纖維的結締組織層,這一結締組織中的主要細胞成分為成纖維細胞,細胞外基質主要為膠原纖維,在創傷或炎癥後,成纖維細胞激活,增殖,其合成膠原纖維Ⅰ的速度快於膠原纖維Ⅲ的速度,使得膠原Ⅲ與膠原Ⅰ的比值低於正常尿道海綿體,伸展性和順應性降低,尿道管腔形成狹窄,狹窄形成後,排尿時狹窄部近端的張力高於遠端的張力,在不同張力的情況下成纖維細胞合成膠原纖維的能力不同,在高張情況下的合成能力遠大於低張的時候,長久反復的排尿機械刺激,尿道狹窄進一步加重,另外,排尿時其近端尿道因高壓而擴張,擴張的尿道內出現殘留尿,因引流不暢加之尿道黏膜血運差,易於發生感染,在高壓排尿時可發生尿道黏膜破裂,引起尿外滲,進而發生尿道周圍炎,尿道周圍膿腫,尿道周圍感染必然使狹窄進一步加重.

尿道狹窄

尿道狹窄症状

    癥狀
1.排尿困難
排尿困難是尿道狹窄最主要的癥狀,可輕可重,與尿道狹窄的程度有關.
2.膀胱刺激癥狀及膀胱失代償
表現為尿頻,尿急,排尿不盡,並逐漸出現剩餘尿,最終出現尿瀦留或充盈性尿失禁.
體格檢查:
①尿道觸診,前尿道狹窄可觸及狹窄部位,註意其長度,有無壓痛,尿道口分泌物及其性狀.
②直腸指檢,註意前列腺及後尿道情況,如有恥骨上膀胱造瘺,則可借助尿道探子經造瘺口插入膀胱頸至後尿道內,以協助確定尿道狹窄的近側端位置.
③尿道探子檢查,可確定狹窄的部位,長度和程度.
尿道狹窄患者最常見的癥狀是梗阻性排尿癥狀或尿路感染(如前列腺炎,附睪炎),個別患者會有尿瀦留,若仔細詢問,大多數患者在發展到完全性梗阻之前已有長期的排尿困難的癥狀,僅根據病史,臨床表現及體格檢查即可確定尿道狹窄的診斷,但必須明確狹窄的部位,長度,程度,以及有無假道,憩室,結石,瘺道致密度(海綿體纖維化).
類型
尿道狹窄可分為痙攣性和器質性;後者包括先天性和後天性兩型.
一、痙攣性尿道狹窄
這是一種暫時現象,是由於尿道外括約肌的收縮所引起,誘發原因可為尿道炎,尿道結石,尿道內器械的應用或性欲異常等,有時亦可為會陰,直腸和盆腔內的病變反射性刺激,或完全由於精神因素所引起,尿道痙攣在膜部發生,故與球部和膜部器質性的狹窄難以區別,當一鈍頭器械在尿道內遇到阻擋時(如導尿管,膀胱鏡)可連續施以輕巧的壓力,如尿道狹窄為痙攣性的,尿道常突然放松而使器械通過,在麻醉下,痙攣性狹窄可完全松弛而不產生梗阻,膀胱尿道造影術對診斷頗有幫助,痙攣性狹窄應用綜合治療,包括解除誘因,熱水坐浴,鎮靜止痛劑和抗痙攣劑等,膀胱過度充盈時可用針灸治療,必要時,用導尿術.
二、器質性狹窄
在臨床上較痙攣性多見.
1.先天性狹窄
常見於尿道外口有狹窄,常伴有包皮過長或包莖,尿道上裂或下裂的尿道外口也常較正常為狹窄,前尿道瓣膜常為間隔瓣膜而形成雙腔前尿道畸形,而後尿道瓣膜常中央有一小孔,排尿滴瀝,尿道腔狹窄多見於球部和膜部交界處和舟狀窩的後端.
2.後天性狹窄
按原因可分成創傷性狹窄和炎癥性狹窄,創傷是產生尿道狹窄最常見的原因,常見於會陰騎跨傷,骨盆骨折致膜部尿道損傷和器械操作所引起的尿道腔內損傷,當尿道受到較重的創傷累及粘膜下層和壁層時,尿道肌層及其周圍筋膜有充血,水腫和出血等變化,在修復過程中,受傷組織形成纖維性變,當瘢痕收縮時,尿道腔多狹窄,故尿道狹窄多在傷後數月出現,一般來說,縱行的創傷較少形成疤痕狹窄,炎癥性狹窄見於淋病,尿道結核或非特異性尿道炎,急性尿道炎時,粘膜下層與腺體周圍組織受到炎癥浸潤,在慢性期間,炎癥逐漸吸收,形成纖維性變而引起尿道狹窄,故炎癥性狹窄多在急性尿道炎1年或數年後發生,由炎癥引起的尿道狹窄比創傷所致者范圍較廣泛,瘢痕組織更多,治療困難,留置導尿管,尿道內異物,結石,憩室均可誘發尿道感染,包莖繼發的包皮陰莖頭炎時致尿道外口狹窄,常延誤治療,炎癥可向後蔓延,產生前尿道長段狹窄,無論創傷還是炎癥性尿道狹窄,在狹窄近端尿道由於積水而擴張,尿液感染而使纖維化嚴重,可加重尿道狹窄的程度和范圍,尿道狹窄時尿道管狹小,但少數病人仍能順利通過導尿管或尿道探桿,但由於周圍疤痕的壓迫,排尿困難,有人稱之為“彈性尿道狹窄".
尿道狹窄的癥狀可因其程度,范圍和發展過程而有不同,主要的癥狀是排尿困難,初起排尿費力,排尿時間延長,尿液分叉,後逐漸尿線變細,射程變短甚至呈滴瀝狀,當逼尿肌收縮而不能克服尿道阻力時,殘餘尿增多甚至充溢性尿失禁或尿瀦留,尿道狹窄時常伴慢性尿道炎,此時尿道外口常有少量膿性分泌物,多在早晨發現,尿道口被1,2滴分泌物所封閉,稱為“晨滴",狹窄近端之尿道擴張,易因尿液滯留並發感染而致反復尿路感染,尿道周圍膿腫,尿道瘺,前列腺炎和附睪發,繼而因梗阻而引起腎盂輸尿管積水以及反復發作的尿路感染最後導致腎功能減退甚至出現尿毒癥.

尿道狹窄

尿道狹窄检查

    1.影像學檢查
(1)尿道造影:能更加清晰地顯示狹窄部位,程度,長度和各種並發癥,對手術治療提供依據和參考,對於前尿道狹窄,逆行尿道造影多可滿足診斷,對於後尿道狹窄應行排尿期膀胱尿道造影,使狹窄近端尿道得到充盈,如兩種造影同時應用,能獲得更為滿意的效果,如有腎積水則用CT檢查,瞭解腎的功能和形態.
(2)B超:能清晰地辨明尿道管腔,海綿體組織及尿道周圍的層次,故能明確診斷狹窄的長度,程度以及狹窄周圍瘢痕組織的厚度,應用經尿道腔內超聲檢查效果更佳.
2.尿道鏡檢查
能明確病變情況,並可同時進行必要的腔內手術.
合並上尿路感染時血中白細胞增加,尿常規可有紅細胞,白細胞及致病菌.

尿道狹窄预防

    1.調整日常生活與工作量,有規律地進行活動和鍛煉,避免勞累.
2.保持情緒穩定,避免情緒激動和緊張.
3.保持大便通暢,避免用力大便,多食水果及高纖維素食物.

尿道狹窄治疗

    尿道狹窄治療的選擇取決於病人的全身情況、狹窄病因、狹窄部位、長度和瘢痕致密度,既往治療史等.根據病情可選擇1種或多種方法.
1.尿道擴張術
尿道擴張在治療狹窄中有一定作用,對於僅侵及上皮或淺表海綿體的纖維化有治療作用.經擴張後使狹窄部位起到舒展和按摩作用,改善局部血運,促進瘢痕組織軟化,有利於狹窄的緩解.對於較敏感者或初次行尿道擴張術者,可施以表面麻醉.探子越細,頭部愈尖,頗易穿通尿道壁,形成假道,若16F、14F或12F的探子不能擴入,切忌勉強重復擴張造成人為的尿道損傷.此時改用絲狀探子,絲狀探子粗4～6F,質地較軟,尾部有金屬螺紋,可以與尖部帶螺絲的金屬或硬塑質尿道探子連接在一起,後面尿道探子的規格為8～24F,由進入膀胱的絲狀探子引導後面較粗的尿道探子進行擴張,這種方法一旦成功,便改用普通的金屬探子定期進行尿道擴張.擴張時必須手法輕柔,不應該加重尿道損傷,當纖維組織撕裂後,引起出血及進一步纖維化,瘢痕進一步形成,狹窄長度、深度及密度加強.常以18F探子開始擴張,逐漸增大號碼,直到有阻力為止.每周1次,每次增加1～2個號,直到24F,然後延長擴尿道間隔時間至6～12個月1次,可認為治療成功,狹窄可由於擴張而變軟.
2.腔內手術
自1972年,Saches首先描述瞭尿道手術刀(冷刀)及內鏡下尿道內切開手術以來,經國內外學者不斷改進,使尿道狹窄和閉鎖的治療效果明顯提高,是治療尿道狹窄的首選療法.其主要優點是安全、方便、可重復、並發癥少、住院時間短且適應證廣泛,適用於各型尿道狹窄,尤適於後尿道狹窄或曾經開放手術而再次開放手術有困難者.目前多采用窺視下導絲引導,顯示和判明狹窄尿道腔隙的位置和走向,以利有目的地進行切割手術,常於截石位12、5、7點處切開,切割時應適度進水沖洗,以保持視野清晰.術後置18F或20F矽膠尿管,尿道上皮覆蓋切口,表示切口愈合,置管時間長短根據狹窄段的情況來定,可從幾天至6周,尿道內切開療效維持短暫、復發率高,有報道6個月內50%復發,2年為75%,一般認為2～3次手術後仍復發的狹窄應考慮開發性手術,否則將增加修復的困難及失敗率.尿道內切開的療效與多種因素有關,為瞭減少復發,有人提出圍術期應用抗生素,縮短導尿管留置時間,局部註射或灌註糖皮質激素軟化瘢痕等方法,效果均不肯定.內切開後間歇清潔自身導尿是一種新型尿道擴張技術,Baker等發現自導尿組在術後導尿3個月內無復發,平均復發間期為終止導尿後4個月;對照組均在術後4個月內復發.但長期隨訪兩組復發率無顯著差別.因此認為延長或終身導尿可能有利於預防狹窄.
單純的尿道內切開,瘢痕處呈放射狀切開後,尿道通道雖打通,但局部的瘢痕面易有參差不齊,有些組織有活瓣樣作用,影響排尿.用電切襻切除這些瘢痕組織可使術後排尿效果更滿意,是臨床常用的手術方法.但如狹窄位於尿道球膜部者,狹窄段較長或尿道閉鎖的病例,尿道腔狹窄,電切襻難與膀胱電切和前列腺電切一樣自如操作,視野也往往不清,電切時極易引起穿孔和損傷尿道外括約肌.成都軍區總醫院經動物模擬實驗觀察及臨床應用結果證明,液電效應較電切有很多優勢:
①對尿道組織損傷小,術後炎性反應輕,創面修復快,拔除尿管時間早,且無明顯瘢痕組織形成.
②尿道梗阻長度3cm以內者均可獲1次成功.
③術中經尿道內口插入金屬尿道探條和輸尿管導管作引導,損傷直腸的可能性極小.
④術後尿道擴張機會少,減輕瞭病人痛苦.是治療尿道梗阻的一種有效方法,但須指出液電效應是在尿道瘢痕組織中炸開一條通道,在尿道壁上可能遺留殘碎的瘢痕組織形成瓣膜,導致拔管後排尿困難.因此術中發現有殘碎的瘢痕組織時應用電極予以沖擊,盡量保證創面光滑,必要時附加電切.
冷切、電切、液電等腔內技術治療尿道狹窄,術中均存在創面出血,視野不清問題,特別是在尿道完全閉鎖時,沖洗液在尿道內回流困難,稍有出血就會導致視野不清,增加手術難度,盲目操作易引起假道、尿外滲.微波是一種高頻電磁波,功率在50W以上時可使組織凝固,血管閉塞,用於手術可使組織出血明顯減少;激光是一種單一光譜高能量聚焦光束,具有方向性強,止血作用好的優點,能使纖維瘢痕組織汽化、熱凝固,同時對周圍組織熱效應小,隨之創面吸收修復並上皮化,瘢痕形成少,1991年Smith等運用接觸式激光治療尿道狹窄獲得成功,但激光汽化組織後周圍形成一凝固性壞死帶,治療的深度和范圍缺乏量化指標和標志,易造成汽化不足或汽化過度,同時存在留置尿管時間長,尿路刺激癥狀較重等問題.利用微波、激光術中出血少,視野清楚的優點形成通道後再電切、液電清除瘢痕,手術過程中始終能保持視野清晰.術後置尿管時間縮短,對病人損傷小.
也可應用汽化電切術治療尿道狹窄和閉鎖.對梗阻部位先行冷刀內切開再采用滾動式汽化電刀切除尿道瘢痕.瘢痕切除面可由淺入深,創面幾乎無出血,視野清晰,對於近球膜部的狹窄,滾筒式汽化電切刀的滾動式操作比電切襻的條狀切割更為簡便和安全.術後置尿管3～7天,近期療效滿意.
3.開放性尿道成形術
與腔內手術相比,開放性後尿道成形術復發率低.開放性尿道成形術包括端-端吻合和替代成形術.前者根據手術途徑不同,分為經會陰、經腹-會陰/恥骨吻合術,是公認的開放性手術中效果最好的.經會陰端-端吻合適用於球部尿道狹窄或閉鎖<2～3cm經尿道擴張失敗或效果不滿意前尿道健康的病例,可切除狹窄部行尿道端端吻合術.手術取截石位,會陰部弧形切口,在尿道海綿體與陰莖海綿體之間銳性分開,勿損傷各自的包膜,使尿道狹窄段及其上下正常部分約2cm從陰莖海綿體上遊離出來,經尿道外口插入一尿道探子,其尖端受阻部位即為尿道狹窄的遠端,切除瘢痕狹窄段尿道,斷端用2-0或3-0腸線間斷吻合,留置尿管10～14天.成功的關鍵是徹底切除破損的組織及尿道周圍瘢痕,充分遊離尿道海綿體,達到黏膜對黏膜無張力吻合.嚴格經會陰正中切開,前列腺兩側不做過多分離,以保留勃起組織的神經血供,不致影響性功能.陰莖懸垂部的狹窄不宜切除吻合,以免引起腹側的痛性勃起.
經腹-會陰吻合術適用於狹窄、閉鎖<3cm,膜部以上高位狹窄、骨盆骨折嚴重移位,伴膀胱底部/直腸瘺和膀胱頸部撕裂假道等復雜性後尿道狹窄或需同時處理膀胱內病變者.術前造影發現內括約肌無功能者應用該方法行膀胱頸部修復.手術經會陰的步驟與球部尿道吻合術相同,若有恥骨上膀胱造口,可經瘺口插入一粗尿道探子,探子尖端頂於狹窄段的近端,將狹窄段向會陰切口內頂出,若未作膀胱造口,則應作恥骨上膀胱切開,借助於探子的引導.圍繞探子切開尿生殖膈,充分遊離尿道狹窄的瘢痕段,切除瘢痕,2-0腸線吻合,留置尿管3周,術中註意避免直腸的損傷,後尿道狹窄合並假道時,必須註意避免將尿道與假道吻合.後尿道狹窄病人造影顯示狹窄段較長,正常尿道長度不足,既往多次手術失敗者,可行經恥骨的尿道成形術.1962年Pierce首次用此途徑於後尿道手術,包括膜部尿道的成形術,1963年Waterhouse系統介紹瞭用此途徑施行尿道手術,故又稱Waterhouse成形術,手術時先遊離尿道球部至尿生殖膈,於狹窄部遠側切斷尿道.再作下腹部正中切口,下緣抵陰莖根部,延伸成人字形,顯露恥骨聯合,切斷陰莖懸韌帶,結紮及切斷陰莖背深靜脈,遊離恥骨聯合,用線鋸將恥骨距中線2cm處鋸斷,移去切除的恥骨,用金屬探子從膀胱探入後尿道,仔細遊離並切除瘢痕狹窄段,3-0腸線吻合,置尿管2周.此法具有顯露良好,能在直視下操作的優點,術後對負重亦無多大影響,但其手術操作復雜、創傷大,術後並發癥多,術中有損傷前列腺靜脈叢及痔下靜脈叢引起大出血的危險,若外傷時或修補手術時內括約肌受損,也可引起尿失禁,有的術後發生陽萎,故應嚴格掌握適應證,不宜作為一種常規的後尿道吻合方法.
替代成形術是利用自體陰莖、陰囊、包皮或大腿內側的皮膚修復狹窄缺損尿道的方法,分為帶蒂皮瓣及遊離皮瓣.適用於伴有前尿道病變、狹窄或缺損段長,合並感染、瘺管及多次吻合成形或尿道內切開失敗者.帶蒂皮瓣的優勢在於可一期完成成形.遊離皮瓣成形需4個條件:移植床良好的血供,移植物迅速吸脹貼附,迅速神經血管化,不移動有利於營養交換.皮膚移植物易被尿液浸濕,影響貼附及血供,皮膚移植多用全厚皮片,包皮及陰莖部皮膚最適合,優點是無毛發生長、薄、收縮<15%,外生殖器外的皮膚厚且收縮大,陰囊皮膚有毛發生長易形成結石且不易裁剪.膀胱黏膜與尿道黏膜上皮相同,從理論上講是替代尿道最理想的材料,且無毛發生長適應尿液,順應性好,黏附後可迅速從毛細血管獲得營養,多於膀胱前壁取材,取下後立即置於鹽水中,但有5%～15%收縮,可有憩室形成,尿道口黏膜增生是膀胱黏膜尿道成形術特有的並發癥.用頰黏膜修復尿道狹窄是新近推出的一種方法.常於下唇取材,根據需要可向兩頰部延伸,最長可取12cm,取下後置於1∶100000的去甲腎上腺素的鹽水中,口腔黏膜因為上皮厚,富含彈性蛋白,故韌性好,加之固有層薄,易於黏附及神經血管化,頰黏膜毛細血管密度高,取材方便,創傷小,愈合快,因此比用陰莖皮膚或膀胱黏膜好,Pansadoro等報道用此方法治療球部尿道狹窄成功率達96%.
4.記憶合金支架
本法操作簡單,創傷小,成功率高,術後不需留置尿管,因此排尿迅速,並發癥少,患者痛苦小,易於接受.對於其他方法不易處理的尿道狹窄有較好的效果,但遠期療效尚待觀察

尿道狹窄饮食

    吃些富含鉀豐富的食物海帶、米糠及麥麩、杏仁果、澄、葡萄幹、香蕉、李子、瓜子等.

尿道狹窄并发症

    尿道狹窄常可並發反復發作的膀胱,尿道周圍感染,上尿路感染及生殖系感染,並發急性睪丸附睪炎時,陰囊紅腫,疼痛;並發急性前列腺炎時有會陰痛,並伴有全身癥狀如寒戰,高熱,白細胞升高,尿道周圍蜂窩組織炎表現為會陰部紅腫,壓痛,形成膿腫後可自行穿破形成尿瘺,尿瘺位於外括約肌遠端者僅排尿時瘺口有尿液溢出,位於近端者尿液持續溢出,長期排尿困難可並發腹股溝疝,肛門直腸脫垂等,也可引起上尿路積水,最終出現慢性腎功能衰竭.